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CAPÍTULO 6

Finanças e economia
Stevens Eastaugh e Robert E. Burke

APRESENTAÇÃO
Como estudante de gestão de saúde pública, você pode estar se perguntando: “Por que um capítulo
sobre finanças e economia?” A resposta é muito simples. Sem compreender os princípios gerais de
finanças e economia, você não será um gestor eficaz capaz de tomar decisões e fazer escolhas difíceis
entre os recursos escassos que são requeridos no dia a dia para assegurar a operação bem-sucedida do
seu programa de saúde pública. O objetivo deste capítulo é introduzir conceitos básicos de finanças e
economia da saúde como aplicados na saúde pública americana. Depois que você tiver dominado os
conceitos básicos, o capítulo visa incentivá-lo aprofundar o estudo sobre finanças públicas, finanças da
saúde pública e economia da saúde.

Na cultura americana, expressões como “show me the money” (mostre-me o dinheiro) e “follow the
money” (siga o dinheiro) foram incorporadas à linguagem do dia a dia. Sem saber como o dinheiro
(finanças e economia) funciona, não importa o quão nobre seja um programa social ou de saúde; ele
está destinado a falhar. O propósito deste capítulo é fornecer uma estrutura e um entendimento básico
de como o dinheiro se movimenta dentro e fora da saúde pública e tratar das preocupações específicas
do gestor de saúde pública.

Conforme estabelecido no Capítulo 5, uma das funções do gestor de saúde pública é controlar os ativos
que são necessários para financiar programas de saúde pública. As verbas da saúde pública não
aparecem simplesmente pela boa sorte de alguma entidade. As verbas da saúde pública vêm de muitas
fontes. Uma função principal deste capítulo é para que o gestor de saúde pública aprenda sobre essas
fontes — como as verbas são obtidas, planejadas e garantidas. Os autores concordam que, para ser um
gestor eficaz, ele precisa entender alguns princípios de finanças e economia. Esses princípios vêm de
um longo histórico de pesquisa e aplicação. Dessa forma, a próxima etapa para o futuro gestor bem-
sucedido é ser capaz de entender e aplicar alguns princípios de finanças e economia.

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OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Após a leitura deste capítulo, o leitor estará apto a:

1. Descrever como os programas de saúde pública nos Estados Unidos recebem verbas.
2. Discutir como os princípios de finanças impactam a gestão da saúde pública.
3. Descrever como os princípios de economia se aplicam à gestão da saúde pública.

FUNDAMENTOS DAS FINANÇAS DA SAÚDE


A seção começa com uma breve história sobre como os programas de saúde pública são custeados nos
Estados Unidos. O capítulo, então, apresenta os problemas de finanças da saúde pública, seguidos por
uma apresentação de como os órgãos governamentais estaduais e federais dão suporte financeiro à
saúde pública. Depois que os exemplos de finanças da saúde pública são apresentados, o capítulo
conclui com uma discussão de como a economia da saúde pública é aplicada à saúde pública.

Outros capítulos explicam a teoria e os conceitos de gestão. São apresentadas as fontes para
programas de saúde pública. Este capítulo descreve como essas funções estão relacionadas às finanças
e à economia da gestão de saúde pública.

Há duas questões principais sobre finanças: (1) como o dinheiro é alocado ou enviado para uma
organização para que possa exercer sua função ou realizar seu trabalho definido e aprovado, e (2) como
determinar as diferentes fontes de verbas. O dinheiro para fazer funcionar uma empresa de saúde
pública não aparece simplesmente. Em termos básicos, o dinheiro para fazer a empresa funcionar vem
de órgãos públicos, incluindo os governos locais, estaduais e federais, e de fontes privadas, como
doações de pessoas e organizações filantrópicas. Nos Estados Unidos, os governos locais, estaduais e
federais determinam — por meio de um conjunto elaborado de fórmulas — a alocação de dólares para
atender às necessidades da saúde pública de uma área ou região. Nem todas as regiões ou empresas
de saúde pública recebem o mesmo valor de financiamento. As diferentes razões para essas diferenças
são discutidas mais tarde neste capítulo.

FINANCIAMENTO DA SAÚDE E ALOCAÇÃO DE RECURSOS


Nos Estados Unidos, a empresa de saúde pública tem sua própria história. As diferentes modalidades de
financiamento refletem essa história. A primeira pergunta que os dirigentes políticos devem fazer é:
quanto do dinheiro disponível deve e pode ser alocado para tarefas de saúde pública? Em uma
sociedade capitalista, a pergunta poderia ser formulada da seguinte maneira: quanto investimento

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precisa ser feito pelos setores público e privado para manter e fazer a economia crescer? Para que uma
sociedade capitalista prospere e cresça, os ativos precisam ser reservados para garantir que tenhamos
uma força de trabalho saudável. Além daqueles que estão trabalhando atualmente, a pipeline de futuros
trabalhadores precisa ser saudável. Quando a entidade empresarial está crescendo mais rapidamente
do que o número de trabalhadores disponíveis e o manancial/a fonte a pipeline de futuros trabalhadores
não pode fornecer novos trabalhadores com rapidez suficiente para atender à demanda, uma solução é
buscar em outros países trabalhadores que sejam saudáveis e que não tragam doenças nem
contaminem a força de trabalho existente e atual. Ao longo dos anos, a saúde desses empregados foi
uma tarefa que se tornou competência da saúde pública.

Independentemente de quem se beneficia dos postos de saúde pública locais e estaduais, como é
financiada a empresa de saúde pública? Frequentemente, os representantes eleitos delegam ao
profissional da saúde as tarefas de determinar quantos e que tipos de serviços são necessários. Uma
alocação de taxas e outros impostos, como “taxas e licenças do usuário”, então, é designada à empresa
de saúde pública (Gabinete de Auditoria Legislativa, 2004). Inicialmente, o governo local era a principal
fonte de financiamento da empresa de saúde pública. No início, as principais funções da saúde pública
eram: (1) a coleta e interpretação de estatísticas vitais; (2) saneamento; (3) esforços de controle de
doenças transmissíveis, como imunização e quarentena; (4) saúde materna e infantil; (5) educação para
a saúde e (6) serviços laboratoriais (Shonick, 1995).

Um ensaio analisando os primeiros esforços em saúde pública observou a principal preocupação em


torno do controle de doenças transmissíveis e os esforços coordenados da saúde pública para usar
métodos de saneamento para resolver problemas de saúde seculares:

Quando Sir John Simon iniciou o movimento moderno de saúde pública em Londres há três
quartos de século, sua principal tarefa era a eliminação do volume de sujeira acumulada que
mantinha vivas as epidemias da Idade Média. Quando o General Gorgas assumiu a tarefa de
tornar segura e viável a construção do Canal do Panamá, ele também foi confrontado com
problemas que eram principalmente os de saneamento ambiental. A remoção de resíduos de
excreção, o saneamento de esgotos, a proteção de recursos hídricos e a eliminação de
condições que permitem a reprodução de insetos portadores de doenças — estas são sempre e
em todos os lugares as primeiras tarefas para o especialista em saúde pública; e nas primeiras
fases do movimento de saúde pública em qualquer país é natural visualizar a saúde pública
principalmente em termos de saneamento.

