REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
POSGRADO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

VALORACION
PREANESTESICA
“OFRECEMOS SEGURIDAD AL PACIENTE”

DR. CARLOS E. MARTIN P

Residente de 2do año del Posgrado de
Anestesiología y Reanimación
DEFINICION
“Protocolo de estudio que permite la valoración del estado físico y riesgo del paciente ante
una intervención quirúrgica, cuyo objetivo final será el de establecer un plan anestésico
adecuado para el paciente y el tipo de intervención quirúrgica”

QUIEN? DONDE CUANDO

PERSONAL MEDICO LUGAR DEBIDAMENTE DIAS PREVIOS A LA

ESPECIALISTA EN HABILITADO, QUE INTERVENCION
ANESTESIOLOGIA O BRINDE CONFIANZA Y - DIA ANTES
EN FORMACION COMO TRANQUILIDAD AL - 15 o HASTA UN MES
ESPECIALISTA. PACIENTE ANTES
1. OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE

2. VALORACION DE SU RIESGO PERIOPERATORIO

3. ESTABLECER PLAN DE ABORDAJE

4. REDUCCION DE MORBIMORTALIDAD
PERIOPERATORIA Y POSOPERATORIA
FASES DE LA VALORACION
PREANESTESICA
ANAMNESIS

ANTECEDENTES

PERSONALES ALERGICOS PATOLOGICOS QUIRURGICOS FARMACOS

EXAMEN FISICO

PIEL Y MUCOSAS
IDENTIFICAR
EXAMEN FISICO

ESTADO HEMODINAMICO

TENSION ARTERIAL

FRECUENCIA
CARDIACA
EXAMEN FISICO

ESTADO VENTILATORIO

DINAMICA
VENTILATORIA
Recordar indagar
Tabaquismo, tos, dificultad
AUSCULTACION para respirar, Uso de
PULMONAR broncodilatadores,
enfermedades respiratorias
subyacentes

SATURACION DE
OXIGENO
EXAMEN FISICO

ESTADO NEUROLOGICO
En la mayoría de las
CONCIENCIA ocasiones no es
necesario la formulación
NIVEL DE de un cuestionario
ALERTA dirigido.

ORIENTACION

ACTIVIDAD PUPILAR

NIVEL MOTOR-SENSITIVO
VALORACION DE LA VIA AEREA
CLASIFICACION DE
MALLAMPATI

1. RECONOCIMIENTO DE AQUELLOS PACIENTES CON DISTANCIA

POSIBILIDAD DE SER VIA AEREA DIFICIL INTERINCISIVA

2. ANTICIPACION DE VIA AEREA DIFICIL

PREDICTORES
ESCALA DE PATIL

3. ESTABLECER ESTRATEGIA PARA ABORDAJE DEL

DE VIA AEREA
ALDRETI O D.T.M

PACIENTE CON PROBABLE VIA AEREA DIFICIL DIFICIL

CLASIFICACION DE
BELHOUSE-DORE o GRADO
DE MOVILIDAD DE
ARTICULACION ANTLANTO
OCCIPITAL
4. PREPARACION ANTICIPADA DE EQUIPO PARA
ABORDAJE EN DIFERENTES SITUACIONES
DISTANCIA ESTERNO
MENTONIANA
VALORACION DE LA VIA AEREA
VALORACION DE LA VIA AEREA
PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL

CLASIFICACION DE MALLAMPATI
VALORACION DE LA VIA AEREA
PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL

DISTANCIA INTERINCISIVA
VALORACION DE LA VIA AEREA
PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL

DISTANCIA TIROMENTONIANA o ESCALA DE PATIL ALDRIETI

VALORACION DE LA VIA AEREA
PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL

MOVILIDAD DE LA ARTICULACION ATLANTO OCCIPITAL

 GRADO I: SIN LIMITACION,

MOVILIDAD DE 35°
 GRADO II: MOVILIDAD DE 1/3
DE LIMITACION
 GRADO III: MOVILIDAD CON
2/3 DE LIMITACION
 GRADO IV: LIMITACION
COMPLETA
VALORACION DE LA VIA AEREA
PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL

