PLAN DE TRATAMIENTO

I. DATOS DE FILIACIÓN:
1.1. APELLIDOS Y NOMBRES : R. E. X. L
1.2. EDAD : 19
1.3. SEXO : Femenino
1.4. FECHA DE NACIMIENTO : 11 - 07 – 2000
1.5. LUGAR DE NACIMIENTO : Trujillo
1.6. GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior incompleta
1.7. OCUPACIÓN : Estudiante
1.8. DIRECCIÓN : Urb. San José de California
1.9. LUGAR DE EVALUACIÓN : Hospital Regional de Trujillo
1.10. EVALUADORA : Claudia Guanilo Fernández

II. MOTIVO DE CONSULTA:

- Paciente asiste a consulta por problemas relacionados con
adicción a sedantes, marihuana y con la ruptura familiar por
separación o divorcio.
III. PROBLEMA ACTUAL:
La paciente es una joven de 19 años de edad, se insertó en el
servicio de adicciones del Hospital Regional Docente de Trujillo
hace 1 mes y medio aproximadamente, debido a que fue
hospitalizada producto de una toma de sedantes elevada que alteró
su sistema nervioso ocasionando en ella reacciones agresivas,
impulsivas y manipuladoras hacia los miembros de su familia.
Refiere que inició con el consumo de ‘‘clonazepam’’ en abril de este
año, puesto que no lograba conciliar el sueño y este medicamento
era la solución a ello, sumado a esto, los problemas que tenía en
casa con su hermana y sus padres que son separados influyó en
la ingesta de este fármaco, pues comenta que durmiendo se
olvidaba de lo que sucedía en casa. Así mismo menciona que en
el 2017 inició con el consumo de THC (marihuana), probó este tipo
de droga por influencia de sus amigos, pero no le gustó los efectos
que tenía, ese mismo año viajó a Estado Unidos a visitar a su media
 hermana y conoció nuevos amigos, quienes la insertaron más en
este consumo, entonces lo realizaba 1 vez a la semana, y al volver
a Perú lo continuó haciendo, creando un abuso inconscientemente
y tomando comportamientos inadecuados producto de ello. Es la
hija menor de padres divorciados, vive con su padre y su hermana
desde hace poco, la relación que mantiene con él es muy buena,
le gusta vivir con él, pero los problemas que mantiene con su
hermana son constantes, tienen peleas fuertes y sus reacciones
ante ello son agresivas de forma verbal y física, su padre por el
trabajo no está muy pendiente de ellas y complace esa ausencia
con cosas materiales y con actitudes permisivas en todo momento,
por otro lado antes vivía con su mamá pero no se llevan bien, su
relación es muy distante y discuten mucho, menciona que su madre
es muy rígida y se altera fácilmente y a ella no le gustan los malos
tratos, por eso decidió vivir con su padre porque sabe que la
consentirá en todo. La relación que tienen sus padres no es la
adecuada, a pesar de que están separados, siempre discuten por
las actitudes de sus hijas y no pueden llegar a un acuerdo.
Actualmente se encuentra estudiando Administración y Marketing
en la Universidad Privada del Norte y hace referencia a que debido
a su buen promedio y buen desempeño académico ha calificado
como alumna apta para el intercambio a otro país, específicamente
Colombia, ella no quisiera desaprovechar esta oportunidad, tiene
muchas ganas de ir a estudiar fuera del país, pero sobre todo quiere
salir fuera para escapar de todos los problemas que se ocasionaron
a causa de su dependencia, sabe que al irse deberá dejar la terapia
y está expuesta a situaciones de alto riesgo, pero manifiesta que
podrá manejarlas sola.

IV. DIAGNOSTICO:
- F13.1 – Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de sedantes o hipnóticos.
- F60.3 – Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.
- Z63.5 – Ruptura familiar por separación o divorcio.
V. DESARROLLO DE LAS SESIONES:

MEDIOS Y/O
SESIONES OBJETIVOS ACTIVIDADES ESTRATEGIAS DURACIÓN
MATERIALES

- Lograr insertar a la - Pautas para el inicio de

paciente en el la terapia.
tratamiento por - Identificación de
iniciativa propia. dinámica familiar.
- Brindar las pautas de - Importancia de acudir a
orientación acerca del terapia. PSICOTERAPIA
SESIÓN 01 45 MIN NINGUNO
tratamiento. - Historia del consumo. INDIVIDUAL
- Establecer un buen
vínculo con la paciente
generando confianza y
creando un buen
ambiente.
 - Lograr que la paciente - Historia de consumo.
identifique con claridad - Psicoeducación.
los signos y síntomas - Identificación de
del síndrome de síntomas de síndrome
abstinencia. de abstinencia.
- Desarrollar estrategias - Estrategias para
PSICOTERAPIA
SESIÓN 02 para afrontar afrontar problemas de 45 MIN NINGUNO
INDIVIDUAL
problemas en la dinámica familiar.
dinámica familiar. - Conciencia problema:
- Brindar información 5/10.
adecuada acerca de la
problemática
presentada.
- Establecer el rol que - Rol dentro del grupo
cumple la paciente social.
dentro del grupo social - Estrategias para el PSICOTERAPIA Hoja bond y
SESIÓN 03 45 MIN
al que pertenece. buen manejo de INDIVIDUAL lapiceros.
- Desarrollar estrategias relaciones
para mejorar el manejo interpersonales.
 de relaciones - Identificación de
interpersonales. características en
- Brindar información común para socializar.
adecuada acerca de - Identificación de
los factores que factores que producen
producen ansiedad. ansiedad.
- Identificar situaciones - Situaciones que la
que la lleven al llevan a la conducta
consumo durante su problema.
estadía en otro país. - Estrategias para evitar
- Proporcionar situaciones de alto
estrategias adecuadas riesgo.
PSICOTERAPIA Pizarra y
SESIÓN 04 para evitar las SAR. - Establecimiento de 45 MIN
FAMILIAR plumones.
- Desarrollar junto con normas de convivencia
los padres reglas y padres e hijas.
normas de convivencia
que se deben cumplir
para una mejora en el
sistema familiar.
VI. EVALUACIÓN:

SESIONES ACTIVIDADES LOGRADAS ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

SESIÓN 01 TODAS HAY UNA MEJORA DE UN 50%

SESIÓN 02 TODAS HAY UNA MEJORA DE UN 50%

SESIÓN 03 TODAS HAY UNA MEJORA DE UN 50%

SESIÓN 04 TODAS HAY UNA MEJORA DE UN 50%

VII. RECOMENDACIONES:
- Acudir sin falta a todas las consultas de psicoterapia.
- Establecer reglas y normas de convivencia para una mejor relación
en la dinámica familiar.
- Brindar apoyo familiar y soporte emocional en todo momento a la
paciente.
- No dejar de tomar dedicación indicada por el médico psiquiatra.
- Buscar un mejor círculo social, con amistades que sean
confiables.