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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 13

Desenvolvimento Motor Normal


Cindy Goldberg e Ann Van Sant

Desenvolvimento pré-natal do comportamento motor Outras habilidades fundamentais da infância


Duas visões do desenvolvimento motor durante o Mudanças no desempenho das habilidades adquiridas
período fetal na lactância
Planos de movimento e alinhamento postural Desenvolvimento das habilidades motoras durante a
segunda infância e a adolescência
Desenvolvimento motor durante a lactância
Primeiro trimestre: alinhamento da cabeça Resultados contemporâneos no desenvolvimento
Segundo trimestre: levantando e sentando motor
Terceiro trimestre: movimentação constante Seqüências do desenvolvimento
Quarto trimestre: finalmente andando Reflexos como componentes fundamentais do
comportamento motor
Comportamento motor durante a primeira infância
Nova teoria do desenvolvimento motor
Desenvolvimento das habilidades locomotoras

que é desenvolvimento motor? Por que o estudo no comportamento motor a mudanças que ocorrem no
do desenvolvimento motor é importante para os sistema nervoso central (SNC). Pensava-se que as mudan-
fisioterapeutas? Por que eu deveria estudar desenvolvi- ças do desenvolvimento nas habilidades motoras refle-
mento motor se não espero trabalhar com crianças? Algu- tiam a maturação do SNC. Recentemente, entretanto, co-
mas dessas informações se relacionam à prática clínica meçamos a perceber que o sistema nervoso não é a única
fora do campo da pediatria? estrutura que determina as mudanças do desenvolvimen-
Tais questões são freqüentemente feitas por estudan- to. Mudanças em outros sistemas do corpo, como as do
tes de fisioterapia quando eles começam a estudar o de- sistema musculoesquelético e cardiorrespiratório, também
senvolvimento motor. São questões muito importantes, e influenciam o desenvolvimento motor. Naturalmente, o
cada uma será respondida posteriormente. ambiente no qual vivemos exerce uma influência muito
O que é desenvolvimento motor? Desenvolvimento mo- forte e sistemática no desenvolvimento motor. Por conse-
tor é o processo de mudança no comportamento motor, o guinte, as causas do desenvolvimento motor são muitas.
qual está relacionado com a idade do indivíduo. O foco na Cada sistema — tanto um sistema do corpo quanto um
relação entre a idade e o comportamento motor torna o sistema ambiental específico — interage de um modo com-
estudo do desenvolvimento motor único sob outros pon- plexo e fascinante para realizar mudanças no comporta-
tos de vista. O desenvolvimento motor inclui mudanças mento motor conforme envelhecemos.
relacionadas à idade tanto na postura quanto no movi- Por que é importante que os fisioterapeutas entendam o
mento, dois ingredientes básicos do comportamento mo- desenvolvimento motor? As mudanças que ocorrem no de-
tor. Embora este capítulo se concentre no desenvolvimento senvolvimento motor dos bebês são realmente notáveis.
motor de bebês e de crianças, o processo de desenvolvi- Ao nascer, o bebê é totalmente dependente, mas no pri-
mento ocorre durante toda a vida. Adolescentes, adultos meiro ano a criança adquire um impressionante grau de
jovens e pessoas com 30, 40 anos ou mais também apresen- independência física. Ela muda da impotência para a com-
tam contínuas mudanças no comportamento motor. petência em atividades motoras amplas, como sentar, en-
O que causa essas mudanças? Por muitos anos, os fi- gatinhar e levantar-se, e em habilidades motoras finas,
sioterapeutas atribuíram muitas das mudanças que vemos que incluem a manipulação de vários tipos de objetos.
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Muitas crianças já andam em seu primeiro ano de vida. O Esse período dura tipicamente entre 38 e 40 semanas, o
padrão natural de progressão em direção à independên- que significa aproximadamente nove meses de gravidez.
cia física pode ser um guia muito útil na preparação de A etapa pré-natal é um momento de rápidas mudanças de
um plano de tratamento para ajudar os indivíduos a supe- desenvolvimento.
rarem suas limitações e a ganharem independência. O pla- A idade do indivíduo em desenvolvimento antes do
nejamento do tratamento é facilitado pela compreensão do nascimento é medida usando-se uma variedade de con-
processo natural pelo qual a independência física é adquirida. venções. Idade menstrual (IM) é o termo usado quando a
Por que devo estudar o desenvolvimento motor se não idade do indivíduo é calculada a partir do primeiro dia do
pretendo trabalhar com crianças? Algumas dessas informa- último período menstrual da mãe. A idade menstrual é
ções se relacionam à prática clínica fora do campo da pedia- tipicamente medida em semanas. O termo idade gestacio-
tria? Deficiências físicas resultantes de doença ou trauma nal (IG) tem sido mais usado recentemente e é quase equi-
podem afetar a independência funcional em qualquer ida- valente à idade menstrual. A fase pré-natal do desenvol-
de. Quando a independência é alterada, o padrão natural vimento pode ser dividida em três períodos: o período
pelo qual os indivíduos ganham pela primeira vez a auto- germinal, o período embrionário e o período fetal.
suficiência é um guia muito útil para recuperar a inde- O período germinal começa no momento da fertiliza-
pendência física. O conhecimento sobre desenvolvimento ção e dura duas semanas. É durante essa fase que o ovo
motor é tão importante para aqueles que trabalham com fertilizado — denominado zigoto — submete-se a uma
adultos jovens ou idosos quanto para aqueles que traba- rápida divisão celular. O zigoto viaja pela tuba uterina para
lham com crianças ou adolescentes. Entender como se o útero e, ao final do período germinal, liga-se à parede
consegue controlar a postura e os movimentos por meio uterina. O período embrionário começa duas semanas de-
da aquisição de habilidades que são parte da nossa vida pois da concepção e dura cerca de seis semanas. Durante
diária é uma informação útil para terapeutas em todos os essa fase, o indivíduo em desenvolvimento é conhecido
tipos de prática. O que sabemos sobre as mudanças do como embrião. O período embrionário é caracterizado por
desenvolvimento em um período da vida pode ser usado rápidas mudanças morfológicas. Durante essa etapa, as
para ajudar indivíduos em todas as idades. células dividem-se rapidamente, crescendo e diferencian-
Este capítulo aborda o comportamento motor carac- do-se para assumir funções especializadas. No final do
terístico do período pré-natal e da primeira e da segunda período embrionário, o indivíduo em desenvolvimento tem
infâncias. Começando com o período pré-natal, a discus- cerca de 5 cm de comprimento e é reconhecido como ser
são dos variados e claramente bem-adaptados movimen- humano. O período fetal começa na sétima semana da IM
tos dos fetos estabelece a etapa para a compreensão da e termina ao nascimento. É nessa fase que o comporta-
grande mudança a que o indivíduo se submete, como a mento motor aparece pela primeira vez. Durante o perío-
força da gravidade imediatamente experimentada ao nas- do fetal, o indivíduo em desenvolvimento é referido como
cimento. O notável progresso da infância no alcance de feto. A Tabela 1.1 mostra um panorama das característi-
um grande grau de independência física durante o pri- cas do desenvolvimento.
meiro ano pós-natal será descrito em linhas gerais. A dis-
cussão irá explorar a extensão de fatores conhecidos por
Duas visões do desenvolvimento
influenciar o comportamento motor durante os períodos
motor durante o período fetal
iniciais do desenvolvimento. Os ganhos motores da infân-
cia serão abordados e as realizações mais importantes se- Antes dos anos 70, nosso conhecimento do desenvolvi-
rão resumidas. Finalmente, na conclusão do capítulo, dis- mento durante o período fetal estava limitado por não
cutiremos brevemente algumas idéias contemporâneas podermos visualizar o feto. Os métodos usados para re-
sobre o desenvolvimento motor, úteis para todos os tera- gistrar a atividade fetal incluíam relatos maternos dos
peutas que estão tentando entender os fatos que funda- movimentos fetais, escuta por meio da parede uterina com
mentam o comportamento motor, independentemente da um estetoscópio ou, em algumas ocasiões, ecocardiogra-
idade dos indivíduos com os quais poderão vir a traba- mas ou eletromiografias para detectar movimentos por
lhar. meio do abdômen da mãe.
Sem a possibilidade de visualizar o feto no útero,
médicos e pesquisadores propuseram que o comportamen-
! DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL
DO COMPORTAMENTO MOTOR
to motor de bebês abortados poderia ser estudado para
entender o movimento fetal. Hooker (1944), um anato-
mista e pesquisador, estudou fetos abortados que não eram
Uma linguagem distinta tem sido desenvolvida para des- capazes de manter as funções vitais necessárias para a
crever os períodos e as características do desenvolvimen- vida extra-uterina. Sua pesquisa serviu como um embasa-
to motor antes do nascimento. O período pré-natal do de- mento clássico para a compreensão de como o comporta-
senvolvimento é também conhecido como período gestacional. mento motor humano evolui antes do nascimento. Teóri-
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TABELA 1.1
Desenvolvimento embrionário*

Idade gestacional Características do desenvolvimento

Primeiro mês
2 1/2 semanas A forma e o comprimento são determinados.
Início da placa neural para o cérebro.
O coração começa como um único tubo; pode bater; ainda não há sangue circulando.
3 semanas As células diferenciam-se em três camadas:
1. Ectoderme — camada externa: transforma-se em pele, pêlos, unhas, glândulas sensoriais e
de pele e todo tecido nervoso.
2. Mesoderme — camada média: transforma-se em músculos, órgãos circulatórios ósseos e
algumas das glândulas endócrinas.
3. Endoderme — camada interna: transforma-se em órgãos digestivos, fígado, trato
alimentar, revestimentos e na maioria das glândulas endócrinas.
28 dias A região da cabeça é diferenciada, tomando 1/3 do comprimento do corpo.
Comprimento de O cérebro e a medula espinal primitiva são desenvolvidos.
0,50 cm Olhos, ouvidos e nariz rudimentares aparecem.
O broto inicial dos membros aparece.
Segundo mês O embrião fica com uma aparência mais humana com as características tornando-se mais
identificáveis.
6 semanas Formação dos dentes decíduos.
8 semanas O embrião agora se torna um feto.
Comprimento 2,54 cm Os órgãos tornam-se funcionais.
Peso 18,9 g
Final do terceiro mês Começa maior atividade:
Comprimento 7,6 cm O feto gira a cabeça, dobra o cotovelo, fecha o punho, mexe os dedos dos pés e move os
quadris.
Peso 21,2 g Os movimentos não são detectados pela mãe, entretanto soluços serão sentidos.
Quarto mês Aparecem as impressões digitais.
Comprimento 15,2 cm A mãe começa a sentir os movimentos.
Peso 113,4 g
Quinto mês O feto move-se e gira facilmente.
Comprimento 30,4 cm Padrões regulares de vigília e sono desenvolvem-se.
Peso 500 g O reflexo de sucção está presente.
O batimento cardíaco torna-se regular.
Sexto mês O cabelo cresce mais espesso.
Comprimento 35,5 cm Os olhos abrem e fecham-se.
Peso 1 kg
Sétimo mês
Comprimento 40,6 cm
Peso 1,5 kg
Oitavo e nono meses Começa uma fase mais intensa de crescimento.
Os movimentos fetais começam a ficar mais lentos.
*Adaptada de Kaluger G, Kaluger MF: Human Development: The Span of Life. St. Louis: CV Mosby, 1974.

