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PARTICULARIDADES NEFROLÓGICAS DO PACIENTE IDOSO

MAURICIO DE CARVALHO

BRUNA FORNAZARI

INTRODUÇÃO

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ao longo dos anos, aumentou

consideravelmente o número de pessoas idosas no Brasil. Em 2010, a população de idosos, no

Brasil, era de 19,6 milhões. A estimativa do IBGE é de que, em 2030, o número de idosos no país

deve chegar a 41,5 milhões. Em 2050, o número de brasileiros com 60 anos ou mais é estimado

em 66,5 milhões.

1 Na Europa, prevê-se que 28% da população terá mais de 65 anos até 2060.

Além disso, a expectativa de vida dos brasileiros vem aumentando ano a ano. Em 2015, chegou

aos 75 anos, 5 meses e 26 dias. Em 1940, era de pouco mais de 45 anos de idade. 1

O envelhecimento está associado ao declínio progressivo da função renal, concomitante a

mudanças morfológicas que, em última análise, levam à glomeruloesclerose. Na população

adulta dos Estados Unidos da América (EUA), a prevalência de doença renal crônica (DRC) se

situa ao redor de 11% (19,2 milhões de pessoas), com aproximadamente 5% destes classificados

como estágio 3–5 (taxa de filtração glomerular abaixo de 59mL/min/1,73m 2 ). 2 No Brasil, no ano de 2000, existiam 42 mil pacientes em diálise e, atualmente, são mais de 120 mil pessoas, segundo o Censo Brasileiro de Nefrologia 2016. Nesta população, o percentual de pacientes com idade maior ou igual a 65 anos foi de aproximadamente 32%. 3

Além disso, são particularmente frequentes em idosos:

alterações da homeostasia ácido-básica;

distúrbios eletrolíticos;

aumento da suscetibilidade à lesão renal aguda (IRA).

PARTICULARIDADES NEFROLÓGICAS DO PACIENTE IDOSO |

128

PARTICULARIDADES NEFROLÓGICAS DO PACIENTE IDOSO | 128 O principal achado clínico no envelhecimento renal é a

O principal achado clínico no envelhecimento renal é a diminuição da taxa de filtração glomerular. A correlação estrutural é a perda de néfrons funcionantes. Os mecanismos precisos que fundamentam a perda de néfrons com o envelhecimento não são bem compreendidos. Acredita-se que, no envelhecimento renal, uma interação complexa de genética, fatores ambientais e disfunção celular leva a mudanças estruturais e funcio- nais. Neste artigo, serão descritas as principais alterações renais relacionadas ao en- velhecimento e abordadas algumas patologias que afetam diretamente a função renal nesta população.

OBJETIVOS

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:

reconhecer os processos anatômicos e fisiológicos do envelhecimento renal;

identificar clinicamente as alterações da função renal que acompanham o envelhecimento;

interpretar as principais alterações ácido-básicas e eletrolíticas que acompanham o quadro;

reconhecer as formas de diagnóstico, de profilaxia e de tratamento das disfunções renais

associadas ao envelhecimento.

ESQUEMACONCEITUAL

Envelhecimento renal: alterações anatômicas e fisiológicas Avaliando a função renal do idoso Alterações
Envelhecimento renal: alterações
anatômicas e fisiológicas
Avaliando a função renal
do idoso
Alterações eletrolíticas
Principais alterações eletrolíticas
e ácido-básicas no idoso
Alterações ácido-básicas
Hipertensão arterial sistêmica
Profilaxia e tratamento
das disfunções renais
Diabetes mellitus
associadas ao envelhecimento
Doença renal crônica no idoso
Polifarmácia no idoso
com comprometimento renal
Caso clínico
Conclusão

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SIGLÁRIO

O Quadro 1 apresenta os significados das siglas mais usadas neste artigo.

Quadro 1

 

SIGLÁRIO

 

CKD-EPI

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease

DRC

Doença renal crônica

RAC

Relação albumina/creatinina

FSR

Fluxo sanguíneo renal

TFG

Taxa de filtração glomerular

KDIGO

Kidney Disease: Improving Global

TRS

Terapia renal substitutiva

Outcomes

ENVELHECIMENTO RENAL:

ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS

Macroscopicamente, nota-se que o volume renal diminui de 20 a 25% entre as idades de 30 a 80

anos. Há um decréscimo de 10% no peso, de aproximadamente 250–270g no adulto não idoso

para 180–200g no idoso, e de 0,5cm de comprimento por década, a partir dos 40 anos. Além disso,

o parênquima se atrofia na razão de 10% por década.

4 Com a idade, há:

5

declínio no tamanho e no número de néfrons;

alterações túbulo-intersticiais;

espessamento da membrana basal glomerular;

aumento da glomeruloesclerose.

basal glomerular; ■ aumento da glomeruloesclerose. LEMBRAR O número de glomérulos diminui entre 30 e 50%,

LEMBRAR

O número de glomérulos diminui entre 30 e 50%, havendo um aumento da relação

entre os esclerosados e os normais. Essa relação passa de 1 glomérulo esclerosado

em 100 no adulto não idoso para aproximadamente 1 em 10 glomérulos na idade

5 Nessa idade, entre 10 e 30% dos glomérulos são completamente

esclerosados, e os glomérulos do córtex externo são especialmente afetados.

Esse padrão histológico relacionado à idade é frequentemente descrito como

nefrosclerose, e descreve a combinação de 2 ou mais características histológicas,

como:

de 80 anos.

4

presença de glomeruloesclerose global (em qualquer percentual);

atrofia tubular;

fibrose intersticial maior do que 5%;

qualquer grau de arteriosclerose.

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ATIVIDADE  

ATIVIDADE

 
 
 

1.

Mencione alterações morfológicas do rim do idoso. Compare sua resposta com o Quadro 2, a seguir.

Parece haver correlação entre nefrosclerose, envelhecimento e hipertensão leve,

Parece haver correlação entre nefrosclerose, envelhecimento e hipertensão leve,

fenômeno observado em rins de doadores vivos. O Quadro 2 apresenta as alterações

morfológicas do rim no envelhecimento.

Quadro 2

ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DO RIM NO ENVELHECIMENTO

Alterações

Achados

Macroscópicas

■■ Diminuição do peso, volume e tamanho

■■ Atrofia do parênquima

Vasculares

■■ Hialinose e arteriosclerose

Glomerulares

■■ Maior porcentagem de glomérulos esclerosados

■■ Hipertrofia dos glomérulos remanescentes

■■ Espessamento da membrana basal

Tubulares

■■ Redução na massa tubular

■■ Atrofia e dilatação tubular

Intersticiais

■■ Fibrose intersticial

Fonte: Adaptado de Sobamowo e Prabhakar (2017).