DISTANCIA ESTERNO-MENTONIANA
VALORACION DE LA VIA AEREA
PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL

CLASIFICACION DE DISTANCIA
MALLAMPATI INTERINCISIVA

MEJORA LA
SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD PARA
PACIENTE DE VIA
AEREA DIFICIL

MOVILIDAD DISTANCIA
ATLANTOCCIPITAL ESTERNOMENTONIANA
VALORACION DE LA VIA AEREA
VALORACION DE LA VIA AEREA
CRITERIOS DE VENTILACION DIFICIL
CON MASCARA FACIAL

OBESOS
EDAD AVANZADA
EDENTULOS
APNEA OBSTRUCTIVA DEL
SUEÑO
VELLO FACIAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
¿Cómo IDENTIFICAR pacientes con riesgo de Cardiopatía
Transoperatoria, asintomáticos o no Diagnosticado?

DIABETES MELLITUS

HIPERTENSION ARTERIAL

SINDROME METABOLICO

TABAQUISMO
 RIESGO CARDIOVASCULAR
ESTA DETERMINADO POR DIFERENTES FACTORES QUE PUEDEN PROVOCAR LA
APARICION DE NOVO DE PATOLOGIA CARDIACA, ENTRE ESTOS FACTORES
DESTACAN:
INDICE DE RIESGO CV REVISADO DE LEE AND COL.

 TIPO DE CIRUGIA: ALTO

RIESGO
 ANTECEDENTE DE 1) BAJO RIESGO: SIN
CARDIOPATIA ISQUEMICA FACTORES O CON 1
 ANTECEDENTE DE FACTOR
INSUFICIENCIA CARDIACA 2) RIESGO
CONGESTIVA INTERMEDIO: DOS
 ANTECEDENTE DE FACTORES
ENFERMEDAD CEREBRO 3) RIESGO ALTO: 3
VASCULAR FACTORES O MAS
 INSULINOTERAPIA
 CREATININA >= a 2
 RIESGO CARDIOVASCULAR
TOLERANCIA AL EJERCICIO
O
CAPACIDAD FUNCIONAL
CAPACIDAD ADAPTATIVA
MET REQUERIMIENTOS DE ENERGIA SEGÚN ACTIVIDAD FISICA DEL MIOCARDIO ANTE
AUMENTO DEL ESTRÉS
CUIDADO PERSONAL DIARIO
1 METs COMER, VESTIRSE, UTILIZAR EL BAÑO
METABOLICO
METs <4
CAMINAR ALREDEDOR DE LA CASA
CAMINAR 1 CUADRA O DOS A VEL DE 3,2km/h SUGERIRA PATOLOGIA
REALIZA TRABAJOS LIGEROS DEL HOGAR COMO LAVAR, SACUDIR, OTROS CARDIACA SUBYACENTE
NO DIAGNOSTICADA
CAMINAR POR UNA PENDIENTE
4 METs CAMINAR A VEL DE 6,4km/h RIESGO DE ACCIDENTE
CORRER DISTANCIAS CORTAS CARDIOVASCULAR
REALIZAR TRABAJOS INTENSOS EN EL HOGAR CON LIMPIEZA DE INTERIOR Y TRANSOPERATORIO
EXTERIOR AUMENTADO
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES COMO GOLF, BOLOS, TENIS, FUTBOL, BEISBOL
PARTICIPA EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS EXTENUANTES
>10METs SUGERIRA NECESIDAD
DE REALIZACION DE
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
RIESGO CARDIOVASCULAR
EVALUACION SIMPLIFICADA DE RCV EN
CIRUGIA NO CARDIACA
RIESGO CARDIOVASCULAR
ALGORITMO DE ACTUACION DEL PACIENTE
CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA
 CLASIFICACION DE
RIESGO
“TODO PACIENTE CORRE RIESGO AL SOMETERSE A UNA INTERVENCION QUIRURGICA”
ESTRATIFICACION DE RIESGO ASA
PACIENTE SALUDABLE,
• PACIENTE SALUDABLE, SIN LIMITACION FUNCIONAL
ASA I NO FUMADOR, INGESTA
DE ALCOHOL OCASIONAL