cos pioneiros em fisioterapia, como Margaret Rood e Do- Desenvolvimento das respostas motoras à
rothy Voss, estudaram os achados de Hooker para enten- estimulação
der mais detalhadamente as formas primitivas do movi-
mento humano. Elas aplicaram o que aprenderam de De acordo com Hooker (1944), o comportamento motor
Hooker às suas avaliações do comportamento motor, as- pode ser evocado na idade de aproximadamente oito se-
sim como à seqüência de habilidades motoras que incluí- manas de IM. Em seus estudos, o feto foi mantido em so-
ram em seus programas de tratamento. lução isotônica sob temperatura corpórea. Ele usou a ponta
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de um fio de cabelo para aplicar estimulação tátil à pele Em vez de continuar a se espalhar, como as respostas cor-
do feto. Ele filmou e registrou cuidadosamente qualquer porais completas, algumas ações ficaram restritas a áreas
resposta motora à estimulação tátil. As respostas mais locais e as respostas foram variadas. Em fetos de 14 a 15
precoces foram obtidas apenas quando o toque era apli- semanas de IM, Hooker descreveu as características dos
cado em torno da boca, a área perioral. As respostas mo- movimentos como graciosos e delicados. Nessa idade, as
toras foram caracterizadas por movimentos de retirada. respostas que envolviam a ação de todo o corpo poderiam
O feto fletia lateralmente e rodava a cabeça de modo que incluir seqüências completas de ação. Por exemplo, movi-
a boca se movia em direção oposta ao local do estímulo. mentos como a extensão da cabeça e do tronco eram segui-
Hooker nomeou esses reflexos como reações de esqui- das por rotação e flexão. As seqüências de ação foram des-
var-se. Na aplicação do estímulo em fetos mais velhos, ele critas como “antecipatórias” da vida pós-natal, uma vez que
achou que a área sensível à estimulação tátil se tinha es- elas pareciam incluir padrões de ação tipicamente vistos
palhado da boca para todas as direções: para cima em depois do nascimento como o ato de rolar ou de alcançar.
direção ao nariz, para as laterais da face, para o queixo e, Os estudos de Hooker foram considerados pelos fisio-
mesmo em indivíduos mais velhos, para o pescoço e parte terapeutas uma importante fonte de informação em rela-
superior do tórax. A área expandida da sensibilidade cu- ção ao desenvolvimento motor durante o período pré-na-
tânea foi acompanhada por um aumento cada vez maior tal. A suposição de que fetos abortados demonstram um
da variedade da amplitude de resposta de retirada. Em comportamento típico do comportamento fetal intra-ute-
fetos mais velhos, foram vistas não apenas flexão e rota- rino ainda tem sido questionada. Alguns argumentam que
ção de pescoço, mas também o tronco e a pelve fletiam o ambiente de fetos abortados é drasticamente diferente
lateralmente e rodavam para o lado oposto da estimula- do ambiente intra-uterino e que o comportamento motor
ção. Essas respostas de variedade de amplitude foram cha- observado fora do útero não é representativo do desen-
madas de “respostas corporais completas”. Em um feto de volvimento motor normal que ocorre no ambiente intra-
11 semanas, quando as palmas das mãos eram tocadas, uterino. Uma segunda crítica a esses estudos é a de que os
ocorria um fechamento parcial dos dedos. Em fetos da fetos estudados estavam morrendo durante o estudo. Fe-
mesma idade ou ligeiramente mais velhos, o toque na sola tos nascidos tão prematuros quanto os que Hooker estu-
do pé resultava em flexão plantar dos dedos. Assim como dou não poderiam respirar para manterem-se vivos. Mui-
as primeiras respostas vistas na área perioral, as respos- tas das reações observadas podem ter sido decorrentes da
tas dos membros superiores e inferiores eram de maior diminuição de oxigênio no sangue. Além disso, os fetos
variedade de amplitude em fetos mais velhos, envolven- abortados podem ter tido sérias anormalidades que pro-
do flexão e retirada do estímulo aplicado na palma ou na vocaram o nascimento prematuro. Se foi esse o caso, os
sola. Em fetos mais velhos, as áreas de sensibilidade cutâ- movimentos observados e descritos por Hooker podem não
nea eram encontradas em áreas mais proximais dos mem- ser típicos da população normal de bebês nascidos a ter-
bros, incluindo eventualmente todo o membro superior mo ou com 37 a 42 semanas de IG.
ou inferior.
As respostas de fetos mais velhos abrangeram um cres-
Desenvolvimento dos movimentos
cente número de regiões do corpo, e o caráter das respos-
espontâneos
tas também mudou. Ao contrário da retirada da região do
estímulo, houve um aumento na freqüência de respostas Os movimentos espontâneos representam uma classe di-
que moviam a face em direção ao estímulo. Essa mudan- ferente dos movimentos de respostas reflexas. Em vez de
ça gradual na direção — de movimentos contrários ao serem evocados, os movimentos espontâneos surgem sem
estímulo por volta da oitava semana, para o movimento um estímulo aparente. Reflexos são respostas evocadas, e
em direção ao estímulo na 12a semana — tem importan- seu início depende de um estímulo. Os movimentos es-
tes conseqüências. O feto que se move para longe do estí- pontâneos surgem sem estímulos externos e podem ser
mulo está demonstrando o que pode ser interpretado como considerados como auto-iniciados, não sendo necessaria-
uma função de sobrevivência muito primitiva de proteção mente “voluntários”. Na verdade, o termo “movimento
contra lesões. Mesmo depois do nascimento, o indivíduo voluntário” pode ser problemático ao se discutir o desen-
não pode retirar-se de todos os toques recebidos na área volvimento inicial. Vontade implica intenção e propósito,
perioral, pois a alimentação seria impossível. Em um pe- e não temos uma maneira confiável de determinar a in-
ríodo de tempo relativamente curto, na idade de 14 a 15 tenção de um indivíduo muito jovem.
semanas de IM, todos os movimentos de alimentação pre- Até recentemente, os pesquisadores e os médicos con-
liminares, incluindo abertura e fechamento de boca, ma- centravam-se na descrição de reflexos ou respostas evo-
nutenção dos lábios fechados e movimentos da língua, cadas do feto e de bebês e ignoravam as ações espontâ-
estavam presentes. Em fetos de 29 semanas de IM, foi neas. Essa tendência em concentrar-se nos reflexos é pro-
observada sucção audível. O caráter de resposta de tron- vavelmente um resultado de nossa cultura científica, que
co e membros em fetos mais velhos também foi diferente. valoriza experimentos bem-controlados. A preferência pela
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abordagem de experimentos controlados para documen- uma parte do comportamento motor na 17a semana de
tar o comportamento humano pode ter levado à crença IG. Milani-Comparetti descreveu uma grande variedade
geral de que os bebês conseguem executar apenas “movi- de movimentos fetais muito bem-adaptados, incluindo a
mentos reflexos”. Em uma abordagem experimental ao exploração da face e do corpo com as mãos, agarrar e
estudo do movimento, os movimentos espontâneos foram mover o cordão umbilical e assim por diante. A sucção
considerados eventos aleatórios e sem propósito que in- espontânea do polegar e a deglutição foram documenta-
terferiam no estudo. das. Respostas a estímulos visuais e auditivos apareciam
Na década de 1970, o avanço tecnológico da monito- antes do nascimento. Sons ou luzes foram aplicados na
rização ultra-sonográfica do feto trouxe uma revolução parede abdominal da mãe para examinar as respostas aos
em nosso entendimento do desenvolvimento do movimen- estímulos. Inicialmente, respostas de alarme foram obser-
to durante o período fetal. Milani-Comparetti, um neu- vadas, com ambas as mãos sendo levantadas para prote-
ropsiquiatra infantil italiano, observou e interpretou os ger a face aparentemente em um padrão de proteção.
registros ultra-sonográficos de mais de mil mulheres grá- Milani-Comparetti discutiu como as respostas mais
vidas. Essas gestantes continuaram a esperar bebês nor- precoces eram usadas, em última instância, “para nascer”.
mais e saudáveis. Milani-Comparetti, até o período de seu A locomoção era usada a fim de mover-se para a posição
estudo com o ultra-som, tinha sido um firme adepto dos de nascimento com a cabeça para baixo, encaixada na saída
reflexos como unidade fundamental do comportamento pélvica. Os movimentos de salto eram usados a fim de
motor humano. Entretanto, suas observações dos regis- empurrar a parede uterina para iniciar ou cooperar no
tros ultra-sonográficos dos fetos em desenvolvimento nor- processo de nascimento. Os movimentos de respiração,
mal mudaram seus conceitos mais básicos do desenvolvi- sucção e deglutição eram preparatórios para a alimenta-
mento motor. Milani-Comparetti ficou impressionado com ção depois do nascimento, e as respostas visuais e auditi-
a natureza espontânea e freqüente dos movimentos fetais vas preparavam o bebê para receber informações sobre o
iniciais. Ele não achou estímulos que evocassem os movi- novo ambiente pós-natal. Não se pode ler o trabalho de
mentos naturais do indivíduo em desenvolvimento. Milani-Comparetti sem a impressão geral de que o feto se
Ele descreveu o aparecimento seqüencial de ações comporta de modo a refletir a adaptação progressiva ao
espontâneas durante o período fetal e contribuiu para uma ambiente uterino, assim como antecipa o processo de nas-
grande compreensão do movimento humano pela descri- cimento que ocorre ao final do período gestacional.
ção de padrões de movimentos primários (PMPs). De acor-
do com Milani-Comparetti, os PMPs são dados fundamen-
Resumo
tais de ação a partir dos quais todos os movimentos
humanos se desenvolvem. Os padrões de ação surgem de Existem duas visões distintamente diferentes do período
forma espontânea e posteriormente se tornam ligados a fetal e, desse modo, das origens dos movimentos huma-
estímulos sensoriais para formar automatismos primários. nos. Um ponto de vista baseia-se na pesquisa conduzida
Um automatismo primário é similar a um reflexo. Seu con- em fetos fora do ambiente uterino, e outro, na pesquisa
ceito de que os movimentos espontâneos surgem antes dos conduzida acerca de como os fetos funcionam dentro do
automatismos primários foi revolucionário, sobretudo para útero. Esta última, um estudo mais natural dos movimen-
aqueles que achavam que o reflexo era a unidade básica tos pré-natais, revela movimentos fetais muito ativos e
do comportamento motor a partir da qual todos outros espontâneos. A pesquisa conduzida em um ambiente ex-
movimentos se originariam. tra-uterino mostra os movimentos fetais como reflexos.
A rica e vívida descrição de Milani-Comparetti dos Tais pontos de vista foram influenciados pela tecnologia
movimentos bem-adaptados do feto é um excelente exem- disponível aos pesquisadores na época em que eles con-
plo de como a tecnologia moderna pode ser aplicada para duziam seus estudos, mas também foram influenciados
nos ajudar a compreender o movimento humano. Ele des- pelas perspectivas predominantes na época em que foram
creveu os movimentos precoces como “saltitantes”, os quais desenvolvidos. Recentemente, fisioterapeutas vêm-se in-
apareciam espontaneamente em fetos de aproximadamen- teressando em movimentos autoproduzidos, depois de um
te 10 semanas de IG. Uma série de saltos continuava em longo período de concentração nos reflexos e nas reações
sucessão até o feto atingir uma nova posição de descanso dos pacientes. Pode-se perceber agora o quanto é impor-
no assoalho uterino. A forma mais precoce de salto envol- tante encorajar ações auto-iniciadas, uma vez que são uma
via a extensão dos membros inferiores e a flexão dos mem- parte integral do movimento humano desde o princípio.
bros superiores. Mais tarde, aparentemente devido ao cres- Como resultado, o trabalho de Milani-Comparetti na des-
cimento fetal dentro do espaço intra-uterino restrito, os crição dos movimentos auto-iniciados mais precoces é de
membros superiores eram trazidos para a frente e esten- grande interesse para os terapeutas e é, por natureza, re-
diam-se para baixo em frente ao corpo durante os saltos. volucionário. A perspectiva única de Milani-Comparetti
Os movimentos locomotores que capacitam o feto a coloca em contraste direto a visão tradicional de que o
movimentar-se dentro da placenta foram descritos como feto é um ser reflexo e passivo.
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! PLANOS DE MOVIMENTO E
ALINHAMENTO POSTURAL
! DESENVOLVIMENTO MOTOR
DURANTE A PRIMEIRA
INFÂNCIA
Antes de discutir os padrões e as habilidades específicos
associados com o desenvolvimento motor normal, parece A primeira infância é considerada o período do nascimento
útil apresentar o esquema pelo qual o movimento é fre- até a criança ser capaz de ficar em pé e andar. Tipicamente, a
qüentemente descrito. O corpo humano tem uma grande primeira infância dura aproximadamente um ano. Esse pe-
variedade de combinações de movimento disponíveis. ríodo é muito instrutivo para os fisioterapeutas. O neonato,
Como resultado dessas combinações, uma pessoa pode essencialmente incapaz de encarar a gravidade, desenvolve
escolher movimentos em segurança nos variados tipos de de forma gradual a habilidade de alinhar os segmentos do
terrenos, em superfícies com pouco atrito e, nas situações corpo, tanto um segmento em relação ao outro quanto em
em que o equilíbrio é perdido, a pessoa pode tanto recu- relação ao ambiente, alcançando o que é chamado de “pos-
perar uma posição ereta quanto usar as mãos para se pro- tura normal” da posição ereta. O ambiente gravitacional no
teger durante a queda. O desenvolvimento de força equi- qual o bebê tem que viver é quase completamente conquista-
valente ou balanceada na oposição de grupos musculares do durante o primeiro ano. O bebê recém-nascido, capaz de
é considerado por muitos como algo importante para se manter a cabeça apenas por alguns instantes, ganha a habili-
obter uma boa postura. A falha do desenvolvimento de dade de segurar a cabeça em uma postura crescentemente
força equivalente pode distorcer o alinhamento apropria- vertical. A postura fletida dos recém-nascidos dá lugar à pos-
do que, em última análise, leva a movimentos ineficientes tura estendida da posição ereta. Com o passar do tempo, os
e à resistência reduzida. As estruturas do corpo precisam bebês adquirem habilidades locomotoras: primeiro rolando,
suportar grandes esforços e uma carga mecânica aumen- depois rastejando-se e engatinhando, então andando com
tada quando os músculos não estão equilibrados e quan- apoio, até finalmente alcançar a importante marca da loco-
do os ossos e as articulações estão impropriamente ali- moção independente, como mostra a Tabela 1.2.
nhados. Na discussão a seguir, os ganhos motores do primeiro
Em termos de movimento, o corpo é dividido em três ano de vida serão discutidos em cada um dos quatro trimes-
planos: frontal, sagital e transverso. O plano frontal divi- tres durante o primeiro ano pós-natal. Um trimestre abrange
de o corpo em porções anterior e posterior, o plano sagital um período de três meses. A divisão do primeiro ano em
divide o corpo em porções direita e esquerda e o plano quatro períodos é útil para entender as rápidas aquisições
transverso divide o corpo em porções superior e inferior. motoras do bebê. Em cada trimestre, seu comportamento
O movimento dentro do plano sagital ocorre mediante fle- será discutido para cada uma das quatro posições: a posição
xões e extensões contra a gravidade. Os movimentos anti- supina, a posição prona, sentada e em pé. Em vez de focali-
gravitacionais também ocorrem durante a flexão lateral zar uma seqüência mensal de marcos motores, os ganhos
dentro do plano frontal. No plano transverso, os movi- motores do bebê serão resumidos por trimestre.
mentos ocorrem com rotação sobre o eixo do corpo. Os
pontos de referência mudam quando o movimento ocorre
Primeiro trimestre: alinhamento da
por meio do plano de movimento. O movimento que cru-
cabeça
za o plano frontal torna-se anterior e posterior; movimen-
tos que cruzam o plano sagital tornam-se paralelos ou la- O recém-nascido é chamado de neonato — período que
terais. Em função de a movimentação normal raramente dura duas semanas. A postura do neonato é caracterizada
ser unidimensional, para se obter um alinhamento postu- pela flexão, que, acredita-se, é derivada da postura fleti-
ral apropriado, é essencial combinar e controlar todos os da imposta dentro do útero durante o período pré-natal.
movimentos dentro e por meio dos planos. Depois do sétimo mês de gestação, há um espaço limita-
O tônus muscular postural normal também é impor- do para os movimentos do feto. A postura fletida também
tante para suavizar os movimentos por meio dos planos tem sido atribuída aos níveis de desenvolvimento do sis-
de movimentos. O tônus muscular tem sido descrito por tema nervoso. Especificamente, acredita-se que as re-
muitos como a condição do músculo que, embora sem uma giões do cérebro responsáveis pelas habilidades motoras
contração ativa, determina a postura do corpo, a amplitu- envolvidas na extensão do corpo contra a força da gravi-
de de movimento das articulações e a sensação dos mús- dade não estão completamente desenvolvidas nesse pe-
culos. O tônus muscular normal é alto o suficiente para ríodo. Como resultado da postura fletida, quando o bebê
permitir movimentos contra a gravidade, e baixo o sufici- é colocado na posição prona, os braços e as pernas enro-
ente para dar completa liberdade de movimento pelos lam-se sob o tronco, fazendo com que, desse modo, o peso
vários planos e em resposta a vários estímulos. do bebê vá em direção à cintura escapular. Embora essa
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 19