2

Em humanos, o fluxo sanguíneo renal (FSR) diminui cerca de 10% por década após o nível máximo

alcançado na idade adulta jovem. Por exemplo, o FSR de aproximadamente 600mL/min/1,73m 2

observado na terceira década diminui para cerca de 300mL/min/1,73m 2 na nona década de vida. 2

A idade é um preditor para DRC e, de fato, 11% dos indivíduos com idade superior a 65 anos,

sem hipertensão ou diabetes mellitus (DM), fatores de risco comuns para nefropatia, apresentam

estágio 3 de DRC. Após a quarta década, a idade está associada a um declínio fisiológico na taxa

de filtração glomerular (TFG), que é de aproximadamente 1mL/min por ano ou cerca de 8mL/

min/1,73m /década. Este decréscimo de função renal varia de acordo com o gênero, a raça e as

comorbidades.

2

De fato, no Baltimore Longitudinal Study on Aging , 36% dos participantes não tinham nenhum

De fato, no Baltimore Longitudinal Study on Aging, 36% dos participantes não tinham nenhum declínio relacionado com a idade na TFG. Esta variabilidade sugere que outros fatores, além da idade, possam estar envolvidos na aparente redução da função renal. 6

Em contraste com o declínio na TFG, a creatinina plasmática não muda com o aumento

Em contraste com o declínio na TFG, a creatinina plasmática não muda com o aumento da idade. É importante notar que a massa muscular, a partir da qual a creatinina é derivada, diminui com a idade aproximadamente na mesma proporção que a TFG. Em consequência, a perda da TFG relacionada com a idade não é refletida por aumento da creatinina.

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As fórmulas utilizadas para estimar a TFG a partir de valores de creatinina plasmática levam em consideração a idade dos pacientes e devem ser utilizadas preferencialmente.

O Quadro 3 apresenta as alterações fisiológicas do rim no envelhecimento.

Quadro 3

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ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO RIM NO ENVELHECIMENTO

Local

Alterações fisiológicas

Fluxo sanguíneo renal

■■ Diminuição ■■ Aumento relativo do fluxo sanguíneo medular

Alterações glomerulares

■■ Diminuição da TFG

■■ Aumento da fração de filtração

■■ Aumento da permeabilidade glomerular

Alterações túbulo-intersticiais

■■ Alterações no metabolismo do sódio

■■ Diminuição da concentração e diluição urinária

■■ Menor capacidade de acidificação urinária

■■ Diminuição da síntese de renina

Fonte: Adaptado de Sobamowo e Prabhakar (2017).

2

Embora se descreva maior prevalência de proteinúria em indivíduos com mais de 65 anos,

apenas uma minoria de pacientes sem nefropatias subjacentes apresenta proteinúria clinicamente

significante. Quando a permeabilidade glomerular a macromoléculas foi estudada, não foram

2 Portanto, acredita-se que a seletividade da barreira

de filtração glomerular é minimamente alterada em idosos.

detectadas diferenças entre jovens e idosos.

em idosos. detectadas diferenças entre jovens e idosos. A depuração de água livre mostrou-se diminuída para

A depuração de água livre mostrou-se diminuída para 5,9mL/min no idoso comparada

a 16,2mL/min no adulto, mesmo após correção pela TFG. Os mecanismos responsáveis

por este achado ainda não são bem estabelecidos.

7 Consequentemente, o idoso é mais

propenso a distúrbios hidreletrolíticos, principalmente hiper e hiponatremia.

Idosos podem manter equilíbrio entre ingestão e excreção de sódio mesmo quando

submetidos a dietas com baixo teor de sódio. Entretanto, o tempo médio para a redução

da excreção de sódio é de 17 horas em indivíduos com menos de 30 anos de idade e é

prolongado para 31 horas em indivíduos com mais de 60 anos de idade. 2

AVALIANDO A FUNÇÃO RENAL DO IDOSO

O envelhecimento renal é um processo multifatorial em que o gênero, o background genético e os

mediadores, como a inflamação crônica e o estresse oxidativo, desempenham um papel importante.

O entendimento do processo de senescência renal pode levar a um diagnóstico mais preciso e a

uma terapêutica mais efetiva, tanto na prevenção da doença renal quanto em seu tratamento. Ao envelhecimento renal, sobrepõem-se as lesões associadas a doenças, entre outras, como:

hipertensão arterial sistêmica (HAS);

insuficiência cardíaca;

aterosclerose;

DM.

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A

DRC vem assumindo grande importância para a saúde pública, visto que a sua incidência

e

prevalência têm aumentado de forma significativa nas últimas décadas, principalmente na

população idosa. Nesta sessão, nos parágrafos subsequentes, serão discutidos os conceitos, a atual classificação de DRC e o que pode ser entendido como envelhecimento renal fisiológico, desvinculando-o, portanto, do conceito de doença.

Em 2012, a diretriz Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) sugeriu que a função renal deveria ser avaliada por meio da estimativa da TFG associada com a determinação da

albuminúria, o que possibilitaria um melhor diagnóstico e uma avaliação mais confiável do risco

de progressão da doença renal e do desenvolvimento de complicações. A diretriz conceituou DRC

como qualquer alteração na função ou na estrutura renal que persista por mais de três meses e

que tenha implicações para a saúde humana.

A Figura 1 demonstra o estadiamento da DRC baseado na combinação de categorias

8

estadiamento da DRC baseado na combinação de categorias 8 de TFG (mL/min/1,73m ) e de albuminúria

de TFG (mL/min/1,73m ) e de albuminúria (mg/g de creatinina). A avaliação do risco

8 Verde

indica baixo risco. Amarelo indica risco moderado. Alaranjado indica alto risco. Vermelho

nesse sistema de estadiamento é qualitativa, sendo ilustrada por meio de cores.

2

indica muito alto risco. Categorias de albuminúria (mg/g de creatinina) A1 A2 A3 Estadiamento da
indica muito alto risco.
Categorias de albuminúria (mg/g de creatinina)
A1
A2
A3
Estadiamento da DRC
baseado nas categorias
Normal a levemente
Moderadamente
Aumentada
de TFG e albuminúria
aumentada
aumentada
<30mg/g
30–300mg/g
>300mg/g
T1
≥90
T2
60–89
Categorias
T3a
45–59
de TFG
T3b
30–44
(mL/min/1,73m 3 )
T4
15–29
T5
<15

Figura 1 — Estadiamento da DRC proposto pela diretriz do KDIGO.

Fonte: International Society of Nephrology (2013). 8

Fonte: International Society of Nephrology (2013). 8 Embora possa existir uma perda “fisiológica” da TFG com

Embora possa existir uma perda “fisiológica” da TFG com o envelhecimento, valores

abaixo de 60mL/min são considerados como DRC, tendo em vista a maior probabilida-

de de desfechos clínicos desfavoráveis observados nessa população. Existem 2 fórmu-

las com boa acurácia para estimar a TFG a partir da creatinina sérica que podem ser

empregadas na prática clínica: a do estudo MDRD e a do grupo CKD-EPI.

A fórmula do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) avaliou 1.628 in- divíduos com TFG < 60mL/min para estimar a TFG ajustada para 1,73m 2 . 9 O grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) desenvolveu, em 2009, uma nova equação, que é uma variação da fórmula do MDRD, a partir de um estudo de corte, que incluiu indivíduos com e sem DRC. A chance de viés com a fórmula CKD- -EPI é menor quando comparada com a fórmula MDRD, sobretudo para níveis de TFG maior ou igual a 60mL/min e tem se tornado preferencial para a estimativa da TFG na prática clínica. 9

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ATIVIDADEc l o 1 6 | V o l u m e 1 | PROCLIM |

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2. Por que não se deve empregar a medida isolada de albumina em amostra de urina? Compare sua resposta com o texto a seguir.