FUMADORES,
• PACIENTE CON ALGUNA COMORBILIDAD CONTROLADA, SIN ALCOHOLICOS,

ASA II LIMITACION FUNCIONAL EMBARAZADAS,

OBESIDAD, DM, HTA
CONTROLADAS
HTA Y DM MAL CONTROLADAS,
• PACIENTE CON PATOLOGIA SISTEMICA TRATADAS DE ABUSO DE ALCOHOL O

ASA III MANERA IRREGULAR Y LIMITACION FUNCIONAL DROGAS, HEPATITIS AGUDA,

FRACCION DE EYECCION
REDUCIDA, ERC, OBESIDAD
MORBIDA

• PACIENTE CON PATOLOGIA SISTEMICA SEVERA, EN

ASA IV
IAM RECIENTE, DISFUNCION
CONSTANTE TRATAMIENTO PARA SOBREVIDA, ACTIVIDAD VALVULAR, ICTUS, SEPSIS,
ERC EN HEMODIALISIS
FISICA MUY LIMITADA O AUSENTE IRREHULAR

• PACIENTE MORIBUNDO QUE NO SOBREVIVIRA SIN CIRUGIA

ASA V ANEURISMA ABDOMINAL,
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
SEVERO, DISFUNCION
MULTIORGANICA

• MUERTE CEREBRAL DECLARADA, POTENCIAL DONADOR DE

ASA VI ORGANOS
ESTRATIFICACION DE RIESGO ASA

SERA AGREGADA
A LA

“E”
CLASIFICACION
ASA DEL
PACIENTE EN
CASO DE CIRUGIA
DE EMERGENCIA
ASA I-E
ESTRATIFICACION DE RIESGO QUIRURGICO
GRADO I
RIESGO MINIMO, INDEPENDIENTE DE LA TECNICA ANESTESICA, INTERVENCION MINIMAMENTE CRUENTA, PERDIDAS SANGUINEAS
ESCASAS, QUIROFANO USADO PARA MONITOREO Y ANESTESIA

GRADO II
INTERVENCION DE MINIMA A MODERADAMENTE CRUENTA, PERDIDA HEMATICA 0-500ml, RIESGO LIGERO PARA EL PACIENTE,
INDEPENDIENTE DE LA TECNICA ANESTESICA SISTEMA DE
CLASIFICACION
GRADO III
INTERVENCION DE MODERADA A CONSIDERABLEMENTE CRUENTA, CON PERDIDA SANGUINEA DE 500 a 1500ml, RIESGO MODERADO
DE RIESGO
PARA EL PACIENTE, INDEPENDIENTE DE LA ANESTESIA
QUIRURGICO
GRADO IV JHONS HOPKINS
INTERVENCION ALTAMENTE CRUENTA, CON PERDIDA MASIVA DE SANGRE >1500ml, RIESGO CONSIDERABLE PARA EL PACIENTE,
INDEPENDIENTEMENTE DE LA TECNICA ANESTESICA

GRADO V
INTERVENCION ALTAMENTE CRUENTA, CON PERDIDA MASIVA DE SANGRE >1500ml, RIESGO CONSIDERABLE PARA EL PACIENTE,
INDEPENDIENTEMENTE DE LA TECNICA ANESTESICA, REQUIEREN UCI POSOPERATORIO
 EXAMENES DIAGNOSTICOS QUE
SOLICITA UN MEDICO PARA
CONFIRMAR O DESCARTAR UN
DIAGNOSTICO.