TABELA 1.2
Marcos do desenvolvimento motor para o primeiro ano de vida*

Idade média de aquisição Variação normal de idade


Conquistas funcionais (em meses) (em meses)

Mantém a cabeça ereta e firme 0,8 0,7-4,


Vira-se da posição lateral para a posição supina 1,8 0,7-5,
Senta-se com apoio 2,3 1-5
Vira-se da posição supina para a posição lateral 4,4 2-7
Senta-se sozinho (momentaneamente) 5,3 4-8
Rola da posição supina para a posição prona 6,4 4-10
Senta-se sozinho (firmemente) 6,6 5-9
Primeiros movimentos de passos (com apoio) 7,4 5-11
Puxa-se para a posição em pé 8,1 5-12
Anda com auxílio 9,6 7-12
Em pé sozinho 11,0 9-16
Anda sozinho 11,7 9-17
*De Bayley N. Bayley Scales of Infant Development, New York: Psychological Corp.: 1969

postura flexora inicial coloque a criança em uma posição responsáveis por esse fenômeno não são claramente com-
que dificulta seus movimentos, o bebê pode desenvolver preendidos. Acredita-se que a postura reflete a elasticida-
uma das mais importantes e básicas habilidades — a de de dos tecidos moles que ficaram confinados em uma pos-
levantar e girar a cabeça de um lado para o outro. Esse é o tura flexora no final do período fetal e a atividade do
primeiro movimento ativo da criança contra a gravidade sistema nervoso central (SNC) nesse ponto inicial do de-
e é realizado usando uma combinação de músculos que senvolvimento pós-natal.
estendem e giram o pescoço. Esse é o principal ganho do A postura fletida do recém-nascido é normal, mas
primeiro trimestre. decresce gradualmente. Ao final do primeiro trimestre, o
grau de flexão dos membros diminui. Os pés e os braços
deixam de manter distância da superfície de apoio. Acre-
A posição supina
dita-se que essa mudança resulte de movimentos exten-
Quando o bebê está em posição supina, a cabeça e a parte sores ativos do bebê e da ação da gravidade.
superior do tronco descansam em uma superfície de apoio A postura dos membros superiores do bebê muda du-
com a cabeça virada para um lado (Figura 1.1). A parte rante o primeiro trimestre. Depois de cerca de um mês, quan-
inferior do tronco em geral está fletida, de modo que as do a cabeça está na posição relativamente central ou na linha
nádegas não tocam completamente a cama. Tanto os mem- média, a flexão dos membros superiores começa a dar lugar
bros superiores quanto os inferiores são mantidos em uma a uma postura de abdução e de extensão de braços. Inicial-
postura relativamente simétrica de flexão durante os pri- mente, essa postura é vista quando o bebê está dormindo
meiros dias depois do nascimento. Os pés podem estar
posicionados perto das nádegas, e as mãos com freqüên-
cia estão em contato com o tronco. Os quadris são tipica-
mente mantidos em flexão e continuamente impedidos
de se aproximar da superfície de apoio pela ação dos
músculos adutores do quadril. Os joelhos estão fletidos e
os tornozelos são mantidos em um ângulo agudo de dor-
siflexão. Os braços são mantidos em flexão junto ao cor-
po. Os cotovelos e as mãos estão fletidos.
Por causa da predominância da flexão, é encontrada
alguma resistência quando os membros do bebê são mo-
vidos passivamente em extensão. Os cotovelos, os joelhos
e os quadris voltam à flexão depois de serem estendidos
passivamente. A tendência a manter uma postura fletida
e a voltar a ela quando liberado de uma posição estendida FIGURA 1.1 Primeiro trimestre, posição supina.
é chamada de “tônus flexor”. Os mecanismos fisiológicos
20 JAN STEPHEN TECKLIN