Idealmente, não se deve empregar a medida isolada de albumina em amostra de urina.

Como a excreção de creatinina é mais ou menos estável ao longo do dia, pode-se utilizar

sua concentração para normatizar o uso da concentração urinária de albumina. Portanto,é mais ou menos estável ao longo do dia, pode-se utilizar recomenda-se a relação albumina/creatinina (

recomenda-se a relação albumina/creatinina (RAC), de preferência utilizando-se a

primeira urina da manhã. Essa relação tem mostrado excelente correlação com a taxa

de excreção da albumina em urina de 24 horas.

8

Ainda que ocorra um declínio na função renal com o avanço da idade, nem todos os indivíduos

desenvolvem DRC quando envelhecem. Além disso, a maioria dos idosos não parece progredir

para DRC terminal (grau 5, com o paciente em terapia renal substitutiva por diálise, por exemplo)

e acaba mesmo por morrer devido a complicações cardiovasculares. A identificação precoce

destes fatores de risco e o seu tratamento poderão ter um papel importante na prevenção da

morbimortalidade cardiovascular.

Deve-se ter em mente que é difícil rotular o envelhecimento como uma doença, pelo menos

enquanto um afastamento da “normalidade” é critério para se classificar uma doença. Desvincular

os fenômenos da doença relacionada à idade, emaranhados e muitas vezes associados ao

envelhecimento fisiológico, é bastante desafiador do ponto de vista clínico.

Uma das alternativas é realizar um ajuste cronológico dos critérios para o que se poderia esperar

do envelhecimento por si próprio. Por exemplo, o diagnóstico de osteoporose pela densitometria

por absorção de raios X de dupla energia (DEXA), que leva em conta o escore Z (indicado para

indivíduos jovens) ou o escore T (indicado para idosos ou mulheres após a menopausa). Ou

ainda a detecção de doença pulmonar obstrutiva crônica por espirometria. Ambos classificam os

pacientes de acordo com a faixa etária. 10

Especificamente para o envelhecimento renal, sabe-se que todos os indivíduos nascem com um

dado conjunto de néfrons, determinado em grande parte pelo processo de nefrogênese que

acontece no útero materno. Por exemplo, o baixo peso ao nascimento (< 2,5kg) está associado

a um menor conjunto de néfrons no parto e mínima nefrogênese posterior. Assim, só se pode

perder, e não ganhar, néfrons à medida que envelhecemos; o número de néfrons funcionantes em qualquer idade é determinado pelo número ao nascer (dotação de néfrons) e pela taxa de perda de néfrons após o nascimento. 11

Portanto, como discutido anteriormente, parece lógico considerar que uma definição de DRC absoluta, não sensível à idade, baseada apenas na TFG leva a uma “medicalização” da normalidade e “sobrediagnóstico” da DRC em um número significativo de idosos. Obviamente, isso seria mais provável de ocorrer em indivíduos de baixo peso ao nascimento. 10

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Vários estudos demonstraram que a categoria T3a/A1 de idosos com DRC não está associada a qualquer redução significativa na expectativa de vida, nem prevê de forma consistente e confiável um excesso de mortalidade ou de DRC terminal, 1 2 conforme pode ser observado na Figura 2. 12 conforme pode ser observado na Figura 2.

R

R

A

2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 18–44 45–54 55–64 65–74
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
18–44
45–54
55–64
65–74
75–84
85–100

Idade

Figura 2 — Risco de morte com TFG entre 50–59mL/minuto.

Fonte: Adaptado de O'Hare e colaboradores (2006).

12

Apesar de ainda controversa, uma sugestão defendida por Glassock e colaboradores Apesar de ainda controversa , uma sugestão defendida por

consiste em uma abordagem sensível à idade para diagnosticar a DRC com base apenas

na TFG. E talvez utilizar um limiar < 45mL/min/1,73m

nos maiores de 65 anos para diferenciar o envelhecimento renal fisiológico de DRC.

2

ao invés de < 60mL/min/1,73m

2

Estas ressalvas não se aplicam a indivíduos com albuminúria evidente ou com outras

características que sugiram uma doença crônica. Estes mesmos autores ressaltam que

“rins velhos não devem ser equiparados a rins doentes”.

10,11

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS E ÁCIDO-BÁSICAS

NO IDOSO

O envelhecimento está associado com excreção prejudicada de uma carga de sal e também com

conservação defeituosa nas situações de restrição de sódio. O defeito relativo na excreção de

sódio e o aumento do sódio corporal total podem ser fatores predisponentes para o desenvolvimento

da hipertensão.

13

De fato, até 85% dos idosos podem apresentar HAS sensível ao consumo de sal, e a restrição de sal se acompanha de quedas de pressão arterial (PA) média de até 10mmHg. 13 Por outro lado, durante hipovolemia, observa-se excreção inadequada de sódio nos idosos, que pode agravar a hipotensão e aumentar o risco de lesão renal aguda.

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ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS

As anormalidades eletrolíticas mais comuns nos idosos são as disnatremias. Este fato resulta de problemas no manejo da água com o envelhecimento, que pode apresentar- se de 2 formas:As anormalidades eletrolíticas mais comuns nos idosos são as disnatremias.

hiponatremia — é o distúrbio eletrolítico mais comum, ocorrendo em até 1/4 de todos os pacientes idosos hospitalizados. Os mecanismos subjacentes mais comuns são diminuição da capacidade de excretar água, administração de drogas que alteram a diluição urinária e secreção inapropriada de hormônio antidiurético (ADH);

hipernatremia — também frequente nos idosos. De particular alto risco são pacientes

idosos institucionalizados com deficiência cognitiva, que muitas vezes manifestam

hipodipsia e/ou incapacidade física para adequada ingestão hídrica.

Os indivíduos idosos têm um risco aumentado de desenvolver hipercalemia devido à menor

excreção de potássio. A hipercalemia ocorre com maior frequência naqueles tratados com drogas

que interferem na excreção de potássio como, por exemplo, os diuréticos poupadores de potássio. A

hipocalemia é também comum em idosos, e uma das causas mais importantes é a terapia diurética.

ALTERAÇÕES ÁCIDO-BÁSICAS

Idosos saudáveis são geralmente capazes de manter valores normais de pH, PCO

Pode haver discreta diminuição dos níveis séricos de HCO

2

e de HCO .

3

3 (ainda dentro do intervalo normal)

com o envelhecimento. No entanto, durante condições de estresse, quando a produção de ácido

é aumentada (como na sepse), pode haver acidose grave por incapacidade de excretar toda a

carga ácida gerada. 13

Em um estudo realizado com mulheres idosas com TFG < 60mL/min demonstrou absorção de

cálcio diminuída e níveis mais baixos de 1,25–hidroxivitamina D, provavelmente devido à diminuição

da conversão de 25–hidroxivitamina D para 1,25–dihidroxivitamina D pelo rim em envelhecimento.

