Cecilia Orellana Zimbrón

Psicopatología
Trastornos somatomorfos.

Somatización o síntomas somáticos y trastornos relacionados

De un modo genérico, el término somatización se refiere a quejas físicas que
ocasionan malestar, en ausencia de hallazgos clínicos que permitan justificar una
causa orgánica.
El rasgo principal de estos trastornos es la presentación reiterada de síntomas
somáticos difícilmente explicables desde la fisiopatología, acompañados de
demandas continuadas de pruebas complementarias y derivaciones, a pesar de
repetidos resultados negativos y de continuas garantías de los médicos de que los
síntomas no tienen justificación orgánica.
El concepto de somatización tiene tres componentes:
Experiencial: lo constituyen los síntomas que experimenta el sujeto.
Cognitivo: es la interpretación que el paciente hace de sus síntomas. En general,
interpreta la somatización en el contexto de una enfermedad amenazante no
detectada.
Conductual: la persona busca un diagnóstico y un tratamiento médico de forma
persistente.
La consulta de pacientes con síntomas somáticos sin una explicación clínica
definida es frecuente en AP. Es más habitual en mujeres y la edad de inicio suele
ser antes de los 30 años. Representan del 15 al 25% de las consultas en AP y de
un 30 a un 70% de ellas permanece sin explicación tras su evaluación.
Estos pacientes generan sensación de inefectividad en el profesional, frustración e
incluso antipatía, y son considerados como pacientes difíciles. Consumen muchos
recursos sanitarios por la solicitud de estudios innecesarios e interconsultas a
especialistas.
Formas de presentación
Cabe diferenciar las somatizaciones en agudas y crónicas.
Las somatizaciones agudas se dan en individuos con una personalidad y un nivel
previo de adaptación normales, que debido a un estrés psicosocial presentan
síntomas somáticos. Estos pacientes, sin una orientación adecuada, pueden llegar
a cronificarse.(
Las somatizaciones crónicas se dan en pacientes con un nivel previo de adaptación
insatisfactorio y frecuentes problemas de personalidad, que presentan desde hace
mucho tiempo, un mínimo de 6 meses, múltiples síntomas físicos inexplicados que
les producen mucha incapacidad.
Clasificación diagnóstica
Las somatizaciones están incluidas en los trastornos somatomorfos de la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)4. La nueva clasificación del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)5 ya no usa
el término somatización y ha eliminado la categoría del trastorno por somatización
que existía en la versión anterior (DSM-4-TR). El argumento para introducir esta
modificación es que es difícil probar que un síntoma no está causado por una
enfermedad médica. Así, para los pacientes en los que predominan los síntomas
somáticos que causan molestias y deterioro psicosocial, se ha creado una categoría
llamada síntomas somáticos y trastornos relacionados.

El diagnóstico no es fácil, ya que atribuir un síntoma físico a un trastorno psiquiátrico

tiene muchas implicaciones. Por ello es importante que, además de no encontrar
una causa orgánica demostrable ni un mecanismo patológico conocido que los
explique, exista la presunción razonable de que dichos síntomas están asociados a
factores psicológicos o al estrés.

trastornos entre las somatizaciones:

Trastorno por somatización.
Se inicia antes de los 30 años y es de 9 a 10 veces más frecuente en la mujer. Este
trastorno no se caracteriza por el número de molestias físicas, sino por el hecho de
que afecten a múltiples órganos. Consulta por molestias derivadas de los síntomas
y no por el miedo de padecer determinada enfermedad. Ya no se reconoce como
entidad en la clasificación del DSM-5.
Hipocondría. Lo que predomina es la preocupación, más que por los propios
síntomas, por la convicción de tener una enfermedad grave. Existe un grado elevado
de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma con facilidad por su estado
de salud. Equivale al «trastorno de ansiedad por enfermedad» de la clasificación del
DSM-5.
Trastornos conversivos o disociativos. Estos pacientes refieren síntomas de
alteración motora o sensitiva en los que los hallazgos clínicos aportan pruebas de
la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o médicas
reconocidas.
Síndromes funcionales somáticos. Se encuentran en la frontera entre lo físico y lo
psicológico, como el síndrome de fatiga crónica, la fibromialgia o el síndrome del
intestino irritable. La ventaja de incluirlos como un síndrome funcional es que, al
aproximarse al modelo médico, el paciente lo asume mejor. En general, en el
manejo de estos trastornos se pueden emplear los principios que se aplican al
tratamiento de las somatizaciones.
Comorbilidad con patología psiquiátrica. Es de destacar que los síntomas de
ansiedad y depresión son mucho más frecuentes en estos pacientes. Por otro lado,
en AP, del 50 al 70% de los trastornos psiquiátricos se presenta con síntomas
somáticos y el 75% de los pacientes con depresión mayor o ataques de pánico
consultan exclusivamente por síntomas somáticos6.