ou quando todo seu corpo se move em expressão de prazer


ou felicidade. Quando o bebê chora, uma postura flexora
aguda reaparecerá. Quando a cabeça é virada completamen-
te para a direita ou para a esquerda, uma postura assimétri-
ca de membros superiores e inferiores pode ser vista. O
membro superior para o qual a face é virada é freqüente-
mente abduzido para o lado, com o cotovelo estendido. O
membro inferior no lado da face é estendido. O outro mem-
bro superior é abduzido e rodado lateralmente, de modo
que ele fica sobre a cama com o cotovelo fletido. Essa pos-
tura de membros superiores é comumente chamada de pos- FIGURA 1.2 Primeiro trimestre, posição de apoio
tura reflexa tônico-cervical assimétrica. nos cotovelos.
Os movimentos do primeiro trimestre envolvem pe-
ríodos de extensão, chutes e empurrões das extremidades
e rotações e inclinações da cabeça e do tronco. A freqüên-
cia e o grau de movimentos estão relacionados com o “es- Quando acordado e em posição prona, o bebê passa
tado do bebê”. Antes da alimentação, os bebês tendem a bastante tempo estendendo ativamente a cabeça e o tron-
ser mais ativos. Eles ficam mais quietos e sonolentos de- co contra a força da gravidade. O bebê levanta a cabeça
pois das refeições. O bebê consegue focalizar objetos man- repetidamente. Ele parece estar procurando uma orienta-
tidos a uma curta distância de sua face e seguirá o objeto, ção da linha média, mas a cabeça está em geral fora do
levando a cabeça para a posição da linha média, porém centro e oscila para cima e para baixo. Ocasionalmente,
não além dela. Os bebês não conseguem seguir objetos os esforços são tão grandes que a parte superior do tronco
além da linha média até o final do primeiro trimestre. é levantada também, de modo que o bebê suporta seu
Não é incomum para um bebê rolar de uma posição peso nos antebraços, que estão em rotação medial e do-
supina para uma posição deitada de lado durante o pri- brados sob o tronco (Figura 1.2). A habilidade do bebê
meiro trimestre. O rolar geralmente resulta da combina- em levantar a parte superior do tórax da superfície de apoio
ção da rotação de cabeça com a extensão da cabeça e do depende da ação balanceada de flexores e extensores tra-
tronco. Um rolar da posição supina para prona é geral- balhando juntos. Essa postura “nos cotovelos” torna-se cada
mente um evento acidental no começo do segundo tri- vez mais freqüente durante o primeiro trimestre. Com a
mestre. Um rolar consistente não aparecerá até o final do freqüência aumentada da extensão ativa da cabeça e do
segundo trimestre ou durante o terceiro trimestre. tronco surge a tentativa de arrumar os cotovelos sob o
Ao ficar na posição supina, o bebê ocupa-se muito corpo e de apoiar o peso da parte superior do tronco nas
brincando com as mãos e com os pés e começa a explorar mãos. O bebê freqüentemente empurra para cima e então
seu corpo. O esquema corporal do bebê melhora confor- cai, balançando para frente o tronco com os braços fleti-
me ele brinca com as suas mãos, dá estímulo sensorial aos dos e para trás em retração. Essa seqüência de empurrar
pés e explora seu corpo na preparação de atividades pos- para cima e então cair em posição prona torna-se pro-
teriores. O bebê envolve-se nessas atividades mais comu- gressivamente comum ao redor do fim do primeiro tri-
mente com a cabeça na linha média do que se movendo mestre.
de um lado a outro. A orientação da linha média permite
a convergência dos olhos e das mãos, que se unem para a
Sentar e ficar em pé
exploração corporal.
Durante o primeiro trimestre, o bebê não pode sentar ou
ficar em pé sozinho. Isso não é um problema de força,
A posição prona
uma vez que o bebê consegue desenvolver tensão sufi-
Na posição prona, o recém-nascido permanece em flexão ciente nos músculos para sustentar completamente o peso
com a cabeça virada para um lado. O neonato tem a capa- do corpo em pé. É necessário ajudar o bebê, pois ele não
cidade de levantar e de virar a cabeça de um lado a outro. possui habilidade e reações de balance*. O controle e a
Um recém-nascido colocado em posição prona consegue coordenação sofisticados dos músculos que mantêm o
manter o nariz e a boca desobstruídos e livres para a res- balance ainda não estão desenvolvidos.
piração. No início do primeiro trimestre, os membros su- Ao ser mantido na posição sentada, o bebê tem as
periores são mantidos relativamente perto do corpo em costas curvas (Figura 1.3). A cabeça é tipicamente manti-
uma posição fletida. Os membros inferiores curvam-se sob
o bebê, mantendo o abdômen inferior afastado da cama.
Os quadris e os joelhos ficam fletidos em ângulo agudo e *N.de T. Reações de balance: nome que se dá so conjunto das rea-
os pés, em dorsiflexão. ções de retificação, reação de proteção e reação de equilíbrio.
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 21

FIGURA 1.3 Primeiro trimestre, sentado com apoio.

FIGURA 1.4 Primeiro trimestre, posição vertical


primária com apoio.

da em uma posição fletida adiante da vertical. Entretan-


to, a menos que o bebê esteja muito sonolento, o queixo Em resumo, sentar e ficar em pé não são posturas
não se inclina; ao contrário, ele é mantido afastado do independentes no primeiro trimestre. Mas o bebê mostra
tórax pela contração ativa dos extensores do pescoço. A sinais do que está para acontecer. Lutando contra a gravi-
cabeça balança, com intermitente perda de sua posição. dade, ele adquire controle da cabeça e dá um grande pas-
O balançar da cabeça visto na posição sentada é similar so para vencer a força da gravidade que o havia deixado
ao intermitente levantar de cabeça observado na posição tão fisicamente dependente no momento do nascimento.
prona.
Durante o curso do primeiro trimestre, a estabilidade
Segundo trimestre: empurrando e
da cabeça aumenta. No final desse período, a maioria dos
sentando
bebês segura sua cabeça estavelmente e em alinhamento
com o tronco. A habilidade de manter o alinhamento da O segundo trimestre é marcado por grandes progressos
cabeça é chamada de “controle da cabeça”. Primeiro, os no combate à força da gravidade. O bebê começa esse
bebês endireitam a cabeça em relação ao tronco; mais tar- trimestre com a capacidade de manter a cabeça alinhada
de, eles desenvolvem a habilidade de manter a cabeça ali- em relação ao corpo e avança até a habilidade de sentar
nhada em relação à gravidade. Isto é, o bebê pode manter sozinho por curtos períodos de tempo e de empurrar as
a cabeça em posição normal. mãos e os joelhos. Essas posturas são a base de realiza-
Embora incapaz de levantar-se sozinho, quando dado ções posteriores, mas, independentemente disso, permi-
apoio para o equilíbrio, o recém-nascido consegue man- tem uma grande série de interações com o mundo em sua
ter-se em pé. Essa habilidade é referida como posição ver- volta. Sentar e levantar-se com as mãos e com os joelhos
tical primária (Figura 1.4). Tipicamente, o padrão da po- são importantes marcos no caminho da independência fí-
sição vertical é caracterizado pelos pés cruzados e pela sica. As realizações nas posições supina, prona, sentada e
assimetria nos membros inferiores. O bebê pode ficar na em pé serão esboçadas nos itens a seguir.
ponta dos dedos. Ao redor do fim do primeiro trimestre, o
padrão de posição vertical primária começa a diminuir e
A posição supina
é cada vez mais difícil de ser demonstrado. Nessa ocasião,
o bebê progride para um período de astasia. Astasia signi- Quando o bebê está em posição supina, uma grande quan-
fica, literalmente, “sem postura”. Quando alguém tenta tidade de atividades pode ser observada. O bebê freqüen-
levantá-lo, as pernas cedem e o bebê cai gradativamente temente levanta as pernas da superfície de apoio, levan-
em flexão, não agüentando ou mantendo o peso nos mem- do-as para as mãos e para o rosto. Ele alcança os pés com
bros inferiores. A astasia pode aparecer no fim do primei- as mãos e tenta levá-los até a boca para explorá-los (Figu-
ro trimestre e durar até o segundo trimestre. ra 1.5, p. 22).
22 JAN STEPHEN TECKLIN

ço para um lado, juntamente com extensão, como se olhas-


se por cima do ombro. A ação de virar e olhar também
pode levar ao rolamento da posição supina para a postura
deitada de lado durante o segundo trimestre. Embora o
bebê não role consistentemente da posição supina, as pos-
turas extremas envolvendo o levantamento de membros
inferiores e extensão com rotação de cabeça da cabeça e
do pescoço são precursores da capacidade de rolar.