DETERMINAR
FUNCIONAMIENTO

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
“USO RACIONAL”
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HEMATOLOGIA COMPLETA o BIOMETRIA
HEMATICA

INDICACIONES:

 TIPO DE CIRUGIA
 ANTECEDENTE DE HEMORRAGIA
INTRAOPERATORIA PREVIA
 TRASTORNOS HEMATOLOGICOS
 PACIENTES ONCOLOGICOS
 TRATAMIENTO CON CORTICOIDES
 SEGÚN ESTADO NUTRICIONAL
 TRAUMATISMOS

“PARA ALGUNOS AUTORES ESTA PRUEBA

PARACLINICA DEBERIA CONSIDERARSE PRUEBA
DE RUTINA PARA CUALQUIER PACIENTE QUE SERA
SOMETIDO A UNA CIRUGIA”
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
QUIMICA SANGUINEA

GLICEMIA
INDICACIONES: ELECTROLITOS
HORMONAS
 HEPATOPATIA
 DIABETES
 CONSUMO DE DIURETICOS
 ENFERMEDAD DEL SNC
 EDAD AVANZADA
 DESNUTRICION
 ENFERMEDAD RENAL
 PATOLOGIA TIROIDEAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS DE FUNCION RENAL

INDICACIONES: CREATININA
BUN
 DIABETES MELLITUS
 HIPERTENSION ARTERIAL
 CARDIOPATIAS
 POSIBILIDAD DE DESHIDRATACION
 ANOREXIA, BULIMIA
 SOBRECARGA DE VOLUMEN
 ENFERMEDAD RENAL
 ENFERMEDAD HEPATICA
 PACIENTES ONCOLOGICOS
 PACIENTES CON
POLIURIA,ANURIA,HEMATURIA
 TRANSPLANTE RENAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA

INDICACIONES: TGO
TGP
 ANTECEDENTE DE HEPATITIS FOSFATASA ALCALINA
 ICTERICIA ALBUMINA SERICA
 CIRROSIS PROTEOGRAMA
 HIPERTENSION PORTAL TIEMPO DE PROTROMBINA
 ENFERMEDAD BILIAR
 EXPOSICION A FARMACOS DE MANERA
CRONICA
 TUMORES HEPATICOS
 TRASTORNOS HEMORRAGICOS
 OBESIDAD
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS DE COAGULACION

INDICACIONES: TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA TISULAR (TPT)
 COAGULOPATIA CONOCIDA O SOSPECHADA
 TRASTORNO HEMORRAGICO CONOCIDO
 HEMORRAGIA QUIRURGICA
INTRAOPERATORIA PREVIA
 HEPATOPATIA
 SEGÚN ESTADO NUTRICIONAL
 CONSUMO DE ANTICOAGULANTES O
FARMACOS QUE AFECTEN LA COAGULACION
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ELECTROCARDIOGRAMA

INDICACIONES: EKG EN REPOSO

 ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA ISQUEMICA

 HIPERTENSION ARTERIAL
 DIABETES MELLITUS
 INSUFICIENCIA CARDIACA
 DOLOR TORACICO
 PALPITACIONES
 SOPLOS
 SINCOPE
 DISNEA ASOCIADA A ESFUERZO
 DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ESTUDIO RADIOLOGICO

INDICACIONES: RADIOGRAFIA DE TORAX

 AGREGADOS PULMONARES
 PRESENCIA DE DISNEA
 ANTECEDENTE DE EPOC
 SOSPECHA DE EDEMA
PULMONAR
 SOSPECHA DE NEUMONIA
 SOSPECHA DE CARDIOMEGALIA
 SOSPECHA DE HIEPERTENSION
PULMONAR
 DEXTROCARDIA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
FUNCION PULMONAR

ESPIROMETRIA

INDICACIONES:

 ASMA BRONQUIAL
 HABITO TABAQUICO >5cig/dia
 HIPER-REACTORES
BRONQUIALES
 ENFISEMA
 OBESIDAD
 EPOC
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 DEBERA SER AJUSTADO AL PACIENTE Y
ORIENTADO AL TIPO DE LA
INTERVENCIO QUIRURGICA A
REALIZARSE.