Ainda há muito que fazer no setor mais fundamental da saúde pública. Aquele terrível flagelo da
Idade Média, a febre tifoide, foi mantida sob controle durante a guerra apenas por uma tentativa

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sistemática e organizada de destruir o piolho que carrega o parasita dessa doença; apesar disso,
a peste bubônica, a peste negra da Idade Média, tem se propagado em todo o mundo durante os
últimos vinte e cinco anos e é mantida sob controle apenas por uma vigorosa campanha contra
os ratos, esquilos terrestres e outros roedores que abrigam o germe dessa peste peculiar. O
controle da malária, que cobra um alto preço de força e vitalidade das populações de nossos
estados do sul e tem uma estimativa de custo à nação de mais de US$ 100.000.000 por ano, é
uma das maiores tarefas enfrentadas pelos órgãos de saneamento, mas uma tarefa que, como
os demonstrativos apresentados pelo International Health Board deixaram claro, facilmente se
encontra ao alcance da realização prática, por drenagem sistemática e outras medidas tomadas
contra os mosquitos que abrigam os germes dessa doença. A malária está sempre conosco,
mas existem muitas doenças que, como a febre amarela, surgem de focos endêmicos em
determinadas regiões específicas do globo, e daí se espalham para onde quer que os navios a
vapor e os trens possam levar suas causas fomentadoras. Nos últimos anos, uma ideia ousada
sugeriu realizar uma ofensiva contra esses focos endêmicos primários da doença sem esperar
até que os invasores cruzassem nossas fronteiras nacionais. Dessa forma, o General Gorgas
levou a guerra contra a febre amarela para o país do inimigo em Guaiaquil, e uma campanha
organizada contra essa doença com cooperação mundial, talvez pela mediação da Cruz
Vermelha Internacional, tem grande chance de ser bem-sucedida no futuro (Winslow, 1920).

Os subvencionadores da saúde pública também tratam de verificar se os montantes alocados são


suficientes para manter a sociedade saudável. Se os montantes não forem suficientes, pode ser
necessário modificar o plano de alocação ou procurar encontrar fontes adicionais de receita. Às vezes,
as receitas adicionais estão na forma de impostos. Em outros momentos, depende da legislatura fazer
algumas difíceis escolhas de realocação. Algumas vezes, uma eleição foi ganha ou perdida pelo plano
de realocação do candidato (Aidt et al., 2007).

Atualmente, as despesas com serviços de saúde pública excedem US$ 10 bilhões para todos os
estados. A média de gastos com saúde pública é de aproximadamente 3% do total de gastos do Estado
com serviços de saúde (a maioria das despesas vem de programas da Medicaid administrados pelo
Estado). Uma análise recente dos gastos do Estado com saúde revelou que as despesas com saúde
pública variaram de 0,6% a 6,4% do total de gastos do Estado com saúde. Em dólares reais, isso
representa uma variação de US$ 5,3 milhões (Dakota do Sul) a US$ 1,7 bilhão (Califórnia) no ano fiscal
(FY) de 2003 (Milbank Memorial Fund, 2005).

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PRINCÍPIOS DE ECONOMIA DA SAÚDE

Fontes de financiamentos para saúde pública


Há quatro fontes principais para financiar os departamentos de saúde locais: impostos locais, subsídios
estaduais, subsídios federais e taxas para serviços (Wallace & Kohatsu, 2008). Ocorreram mudanças
significativas nas partes vindas de cada área durante toda a década de 1990 e na década atual. Em
1992, as receitas locais foram responsáveis por apenas 34% dos financiamentos; no entanto, até 2000
esse valor aumentou para 44% (Wallace & Kohatsu, 2008). Durante esse mesmo período, a contribuição
das receitas estaduais diminuiu de 40% para 30%, enquanto os financiamentos federais também
diminuíram de 6% para 3%. Os impostos para serviços aumentaram um pouco com o passar do tempo
de 17% para 19% dos orçamentos dos departamentos de saúde locais (Wallace & Kohatsu, 2008).

Com um modelo de alocação em mãos, os gestores de saúde pública precisam determinar a fonte de
receita, ou seja, de onde virá o dinheiro. Muitos estudantes de saúde pública têm a ideia equivocada de
que os financiamentos aparecem do governo como que por mágica.

Nos séculos 19 e 20, o escopo do que a empresa de saúde pública deveria fazer se tornou mais
definido. Com o incentivo do governo federal no final dos anos 1980, os financiamentos da empresa de
saúde pública se tornaram mais padronizados e eram mantidos por órgãos governamentais federais. Até
1998, as principais fontes de dinheiro eram financiamentos federais, financiamentos gerais estaduais e
outras fontes de financiamentos estaduais, incluindo receitas de impostos para serviços. O Milbank
Memorial Fund tem acompanhado as porcentagens de contribuição de cada fonte para os
financiamentos de saúde pública do Estado. A Tabela 6–1 revela que um nível crescente de
financiamentos federais atingiu um patamar de pouco mais de 50% das despesas relacionadas à saúde
pública.

Esforços organizados de saúde pública em nível federal apontam para 1798, quando o presidente John
Adams aprovou o Act for the Relief of Sick and Disabled Seamen (Lei para assistência a marinheiros
doentes e incapacitados). Até 1798, existiam hospitais navais espalhados ao longo das cidades
portuárias na Costa Leste, que a lei formalizou como rede. Os hospitais estavam sob a administração do
recém-criado Serviço Hospitalar Marítimo (MHS). O serviço era responsável por fornecer assistência
médica a marinheiros mercantes, especialmente àqueles que tinham alguma doença ou incapacitação.

Os novos Estados Unidos emprestaram o mecanismo de financiamentos da Inglaterra, que entendeu a


importância de manter a saúde dos marinheiros. Os ingleses financiaram seus programas tributando os
salários dos marinheiros a cada mês e incluíram tanto os marinheiros mercantes quanto os marinheiros
da Marinha Real. O MHS recebeu financiamento principalmente de um imposto de 20 centavos

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americanos por mês dos salários dos marinheiros. Os recursos eram destinados ao pagamento de
serviços que os marinheiros precisavam, como medicamentos, tratamentos médicos e alojamento e
alimentação. Os recursos eram destinados também a ajudar a financiar a expansão do programa para
outras cidades portuárias.

TABELA 6–1 Despesas diretas com saúde pública


Fonte FY 1998 FY 1999 FY 2000 FY 2001 FY 2002 FY 2003
Recursos federais
Recursos gerais estaduais
Outros recursos estaduais
Fonte não designada
Fonte: Milibank State Health Care Expenditure Reports, 2001, 2003, 2005.

À medida que o serviço cresceu, cresceu também a necessidade de serviços médicos. O serviço cedeu
à pressão da demanda e aumentou os impostos para 40 centavos americanos por mês. O MHS foi
forçado a impor restrições ao sistema na forma de limitar os marinheiros a quatro meses de assistência.
Os marinheiros com doenças crônicas ou incuráveis foram completamente excluídos da assistência.

Além disso, o aumento dos impostos não pôde acompanhar a demanda, então, em 1884, o MHS mudou
o esquema de tributação. Em vez de tributar os salários dos marinheiros por mês, um imposto sobre a
tonelagem na carga que entrava nos portos através de navios foi colocado em vigor. Esse método de
financiamento foi usado até 1906, quando os impostos não eram mais a fonte de recursos. Em vez disso,
o Congresso destinou verbas para o serviço. A fonte de recursos do programa era significativa porque foi
um dos primeiros impostos cobrados na nação e era também o primeiro programa de seguro médico.

FINANCIAMENTO DO GOVERNO FEDERAL


Ao longo dos anos, o governo federal assumiu um papel crescente no financiamento da saúde pública.
Esses programas federais garantem que alguns dos serviços e programas básicos de saúde pública
estejam disponíveis em cada estado, distrito e território dos Estados Unidos. Os dois maiores programas
de assistência médica são Medicare1 e Medicaid2. Embora não financiem as unidades estaduais e
locais de saúde pública, eles melhoram a saúde da população e muitos americanos se beneficiam de
seus programas.