A posição prona
O levantamento e o balanceio intermitentes da cabeça
associados ao esforço em ganhar uma postura ereta na
FIGURA 1.5 Segundo trimestre, posição supina, posição prona durante o primeiro trimestre começam gra-
alcançando os pés. dualmente a envolver a musculatura do tronco. No início
desse trimestre, o bebê luta na posição prona para elevar
o tronco da superfície de apoio, levantando primeiro os
cotovelos e, em seguida, empurrando-se com as mãos. O
Embora o bebê não role consistentemente da posição bebê passa bastante tempo empurrando-se (Figura 1.7) e
supina, as posições extremas envolvendo o levantamento caindo de volta à posição prona, girando em torno do eixo
dos membros inferiores e a extensão com rotação da cabe- do estômago com os braços e as pernas elevados da su-
ça e do pescoço são precursores para a capacidade de rolar. perfície de apoio. Essa postura-pivô é chamada de “pivo-
Essa luta pode levar à perda da posição supina. O peso tear” ou posição de avião (Figura 1.8).
das pernas, quando transferido para a direita ou para a O bebê aprende a aproveitar a extensão dos braços
esquerda, pode virar o bebê para a posição deitada de ao tentar alcançar brinquedos e tenta transferir o peso
lado. Essa aparente perda do controle dos membros infe- mediante uma série de direções laterais. Essa transferên-
riores durante o levantamento pode ser um dos fatores cia de peso está mais madura em qualidade e é caracteri-
que levam à capacidade de rolar a partir da posição supi- zada pelo alongamento no lado que suporta o peso. No
na. A maioria dos bebês tenta rolar ativamente durante final desse período, quando o bebê se aproveita da posi-
esse período e alguns podem vir a adquirir essa habilida- ção de extensão dos braços, há menos perda de controle
de durante o segundo trimestre, mas eles a adquirem, em da posição anterior (cefálica), uma vez que o centro de
geral, no terceiro trimestre. gravidade do bebê se move caudalmente, dando à criança
O bebê também coloca os pés na superfície de apoio maior controle nessa posição. O bebê pode transferir o
com os quadris e com os joelhos flexionados. Essa postura peso naturalmente enquanto está com os braços estendi-
serve como posição inicial para grandes arrancadas de dos; entretanto, em função de essa tarefa ser difícil, o bebê
extensão que levantam as nádegas e o tronco da superfí- pode voltar a apoiar-se nos cotovelos a fim de alcançar
cie. Esse movimento é chamado de “ponte” (Figura 1.6).
Alguns bebês empurram-se para longe em seus berços por
meio de uma série de movimentos em ponte. Outras ve-
zes, o bebê demonstra forte rotação de cabeça e de pesco-

FIGURA 1.7 Segundo trimestre, empurrando-se


FIGURA 1.6 Segundo trimestre, posição de ponte. com as mãos.
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 23

ças. Acredita-se que tais diferenças sejam uma expressão


da individualidade dos bebês e são parte do desenvolvi-
mento normal.
O bebê também começará a empurrar-se com as mãos
e com os joelhos durante o segundo trimestre. Geralmen-
te, esse movimento é realizado primeiro empurrando-se
com as mãos e, então, flexionando a espinha lombar e os
quadris, levantando (aproximando) os joelhos sob o tó-
rax. Inicialmente, a posição de joelhos e mãos está em
uma postura instável, mas, com o tempo, a criança torna-
FIGURA 1.8 Segundo trimestre, posição pivô-prona. se bastante competente em empurrar-se para trás na pos-
tura mãos e joelhos e passa a ocupar-se em seqüência de
balanceio: transferindo o peso repetidamente para trás e
para frente, das mãos para os joelhos. Em função de a
um objeto. Quando o centro da gravidade se transfere la- criança não ter um bom controle dos quadris, se o peso
teralmente, não é incomum a criança sair da postura ali- for transferido de um lado para o outro, não será inco-
nhada das mãos e dos joelhos. Uma tendência ao balan- mum que a criança caia da postura mãos e joelhos. A ação
ceio parece ser um exercício de equilíbrio auto-iniciado e de balanceio parece ser um exercício auto-iniciado de equi-
eventualmente leva a uma postura bastante fixa e estável líbrio e eventualmente leva a uma postura mãos e joelhos
de mãos e joelhos. bastante fixa e estável.
Não é incomum para o bebê empurrar-se com as mãos,
dando um impulso na superfície de apoio enquanto está
A posição sentada
em posição prona. Isso é chamado de rastejamento, defi-
nido como o padrão locomotor de movimentos para a fren- O segundo trimestre é o período no qual o bebê desen-
te ou para trás, puxando e empurrando com as extremi- volve uma postura sentada estável e ereta. A crescente
dades enquanto o abdômen está em contato com a habilidade do bebê em controlar o tronco superior é fre-
superfície de apoio. O rastejamento começa durante o se- qüentemente ilustrada pelo posicionamento da mão da
gundo trimestre. O engatinhar é um padrão locomotor ca- mãe enquanto ela apóia o bebê na posição sentada. É
racterizado pela elevação do abdômen da superfície de como se a mãe soubesse intuitivamente quanta liberda-
apoio. Tipicamente, os bebês rastejam antes de engati- de deve permitir para que a criança trabalhe contra a
nhar. O rastejamento é uma aquisição do segundo trimes- força da gravidade. A experiência de movimentar-se com
tre, ao passo que o engatinhar geralmente aparece no ter- certa dificuldade em uma posição sentada protegida, mas
ceiro ou no quarto trimestres. desafiadora, ajuda a criança a desenvolver competência
Quando rastejam, os bebês tendem primeiro a empur- para sentar.
rar-se para trás, desenvolvendo mais tarde a capacidade de Primeiro, o bebê senta sozinho enquanto se apóia à
mover-se para a frente. As tentativas iniciais de rastejamento frente com as mãos (Figura 1.9). A postura do tronco e
são caracterizadas pela falta de coordenação dos movimen- das extremidades superiores é muito similar à postura al-
tos das extremidades. Logo, desenvolve-se um padrão con- cançada quando ele se empurra nas mãos na posição pro-
sistente, muito efetivo para movimentar-se no chão. na (compare as Figuras 1.7 e 1.9). Tanto na posição prona
Os bebês norte-americanos tendem a gastar muito empurrando-se para cima quanto na posição sentada com
tempo na posição prona, sobretudo quando comparadas apoio, a cabeça está posicionada verticalmente em rela-
às crianças britânicas, que são colocadas mais freqüente- ção à gravidade. O tronco superior está inclinado adiante
mente na posição supina para brincar. Experiências em da vertical e o peso fica nas mãos. Na posição sentada
uma posição comum ou preferida são importantes deter- com apoio, as pernas em geral são mantidas em posição
minantes da seqüência da aquisição de habilidades moto- circular, com os quadris abduzidos e em rotação lateral e
ras. Com freqüência, crianças que passam mais tempo em com os pés em oposição um ao outro. Em um ambiente
uma postura predileta demonstram avanços no alcance com apoio e proteção, o bebê estenderá o tronco, retrain-
dos ganhos motores realizados naquela postura, enquan- do a cintura escapular e flexionando os cotovelos para
to as habilidades em outras posturas podem ser ligeira- trazer os braços na chamada postura de “proteção supe-
mente tardias. É importante lembrar que alguns bebês rior” por breves instantes de independência na posição
preferem a posição supina, ao passo que outros preferem sentada (Figura 1.10). Durante o segundo trimestre os
ficar sentados. Nessas ocasiões, as habilidades na postura bebês desenvolvem a capacidade de sentar com apoio por
predileta freqüentemente superam as habilidades de ou- até 15 a 20 minutos. Períodos de independência na posi-
tras posturas. As diferenças nas aquisições motoras entre ção sentada são vistos até o terceiro trimestre. A capaci-
as posturas em geral refletem as preferências das crian- dade de estender os braços para a superfície de apoio a
24 JAN STEPHEN TECKLIN

FIGURA 1.9 Segundo trimestre, sentado sozinho


com apoio à frente nas mãos. FIGURA 1.11 Segundo trimestre, posição “pára-
quedas” ou “extensão protetora”, vista de cima.

fim de segurar e proteger o corpo contra quedas desen-


volve-se simultaneamente à habilidade de manter o tron- ficar em pé com apoio. A postura em pé que se segue ao
co estável na posição vertical. Essa é a chamada reação período de astasia é denominada “em pé secundária”. A
“pára-quedas” ou “extensão protetora”, caracterizada por postura em pé secundária é caracterizada por pernas ab-
braços abduzidos com extensão dos cotovelos, punhos e duzidas, joelhos estendidos e postura plantígrada dos pés
mãos. As reações protetoras são fundamentais para uma (Figura 1.12). Na postura plantígrada, as solas dos pés
posição sentada segura e independente (Figura 1.11). estão em total contato com a superfície de apoio. A postu-

A posição em pé
Durante o segundo trimestre, o bebê começa novamente
a suportar o peso nos membros inferiores e é capaz de

FIGURA 1.10 Segundo trimestre, posição sentada FIGURA 1.12 Segundo trimestre, em pé com
independente de “proteção superior” por breves instantes. apoio.
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 25

ra em pé secundária difere da postura em pé primária


observada durante o primeiro trimestre. Durante a postu-
ra em pé primária, os pés estão freqüentemente cruzados
e em geral ficam na ponta dos pés, com os tornozelos em
flexão plantar. Em contraste, a postura em pé secundária
é caracterizada por membros inferiores abduzidos e por
uma postura plantígrada dos pés.
As atividades na posição em pé aumentam durante o
segundo trimestre. Quando apoiada sob os braços, a crian-
ça primeiro pula para cima e para baixo ao ficar em pé;
no fim do trimestre, a criança começa a transferir o peso
de um lado para o outro, levantando e pisando primeiro FIGURA 1.13 Terceiro trimestre, rolando com
em uma perna e, então, com a outra. extensão da cabeça e da parte superior do tronco.

Resumo
As aquisições do segundo trimestre são impressionantes: o A posição prona
bebê move-se na superfície de apoio pela posição de ponte
ou por rastejamento, senta-se com apoio, levanta-se com as O terceiro trimestre começa com a criança em posição
mãos e com os joelhos e fica em pé com apoio. O bebê está prona, pivoteando em círculos sob o estômago. A posição
ganhando o controle do corpo em posturas fundamentais prona torna-se muito estável para o bebê. Como resulta-
que levarão a uma maior amplitude de mobilidade. O am- do dessa estabilidade aumentada, o bebê pode usar pa-
biente de apoio oferece oportunidades para o bebê explo- drões de movimento de extremidades superiores e infe-
rar o corpo e vencer a força da gravidade evidenciada pelo riores mais dissociados ao brincar na posição prona. A fle-
aumento de posturas elevadas e verticais. xão lateral do tronco é um forte componente do movi-
mento e o bebê pode brincar na posição deitada de lado.