13

ATIVIDADES1,25–dihidroxivitamina D pelo rim em envelhecimento. 13 3. Considere as seguintes afirmativas sobre o envelhecimento

3. Considere as seguintes afirmativas sobre o envelhecimento renal.

I — O envelhecimento é um preditor isolado para DRC.

II — Desde o nascimento, há declínio fisiológico na taxa de filtração glomerular.

III — O decréscimo de função renal varia de acordo com o gênero, raça e comorbidades.

IV— A creatinina plasmática não muda com o aumento da idade.

Quais estão corretas?

A) Apenas I, II e III.

B) Apenas I, III e IV.

C) Apenas II, III e IV.

D) I, II, III e IV.

Resposta no final do artigo

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4.

Considere as seguintes afirmativas sobre o envelhecimento renal e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

(

)

O aumento da permeabilidade glomerular é uma das alterações morfológicas renais mais relevantes em idosos.

(

)

As alterações morfológicas relacionadas ao envelhecimento envolvem a combinação

 

de 2 ou mais características histológicas, como a presença de glomeruloesclerose global, atrofia tubular, fibrose intersticial e arteriosclerose.

(

) As alterações fisiológicas renais podem ocorrer nos 3 compartimentos renais:

 

glomerular, túbulo-intersticial e vascular.

(

)

Entre os indivíduos idosos, alguns não apresentam declínio na taxa de filtração

glomerular, o que sugere que outros fatores, não relacionados a idade, também

estejam envolvidos no processo.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) V — F — F — V

C) F — V — V — V

D) F — V — V — F

Resposta no final do artigo

5. Escolha a alternativa correta sobre a DRC.

A) A melhor forma de avaliação da função renal é por meio do valor da creatinina.

B) O diagnóstico de DRC deve ser estabelecido mediante avaliação histológica.

C) O conceito mais aceito de DRC consiste em qualquer alteração na função ou na

estrutura renal que persista por mais de 3 meses.

D) A melhor forma de avaliar a função renal é por meio de fórmulas de estimativa da taxa

de filtração glomerular, tanto em ambiente ambulatorial quanto hospitalar, inclusive

em pacientes com lesão renal aguda.

Resposta no final do artigo

6. Cite e explique as fórmulas mais recomendadas para estimar a taxa de filtração glomerular.

Resposta no final do artigo

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7. Considere as seguintes afirmativas sobre os distúrbios hidreletrolíticos no idoso e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

I — A hiponatremia é o distúrbio hidreletrolítico mais comum em idosos.

II — As principais causas de hiponatremia em idosos consistem em uso de medicamentos, secreção inapropriada do hormônio antidiurético e a diminuição da capacidade de excretar água.

III — O uso de diuréticos em idosos é um fator associado a distúrbios do potássio.

IV— A acidose metabólica em idosos costuma ser mais grave e prolongada pela redução

na excreção de ácidos pelos rins.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — V — F

B) V — F — V — V

C) F — V — V — V

D) V — V — V — V

Resposta no final do artigo

8. Correlacione as anormalidades eletrolíticas com as características correspondentes.

(1) Hipercalemia

(

)

Tem um risco aumentado de se desenvolver em idosos

(2) Hipocalemia

devido à menor excreção de potássio.

(3) Hiponatremia

(

)

É o distúrbio eletrolítico mais comum, ocorrendo em até 1/4

(4) Hipernatremia

de todos os pacientes idosos hospitalizados.

 

(

)

Tem

como uma das causas mais importantes a terapia

 

diurética.

 

(

)

É de particular alto risco em pacientes idosos institu-

cionalizados com deficiência cognitiva.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A)

B)

C)

D)

3 — 2 — 4 — 1 1 — 3 — 2 — 4 2 — 4 — 1 — 3 4 — 1 — 3 — 2

Resposta no final do artigo

9. Comente sobre as alterações ácido-básicas que podem ocorrer nos idosos.

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10. Como conduzir a profilaxia das disfunções renais associadas ao envelhecimento? Compare sua resposta com o texto a seguir.

PROFILAXIAE TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES RENAIS

ASSOCIADAS AO ENVELHECIMENTO

Com o envelhecimento, observa-se decréscimo progressivo do funcionamento renal. Desta forma,

identificar fatores associados à progressão para DRC com fins prognósticos é muito importante.

Estes fatores, entre outros, incluem:

14

buscar a causa da disfunção renal;

determinar o nível de TFG e de albuminúria;

verificar a presença de HAS, hiperglicemia e dislipidemia;

identificar tabagismo e obesidade;

verificar história de doença cardiovascular;

averiguar exposição contínua a agentes nefrotóxicos.

Além disso, nos homens, o aumento prostático, comum no envelhecimento, poderá comprometer

de modo progressivo a função renal, caso determine obstrução urinária por tempo prolongado.

HIPERTENSÃOARTERIAL SISTÊMICA

Os esquemas de tratamento da HAS em idosos devem considerar:

a faixa etária;

as comorbidades;

as medicações de uso concomitante.

As doses de hipertensivos devem ser escalonadas gradualmente. Deve-se também manter

vigilância para eventos adversos relacionados ao tratamento da hipertensão, como:

distúrbios eletrolíticos;

deterioração aguda da função renal;

hipotensão ortostática;

efeitos colaterais próprios de cada droga.

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O tratamento da HAS no idoso demonstrou reduzir eventos cardiovasculares maiores, incluindo

acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio (IAM). No entanto, a meta de PA ideal nesta população não está totalmente estabelecida.

Em 2014, diretrizes do Eighth Joint National Committee (JNC8) americano recomendavam que pa-

cientes idosos (> 60 anos) deveriam ser tratados quando a pressão arterial sistólica (PAS) fosse maior

ou

igual a 150mmHg e/ou quando a pressão arterial diastólica (PAD) fosse maior ou igual a 90mmHg.

O

alvo seria manter a PA < 150 x 90mmHg. Caso o paciente já estivesse usando medicações anti-

-hipertensivas, mantendo PA < 140 x 90 sem efeitos colaterais deletérios, não se deveria alterar a medicação, ou seja, diminuir a dose dos remédios para deixar a PA próxima a 150 x 90mmHg.

15

Em 2015, o Estudo de Intervenção na Pressão Arterial Sistólica (Systolic Blood Pressure

Intervention Trial [SPRINT]) demonstrou que, em alguns grupos de indivíduos, um alvo menor para

a PA poderia ser melhor. Neste estudo, mais de 9 mil pacientes com idade > 50 anos e com risco

de doença arterial coronariana (definida como idade > 75 anos, doença cardiovascular clínica,

nefropatia crônica ou risco estimado pelo escore de Framingham > 15%) foram randomizados

para receber tratamento intensivo (PAS < 120) ou padrão (PAS < 140 mmHg) para HAS. Pacientes

com diabetes ou histórico de AVC foram excluídos. O estudo observou que o grupo de tratamento

intensivo apresentou um risco menor para eventos cardiovasculares:

16

infarto do miocárdio;

síndrome coronariana aguda;

AVC;

insuficiência cardíaca;

morte cardiovascular.