Com esse conhecimento básico sobre financiamento da saúde pública, a teoria geral de economia da
saúde vem a seguir. Como sua definição mais básica, a economia trata das escolhas que uma
sociedade faz sobre como usa seus recursos. A economia da saúde trata das escolhas que uma

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sociedade e seus indivíduos fazem sobre assistência médica. Lembre-se de que, em uma sociedade
capitalista, uma força por trás dessas escolhas é o avanço do sucesso crescente da empresa, conforme
indicado pelo aumento nos lucros, os preços dos estoques e até mesmo pela satisfação do funcionário
no trabalho.

ECONOMIA E MODELAGEM DOS SISTEMAS DE SAÚDE PÚBLICA


A economia está preocupada com a maneira como os recursos são alocados entre usos alternativos
para satisfazer os desejos humanos. A economia nos ajuda a entender a natureza e a organização de
nossa sociedade, os argumentos subjacentes a muitos dos grandes problemas públicos do dia, e a
operação e o comportamento de órgãos governamentais e organizações privadas. O que significam
esses termos? Desejos humanos são as coisas, serviços, bens e circunstâncias que as pessoas
desejam. Os desejos variam muito entre os indivíduos e ao longo do tempo para o mesmo indivíduo.
Algumas pessoas gostam de um estado de saúde melhor; outras desejam salários melhores. O desejo
de um indivíduo por um bem particular durante um período de tempo determinado não é infinito, mas, no
conjunto, os desejos humanos parecem ser insaciáveis. Além dos desejos básicos de saúde,
alimentação, abrigo e vestuário, que devem ser atendidos de certo modo se o organismo humano tiver
que manter sua existência, os desejos surgem de fatores culturais. Por exemplo, a sociedade,
frequentemente auxiliada pela propaganda e outros mecanismos para modificar preferências, promove
certas imagens da “vida plena e rica” — essas imagens frequentemente envolvem a posse e o consumo
de certos bens e serviços. Recursos são as coisas ou serviços usados para produzir serviços e bens que
possam ser usados para satisfazer desejos. Recursos econômicos são escassos, enquanto recursos
livres, como o ar, são tão abundantes que podem ser obtidos sem encargos. O teste para comprovar se
um recurso é um recurso econômico ou um recurso livre é o preço: recursos econômicos têm um preço
diferente de zero; recursos livres, não.

A economia envolve a utilização e a gestão de recursos escassos. O desafio para profissionais da saúde
pública é carregar a promoção da saúde e tecnologia da educação em um ombro, e a vontade e
imaginação para carregar o peso financeiro para executar serviços com recursos limitados no outro. A
maneira como os profissionais da saúde pública e os políticos trabalham juntos determina se
vivenciaremos o lado ruim ou o lado bom das forças de mercado. A eficiência dos sistemas de saúde
pública para direcionar recursos com uma “mão invisível” para o lugar certo no momento certo envolve
três componentes: eficiência técnica, econômica e de alocação. Eficiência técnica (também chamada de
produtividade) refere-se à relação entre entrada e saída, independentemente do custo. Se alguém não
puder reduzir a quantidade de entrada e ainda produzir a mesma quantidade de saída, então, a
eficiência técnica máxima foi atingida. Em um contexto clínico de saúde pública, por exemplo, as
entradas podem ser empregados em tempo integral e as saídas seriam as visitas dos pacientes.

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Eficiência econômica refere-se à relação entre entradas e custo. Quando um episódio de assistência é
fornecido com o menor custo possível, há eficiência econômica. Eficiência de alocação em assistência
médica envolve determinar qual das entradas que podem ser usadas para alocar recursos seria a de
menor custo para alcançar um nível melhorado de saída (estado de saúde). Uma função de produção de
saúde é necessária para descrever a relação entre uma combinação de entradas e a saída resultante.

O uso dessas três medidas de eficiência pode ser visto em um estudo de caso de saúde pública da
África Ocidental. A meta na produção de uma saúde melhor é a redução da mortalidade materna. Em
Serra Leoa, a probabilidade de as mulheres morrerem no parto é de 1 em 8. Em contrapartida, em
países desenvolvidos com seguro de saúde nacional, a probabilidade de uma mulher morrer no parto é
de cerca de 1 em 10.000. A taxa é ainda melhor, 1 em 17.000, na França, Suécia e Japão. Então, como
reduzir a taxa de mortalidade materna em Serra Leoa? Serra Leoa tem uma população de 6,4 milhões
de pessoas com cinco ginecologistas e 59 outros médicos. Com o custo do treinamento de dois médicos
adicionais, o país poderia treinar 100 parteiras ou 100 assistentes de parto tradicionais. Poderiam
também ser construídas estradas melhores para levar a futura mãe à clínica ou ao hospital. Os mais
antigos das vilas locais de Serra Leoa aprovaram uma lei exigindo que todas as mulheres dessem à luz
em uma clínica ou haveria multas de cerca de US$ 10, que é US$ 3 a mais do que a taxa da clínica. Este
é um exemplo de criação de incentivos econômicos negativos. Países mais ricos possuem finanças para
criar incentivos positivos, por exemplo, futuras mães na França recebem um voucher de US$ 1.500 se
fizerem seis consultas pré-natal. A França melhorou sua taxa de mortalidade materna depois de
implementar esse incentivo em 1981. Em contrapartida, os Estados Unidos têm uma taxa de mortalidade
materna que é 3,3 vezes mais alta do que a da França (Organização Mundial da Saúde [WHO], 2009).

Uma análise de custo-eficácia e uma análise de custo-benefício foram aplicadas em muitos contextos de
prevenção, diagnóstico e tratamento. Durante a última década, foram aprimorados métodos para coletar
futuramente conjuntos de dados melhores e incorporar valorações intangíveis da vida aos cálculos para
pesar os benefícios em relação aos custos. A maior cooperação entre médicos, economistas e
epidemiologistas é uma tendência saudável. Por exemplo, cientistas políticos tendem a defender a
sobrevalorização em dólares, refletindo um equívoco básico do conceito de comércio e a necessidade de
combinar e comparar benefícios e custos em unidades equivalentes (Goldie, Kim & Myers, 2008). Em
termos de saúde da população, se a sociedade financiar programas obsoletos para o controle da
tuberculose que tenham menos benefícios do que custos, a sociedade ficará mais pobre pelo risco. A
Organização Mundial da Saúde (2008) relata que a tuberculose (TB) foi diagnosticada em mais
9,2 milhões de pessoas, quase exclusivamente nos países em desenvolvimento e 1,7 milhão de pessoas
morreram disso. A OMS relata que é economicamente vantajoso oferecer um teste novo e rápido para
TB que possa fornecer resultados em, no máximo, dois dias. Lutar contra a epidemia de TB exigirá não
apenas medicamentos mais novos e mais eficientes, mas também maneiras melhores de detectar a
doença e um compromisso renovado de expandir os programas de tratamento de TB existentes.

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Além de avaliar a eficácia e a eficiência de programas de baixo custo, os pesquisadores também
examinam as tecnologias mais caras. A avaliação econômica de tecnologias novas ou caras tem se
tornado um problema central no debate público sobre custos na saúde. Historicamente, o crescimento na
tecnologia estimulou um aumento concomitante nos números e nos salários de funcionários da saúde.
Médicos e economistas frequentemente expressam sua esperança de que essas tecnologias caras
sejam parcialmente justificadas por suas propriedades de melhoria da qualidade. Às vezes, as novas
tecnologias caras podem ser econômicas (por exemplo, um transplante de rim); em outros casos, não
são (Shousboe e Taylor, 2007).