Terceiro trimestre: movimento


constante A posição sentada
Durante o terceiro trimestre, o bebê torna-se móvel e de- A manutenção de uma posição sentada sem suporte é agora
senvolve a habilidade de movimentar-se pelo ambiente. A realizada com facilidade. A postura é estável e ereta (Fi-
exploração torna-se uma atividade dominante. O impulso gura 1.15), com o bebê sentando-se ereto por mais de meia
para mover-se contra a força da gravidade parece fortale- hora. A criança ocasionalmente se inclina para a frente
cer-se, de modo que, no final do terceiro trimestre, os be- sobre as mãos para apoiar-se. É mais típico que as mãos
bês são capazes de puxar-se para levantar. O mundo está estejam empenhadas em uma variedade de atividades re-
à sua espera para ser descoberto. creativas: alcançando e agarrando objetos, batendo pal-
mas e sendo levadas à boca para exploração.

A posição supina
A preferência pela posição supina diminui, sobretudo quan-
do o bebê desenvolve a capacidade de rolar da posição
supina para a prona. O primeiro rolar é freqüentemente
realizado com um forte padrão de extensão de cabeça e
da parte superior do tronco e de rotação com os braços
levantados acima e sobre os ombros (Figura 1.13), ou com
um padrão de flexão bilateral dos membros inferiores, le-
vando as pernas para cima e para o lado (Figura 1.14).
Alguns bebês param na posição deitada de lado antes de
completar o rolar para prona. Alguns passam grande tem-
po deitados de lado, com a parte superior das pernas mo-
vendo-se de trás do corpo para uma posição em frente ao
corpo. Acredita-se que o bebê esteja aprendendo a equili-
brar-se na posição deitada de lado. Alguns bebês usarão o
FIGURA 1.14 Terceiro trimestre, iniciando o rolar
rolar como meio de locomoção, mas o engatinhar é visto usando as pernas fletidas.
com mais freqüência.
26 JAN STEPHEN TECKLIN

FIGURA 1.15 Terceiro trimestre, sentado sem


apoio.
FIGURA 1.16 Terceiro trimestre, transferindo o
peso das nádegas para as mãos.

O bebê brinca na posição sentada, usando ambas as


mãos para manipular um brinquedo. Se o brinquedo não
estiver ao alcance, o bebê irá transferir seu peso lateral- to de balanceio. O balanceio fornece intensos estímulos
mente na tentativa de recuperá-lo. Pode estar faltando uma sensoriais para as extremidades superiores e inferiores e
mobilidade adequada dos quadris; entretanto, isso previ- também ao aparelho vestibular. Algumas crianças assu-
ne que o bebê se mova para uma posição sentada de lado. mem uma posição que lembra um urso andando (pés e
As extremidades inferiores ainda podem ser usadas para mãos), o que requer grande controle da musculatura do
estabilidade, como é mostrada pelo bebê ao usar a base quadril. Uma criança nessa posição pode usar sua cabeça
alargada na posição de sentar em “círculo”. como um estabilizador enquanto alcança um brinquedo
Algumas crianças escorregam ou “fogem” na posição com uma mão.
sentada. A criança apóia-se em uma mão e gira lateralmen-
te a perna daquele lado para a superfície de apoio enquan-
Posição em pé
to a outra perna está elevada com os pés em postura plan-
tígrada. Em seguida, a criança move-se rapidamente com a A posição em pé é a favorita dos bebês durante o terceiro
perna elevada, fixa o pé e, simultaneamente empurra-se trimestre. Eles ficam tão fascinados por essa postura que
com a outra perna, deslizando as nádegas pelo chão. passam grande parte do tempo e direcionam seus esfor-
ços movendo-se da posição ajoelhada para a posição em
pé (Figura 1.17). Inicialmente, a postura em pé é caracte-
Posição quadrúpede
rizada por uma posição fletida e instável do quadril. Pos-
No final do terceiro trimestre, o movimento da posição teriormente, os quadris são tracionados para frente, na
sentada para posição quadrúpede (de gatas) também é linha dos ombros, e a posição em pé torna-se cada vez
adquirido com facilidade. Fazendo uso dos padrões de mo- mais estável. Inicialmente, a criança não tem habilidade
vimento das extremidades superiores, que também ser- para voltar a sentar-se quando está na postura em pé. É
vem como extensão protetora ou reação pára-quedas, a possível encontrar a criança em um dilema sobre como se
criança vira-se para o lado com os braços e transfere o sentar após estar em pé. Com o tempo a criança descobre
peso das nádegas para as mãos (Figura 1.16). A parte in- como cair, empurrando as nádegas para trás e sentando.
ferior do tronco e as nádegas são levantadas da superfície O bebê também pratica a movimentação da posição
de apoio e rodadas para o lado em uma postura simétrica ajoelhada para a posição vertical. Em função de a exten-
em quatro apoios. são dos quadris não estar com o seu componente muscu-
A criança assumirá a posição quadrúpede (de gatas) lar fortemente desenvolvido, a força nas extremidades
durante o terceiro trimestre e provavelmente irá envol- superiores torna-se importante quando a criança tenta
ver-se, em grande parte do tempo, em um comportamen- elevar-se. As atividades de mover-se para ajoelhar ou fi-
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 27

FIGURA 1.17 Terceiro trimestre, movendo-se para FIGURA 1.18 Terceiro trimestre, percorrendo uma
ficar em pé. cerca.

car em pé e brincar com os movimentos dentro e fora da Quarto trimestre: finalmente


posição sentada fornecem grande quantidade de estímu- andando
los sensoriais para as extremidades superiores e para a
cintura escapular. O bebê usa a força das extremidades
As posições supina e prona
superiores para impulsionar e proteger seu corpo, enquan-
to continua a desenvolver mais mobilidade e controle da Quando o bebê está acordado, as posições prona e supina
pelve e dos quadris. tornaram-se posturas principalmente transitórias. A crian-
Depois de levantar, a criança gasta grande energia ça fica pouco tempo nessas posturas, as quais são vistas
perturbando ativamente o equilíbrio. Esse balanceio gra- principalmente transmitindo pontos de estabilidade em
dualmente dá lugar à transferência de peso de um lado direção a posturas mais altas.
para o outro seguido do andar lateral segurando-se na A postura de “gatas” é a base para engatinhar. Esse
mobília. Esse é o chamado cruzamento e é a primeira for- padrão locomotor abrange a ação alternada de braços e
ma de locomoção independente (Figura 1.18). Ao final pernas opostas na mobilidade anterior. Alguns bebês tor-
desse trimestre, a criança pode começar a subir degraus nam-se engatinhadores muito habilidosos e preferem essa
baixos, aproveitando-se, desse modo, da maior habilida- forma de locomoção por meses. Mesmo o início da mar-
de em fletir os quadris e de liberar uma extremidade infe- cha não evitará a preferência de algumas crianças pelo
rior do peso. engatinhar.
Quando apoiado em uma posição vertical, o bebê pode O engatinhar plantígrado torna-se parte do repertó-
segurar seu peso com os pés fixos; entretanto, quando em rio da criança. Essa forma de locomoção envolve o engati-
pé apoiando na mobília e quando percorrendo, o centro nhar com braços e pernas estendidas, com os pés em pos-
de gravidade é freqüentemente jogado para frente, levan- tura plantígrada (Figura 1.19). O engatinhar plantígrado
do o bebê a segurar o peso na ponta dos pés. O bebê usa é o próximo passo na gradual elevação do tronco contra a
de modo alternado os pés fixos e uma postura de flexão força da gravidade. A extensão completa dos membros
plantar dos pés ao movimentar-se. superiores conduzida pela postura de “gatas” e agora a
28 JAN STEPHEN TECKLIN

FIGURA 1.19 Quarto trimestre, “engatinhando”


com braços e pernas estendidas.

FIGURA 1.20 Quarto trimestre, movendo-se para


extensão dos membros inferiores levam a uma posição de trás a partir da posição em pé para sentar.
engatinhar plantígrado.

A posição sentada
A posição sentada é uma posição muito funcional nesse Elas em geral conseguem levantar-se em cadeiras ou me-
período. A facilidade com a qual a criança se move da sas baixas sem dificuldades no final do quarto trimestre.
posição sentada e de volta para essa posição é bastante Os passos iniciam-se na direção diagonal para frente
notável tanto ao mover-se da posição sentada para a pos- ou na direção lateral. Esse padrão inicial de passos pode
tura de “gatas” quanto ao mover-se da posição sentada ser visto nos primeiros passos que a criança dá com as
para ajoelhada e, então, em pé. As habilidades de equilí- mãos sendo seguradas (Figura 1.21). Os pais, ao anda-
brio tornam-se muito bem desenvolvidas na posição sen- rem atrás delas segurando suas mãos, estão na melhor
tada. A criança com freqüência gira em círculos enquanto posição para observar o padrão diagonal de passos, que
sentada, usando as mãos e os pés para propulsão. Ela sen- leva a criança primeiro para um lado e depois para o ou-
ta fácil e confortavelmente em uma cadeira alta com as tro. Apenas com o tempo a criança faz os movimentos
pernas fletidas e os pés apoiados. Pode mover-se para a corretos de perna para uma direção mais dianteira. Ela
posição prona a partir da posição sentada quando brin- progride da locomoção com as duas mãos apoiadas para
ca ou como parte dos movimentos usados para levantar- a locomoção com apenas uma das mãos para apoio. Com
se do chão. Além disso, o aumento da mobilidade e do encorajamento, eventualmente se solta e dá passos sozi-
equilíbrio oferecem a ela a oportunidade de usar várias nha. Os primeiros passos independentes naturalmente
posições sentadas, como a sentada de lado e a sentada também são na diagonal, levando a uma base de apoio
“em W”. alargada.
Durante as primeiras tentativas de locomover-se, a
criança pode estar na ponta dos pés, com pouco ou ne-
A posição em pé
nhum contato dos calcanhares com o chão. O bebê anda
A posição em pé é a postura preferida pela maioria das em uma postura de pés mais aplainados enquanto usa pas-
crianças durante o quarto trimestre. Mover-se para a po- sos exageradamente posteriores na tentativa de manter o
sição em pé apoiando-se nos móveis leva a percorrer a equilíbrio. O padrão de marcha ainda é imaturo, com a
borda dos móveis enquanto segura-se. A sua habilidade tendência à flexão lateral de tronco para avançar a perna
em recuar para sentar-se a partir da posição em pé é de- em vez de usar um padrão maduro de transferência de
senvolvida no começo desse trimestre, e, no final do tri- peso. Os braços são mantidos em “proteção superior” (Fi-
mestre, surge a habilidade de mover-se para uma postura gura 1.22), o que ajuda a manter a estabilidade e o con-
agachada a partir da posição em pé (Figura 1.20). As trole. A criança tem grande dificuldade com o equilíbrio
crianças sobem pelos móveis a partir da posição em pé. ao tentar carregar um brinquedo em uma mão. Uma
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 29