PLAN Y OPTIMIZACION
“MEJORANDO CONDICIONES DEL PACIENTE”
 AYUNO PREOPERATORIO

INTERVALO DE TIEMPO PREVIO A LA INTERVENCION EN LA

QUE EL PACIENTE DEBE PERMANECER SIN INGERIR
ALIMENTOS (SOLIDOS O LIQUIDOS)

OBJETIVO

DISMINUCION DEL RIESGO DE

ASPIRACION PULMONAR
ASPIRACION DE CONTENIDO GASTRICO QUE OCURRE
DURANTE LA INDUCCION ANESTESICA O EN EL
POSOPERATORIO INMEDIATO
 AYUNO PREOPERATORIO

AYUNO PROLONGADO
AYUNO PROLONGADO
 ALTO CONTENIDO GASTRICO ACIDO
 ALTERACIONES METABOLICAS
SIGNIFICABA  ALTERACIONES ELECTROLITICAS
 HIPOTENSION DURANTE INDUCCION
 DESHIDRATACION
 HIPOGLICEMIA
 SED Y HAMBRE
 IRRITABILIDAD Y ESTRÉS, AUMENTO DE
ESTOMAGO VACIO DESCARGA ADRENERGICA
 OTROS.
 AYUNO PREOPERATORIO
TIEMPO DE AYUNO SEGÚN TIPO DE ALIMENTO

- AGUA
- JUGOS SIN PULPA SOLIDOS Y LIQUIDOS
LIQUIDOS CLAROS - CALDOS COMPLETOS
- GELATINAS

 RECOMENDACIÓN MINIMA 8
 RECOMENDACIÓN 2-4 HORAS HORAS ANTES DE LA CIRUGUA
ANTES DE LA CIRUGUA
 RELACIONADOS CON
 MEJORA BIENESTAR DE PACIENTE ENLENTECIMIENTO DEL
VACIAMIENTO GASTRICO
 REDUCE LA ANSIEDAD
 AUMENTA ACTIVIDAD HEPATICA
 EVITA ESTADOS
HIPERCATABOLICOS  SE INCLUYE: ALIMENTOS FRITOS,
CARNES, GRASAS SATURADAS,
 DISMINUYE CONTENIDO G.I HARINAS, EMBUTIDOS. OTROS
 AYUNO PREOPERATORIO
TIEMPO DE AYUNO SEGÚN TIPO DE ALIMENTO

 RECOMENDACIÓN 4 HORAS
ANTES DE LA CIRUGUA LECHE NO HUMANA
LECHE MATERNA
 RECORDAR QUE EL VACIAMENTO
EN NEONATOS Y LACTANTES NO
ES COMPLETO

 EVITA HIPOGLICEMIA
 RECOMENDACIÓN MINIMA 6 HORAS
 DISMINUYE ESTADO DE ANTES DE LA CIRUGUA
IRRITABILIDAD DEL NIÑO
 RELACIONADOS CON
ENLENTECIMIENTO DEL VACIAMIENTO
GASTRICO