O objetivo da análise de custo-benefício é maximizar benefícios líquidos (benefícios menos custos,


descontados apropriadamente com o passar do tempo). A análise de custo-eficácia destina-se a
classificar as alternativas preferidas para atingir um único objetivo ou conjunto de benefícios específicos.
A análise de custo-eficácia não é mais fácil de realizar do que a análise de custo-benefício se muitos
tipos de benefícios forem especificados (pessoas-anos, dias de trabalho perdidos, angina reduzida),
exceto que, ao fazer uma análise de custo-benefício, os benefícios intangíveis deverão ser avaliados em
termos de dólares proporcionais. Operacionalmente, questões éticas poderão surgir se os benefícios e
os custos aumentarem para grupos sociais diferentes. Por exemplo, um sistema de agendamento clínico
que minimiza o tempo desperdiçado para o médico através de várias consultas sobrepostas pode ser
uma vantagem líquida de algumas centenas de dólares por médico à custa de muito mais dólares do
tempo do paciente. Em segundo lugar, a urgência de um país pobre em construir clínicas ou hospitais
muito grandes pode ser impulsionada por preocupações de economia de escala, mas se isso aumentar o
tempo de deslocamento do paciente e a perda salarial (custos indiretos), a melhor alternativa pode ser
instalações de menor escala em cada vilarejo.

Cada vez mais, devemos justificar o custo de programas de saúde pública em uma era de orçamentos
de barebones. Devemos colocar o foco público na produção de saúde. O Serviço de Pesquisa Medline
não lista a palavra “saúde” em seu índice. Em um hospital universitário, não existe algo como paciente
saudável. Como observou John Freymann (1998), um paciente saudável é alguém que não foi
suficientemente examinado a um alto custo. Vá para um hospital universitário como paciente Medicare
com queixa de “mãos rígidas de manhã” e você poderá ser encaminhado para a Reumatologia para um
exame para descobrir lúpus em 1 caso por 2.000 avaliados. No interesse da eficiência de alocação,
precisamos colocar mais ênfase na saúde pública e na assistência básica.

Nesta seção, listamos e descrevemos várias das medidas mais comuns do estado de saúde que os
economistas da saúde, entre outros pesquisadores da saúde pública, usam.

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MEDIDAS DO ESTADO DE SAÚDE
Historicamente, o estado de saúde de um país era medido pela expectativa de vida. A medida de longa
data, no entanto, está dando lugar para medidas mais novas do estado de saúde (Bleichrodt & Filko,
2008).
• QALY: Os anos de vida ajustados à qualidade calculam a expectativa de vida ajustada para a
qualidade de vida, em que a qualidade de vida é medida em uma escala de 1 (saúde total) a 0
(morte).
QALY × Utilidade × Probabilidade × Maior expectativa de vida
• DALY: Anos de vida ajustados à incapacidade combinam os anos de vida perdidos (YLL) por
morte prematura (antes de 82,5 anos para uma mulher e antes de 80 anos para um homem)
mais os anos vividos com a incapacitação (YLD).
• DALE: A expectativa de vida ajustada à deficiência separa a expectativa de vida em anos com
boa saúde e anos vividos com a incapacitação. Embora a DALE seja estimada em mais de 60
anos na metade dos países na OMS, ela é inferior a 40 anos em 34 países.

Anos de vida ajustados à qualidade (QALY)


QALYs são o padrão áureo para a maioria dos estudos econômicos publicados desde 1989. Singer e
Younossi (2001) usaram QALYs como medida de seus resultados do benefício para um estudo
econômico de triagem para hepatite C. A análise não corrobora a triagem difundida para hepatite C entre
adultos assintomáticos de risco médio. Os resultados de custo-eficácia foram mais sensíveis à
conscientização de pacientes preocupados com a qualidade de vida. A triagem era preferencial quando
mais da metade dos pacientes com teste positivo para hepatite C iniciaram efetivamente o tratamento ou
se a progressão anual para cirrose fosse maior que 2,5%.

Diferentes populações de pacientes terão níveis variáveis de custo-eficácia. A análise de Vijan (2001)
dos testes de triagem de câncer de cólon revelou maior economia de US$ 20.000 para US$ 300.000 por
QALY economizado. O custo da colonoscopia e a taxa de câncer surgido de pólipos afetam o custo-
eficácia. Em todos os estudos de triagem, as recomendações devem ser feitas para níveis de
conformidade variáveis em diferentes definições práticas. O exemplo relativo à hipertensão no final deste
capítulo é um exemplo clássico desse ponto.

A educação para a saúde tem um papel fundamental a desempenhar no aprimoramento dos resultados
na saúde materna e infantil. O local para educação pode ser a família e o farmacêutico. Na Ásia, escalas
de rápido crescimento de oxitocina de venda livre, um hormônio injetável usado para estancar
sangramento pós-parto e acelerar o trabalho de parto, matarão se a administração for feita de maneira
incorreta. A solução tem sido instruir os farmacêuticos para instruir a família com relação a quando

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administrar o medicamento. Blute (2000) analisou o custo-eficácia da termoterapia com micro-ondas em
pacientes com hiperplasia prostática benigna e concluiu que ela exibiu o valor útil mais alto em cinco
anos (4,4 QALYs) em comparação com o tratamento médico. O custo adicional por QALY obtido era de
US$ 39.000 para termoterapia em comparação com a terapia médica. Muitos países não podem arcar
com esse nível de apoio orçamental. O Banco Mundial considera três tipos de avaliações para comparar
alternativas: minimização de custos, benefício líquido adicional e economia adicional (Eastaugh, 2004).

Muitos serviços que são eficientes não são cobertos pelo seguro. Por que serviços preventivos
comprovados não são cobertos pelo seguro? Mesmo os serviços preventivos oferecendo economia, os
ganhos podem estar tão distantes no futuro ou a elasticidade do fornecimento no setor pode ser tão alta
que as companhias de seguro não conseguem colher nenhum benefício. Um dos problemas com
exames de triagem preventivos é que o custo de tratar resultados falsos-positivos, juntamente com
efeitos psicológicos adversos, pode superar o benefício de detectar uma doença em seus estágios
iniciais (Eastaugh, 2003).

Não é necessário realizar análise econômica e ensaios clínicos aleatórios em cada nova tecnologia — e
certamente não na maioria das já existentes. As pressões econômicas incontroláveis por eficiência estão
aptas a resultar em uma análise econômica mais cuidadosa. Alguns desses estudos prejudicarão muito a
sabedoria convencional. Por exemplo, Russell (1995) estudou vários programas preventivos e concluiu
que os custos totais de saúde da sociedade aumentaram (ou seja, a prevenção máxima era um
acréscimo nos custos, não um investimento econômico). Investimentos que custam muito pouco por
pessoa se tornam muito caros quando aplicados em nível nacional. Russell citou o exemplo de uma
verificação de pressão sanguínea, que é muito barata em nível individual, mas se torna muito cara
quando aplicada a 30 milhões de pessoas.