Uma análise de subgrupo do estudo SPRINT em pacientes > 75 anos confirmou a baixa taxa de

eventos cardiovasculares e morte na população mais idosa. No estudo SPRINT, a metodologia

de aferição da PA foi diferente daquela empregada na prática clínica. Em geral, a variação alvo

da PAS para pacientes avaliados em consultórios deve ser 5 a 10mmHg maior do que as taxas

descritas no SPRINT. 16

Os benefícios de estratégias terapêuticas intensivas para PA devem ser ponderados face aos

riscos, que incluem:

agravamento da função renal;

síncope;

anomalias em eletrólitos.

renal; ■ síncope; ■ anomalias em eletrólitos. Modificações no estilo de vida são, naturalmente, um

Modificações no estilo de vida são, naturalmente, um componente essencial no

controle da PA. Alterações no estilo de vida incluem atividade física regular, redução

do peso, dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), restrição de sódio e do

consumo de álcool. Uma abordagem individualizada analisando efeitos colaterais e

grau de benefícios deve ser empregada.

Em relação à terapêutica medicamentosa, além de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), pode- rão ser utilizados diuréticos ou bloqueadores de canal de cálcio como terapia inicial. É boa prática médica suspender esses medicamentos em situações com risco de injúria renal aguda, como antes do uso de contrastes iodados, colonoscopia ou de grandes cirurgias. A ingestão de sal deve ser < 5g/dia (< 2g de sódio/dia). 17

PARTICULARIDADES NEFROLÓGICAS DO PACIENTE IDOSO |

140

Devem-se evitar reduções agressivas da PA, sobretudo se houver hipotensão ortostática e/ou sintomas após início da terapia. Também é contraindicado o duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona com IECA e BRA, após a maior incidência de efeitos colaterais demonstrada no estudo Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial ( ONTARGET ). 1 Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET). 17

DIABETES MELLITUS

Global Endpoint Trial ( ONTARGET ). 1 7 DIABETES MELLITUS Os princípios básicos no tratamento de

Os princípios básicos no tratamento de idosos com DM (acima dos 65 anos de idade)

não diferem daqueles estabelecidos para diabéticos mais jovens. Ressalte-se que, para

tratar essa população, é fundamental considerar aspectos que a diferenciam.

O Quadro 4 resume as principais recomendações de manejo, conforme estudos

experimentais e observacionais realizados. As recomendações com nível de evidência A

são provenientes de estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. As

recomendações com nível de evidência B são provenientes de estudos experimentais e

observacionais de menor consistência.

Quadro 4

 

TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS

 
 

Recomendações no indivíduo idoso

Evidência

O

tratamento deve obedecer aos mesmos princípios do instituído em não idosos.

A

Não há evidências de que o controle glicêmico rigoroso evite eventos cardiovasculares.

B

A terapia intensificada em idosos (HbA

1c

< 7%) está associada a maior risco de hipoglicemia.

A

A estratégia deve incluir, além do controle glicêmico, multi-intervenções, como controle da

A

HAS, uso de IECA ou BRA se relação albumina/creatinina > 30mg/g. Considerar uso de

estatina e/ou antiplaquetários.

 

Em relação às sulfonilureias, preferir baixas doses de drogas de maior eliminação hepática

A

(exemplos: gliclazida, glipizida).

 

A

metformina está contraindicada em pacientes com TFG < 30mL/min. O uso da metformi-

A

na não é recomendado em pacientes com TFG entre 30–45mL/min.

A

suspensão de metformina deve ocorrer antes de exames com o uso de contrastes

B

iodados em pacientes com TFG entre 30–60mL/min e em pacientes com doença hepática,

alcoolismo ou insuficiência cardíaca. Reavaliar a TFG 48h após o procedimento, e reiniciar

a metformina se a função renal for estável.

 

A insulinoterapia não está contraindicada aos idosos com diabetes, mas esse tipo de

B

tratamento exige cuidados maiores e implica maior risco de hipoglicemia.

As glitazonas podem ser utilizadas nos pacientes idosos com DM. Entretanto, o risco de

A

insuficiência cardíaca e osteoporose (principalmente nas mulheres) limitam o seu uso nesta população.

Análogos de glucagon like peptide 1 (GLP-1) e inibidores da dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV) podem ser usados em idosos com diabetes. Atenção especial deve ser dada à função renal, já que são contraindicados na doença renal grave (TFG < 30mL/minuto).

B

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes (2017). 18

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|

141

DOENÇA RENAL CRÔNICA NO IDOSO

De acordo com as diretrizes do KDIGO, o rastreamento da DRC deve ser feito por meio da TFG estimada pela creatinina sérica e pela relação albumina/creatinina nos portadores dos seguintes fatores de risco: 8

DM;

HAS;

doença cardiovascular conhecida;

dislipidemia;

obesidade;

síndrome metabólica;

tabagismo;

infecção por vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) ou vírus da hepatite C;

presença de malignidade.

ou vírus da hepatite C; ■ presença de malignidade. Em portadores de DRC com TFG <

Em portadores de DRC com TFG < 60mL/min, deve-se evitar ingestão proteica acima

de 1,3g/kg/dia. Nos pacientes com DRC e TFG < 30mL/min (categorias T4 e T5), reduz-

se a ingestão proteica para 0,8g/kg/dia. Parece não haver benefícios com reduções

abaixo desse valor, podendo haver riscos com reduções muito intensas.

8

A anemia desenvolve-se habitualmente no estágio 3 da DRC. Os agentes estimulado-

res da eritropoese, como a eritropoetina e análogos permitiram reduzir a necessidade

de transfusões e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Apesar de a maioria dos

estudos que avaliaram o uso de eritropoetina no tratamento da anemia na DRC não

incluírem idosos, sobretudo com mais de 75 anos, preconiza-se a eritropoetina para

manter valor de hemoglobina alvo entre 10–12g/dL.

8

Vários estudos demonstraram maior risco de desfechos cardiovasculares com hemoglo-

bina mais elevada. A resposta ótima à eritropoetina é proporcional à reserva de ferro ade-

quada, definida aqui como índice de saturação da transferrina > 20% e ferritina > 100g/dL.

8

A nova diretriz do KDIGO para doença mineral óssea associada à DRC, publicada em 2017,

recomenda monitorizar, a partir da DRC grau T3a, os níveis séricos de: 19

cálcio;

fósforo;

hormônio da paratireoide (PTH);

fosfatase alcalina.