 AUMENTA ACTIVIDAD HEPATICA

 DEPENDERA DE SU COMPOSICION
PERO LA MAYORIA PERMANECE EN
ESTOMAGO ANTES DE 6 HORAS
AYUNO PREOPERATORIO
PREMEDICACION

ANSIOLISIS, SEDACION
DISMINUCION DEL ESTRÉS PREOPERATORIO

OBJETIVOS PROFILAXIS DE LA ASPIRACION PULMONAR

DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD VAGAL

ANALGESIA PREOPERATORIA
PREMEDICACION
ANSIOLISIS, SEDACION
DISMINUCION DEL ESTRÉS PREOPERATORIO

BENZODIAZEPINAS OTROS

ALPRAZOLAM BARBITURICOS
PENTOBARBITAL, SECOBARBITAL
MIDAZOLAM
BUTIROFENONAS

LORAZEPAM DROPERIDOL, HALOPERIDOL

FENOTIAZINAS
DIAZEPAM
PIPERACINA
PREMEDICACION

PROFILAXIS DE LA ASPIRACION PULMONAR

ANTAGONISTAS DE INHIBIDORES DE
ESTIMULANTES DEL
LOS RECEPTORES BOMBAS DE
VACIADO GASTRICO
H2 PROTONES

RANITIDINA OMEPRAZOL METOCLOPRAMIDA

CIMETIDINA

FAMOTIDINA
PREMEDICACION
DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD VAGAL O VAGOLITICOS

EFECTO SEDACION Y
ANTISIALOGOGO VAGOLITICOS
AMNESIA

GLICOPIRROLATO ESCOPOLAMINA ATROPINA

ATROPINA ATROPINA
GLICOPIRROLATO

ESCOPOLAMINA
ESCOPOLAMINA
PREMEDICACION
ANALGESIA PREOPERATORIA
LA INDICACION DE ANALGESIA PREOPERATORIA SOLO ESTA
PLANTEADA EN LA ACTUALIDAD PARA EL MANEJO DE DOLOR
ANALGESICOS CRONICO EN PACIENTES QUE SERAN SOMETIDOS A CIRUGIAS
OPIOIDES

FENTANILO MORFINA MEPERIDINA

 MORFINA Y MEPERIDINA UTILIZADOS ANTERIORMENTE COMO

ANALGESICOS PREOPERATORIOS DE ELECCION

 ACTUALMENTE EL FENTANILO SE MANEJA COMO ANALGESICO

OPIOIDE DE ELECCION POR POSEER UNA FARMACOCINETICA MAS
PREDECIBLE Y CON UN MAYOR MARGEN DE SEGURIDAD Y
POTENCIA ANESTESICA
ABORDAJE DE LA MEDICACION EN PACIENTES CON
PATOLOGIA ASOCIADA
ABORDAJE DE LA MEDICACION EN PACIENTES CON
PATOLOGIA ASOCIADA
ABORDAJE DE LA MEDICACION EN PACIENTES CON
PATOLOGIA ASOCIADA
ABORDAJE DE LA MEDICACION EN PACIENTES CON
PATOLOGIA ASOCIADA

 METFORMINA NO DEBERIA
SUSPENDERSE EL DIA PREVIO A LA
CIRUGIA DE MANERA RUTINARIA,
EXCEPTO EN PACIENTE CON
POTENCIAL RIESGO LESION HEPATICA
O RENAL
 SULFUNILUREAS, RIESGO ALTO DE
HIPOGLICEMIA, SE SUSPENDE EL DIA
DE LA CIRUGIA

 DIURETICOS DE ASA RELACIONADOS

CON DEPLECION DE VOLUMEN E
HIPOPOTASEMIA, ESTUDIOS
ALEATORIOS NO HAN DEMOSTRADO
QUE SE PRESENTE HIPOTENSION
DEBIDO A SU ADMINISTRACION
 PACIENTES CON SOBRECARGA DE
VOLUMEN, ASCITIS, ICC.
INDICACIONES FINALES
 INDICACIONES FINALES

 SUSPENDER HABITO TABAQUICO, ALCOHOLICO

 SOLICITUD DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN CASO DE SER
NECESARIOS ( RECORDAR QUE ESTOS DEBEN SOLICITARSE SIEMPRE Y
CUANDO SUS REESULTADOS MODIFIQUEN NUESTRA CONDUCTA)
 SOLICITUD DE VALORACION POR OTRAS ESPECIALIDAD (EJEMPLO:
CIRUGIA DE TORAX EN CASO DE PACIENTES CON PREDICTORES DE VIA
AEREA DIFICIL)
 SOLICITUD DE HEMODERIVADOS (SOS o LISTA PARA QUIROFANO)
 INDICACION DE MEDICACION
 INDICACION DE LA PREMEDICACION
 INDICACION DE AYUNO PREOPERATORIO SEGÚN EL CASO
 RETIRO DE PROTESIS DENTAL PREVIO A LA CIRUGIA
 HIGIENE PERSONAL.
BIBLIOGRAFIA