Em qualquer estudo de economia da saúde, médicos e economistas devem trabalhar juntos para definir
a meta de benefícios de uma população, ou seja, um pacote de benefícios (por exemplo, mortalidade
reduzida e morbidade reduzida, para uma determinada população). Magid, Douglas e Schwartz (1996)
fizeram isso comparando estratégias de tratamento para mulheres com infecções do cérvix por clamídia
sem complicações: (1) terapia inicial com doxiciclina, 100 mg via oral duas vezes ao dia por 7 dias (custo
estimado: US$ 5,51); (2) terapia inicial com azitromicina, 1 g via oral administrado em uma única dose
(custo estimado: US$ 18,75). Em uma análise de sensibilidade (variando as suposições em uma gama
de variáveis), a estratégia da azitromicina evitou mais complicações maiores, mas foi mais cara do que a
estratégia da doxiciclina, mas a eficácia da doxiciclina foi maior que 0,93. Em uma análise de
sensibilidade multivariada combinando estimativas de 11 parâmetros selecionados para que o custo-
eficácia da estratégia da doxiciclina fosse maximizado em relação à estratégia da azitromicina, a
estratégia da azitromicina resultou em menos complicações, mas foi mais cara. A relação custo-eficácia

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adicional, o custo para parar o desenvolvimento de uma complicação, foi US$ 521 por complicação
maior adicional evitada.

MÉTODOS DE ANÁLISE ECONÔMICA


O desencanto público e político tem sido alto com economistas que fornecem definições restritas de
benefícios diretos e ignoram as limitações de seus bancos de dados muito rudimentares. Uma análise
econômica válida e confiável deve (1) tornar a avaliação tão complexa quanto for necessário, (2) atribuir
valores a recursos que refletem seus custos de oportunidade, (3) evitar a contagem zero de recursos, e
(4) evitar a contagem dupla de recursos. Os custos contábeis típicos de encargos cobrados ou despesas
incorridas definem o custo demasiadamente estrito para o analista econômico (Gold et al., 1999).
Frequentemente há confusão quando membros da profissão médica tentam realizar uma análise de
custo. Por exemplo, o custo para a sociedade de não melhorar a segurança dos carros com airbags é
substancial. Em termos de saúde da população, se não tivermos airbags, mais vítimas de acidentes
estarão mortas à chegada. Como outro exemplo, se não reduzirmos a incidência de HIV, a carga da
doença no público aumentará significativamente.

No cenário da análise de custo-eficácia entre tratamento médico e cirurgia, os cirurgiões frequentemente


omitem da análise as pessoas que morrem durante a cirurgia para fazer com que a cirurgia pareça
melhor em relação ao tratamento médico (Eastaugh, 2003). A tendência é ir longe na contagem de
benefícios e negligenciar alguns custos, como o desconforto da cirurgia ou os custos gerais do centro
cirúrgico. O custo das despesas de caixa é definido de forma demasiadamente restritiva. O custo real
para a sociedade pode ser medido apenas em termos de custo de oportunidade ou em termos do valor
do benefício sacrificado para obtê-lo.

Estimar a carga econômica de uma doença envolve a medida da prevalência, a avaliação do efeito sobre
o estado de saúde e sobre o bem-estar de outras pessoas, e a eventual quantificação de custos diretos e
indiretos associados a esses efeitos. Por exemplo, o custo do abuso de álcool foi estimado em US$ 114
bilhões em 2008. Mais da metade da carga de abuso de álcool na economia resultou da produção
econômica perdida (US$ 61 bilhões); US$ 27 bilhões foram gerados de custos de serviços de saúde
diretos e US$ 26 bilhões resultaram de acidentes de veículos a motor, incêndios, crimes e outros efeitos
menos tangíveis (Eastaugh, 2008).

Existem várias fontes de incerteza para tomar decisões econômicas. A primeira fonte de incerteza
analítica resulta do predomínio incompleto de conhecimento disponível em medicina aliado ao fato de
que a medicina está em um estado constante de fluxo e revisão. A segunda fonte resulta das limitações
no conhecimento médico atual (Bendavid, Young & Katzenstein, 2008). O vírus da imunodeficiência

12
humana-1 (HIV-1), HIV-2, doença de Lyme, doença dos legionários e a síndrome de eosinofilia-mialgia
foram caracterizados apenas recentemente e novas entidades clínicas são descobertas a cada ano. A
terceira fonte de incerteza, derivada das duas primeiras, é a dificuldade em distinguir entre ignorância e
as limitações do conhecimento médico atual, ou seja, o medo da falta de instrução versus o medo do
desconhecido.

O ponto crítico a transmitir ao leitor é que a análise de custo-eficácia e a análise de custo-benefício estão
tomando suas posições apropriadas mais e mais frequentemente no estágio de avaliação (pré-difusão)
anterior à decisão de marketing. A lógica dessa política pública emergente é que os custos (em vidas e
em dólares) de renunciar à avaliação econômica e de eficácia podem, com frequência, ser muito maiores
do que os custos de uma avaliação bem-projetada. Um benefício “consumista” do aumento da confiança
na avaliação econômica é que ele deve forçar aqueles no poder a serem explícitos sobre (1) tendências
de valorização da vida (através da classe social) em cálculos de custo-benefício e (2) o nível de corte de
recursos utilizados na análise de custo-eficácia (Eastaugh 2002).

Análise do valor líquido apresentado: Descontos


O gestor de saúde pública que não é economista frequentemente não entende que a inflação é apenas
uma parte da lógica para o desconto. Mesmo que todos os benefícios tenham sido ajustados para a taxa
projetada de inflação, o desconto ainda pode ser necessário para explicar a taxa social de preferência de
tempo. O desconto faz a reserva para o valor temporal do dinheiro, ou seja, se você tem um benefício
em dólares no ano 4 e um custo em dólares no ano 2, você precisa colocar todos os dólares em dólares
atuais do ano de referência 0. Portanto, todos os dólares do benefício e todos os dólares do custo são
retornados para dólares do ano de referência 0 utilizando a taxa de desconto. Ele presume que os
benefícios e os custos são justapostos e medidos em unidades de dólares comensuráveis a uma única
taxa de desconto apresentada (Jena & Phillipson, 2008). A escolha de uma taxa de desconto não tem
nenhuma consequência para um programa curto com benefícios e custos concentrados na faixa de um a
dois anos.

A seleção da taxa de desconto é um parâmetro essencial na maioria dos cálculos de valor líquido
apresentados. Uma previsão de que a tecnologia terá um aumento de custos no futuro é um argumento
para a seleção de uma taxa de desconto menor para tornar a economia mais valiosa em anos futuros.
Esse ponto de vista é apoiado pela sugestão de que a tecnologia está alcançando um estado de retornos
menores, em que mesmo uma redução otimista de 50% nas três principais causas de morte (doença
cardiovascular, câncer e acidentes com veículos a motor) pode acrescentar menos de um ano de vida
para pessoas com idades entre 15 e 65 anos. Há três variedades básicas de taxas de desconto: (1) a
taxa de desconto corporativo se o setor privado tiver emprestado as verbas, (2) a taxa de empréstimo do
governo em emissões de obrigações no mercado, e (3) a taxa de desconto social para permitir que

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programas e procedimentos com benefícios futuros sejam comprovados como mais aceitáveis. Os
tomadores de decisões da saúde pública usam apenas a taxa de desconto social. A taxa de desconto
social (Pigou, 1920) provavelmente é usada com mais frequência por causa da força de seu argumento
de equidade entre gerações. Por exemplo, um projeto único de US$ 25 milhões em 2009 com um
pagamento de US$ 75 milhões no ano 2030 terá um valor líquido positivo apresentado apenas se a taxa
de desconto for de 6% ou menos. A taxa de desconto social típica é da ordem de 3% a 4%. A taxa de
desconto é vital para equilibrar benefícios e despesas durante muitos anos, ou seja, as despesas são
antecipadas, mas os benefícios podem durar por décadas.

