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    Jalan Kembar Kampus Unud No.

    1, Jimbaran 80361, Bali, Indonesia


    Phone: +62 361 4724872 Call Center: +62 85103211012
    Email: info@drromyasc.com Website: www.drromyasc.com

    CONFIDENTIAL MEDICAL REPORT

    Date Reported : No. : …. .OMSA.MR. …. .2019


    Patient Name :
    Nationality :
    Date of Birth / Gender :
    Address in Bali :

    History of Recent Illness


    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………
    Allergy : …………………………………………….......... Past Medical History: …………………………………………….….. Treatment so
    far :
    ……………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………….......

    Physical Examination
    Level of Consciousness : Respiratory Rate :
    Blood Pressure : Temperature :
    Pulse : O2 Saturation :

    General State
    General Appearance :
    Eye :
    ENT : Ear : Nose :
    Throat : Tonsil :
    Cor :
    Pulmo :
    Abdomen :
    Extrimities : warm edema

    Random Blood Glucose:

    Diagnosis
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………….….…
    Management and Procedure
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………
    .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………..
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………...
    Medication Given and Dosage
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………...............................................

    Recommendation
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………….…………

    Fit to Fly : Yes / No

    Jalan Kembar Kampus Unud No.1, Jimbaran 80361, Bali, Indonesia


    Phone: +62 361 4724872 Call Center: +62 85103211012 Email: info@drromyasc.com Website: www.drromyasc.com
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    Bali, ………………… ..…… .. 20… ..


    The Attending Physician

    (______________________)

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