É sugerida que a deficiência e a insuficiência de vitamina D sejam corrigidas usando as mesmas

estratégias de tratamento recomendadas para a população em geral. Em pacientes com DRC T3a–T5 não em diálise, o nível ótimo de PTH não é conhecido. No entanto, a diretriz sugere que os pacientes com níveis crescentes de PTH ou persistentemente acima do limite superior normal para o método devem ser avaliados para a presença de: 19

hiperfosfatemia;

hipocalcemia;

alto consumo de fosfato;

PARTICULARIDADES NEFROLÓGICAS DO PACIENTE IDOSO |

142

Todos os pacientes com DRC devem ser considerados de alto risco cardiovascular.PARTICULARIDADES NEFROLÓGICAS DO PACIENTE IDOSO | 142 Em pacientes com mais de 50 anos e com

Em pacientes com mais de 50 anos e com TFG < 60mL/min, deve-se considerar uso de estatina. A DRC não deve mudar o nível de cuidado dos portadores de insuficiência cardíaca congestiva ou de doença arterial coronariana, seja nos cuidados clínicos, seja nas indicações de revascularização. Nas categorias mais avançadas de DRC (TFG < 30mL/min), o uso de IECA, BRA e de espironolactona deve ser monitorizado, para evitar hipercalemia. 8

As opções de tratamento disponíveis para o idoso com DRC são idênticas às oferecidas aos

mais jovens, apesar de, na prática, haver um menor acesso ao transplante renal. Atualmente, a

idade média para um paciente iniciar terapia renal substitutiva (TRS) é de mais de 60 anos nos

EUA e na Europa. Recentemente, nos EUA, houve uma diminuição da incidência de DRC terminal

em pacientes com idade superior a 65 anos. Porém, a incidência se manteve elevada nos idosos

acima dos 75 anos. 13

se manteve elevada nos idosos acima dos 75 anos. 1 3 Em relação ao momento de

Em relação ao momento de iniciar a TRS, sugere-se que a diálise seja iniciada quando

1 ou mais dos seguintes critérios estiver presente (que ocorrem frequentemente, mas

não de forma invariável, com TFG entre 5 e 10mL/min):

13

sintomas ou sinais atribuíveis à insuficiência renal (serosite, distúrbios ácido-básicos

ou eletrolíticos, prurido);

inabilidade para controlar PA ou volume;

deterioração progressiva do estado nutricional refratário à intervenção dietética;

déficit cognitivo.

O benefício da diálise em idosos com múltiplas comorbidades tem sido questionado. Tamura

e colaboradores analisaram 3.702 idosos institucionalizados (média de 73,4 ± 11 anos) em

hemodiálise e verificaram que, no primeiro ano, 58% dos indivíduos foram a óbito e que apenas 13%

20 É importante reconhecer que a decisão de iniciar a TRS

envolvendo um paciente idoso é mais complexa e repleta de mais desafios do que em pacientes mais

jovens e requer uma abordagem multidisciplinar que envolva a participação ativa dos familiares.

mantiveram o estado funcional pré-diálise.

POLIFARMÁCIA NO IDOSO COM COMPROMETIMENTO RENAL

A população idosa é particularmente suscetível à toxicidade farmacológica. Habitualmente,

considera-se a existência de polifarmácia quando o paciente consome 5 ou mais medicamentos.

Os tipos mais comumente inclusos na fatalidade de intoxicação por medicamentos em idosos são: 8

analgésicos;

medicamentos cardiovasculares;

antidiabéticos orais;

antidepressivos (AD);

outros medicamentos psicotrópicos (barbitúricos de ação curta, antipsicóticos);

relaxantes musculares;

antiarrítmicos;

antibióticos.

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143

O declínio da capacidade funcional do rim, e de outros órgãos, bem como a diminuição da água corporal e o aumento da gordura que se verificam com o envelhecimento, contribuem para uma farmacocinética alterada. 8 Alguns fármacos, como o lítio e os aminoglicosídeos, possuem volumes de distribuição pequenos e janelas terapêuticas estreitas.

Particular atenção deve ser dada na prescrição de IECAs, BRAs e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) em doentes com depleção grave por alterarem a hemodinâmica renal. Cerca de 70% da digoxina é eliminada por via renal, além de que, na doença renal, a capacidade da albumina em se ligar à digoxina está diminuída. As reações adversas aos diuréticos são comuns em idosos, que são mais vulneráveis à depleção de volume e àdistribuição pequenos e janelas terapêuticas estreitas. hipotensão ortostática e mais propensos a apresentar

hipotensão ortostática e mais propensos a apresentar hipopotassemia e hiponatremia.

8

ATIVIDADESmais propensos a apresentar hipopotassemia e hiponatremia. 8 11. Considere as seguintes afirmativas sobre as disfunções

11. Considere as seguintes afirmativas sobre as disfunções renais no idoso.

I — Uma das principais etapas do tratamento da doença renal no idoso é rastrear e

tratar os fatores de risco presentes e mutáveis.

II — É parte do rastreio de comorbidades em idosos buscar a causa da disfunção renal, além

da presença de albuminúria, HAS, hiperglicemia, dislipidemia, tabagismo, obesidade,

doença cardiovascular, exposição a agentes nefrotóxicos, causas obstrutivas.

III — O tratamento da PA é parte importante da redução da progressão da disfunção

renal em idosos, entretanto a meta a ser atingida para essa faixa etária não está

bem estabelecida na literatura médica.

IV— Modificações no estilo de vida são dispensáveis nessa faixa etária devido à menor

expectativa de vida.

Quais estão corretas?

A) Apenas I e II.

B) Apenas III e IV.

C) Apenas I, II e III.

D) Apenas I, III e IV.

Resposta no final do artigo

12. Assinale a alternativa correta sobre disfunções renais.

A) A metformina e os inibidores do DPP-IV são as melhores opções para idosos com

DRC independentemente da taxa de filtração glomerular, visto que essas medicações não causam hipoglicemia.

B) O duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina está indicado para idosos com proteinúria.

C) As glitazonas são boas medicações para idosos, independentemente das comorbidades.

D) As sulfonilureias podem sem usadas em idosos com DRC, no entanto, é preferível prescrever doses baixas daquelas de maior eliminação hepática.

Resposta no final do artigo

PARTICULARIDADES NEFROLÓGICAS DO PACIENTE IDOSO |

144

13. Descreva como deve ser feito o rastreio para DRC de acordo com a diretriz KDIGO de 2012.

Resposta no final do artigo

14. Considere as seguintes afirmativas sobre idosos com DRC.

I — Têm alto risco cardiovascular.

II — Em estágios 3 a 5, níveis crescentes de PTH devem ser investigados e tratados para

hiperfosfatemia, hipocalcemia, alto consumo de fosfato e deficiência de vitamina D.

III — O paciente em reposição de eritropoetina deve manter índice de saturação da

transferrina > 20%, ferritina > 100g/dL e hemoglobina entre 10 a 12mg/dL.

IV — Portadores de insuficiência cardíaca e taxa de filtração glomerular < 30mL/min devem

ser monitorizados para piora da função renal e hipercalemia, potenciais efeitos das

medicações que reduzem mortalidade na insuficiência cardíaca.

Quais estão corretas?

A) Apenas I, II e III.

B) Apenas I, III e IV.

C) Apenas II, III e IV.

D) I, II, III e IV.

Resposta no final do artigo

15. Assinale a alternativa correta sobre a polifarmácia no paciente idoso com

comprometimento renal.

A) É considerada a existência de polifarmácia quando o paciente consome 6 ou mais

medicamentos.

B) Aprincipal contribuição para uma farmacocinética alterada é a diminuição de água corporal.

C) Deve-se

ter cuidado na prescrição de IECAs, BRAs e AINEs para doentes com

depleção grave, pois alteram a hemodinâmica renal.