Aplicações da análise de custo-eficácia


O objetivo da análise de custo-eficácia é identificar as alternativas preferenciais. A preocupação do
médico com as probabilidades de sobrevivência não deve excluir a medição de fatores de qualidade de
vida ao realizar uma análise de custo-eficácia. A análise de custo-eficácia ainda requer que fatores
intangíveis sejam medidos; no entanto, eles não têm que ser avaliados. Geralmente, a busca por
alternativas preferenciais envolve comparações de tratamento menos invasivo. É necessária uma
pesquisa adicional sobre o tempo e o conteúdo dos melhores meios de promover decisões clínicas
econômicas. Por exemplo, na África, a malária é um grande problema de saúde pública. Para melhorar a
saúde da população, devemos fornecer um mosquiteiro para dormir para cada membro da família, mais
duas redes de pesca. Se não fornecermos redes de pesca, a família usará os mosquiteiros para pescar,
desgastando a rede e reduzindo a eficácia do controle da malária.

A educação do paciente é um grande problema na entrega de serviços de saúde. Por exemplo, podemos
ensinar os diabéticos a usar computadores de bolso para dosagem de insulina para melhorar a
independência e a autoestima e economizar dinheiro reduzindo a taxa de internações hospitalares entre
diabéticos instáveis. Com frequência, o que tem custo menor é melhor para o paciente: usar um oxímetro
de pulso de US$ 19 para obter as mesmas informações básicas como gases sanguíneos arteriais,
economizando, assim US$ 75 e reduzindo o desconforto do paciente (contanto que não haja suspeita de
acidose ou retenção de CO2). O estilo da prática médica está avançando para a tomada de decisão
clínica econômica. A maioria dos nefrologistas não pede um exame metabólico para a primeira pedra no
rim. Especialistas em pulmão pedem espirometria em vez de um teste de função pulmonar caro, mas
mais completo, para o paciente com enfisema crônico pré-operatório. Médicos da medicina de
emergência elaboraram cinco regras para cortar custos: (1) não pedir raio-X para todas as pessoas com
tensão lombar, (2) não pedir Chem-7s e CBCs em pacientes saudáveis jovens com um ou dois dias de
gastroenterite, (3) solicitar raio-X do tórax em vez de filmes da costela em pacientes jovens com fraturas
na costela, (4) não solicitar um EDIVP em cada paciente saudável jovem com evidência clínica de pedra
no rim, e (5) mergulhar a urina como um teste de triagem em vez de usar o microscópio em cada
amostra de urina.

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A avaliação tecnológica continua em estágios sequenciais. Médicos dominam o primeiro estágio de
análise, fazendo uma análise descritiva e de segurança de curto prazo (por exemplo, a nova técnica ou
procedimento produz melhorias?). Estatísticos dominam o segundo estágio da avaliação tecnológica
com um estudo de médio prazo da eficácia utilizando ensaios clínicos randomizados. Estudos da eficácia
de diagnóstico relatam sensibilidade e especificidade (Lee, 2008). Economistas e decisores políticos
dominam o terceiro estágio da avaliação tecnológica: eficiência do custo clínico (ele é mais barato do
que opções alternativas no alcance de um pacote prescrito de “efeitos”, por exemplo, X por cento menos
dor ou Y por cento menos morbidade?) e custo-benefício de longo prazo (a taxa de benefício/custo
ultrapassa 1, contando todos os custos e benefícios para a sociedade?). Como a análise de custo-
benefício deve incluir benefícios intangíveis (por exemplo, diminuição da dor) para que seja abrangente,
é necessário fazer um preço-sombra das preferências de vontade de pagar dos pacientes em relação a
uma determinada tecnologia.

Alguns programas têm um potencial de economia óbvio, como o abandono do tabagismo para mães.
Lightwood (2000) relata que uma queda anual de 1 ponto percentual na prevalência do tabagismo
poderia evitar 1.300 nascimentos vivos de bebês de baixo peso e economizar US$ 21 milhões em custos
médicos diretos no primeiro ano do programa; isso poderia evitar 57.200 bebês de baixo peso e
economizar US$ 572 milhões em custos médicos diretos em sete anos. No entanto, a maior parte da
saúde pública não é tão clara no retorno rápido na intervenção na saúde.

Avaliações econômicas devem levar em consideração a diferença entre eficácia e eficiência. Eficácia é o
máximo benefício possível, frequentemente alcançado com ensaios controlados, e eficiência é a redução
real na doença alcançada quando a intervenção é aplicada em uma população grande e não homogênea
(Meltzer, 2001).

O objetivo de programas de educação da saúde pública é informar os fornecedores de serviços sobre o


uso apropriado de exames, procedimentos e opções de tratamento. Esforços educacionais vêm em
vários formatos, oferecidos em combinação, incluindo palestras didáticas, reestruturação de formulários
de pedido, feedback de custos, revisão simultânea ou retroativa de protocolo, e outras auditorias
retroativas de registros médicos. A abordagem do curso didático geralmente aponta quatro pontos
básicos: (1) custo efetivo do trabalho (por exemplo, assistência domiciliar ou cirurgia ambulatorial); (2)
realizar uma avaliação de custo-benefício das alternativas de gerenciamento de caso; (3) evitar
procedimentos desnecessários, obsoletos ou duplicados; e (4) incentivar atividades de promoção da
saúde e de prevenção. Nesse último ponto, a promoção da saúde pode fazer mais do que reduzir futuras
doenças; ela também pode reduzir a duração da permanência, a ansiedade do paciente e complicações.
A essência de uma análise de custo-eficácia é a medida do custo adicional e de efeitos resultantes da

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escolha de uma opção estratégica em vez de outra (por exemplo, vacina da gripe para trabalhadores da
saúde versus nenhuma vacina) (Detsky & Kaupacis, 2007).

ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO
O objetivo da análise de custo-benefício (CBA) é maximizar os benefícios líquidos (benefícios menos
custos, devidamente descontados). Programas de medicina preventiva bem-sucedidos em termos de
subsídio em dólares são imunização infantil, prevenção ao tabagismo, redução do chumbo e fluoretação
da água. A imunização, por exemplo, economiza US$ 8,50 em custos médicos diretos para cada dólar
gasto na imunização infantil. Estima-se que os esforços de prevenção ao tabagismo nos últimos 30 anos
tenha salvado 33 milhões de pessoas-anos de vida. As despesas médicas de fumantes durante a vida
são colocadas em termos de US$ 46.000 para homens fumantes (US$ 11.000 a mais do que para
homens não fumantes) e US$ 68.000 para mulheres fumantes (US$13.000 a mais do que para mulheres
não fumantes) (Eastaugh, 2004).

A intoxicação por chumbo também foi reduzida como uma grande fonte de doença infantil. De 1988 a
1997, ocorreu uma redução de 58% no quadro de crianças com altos níveis de chumbo no sangue
(atualmente 700.000 crianças). O motivo para essa queda inclui iniciativas federais para acabar com o
uso de chumbo na gasolina, a solda de chumbo na junção de latas de alimentos, e tintas à base de
chumbo em residências. Estima-se que a redução do nível de chumbo ambiental melhorou a função
cognitiva em crianças a tal nível que aumentou os rendimentos ao longo da vida em uma diferença de
US$ 1.147 por mg/dL nos níveis de chumbo no sangue por criança. Além disso, uma análise de custo da
remoção do chumbo da tinta estimou um benefício líquido de US$ 63 bilhões em custos médicos
reduzidos (Eastaugh, 2003).

A saúde bucal não deve ser negligenciada na avaliação da saúde da população. O declínio nas cáries
dentais durante os últimos 40 anos como resultado da fluoretação da água foi tal que metade das
crianças nos Estados Unidos está livre de cáries. Durante a vida de um indivíduo, os custos
odontológicos de dentes cariados podem ultrapassar US$ 1.000, mas o custo de fluoretação da água é
de cerca de US$ 0,12 por pessoa por ano.