FIGURA 1.21 Quarto trimestre, padrão de passos FIGURA 1.22 Quarto trimestre, passos
anteriores e laterais. independentes com mãos em posição de proteção superior.

criança nessa idade achará impossível usar as duas mãos do chão sem apoio externo e pode tentar levantar-se na
para carregar um objeto por causa da necessidade do uso ponta dos pés para alcançar um objeto no alto. Quando
das extremidades superiores para estabilização. Quando empurrada para trás, é mais provável a manutenção do
a criança tenta carregar um objeto, freqüentemente há o equilíbrio sem dar um passo para trás, como costumava
retorno à locomoção na ponta dos pés na tentativa de fazer. Além de levantar-se na ponta dos pés e agachar-se,
aumentar o apoio e a estabilidade. O padrão de locomo- ela consegue levantar uma perna como se fosse subir um
ção na ponta dos pés desloca o peso do corpo anterior- degrau. Esse ato envolve flexão excessiva dos quadris e
mente, o que a impossibilita de usar um padrão mais ima- uma transferência lateral do peso que, combinadas, po-
turo e rígido, que dá a ela maior estabilidade. Uma vez dem causar uma perda do equilíbrio e fazer a criança pro-
que as extremidades superiores estejam livres novamen- curar por apoio.
te, a criança retorna à posição de pés aplainados. A posi- Considerando-se que as tentativas iniciais de loco-
ção em pé independente torna-se uma característica con- moção do bebê mostram um equilíbrio precário, os gan-
sistente no repertório motor da criança, causando, desse hos no primeiro ano pós-natal são bastante notáveis. Em
modo, mais quedas — porém, ela aprende a recuperar-se pouco tempo, o bebê progride da incapacidade para a
rápida e habilidosamente para terminar a atividade ante- mobilidade independente e a exploração ativa do mun-
rior. do. A locomoção tornar-se-á progressivamente suave e
Um notável aumento na estabilidade e no controle coordenada. Podem ser observados um progressivo es-
ocorre no final do primeiro ano. As posições de proteção treitamento da base de suporte e passos na direção dian-
superior e apoio externo são menos necessárias. A criança teira, com um padrão calcanhar-ponta de contato dos
consegue carregar brinquedos mais facilmente enquanto pés. Os braços movem-se da proteção superior para a
anda, consegue abaixar-se para recuperar um brinquedo mediana e finalmente para a proteção inferior, com um
30 JAN STEPHEN TECKLIN

natural balanceio alternado de braços aparecendo even- Desenvolvimento das habilidades


tualmente. Com o início de melhores habilidades na loco- locomotoras
moção e na escalada, mais descobertas estarão ao alcan-
ce da criança. A criança continua a praticar e a refinar muitas das habi-
Dentro de poucos meses depois do início da locomo- lidades motoras adquiridas durante o primeiro ano de vida.
ção, a criança ganhará a habilidade de levantar-se inde- A posição em pé torna-se mais ereta. O agachar pode ser
pendentemente, rolando da posição prona, subindo com feito por períodos mais longos, embora uma larga base de
as mãos e com os joelhos, assumindo a posição plantígra- apoio possa ser usada. Subir escadas com as mãos e com
da e então empurrando-se com os braços para alcançar os joelhos torna-se uma tarefa mais fácil, e muitas crian-
um posição em pé independente. Subir e descer dos obje- ças divertem-se pulando. Na primeira infância, o padrão
tos e engatinhar para cima e para baixo de degraus tor- locomotor do caminhar é refinado e novas habilidades
nam-se uma rotina. locomotoras são adicionadas, incluindo correr, pular, sal-
tar e andar saltitando. Tais habilidades requerem crescen-
tes graus de equilíbrio e controle de força para um desem-
Resumo
penho bem-sucedido. O desenvolvimento de destreza para
A transição da incapacidade e da dependência física para cada habilidade parece depender da combinação entre prá-
a independência durante o primeiro ano depois do nasci- tica, crescimento do corpo e maturação do SNC. Quanto
mento é muito importante para a criança e para a família. mais refinada uma habilidade, maior deve ser a prática para
Uma vez que a criança ganha controle sobre seu corpo e é o desenvolvimento do controle necessário.
capaz de resistir à força da gravidade, novos mundos es- As crianças precisam de oportunidades para exerci-
tarão abertos para exploração e o bebê estará menos de- tar suas habilidades em desenvolvimento dentro das ha-
pendente dos pais para ser segurado e carregado. O con- bilidades motoras fundamentais. O correr é geralmente
trole antigravitacional começa com o levantamento e adquirido entre os 2 e os 4 anos. O correr difere do andar,
alinhamento da cabeça durante o primeiro trimestre. Esse especialmente por causa da “fase de vôo”, durante a qual
controle prossegue a partir da cabeça abaixada sobre a não há apoio do corpo. A fase de vôo acontece pela forte
região superior do tórax, com os braços estendidos contra porém cuidadosa aplicação de força propulsiva durante a
a força da gravidade e com a sustentação do peso da par- fase de apoio do padrão de marcha. Entretanto, o grau de
te superior do tronco no segundo trimestre. O tronco infe- controle na corrida, como a habilidade de começar e pa-
rior estende e a criança procura a postura vertical sentada rar e mudar de direção com facilidade, não é alcançado
durante o terceiro trimestre. Os membros inferiores são até a idade de 5 ou 6 anos. O pular desenvolve-se primei-
gradualmente estendidos assim que a criança alcança a ro como a habilidade de descer pulando de lugares mais
postura plantígrada de engatinhar e empurra-se para le- altos. A criança pulará pela primeira vez de uma caixa de
vantar. Com o crescente gasto de tempo na posição em aproximadamente 30 cm de altura por volta dos 22 meses
pé, ela desenvolve a habilidade de equilibrar-se nessa pos- de idade. Essa habilidade é mais característica de um pa-
tura e abandona o apoio para sair e andar. A progressão drão de descida do que de um pulo verdadeiro com os
cefalocaudal da extensão antigravitacional a fim de mo- dois pés saindo do chão simultaneamente. Com o tempo,
ver-se para a postura vertical e o concomitante desenvol- surge a habilidade de pular para alcançar um objeto aci-
vimento do equilíbrio na série progressiva de posturas ma da cabeça e, mais tarde, a habilidade de pular a dis-
representam um importante padrão de aquisições que le- tância. Durante a infância, a altura e a distância do pulo
vam à independência física. aumentam. Além disso, a forma dos movimentos usados
para pular torna-se mais eficiente. Os saltadores inician-
tes demonstram um agachamento preparatório muito su-
! COMPORTAMENTO MOTOR
DURANTE A INFÂNCIA
perficial, enquanto os saltadores mais avançados demons-
tram agachamentos mais profundos. Inicialmente, os
braços parecem mover-se para a posição de proteção su-
A primeira infância é período dos 2 aos 6 anos. Até este perior nas crianças mais novas, ao passo que, nas mais
ponto do capítulo, a maioria das discussões centralizou- velhas e experientes, os braços tendem a ser usados para
se na aquisição de novas habilidades motoras. O desen- dar impulso, sendo estendidos para o alto e acima da cabe-
volvimento motor durante a primeira infância leva ao al- ça durante o pulo. Saltadores novos e inexperientes demons-
cance de novas habilidades, mas não necessariamente a tram cabeça e tronco flexionados durante o pulo. Em con-
novos padrões de movimento. Acredita-se que a criança traste, crianças mais velhas e experientes utilizam a extensão
tenha adquirido todos os padrões de movimento funda- de cabeça e de tronco durante ações que incluam o pular.
mentais e que, a partir de então, esteja aprendendo a co- O saltar com uma só perna parece ser uma extensão
locá-los em uso em atividades significativas. da habilidade de equilibrar-se enquanto de pé em uma só
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 31

perna. O saltar com uma perna só é definido como a ele- cio do desenvolvimento dessa habilidade, há pouco balan-
vação do corpo do chão com a subseqüente aterrissagem ço posterior ou desvio (finalização) preparatório na perna
usando um único pé. O saltar com uma perna só aparece que chuta. Com o tempo, aparece o balanço posterior, pri-
por volta dos 30 meses, mas não é bem-desempenhado meiro no joelho e, mais tarde, envolvendo o quadril. Gra-
até a criança ter aproximadamente 6 anos de idade, quan- dualmente, o desvio e a inclinação anterior do tronco tor-
do cerca de 10 saltos podem ser realizados em seqüência. nam-se parte da ação de chutar. Essas características são
Depois de poder realizar uma série de saltos, a criança tipicamente vistas em crianças por volta dos seis anos.
tende a incorporá-los em jogos, como a amarelinha, ou
em passos de dança.
Mudanças no desempenho das
O andar saltitante é um padrão complexo de locomo-
habilidades adquiridas na lactância
ção que envolve um passo e um salto em uma perna, se-
guido de um passo e um salto da outra perna. O andar As mudanças relacionadas à idade nos padrões de movi-
saltitante não é realizado pela maioria das crianças até os mento usados para desempenhar habilidades primeira-
6 anos de idade. Assim como muitas outras habilidades mente adquiridas durante a lactância continuam durante
locomotoras, a prática parece ser um fator importante na a primeira e a segunda infâncias e a adolescência. Uma
aquisição dessa habilidade. Indivíduos mais velhos que série de estudos tem documentado os padrões de movi-
não tiveram a oportunidade de praticar essa habilidade mento esperados nas tarefas, como rolar de supino para
freqüentemente não conseguem demonstrar alguns pa- prono, mover-se da posição sentada em uma cadeira para
drões mais sofisticados de locomoção. posição em pé e levantar de supino para ficar em pé.