D) Fármacos como o lítio e os aminoglicosídeos têm volumes de distribuição altos e

janelas terapêuticas estreitas.

Resposta no final do artigo

| Ciclo 16 | Volume 1 |PROCLIM

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145

CASO CLÍNICO

Idoso de 71 anos, portador de neuralgia do trigêmeo há vários anos, bem controlada com administração de carbamazepina 400mg de 12/12 horas e com sintomas depressivos, uso recente de fluoxetina 20mg ao dia, foi encaminhado por alterações laboratoriais detectadas em exames de rotina. Praticamente assintomático, relatou apenas tonturas posturais eventuais. Não havia história de tabagismo ou etilismo.V o l u m e 1 | PROCLIM | 145 ■ CASO CLÍNICO Ao exame

Ao exame físico, o peso era de 72kg, índice de massa corporal de 24kg/m 2 , PA de

130 x 87mmHg (sem variação postural), frequência cardíaca de 78bpm, frequência

respiratória de 16ipm, afebril. As mucosas estavam coradas e hidratadas, ausculta

cardiopulmonar sem alterações, exame abdominal com circunferência de 98cm, sem

alterações, e membros sem edema e com pulsos cheios e simétricos.

Os exames laboratoriais revelavam: hemoglobina — 13,1g/dL; hematócrito — 39%;

sódio — 125mmol/L; potássio — 4,2mmol/L; creatinina — 1,4mg/dL; ureia — 36mg/

dL; glicemia de jejum — 96mg/dL; colesterol total — 180mg/dL; lipoproteína de alta

densidade (HDL) — 41mg/dL; triglicerídeos — 154mg/dL; parcial de urina — pH 6,0,

sem proteína, com demais parâmetros normais; relação albumina/creatinina em amostra

isolada de urina — 38mg/g creatinina.

ATIVIDADESem amostra isolada de urina — 38mg/g creatinina. 16. Em qual estágio da classificação do grupo

16. Em qual estágio da classificação do grupo KDIGO 2012 o paciente do caso clínico

se encontra. Explique por quê.

Resposta no final do artigo

17. Qual o principal fator envolvido com a perda de função renal do paciente apresentado

no caso clínico?

A) Envelhecimento.

B) Medicação nefrotóxica.

C) Relação albumina/creatinina alterada.

D) Filtração glomerular alterada

Resposta no final do artigo

PARTICULARIDADES NEFROLÓGICAS DO PACIENTE IDOSO |

146

18. Quais as principais recomendações para o paciente apresentado no caso clínico?

I — Prevenir e controlar os fatores de risco, como hipertensão, diabetes, obesidade e dislipidemia.

II — Mudar o estilo de vida com dieta hipossódica e atividades físicas aeróbicas de 30 minutos, 5 vezes por semana.

III — Evitar uso de medicações nefrotóxicas, como AINEs.

IV— Realizar rastreio para anemia e alterações do metabolismo mineral.

Quais estão corretas?

A) Apenas I e II.

B) Apenas I, II e III.

C) Apenas II, III e IV.

D) I, II, III e IV.

Resposta no final do artigo

19. Quais as prováveis etiologias da hiponatremia do paciente apresentado no caso

clínico? Como deve ser feito o manejo da medicação?

Resposta no final do artigo

CONCLUSÃO

Além das mudanças estruturais no rim associadas ao envelhecimento, mudanças fisiológicas

também são encontradas, como:

diminuição da taxa de filtração glomerular;

geração e secreção alterada de creatinina;

diminuição da reserva renal.

Essas alterações fazem com que os idosos sejam suscetíveis ao desenvolvimento de condições clínicas que, de outra forma, seriam compensadas em indivíduos mais jovens, incluindo:

lesão renal aguda;

depleção e sobrecarga de volume;

distúrbios da concentração sérica de sódio e de potássio;

maior suscetibilidade à DRC.

| Ciclo 16 | Volume 1 |PROCLIM

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147

RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 3 Resposta: B Comentário: O envelhecimento é um fator de risco isolado para o desenvolvimento de DRC. Além disso, a redução da função renal está associada a outros fatores, como comorbidades, raça e gênero, tal como foi sugerido pelo estudo Baltimore Longitudinal Study on Aging, no qual 36% dos participantes não apresentavam declínio relacionado com a idade na TFG, variabilidade que

sugere que outros fatores, além da idade, possam estar envolvidos na diminuição da função renal.

O declínio na taxa de filtração glomerular inicia a partir da quinta década de vida. Em contraste

com o declínio na TFG, a creatinina plasmática não muda com o aumento da idade. O que ocorre

é uma perda de massa muscular a partir da qual a creatinina é derivada, aproximadamente na

mesma proporção que a TFG e, dessa forma, a perda da TFG relacionada com a idade não é

refletida por aumento da creatinina.

Atividade 4

Resposta: C

Comentário: Apenas uma minoria de pacientes sem nefropatias subjacentes apresenta proteinúria

clinicamente significante. No estudo da permeabilidade glomerular a macromoléculas, não foram

detectadas diferenças entre jovens e idosos. As alterações histológicas relacionadas à idade,

descritas como nefrosclerose, resultam da combinação de 2 ou mais características histológicas,

como presença de glomeruloesclerose global (em qualquer percentual), atrofia tubular, fibrose

intersticial maior do que 5% e qualquer grau de arteriosclerose. As alterações fisiológicas ocorrem

nos 3 compartimentos renais citados. Conforme já assinalado anteriormente, de acordo com os

resultados do estudo Baltimore Longitudinal Study on Aging, outros fatores além da idade estão

envolvidos com a perda da função.

Atividade 5

Resposta: C

Comentário: A análise simplista da creatinina não reflete com precisão a função renal, devido à

molécula ser derivada do metabolismo proteico e variar com a massa muscular e o catabolismo

dessa substância. A avaliação histológica por biopsia não é necessária de rotina para o diagnóstico

da DRC. De acordo com a diretriz de 2012 KDIGO, a DRC é conceituada como qualquer alteração

na função ou na estrutura renal que persista por mais de 3 meses e que tenha implicações para a

saúde humana. A melhor forma de avaliação da função renal é aplicar fórmulas de estimativa da

taxa de filtração glomerular.

Atividade 6

Resposta: As 2 fórmulas com melhor acurácia desenvolvidas para cálculo da taxa de filtração

glomerular são MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) e CKD-EPI (Chronic Kidney

Disease Epidemiology Collaboration). A chance de viés com a fórmula CKD-EPI é menor quando

comparada com a fórmula MDRD, sobretudo para níveis de TFG maior ou igual a 60mL/min, e tem

se tornado preferencial para a estimativa da TFG na prática clínica. Ambas levam em consideração

o valor de creatinina plasmática e a idade do paciente.