Para medir os custos e benefícios de um programa específico, é necessário expressar o valor líquido em
termos fiscais para que os benefícios possam ser ponderados em relação aos custos. A Administração
Oceânica e Atmosférica Nacional (NOAA) de 1999, copresidida pelos ganhadores do Prêmio Nobel
Kenneth Arrow e Robert Solow, renovou o interesse nos métodos de “vontade de pagar” (WTP) para
avaliação dos benefícios. A NOAA emitiu novas regulamentações promovendo o uso de estudos de
avaliação contingente para avaliação de danos aos recursos naturais. Eastaugh (2003) ofereceu um

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estudo de avaliação contingente medindo a WTP para tratamento de pacientes com doença de von
Willebrand. A WTP mediana para tratamento da doença foi de US$ 1.500 ou US$ 3.500, dependendo de
como a oferta inicial foi estruturada. A análise de regressão mostra que o rendimento, a educação e uma
escala de classificação de categoria para o estado de saúde foram significativos na previsão da WTP. A
WTP anual ajustada foi de US$ 2.178. Levantamentos da WTP podem ser cada vez mais úteis para a
avaliação da tecnologia da saúde. O viés do ponto de partida de como as ofertas são estruturadas deve
ser reconhecido e o viés potencial dos resultados pode ser reduzido pela atribuição aleatória de 10% da
amostra para um décimo das ofertas iniciais. Portanto, um décimo dos entrevistados pode fixar uma
oferta inicial em US$ 5.000, um décimo em US$ 4.500 e assim por diante, com um décimo na oferta
inicial mais baixa de US$ 500. É necessário que haja um teste adicional da WTP e dos métodos de
avaliação contingente. O leitor eventual pode sugerir equivocadamente que a WTP seja necessária
apenas para estudos de custo-benefício. A WTP também é necessária para estudos de custo-eficácia
para avaliar se um custo por QALY é baixo ou alto e se um preço por QALY é necessário (Bishai,
Sindelav & Ricketts, 2008).

Os ganhos e perdas do fornecimento de programas de saúde pública se aplicam não apenas à pessoa
cujo tratamento está em questão, mas também a nós todos. Uma maneira pela qual os gestores de
saúde pública fazem isso é através da CBA. Em setores econômicos nos quais não existem mercados
competitivos, como os setores de recursos de água ou saúde, a CBA visa fazer o que as forças de
demanda e abastecimento fazem nos mercados competitivos. O sistema de preços não equalizará
benefícios marginais e custos marginais se existir falha no mercado, como sempre acontece na saúde
pública. Um critério de escolha é a maximização da taxa de benefícios/custos, descontando o numerador
e o denominador para dólares do dia atual. Programas alternativos (ou procedimentos ou serviços) são,
então, classificados pelas taxas de custo-benefício e os programas com a taxa de pagamento mais alta
são selecionados até que os recursos sejam esgotados ou até que a taxa seja igual a 1. Essa
abordagem é equivalente à maximização do valor líquido apresentado em uma restrição de orçamento.
Um terceiro critério de decisão, mas obsoleto, é apoiar um projeto se o critério de taxa de retorno interno
ultrapassar a taxa de desconto predeterminada. O critério de taxa de retorno interno pode levar a
decisões de recursos diferentes dos critérios de valor líquido apresentados se os programas forem de
dimensões diferentes ou tiverem horizontes de tempos variáveis (Negrin & Polo, 2008).

Se for descoberto que uma tecnologia é a alternativa mais econômica, a próxima questão será se ela
apresenta benefício de custo. Por exemplo, Acton (1973) avaliou primeiro qual das cinco alternativas do
programa era mais eficaz e qual era mais econômica na redução de mortes por ataque cardíaco. Ele
acompanhou a avaliação de vida e os benefícios intangíveis para avaliar se os benefícios feitos no
programa valiam os custos à sociedade. Uma vantagem óbvia da CBA é que ela leva a um valor líquido
apresentado positivo (go) ou negativo (no-go) para o procedimento que está sendo avaliado e não exige

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um nível de corte de economia para decidir se um projeto pode ser concluído dentro das restrições de
recursos. No entanto, muitas análises de custo-eficácia mais completas do que a CBA são realizadas,
pois os benefícios intangíveis apresentam dificuldades com a avaliação, e a escolha de uma taxa de
desconto é mais simples em avaliações de custo-eficácia (Eastaugh, 2002).

Se for visto que uma tecnologia apresenta benefício de custo, a única questão que resta é se o risco é
socialmente aceitável para o financiamento público do serviço. A sociedade pode ter alguma preferência
pelas classes sociais que devem enfrentar um risco inaceitável, mesmo se for sabido com antecedência
que o risco total é insuficiente para deixar a relação custo-benefício menor que 1. Segurança, como uma
medida de análise de risco, é um conceito relativo. Nenhum teste ou terapia que ofereça qualquer
benefício é completamente seguro(a). Os trabalhadores da saúde pública, como todos os profissionais,
aprenderam a viver confortavelmente com a noção razoável de que devemos renunciar a alguma
segurança para alcançar qualquer benefício líquido.

No contexto americano, duas verdades básicas parecem evidentes. Primeiro, a sociedade não deve ser
negligenciada na prevenção e na promoção da saúde como estratégia para desacelerar (ou reverter) a
inflação nas despesas nacionais de saúde. Se as autoridades sanitárias negligenciarem seus programas
como veículos de economia, a desilusão inevitável causará cortes adicionais excessivos em programas
de saúde pública (ou seja, as reações negativas contra tais programas). Segundo, a prevenção pode não
economizar dinheiro, mas esses programas podem frequentemente ser justificados em termos de
investimento válido em uma melhor qualidade de vida (Eastaugh, 2004). Manter as pessoas felizes é
caro, mas nas mentes da maioria dos cidadãos, qualidade de vida é algo pelo qual vale a pena pagar.

MEDIDA DE BENEFÍCIOS INTANGÍVEIS


Avaliação, ou colocar o valor de um dólar no estado de saúde ou na redução da dor, não é uma tarefa
fácil. A avaliação não é uma consideração nos mercados empresariais competitivos, pois o benefício
marginal deve ser assumido como sendo igual ao preço. No entanto, quando os preços não existem
(recursos hídricos) ou o preço é considerado uma medida de valor deficiente (serviços de saúde), é feita
uma tentativa de imputar valor, estabelecendo o que os economistas chamam de preço-sombra. Valores
de preço-sombra podem ser imputados perguntando aos indivíduos o que eles desejariam pagar pelo
alívio da dor, sofrimento, desconforto e desfiguração. Vamos considerar um problema de saúde da
população, como com que frequência devemos fazer a triagem de câncer de mama. Por exemplo, se um
ano de vida for avaliado por uma medida de vontade de pagar de US$ 28.000 e uma mulher sacrificar
um ano de vida para evitar perder suas mamas, isso sugere um preço-sombra de US$ 28.000 para uma
mastectomia (Acton, 1973). Nessa situação, Acton sugeriu que os custos adicionais para mais alguns
medicamentos levaria o preço-sombra médio, adicionando o custo de sofrimento e preocupação, a

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aproximadamente US$ 31.000. Frequentemente, os analistas podem identificar apenas a necessidade
de estabelecer um preço-sombra para um benefício intangível. Por exemplo, um benefício intangível
para o qual é difícil estabelecer um preço-sombra é o benefício da capacidade de fertilidade recuperada
que segue um transplante de rim bem-sucedido.