Outras habilidades fundamentais da Rolando de supino para prono


infância
Durante a primeira infância, os padrões de movimentos
Arremessar e bater são duas habilidades adicionais que se usados para rolar de supino para prono estão relaciona-
submetem às mudanças do desenvolvimento durante a dos com a idade. Se a criança rolava de supino para prono
primeira infância. Embora o arremessar seja uma habili- para o lado esquerdo, o rolamento seria caracterizado por
dade tipicamente adquirida durante o primeiro ano de alguns padrões. A criança empurra-se com o membro in-
vida, o arremessar com habilidade ainda está em desen- ferior direito, conduzindo-se com o lado direito da pelve
volvimento durante a primeira infância. Seqüências de e levantando e estendendo o membro superior direito aci-
mudanças nos padrões de movimento usados para reali- ma do nível do ombro esquerdo.
zar as tarefas de arremessar e de bater têm sido esboça-
das para o tronco e para os membros inferiores. Diferen-
Levantando de uma cadeira
tes passos no desenvolvimento do padrão de movimento
são descritos para a ação dos braços no arremesso e no Ao levantar-se de uma cadeira, a criança mais nova pri-
bater. Ao decorrer da infância, a distância do arremesso meiro levanta as pernas do assento e então as coloca no
torna-se maior. O aumento na distância é atribuível pro- chão. O tronco é fletido anteriormente até que as nádegas
vavelmente à emergência de padrões de movimento que se levantem da cadeira ao mesmo tempo em que a exten-
aplicam força com mais eficiência no objeto a ser arre- são de cabeça e tronco começa a levar a criança para a
messado ou golpeado. O agarrar e o chutar são duas habi- postura em pé. Em crianças com menos de 6 anos de ida-
lidades adicionais que vêm sendo estudadas sob uma pers- de, pode-se esperar que se empurrem do assento da ca-
pectiva de desenvolvimento. deira, mas crianças mais velhas usam normalmente seus
O agarrar começa a se desenvolver por volta dos 3 braços para empurrar as pernas enquanto se levantam.
anos de idade. A criança inicialmente mantém os braços
estendidos na frente do corpo sem ajustá-los à direção ou
Levantando de uma posição supina
à velocidade do objeto a ser pego. Eventualmente, os bra-
ços são usados para levar o objeto ao corpo e, gradual- As crianças mais novas levantam para posição em pé indo
mente, a criança pode ser vista movendo e ajustando a para a frente a partir da posição supina, usando um pa-
posição do corpo a fim de interceptar o objeto que está drão de flexão com rotação da cabeça e do tronco. Um
sendo arremessado. Com idade e experiência, a criança braço estende-se para a frente enquanto o outro empurra
antecipa o vôo do objeto, movendo-se para chegar a tem- a superfície de apoio, e os membros inferiores assumem
po de interceptá-lo, e usa as mãos para agarrar com uma uma posição de agachamento rodada medialmente com a
“elasticidade” que absorve a força do objeto. base alargada. A partir do agachamento, a criança esten-
Chutar requer equilíbrio em um pé enquanto a força é de-se para vertical. Esse padrão de levantamento alcança
transferida a um objeto, como uma bola de futebol. No iní- um pico de freqüência por volta dos 7 anos de idade e,
32 JAN STEPHEN TECKLIN

então, declina gradualmente em freqüência durante a se-


gunda infância. ! IDÉIAS CONTEMPORÂNEAS
SOBRE O DESENVOLVIMENTO
MOTOR
Desenvolvimento de habilidades
motoras durante a segunda infância
Os conceitos dos fisioterapeutas sobre o desenvolvimento
e adolescência
foram submetidos a grandes mudanças nos últimos 10 a
A segunda infância é tipicamente o período entre 7 e 10 15 anos. As seqüências de desenvolvimento são vistas de
ou 12 anos de idade. Durante a segunda infância, adoles- forma bastante diferente nos dias atuais. Não mais consi-
cência e durante o resto da vida humana, as mudanças na deramos os reflexos como componentes fundamentais do
forma do movimento estão relacionadas com a idade. Pa- comportamento motor e vemos pacientes assumirem pa-
rece que o indivíduo está constantemente procurando a péis cada vez mais ativos na determinação dos objetivos e
forma mais eficiente de movimento dentro das habilida- dos resultados da fisioterapia. Estão surgindo novas teo-
des que ele já alcançou, uma vez que o seu crescimento e rias que oferecem diferentes explicações para o processo
o seu estilo de vida mudam. de desenvolvimento.
As crianças têm forte tendência em desenvolver a auto-
estima, a serem aceitas socialmente, a tornarem-se habi-
Seqüências do desenvolvimento
lidosas e a explorarem os limites de seu ser físico. Na es-
cola e em várias atividades recreativas, a criança Por alguns anos, os fisioterapeutas entendiam o processo
encontra-se em situações nas quais a competição e a coo- de desenvolvimento motor como um simples reflexo da
peração são fortes componentes da atividade física. A se- maturação do sistema nervoso. Acreditava-se que a or-
gunda infância é um período de lento porém estável cres- dem do desenvolvimento das habilidades durante o pri-
cimento físico que permite uma maturação gradual das meiro ano de vida fosse determinada hereditariamente e
habilidades motoras. As habilidades são aperfeiçoadas e que não poderia ser mudada. Isso afetou a maneira pela
estabilizadas antes da adolescência. Surgem as preferên- qual os terapeutas avaliavam e tratavam os indivíduos com
cias por vários esportes e atividades atléticas. deficiência no desenvolvimento. Mediante um exame, o
Meninos e meninas tendem a socializar-se diferente- nível de desenvolvimento do indivíduo era determinado e
mente nas atividades físicas. Apesar das mudanças do o tratamento era planejado de maneira que replicasse a
currículo escolar nas últimas duas ou três décadas, que ordem de desenvolvimento das habilidades, levando à ca-
oferecem mais oportunidades para as meninas participa- pacidade de andar independentemente. A seqüência de
rem de atividades físicas, os meninos ainda têm mais opor- desenvolvimento era usada como uma prescrição para pro-
tunidades disponíveis para adquirir um estilo de vida ati- mover a independência dos pacientes. Acreditava-se que
vo. Entretanto, ambos serão mais ativos se seus pais lhes cada habilidade na seqüência era um precursor necessá-
proporcionarem ocasiões para exercitarem-se fisicamen- rio para a próxima habilidade e que nenhuma etapa po-
te. Meninos e meninas demonstram desempenho melhor deria ser pulada até que a independência fosse alcança-
dentro de todas as habilidades fundamentais na primeira da. Essa visão um tanto restritiva da seqüência do
infância. Entretanto, os meninos demonstram velocidade desenvolvimento está sendo substituída por uma inter-
e força tipicamente maiores em todas as idades quando pretação menos rigorosa.
comparados com as meninas. Atualmente, os terapeutas vêem a seqüência do de-
A adolescência começa com mudanças físicas que senvolvimento como um guia para a compreensão do pro-
marcam a puberdade e termina quando o crescimento fí- cesso global pelo qual se atinge a habilidade de controlar
sico cessa. A idade do começo da adolescência é aproxi- o corpo contra a força da gravidade. As habilidades apro-
madamente 11 para 12 anos em meninas e 12 para 13 priadas à idade são mais importantes que a reprodução
anos em meninos. O estirão de crescimento provavelmen- da seqüência de realizações durante a infância. Por exem-
te leva ao surgimento de novos padrões de movimento plo, o engatinhar é um padrão locomotor bastante comum
dentro das habilidades já adquiridas. Mesmo que o pro- durante a infância e a primeira infância. No passado, o
cesso de mudanças do comportamento motor relaciona- engatinhar era visto como um precursor do caminhar, e
do com a idade continue durante a adolescência e a idade indivíduos de todas as idades que não conseguiam andar
adulta, as habilidades motoras que permitem a indepen- eram ensinados a engatinhar, como uma etapa natural na
dência física são adquiridas principalmente durante o pri- progressão para andar. Atualmente, os terapeutas estão
meiro ano depois do nascimento. Os períodos posteriores cada vez mais preocupados com as habilidades apropria-
de desenvolvimento parecem dar oportunidade para um das à idade. Passado o período da infância e da primeira
maior refinamento e para o desenvolvimento do controle infância, em nossa cultura, o engatinhar dificilmente é
e da coordenação, levando a um melhor desempenho das usado como forma de locomoção. Como resultado, os te-
habilidades. rapeutas atualmente requerem cada vez menos, aos indi-
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 33

víduos mais velhos que engatinhem como pré-requisito sempenhar papéis no processo de desenvolvimento mo-
para andar do que os terapeutas da geração passada. tor. Além disso, o ambiente representa uma significativa
fonte de mudanças sistemáticas que influenciam o desen-
volvimento motor. Ao contrário de uma simples e única
Reflexos como componentes
causa de mudança, a teoria dos sistemas reconhece cau-
fundamentais do comportamento
sas múltiplas e complexas do desenvolvimento. Embora
motor
um fator possa ser identificado como um catalisador para
A discussão do comportamento motor emergente do feto mudanças, reconhece-se agora que nenhum agente sozi-
é um excelente exemplo da mudança no pensamento em nho seja “a causa” do desenvolvimento motor. Todos os
relação aos reflexos. Até recentemente, os reflexos eram sistemas parecem submeterem-se constantemente a mu-
vistos como unidades fundamentais do comportamento danças, sendo, portanto, dinâmicos. É a interação desses
motor, das quais evoluíam movimentos voluntários e ações sistemas dinâmicos que promovem o desenvolvimento das
especializadas. O trabalho de Milani-Comparetti sobre a habilidades motoras.
interpretação dos movimentos fetais dentro do útero re- Os terapeutas que olhavam formalmente para o siste-
presenta uma crescente tendência a rejeitar modelos de ma nervoso como um controlador do desenvolvimento das
desenvolvimento humano que não reconhecem a capaci- habilidades motoras estão agora reconhecendo as in-
dade fundamental e primária do indivíduo de gerar com- fluências de outros fatores, como o tamanho do corpo, a
portamentos. Esse reconhecimento da autocriação de mo- motivação e o contexto ambiental no qual as habilidades
vimentos é denominado conceito de organismo ativo. Isso ocorrem, como importantes agentes de mudanças do de-
substitui a visão tradicional de que o feto e o bebê são senvolvimento. As teorias dos sistemas estão tornando-se
incapazes de gerar movimentos e rejeita a teoria de que cada vez mais conhecidas e estão começando a guiar pes-
um indivíduo novo seja um ser reflexo, dependente de quisas de fisioterapeutas. Esta mudança para novas teo-
estímulos externos para ativar o sistema motor — um or- rias promete levar a uma maior compreensão de como as
ganismo passivo. habilidades motoras evoluem, não apenas durante a pri-
O conceito de organismo passivo tem permeado mui- meira infância, mas também durante a infância e a ado-
tas teorias de tratamento na fisioterapia, com facilitação lescência.
e inibição de reflexos como resultado desse conceito. Por
muitos anos, os procedimentos de facilitação eram as prin-
cipais ferramentas que os terapeutas usavam para reme-
diar incapacidades de movimento. Recentemente, entre-
tanto, os terapeutas têm dado crescente importância aos
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