PARTICULARIDADES NEFROLÓGICAS DO PACIENTE IDOSO |

148

Atividade 7 Resposta: D Comentário: Os distúrbios do sódio são frequentes em idosos, principalmente em indivíduos hospi- talizados. A hiponatremia é o distúrbio mais comum e está associada ao uso de medicamentos, à secreção inapropriada do hormônio antidiurético e à diminuição da excreção de água pelos rins. Os distúrbios do potássio também são frequentes. A maior incidência, tanto de hiper quanto de hipocalemia, ocorre em usuários de diuréticos poupadores ou expoliadores de potássio, respecti- vamente. Os idosos costumam manter o equilíbrio ácido-básico, entretanto, em situações graves, estão mais suscetíveis à acidose metabólica pela redução na excreção de ácidos pelos rins.

Atividade 8

Resposta: B

Comentário: A correlação correta é hiponatremia — distúrbio eletrolítico mais comum, ocorrendo

em até 1/4 de todos os pacientes idosos hospitalizados. Os mecanismos subjacentes mais

comuns são diminuição da capacidade de excretar água, administração de drogas que alteram

a diluição urinária e secreção inapropriada de hormônio antidiurético (ADH); hipernatremia

distúrbio eletrolítico também é frequente nos idosos. De particular alto risco são pacientes idosos

institucionalizados com deficiência cognitiva, que muitas vezes manifestam hipodipsia e/ou

incapacidade física para adequada ingestão hídrica; hipercalemia — nos indivíduos idosos, há

um risco aumentado de desenvolver hipercalemia devido à menor excreção de potássio. A hiper-

calemia ocorre com maior frequência naqueles tratados com drogas que interferem na excreção

de potássio, como, por exemplo, os diuréticos poupadores de potássio; hipocalemia — é também

comum em idosos e uma das causas mais importantes é a terapia diurética.

Atividade 11

Resposta: C

Comentário: A redução da progressão da DRC é a principal forma de tratamento. Rastreio e

intervenção de fatores de riscos mutáveis são 2 etapas importantes nesse processo. Faz parte

do rastreio de comorbidades em idosos todas as alternativas citadas na resposta. O tratamento

da HAS é um dos pilares da diminuição da progressão da doença renal crônica. Um componente

essencial no controle da PA, em qualquer idade, é a modificação no estilo de vida, como: atividade

física regular, redução do peso, dieta DASH, restrição de sódio e do consumo de álcool.

Atividade 12

Resposta: D

Comentário: Metformina é uma excelente escolha para pacientes idosos com DRC com TFG acima

de 45mL/min. É contraindicada em taxa de filtração glomerular abaixo de 30. Nesse intervalo,

recomenda-se reduzir sua dose pela metade e monitorizar efeitos colaterais e função renal. Os

inibidores de DPP-IV são boas escolhas de medicações para idosos com DRC pelo baixo potencial

de causarem hipoglicemia, assim como a metformina. Devem ser respeitadas as indicações de

bula para cada TFG. O bloqueio duplo da angiotensina é contraindicado em qualquer faixa etária

pelo maior número de eventos colaterais, como evidenciou o estudo ONTARGET. As glitazonas são boas escolhas em Geriatria, principalmente como terceira droga; entretanto, são contraindi- cadas em insuficiência cardíaca classe funcional III e IV. As sulfonilureias devem ser usadas com cautela em idosos, pelo risco de hipoglicemia. Se iniciadas, optar por prescrever doses baixas daquelas de maior eliminação hepática como glicazida e glipizida.

| Ciclo 16 | Volume 1 |PROCLIM

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149

Atividade 13 Resposta: O rastreio da DRC deve ser feito por meio da taxa de filtração glomerular estimada pela creatinina sérica e pela relação albumina/creatinina nos portadores de diabetes, hipertensão, doença cardiovascular conhecida, dislipidemia, obesidade, síndrome metabólica, tabagismo, HIV, vírus da hepatite C e presença de malignidade.

Atividade 14 Resposta: D Comentário: Idosos com taxa de filtração glomerular < 60mL/min apresentam alto risco cardiovas-

cular e devem receber estatinas como profilaxia de ateroesclerose. A partir do estágio IIIa, aumenta

o risco de anemia de doença crônica. Estimuladores de eritropoese melhoram a qualidade de vida

desses pacientes, e o alvo de hemoglobina a ser atingido é 10 a 12mg/dL. Valores superiores

apresentaram desfechos desfavoráveis. Em pacientes com indicação de reposição de eritropo-

etina, a melhor resposta é atingida com índice de saturação da transferrina > 20% e ferritina >

100g/dL. Em pacientes com DRC T3a–T5 não em diálise, o nível ótimo de PTH não é conhecido.

No entanto, sugere-se que em níveis crescentes de PTH ou persistentemente acima do limite

superior normal para o método, a avaliação de hiperfosfatemia, hipocalcemia, alto consumo de

fosfato e deficiência de vitamina D está indicada. A DRC não deve mudar o nível de cuidado

dos portadores de insuficiência cardíaca. A partir do estágio IV, o uso de inibidores da enzima

de conversão da angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina e de espironolactona

devem ser monitorizados para complicações como hipercalemia e piora da função renal.

Atividade 15

Resposta: C

Comentário: Considera-se polifarmácia quando o paciente consome 5 ou mais medicamentos.

Contribuem para uma farmacocinética alterada: declínio da capacidade funcional do rim, e de

outros órgãos, bem como a diminuição da água corporal e o aumento da gordura que se verificam

com o envelhecimento. Fármacos, como o lítio e os aminoglicosídeos, têm volumes de distribuição

baixos e janelas terapêuticas estreitas.

Atividade 16

Resposta: A taxa de filtração glomerular é de 50mL/kg1,73m

amostra isolada de urina é de 38mg/g de creatinina. O paciente se encontra no T3aA2.

2 e a relação albumina/creatinina em

Atividade 17

Resposta: A

Comentário: Já foi apresentado neste artigo que o envelhecimento por si é fator de risco para

DRC. Neste caso, o paciente não apresenta outras comorbidades de risco para a doença ou uso

de medicações nefrotóxicas.

Atividade 18

Resposta: D

Comentário: Neste estágio da DRC, o foco do tratamento consiste em rastrear comorbidades

e possíveis repercussões da doença, prevenir agravos e tratar complicações como anemia e distúrbios do metabolismo mineral. Diante disso, todas as alternativas estão corretas.

PARTICULARIDADES NEFROLÓGICAS DO PACIENTE IDOSO |

150

Atividade 19 Resposta: A provável etiologia da hiponatremia está no uso das medicações carbamazepina e fluoxetina. O manejo deste caso deve consistir em substituição das medicações ambulatorialmen- te. O envelhecimento e o uso de medicações anticonvulsivantes e antidepressivas são fatores de risco para o desenvolvimento de hiponatremia, principal distúrbio hidreletrolítico no idoso. Nesse caso, como o paciente encontra-se assintomático, o manejo pode ser feito com substituição das medicações e retorno precoce ambulatorial.

REFERÊNCIAS

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Como citar este documento

Carvalho M, Fornazari B. Particularidades nefrológicas do paciente idoso. In: Sociedade

Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, Cipullo JP, Kubiak CAP, organizadores. PROCLIM

Programa de Atualização em Clínica Médica: Ciclo 16. Porto Alegre: Artmed Panamericana;

2018. p. 127–51. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 1).