O conceito de preço-sombra também pode ser aplicado para se chegar a pesos de qualidade para
ajustar o valor de anos adicionais de existência. Podemos usar uma abordagem de doença análoga para
medir o valor da vontade de pagar de evitar manifestações precoces de sífilis por psoríase de doença
indireta e das últimas manifestações de sífilis pela aproximação de casos de câncer terminal. A aquisição
de dados diretos para condições médicas “não estigmatizadas” como câncer e psoríase era mais
facilmente realizada do que trabalhar diretamente com vítimas de sífilis. Economistas devem trabalhar
com médicos para desenvolver aproximações e esquemas de pesagem para capturar a multiplicidade de
dimensões de resultados de cuidados médicos. Prioridades não apropriadas poderão ser definidas se
probabilidades de sobrevivência não forem integradas a fatores de qualidade de vida.

O estudo de Harvard feito por Keeler (1999) oferece uma boa avaliação das considerações de qualidade
de vida depois de uma cirurgia de desvio da artéria coronária. As medidas do resultado da qualidade de
vida incluem dor em repouso, dor com atividade mínima, dor com atividade leve, dor com atividade
intensa e nenhuma dor. Previsivelmente, um paciente cirúrgico potencial colocará um valor de utilidade
mais alto em nenhuma dor se ele evitar exercício. Uma função de utilidade para valorizar resultados foi
especificada como uma função de estilo de vida e de expectativa de vida. Os dados são altamente
subjetivos, mas a confiança na análise imperfeita fornece mais informações do que o niilismo analítico.
Um analista da Rand Corporation (Keeler, 1999) relatou que o subsídio de tempo de vida pelo cidadão
comum para a pessoa com estilo de vida sedentário é de US$ 1.900. A escolha do estilo de vida é um
problema crucial para muitas decisões médicas.

A análise de custo-eficácia é concluída com mais frequência quando se reconhece que benefícios
intangíveis devem ser apenas estimados, não avaliados. A análise de custo-eficácia requer apenas que
todos os benefícios sejam expressos em unidades compatíveis para que o custo de alcançar um nível
especificado de benefícios possa ser minimizado. Em um estudo na Universidade George Washington,
descobrimos que muitas mulheres com risco de parto prematuro não estavam recebendo
corticosteroides, que melhoram a função pulmonar de bebês prematuros (Eastaugh, 2003). Com base
nessa evidência, o uso de corticosteroides triplicou. O benefício? Uma queda de 9,9% nas mortes de
bebês que nasciam abaixo do peso e milhões de dólares de economia evitando o custo do tratamento de
complicações. A análise de custo-eficiência não será mais simples do que a análise de custo-benefício
se forem especificadas muitas variedades de benefícios (por exemplo, em vidas, anos ou dor), exceto
que ao fazer a análise de custo-benefício, devemos também avaliar os benefícios intangíveis.

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OPINIÕES SOBRE RISCO NÃO SÃO MATEMÁTICAS
Nós não vivemos em um mundo seguro. A análise de risco é complexa na saúde pública. Eliminar um
risco geralmente cria outro. Por exemplo, se a República Russa tivesse que converter os 80% inferiores
de sua capacidade de geração nuclear em carvão, durante as próximas quatro décadas o tráfego
aumentado de caminhões de carvão, acidentes de mineração e doenças causadas pela poluição
matariam 1,8 milhão de cidadãos. Muitos cidadãos temem a energia nuclear porque medos
desconhecidos superam os medos familiares. Respirar ou tomar vodca são coisas com as quais uma
pessoa está familiarizada. Consumir radiação de um acidente nuclear ou ingerir e beber dioxina e
bifenilos policlorados não são experiências familiares. A dosagem padrão de radiação cósmica no nível
do mar é 2.000 vezes mais perigosa para a vida humana do que morar em uma casa a 20 milhas de uma
usina de energia nuclear americana. Uma viagem de ida e volta de Nova Iorque para Los Angeles tem
200 vezes mais risco do que viver perto de uma usina nuclear dos Estados Unidos.

A avaliação de risco é um dos problemas críticos na avaliação de saúde da população. Os modelos de


avaliação de risco geralmente são simplistas. A Agência de Proteção Ambiental (EPA) dos Estados
Unidos usa um modelo de avaliação de risco padrão linear; por exemplo, se 20 entre 1.000 ratos tiverem
câncer por comerem duas tigelas de dioxina por dia, a EPA presumirá que metade de uma tigela por dia
mataria apenas cinco ratos. Reduzindo a curva de resposta de dosagem, a EPA presumirá que, a
0,006 picograma por dia, uma pessoa em um milhão morreria de câncer. Modelos lineares que assumem
que os danos estão na proporção exata da dosagem raramente são representações precisas da
situação. Os modelos não lineares mais precisos relatam o risco como uma função exponencial
decrescente; portanto, autoridades governamentais na Austrália e no Canadá permitem doses seguras
de dioxina a taxas de 300 a 500 vezes o limite dos Estados Unidos (padrão). Mudar para um padrão de
dioxina que é 10 vezes mais rígido do que o limite australiano poderia economizar aos americanos
US$ 1,1 bilhão em custos com limpeza, de acordo com o analista da Califórnia Dennis Paustenbach da
McLaren Environmental Engineering. O formaldeído tem a clássica curva de resposta de dose “taco de
hóquei”: é seguro até a dosagem ultrapassar 10 partes por milhão, mas em 15 partes por milhão, 50 por
cento dos animais têm câncer. A aversão americana ao risco não é baseada na matemática ou no senso
comum. O conteúdo moderado de PCBs na dieta diária tem de 90% a 98% menos risco do que comer
duas colheres de manteiga de amendoim por dia. A manteiga de amendoim pode conter aflatoxina
produtora de bolor, mas nós não banimos a manteiga de amendoim porque ela é um alimento totalmente
americano.

Em economia, uma externalidade (ou defeito externo) afeta diretamente o bem-estar de outras pessoas
ou empresas, resultando do uso de uma comodidade por algum outro consumidor ou empresa. A
geração de poluição (por exemplo, chuva ácida ou tabagismo passivo) que me prejudica é um exemplo
de uma externalidade negativa. A maioria da classe que toma vacinas que melhoram a população do

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grupo é um exemplo de uma externalidade positiva. Se um indivíduo não receber uma vacina, mas todos
os membros do outro grupo forem vacinados, o indivíduo será chamado de “passageiro clandestino”.

Evitar um risco pequeno pode, às vezes, criar um risco maior de longo prazo. Por exemplo, dados de
1960 sugeriam que quando a vacina da coqueluche fosse dada a 1 milhão de crianças, 95 teriam
reações sérias (e algumas morreriam). No Reino Unido, a pressão parental fez com que o Serviço
Nacional de Saúde retirasse o requisito de vacinação. As mortes por coqueluche aumentaram e o
requisito foi restabelecido.

Se riscos pequenos forem frequentemente negligenciados, riscos grandes de despesas catastróficas


serão altamente imprevisíveis. A sociedade deve tratar despesas médicas catastróficas da mesma
maneira como a demanda por equipamento de extinção de incêndio. Ninguém fica do lado de fora de um
edifício em chamas e exige reembolso para realizar o trabalho de apagar o incêndio. Isso contribui para
coletivizar os encargos de despesas médicas catastróficas, seja à maneira do Reino Unido (cuidado
gratuito) ou por meio de seguro público (Eastaugh, 2008).

Burke, R. E. & Friedman, L. H. (2011). Essentials of management and leadership in public health.
[Fundamentos em gestão e liderança na saúde pública.] Sudbury, Mass: Jones & Bartlett learning.

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