En la práctica habitual de la AP, muchos pacientes presentan un conjunto de

síntomas, muy a menudo dolor, dolor somatomorfo4 que no cumple criterios para
entidades clínicas definidas.

Presentación clínica
El paciente puede presentar una amplia variedad de síntomas somáticos que
afectan a diferentes órganos7:
Síntomas generales: astenia, cansancio.
Musculosqueléticos: cervicalgias, dolores generalizados.
Gastrointestinales: dolor y distensión abdominal, «gases», diarrea, estreñimiento.
Cardiorrespiratorios: palpitaciones, dolor torácico, sensación de falta de aire.
Neurológicos: cefalea, mareos, debilidad muscular, alteraciones de la visión o de la
marcha.
Genitourinarios: disuria, prurito, dispareunia.

Los síntomas más frecuentes son los musculosqueléticos, seguidos de astenia y

fatiga8. Hay una serie de claves (tabla 2) que pueden hacer pensar en un proceso
de somatización9, y se agrupan según la presentación clínica actual, la historia
clínica previa y la personalidad y adaptación social del paciente:

Presentación clínica actual

Los síntomas se expresan con una preocupación excesiva y desproporcionada
Presencia de tres o más síntomas vagos, mal definidos, en distintos aparatos.
Presencia asociada de síntomas de ansiedad o depresión
Presencia de estresantes.
En la historia clínica, subyace una angustia latente y una excesiva búsqueda de
atención lo que hace que sean percibidos como pacientes difíciles
Vulnerabilidad: los pacientes dicen sentirse enfermos, viven sus síntomas con gran
preocupación y sufrimiento.
Sintomatología fluctuante, con respuestas vagas y a veces contradictorias a las
preguntas y exploraciones realizadas.

Historia clínica previa

Historias con múltiples pruebas complementarias con resultados negativos,
diagnósticos poco claros y tratamientos de baja utilidad terapéutica. Existe un patrón
de alta utilización de los servicios sanitarios y suelen ser pacientes
hiperfrecuentadores.
Experiencias desagradables con la medicina. Son frecuentes los cambios de
médico.

Personalidad y adaptación social

Son frecuentes los rasgos de personalidad de tipo histérico o dependiente.
Su situación vital es insatisfactoria, con dificultades laborales, conyugales o
económicas.
Frecuentes carencias afectivas en la infancia; en casos extremos, maltrato e incluso
abusos sexuales3.
Frecuentes enfermedades de los padres, suelen ser pacientes que han sido
«sobreexpuestos a la enfermedad»3 desde la infancia.

Abordaje diagnóstico
El diagnóstico inicial debe hacerse siempre después de descartar enfermedades
médicas. Es fundamental realizar una exploración clínica que permita llegar a la
conclusión razonable de que no hay una enfermedad física y que, además,
transmita al paciente la seguridad de que sus quejas son tenidas en cuenta13.
Algunas enfermedades, como la esclerosis múltiple o el lupus eritematoso, pueden
provocar síntomas confusos inicialmente y por este motivo hay que tenerlas en
cuenta, si bien son muy poco frecuentes.

Es aconsejable abrir desde el principio el foco a lo biopsicosocial, a la vez que se

exploran los aspectos médicos, ya que el paciente puede estar más abierto a
comentar dichos aspectos al inicio de un nuevo síntoma que cuando las pruebas
han descartado una enfermedad física14.

Los antecedentes de múltiples consultas en estos pacientes hacen que no sea

aconsejable persistir en soluciones que fracasaron y que aumentarán la ansiedad
del paciente y la frustración del médico15. En general, no conviene discutir sobre el
origen físico o psicológico de los síntomas.

Es importante ser cuidadoso en la forma de referirse a los síntomas. Debe evitarse

confrontar con el paciente, y no utilizar frases del tipo: «Todo está bien, el problema
no es físico…; usted no tiene nada...». Muchos pacientes lo interpretan como una
acusación de faltar a la verdad y se enojan, y esto favorecerá la motivación a seguir
buscando por otro lado una causa orgánica para sus síntomas.

Por el contrario, se recomienda que el acercamiento a la problemática por la que

demanda el paciente (en este caso, sus síntomas) se base en la intención de
transmitirle que comprendemos su sufrimiento, con el objetivo de fortalecer la
empatía y el vínculo relacional16.

Seguimiento
Es necesario el seguimiento por parte del mismo médico, que debería ver al
paciente de forma regular, en un plazo aconsejable entre 4 y 6 semanas. Es
fundamental la programación de visitas regulares, para que el paciente perciba que
no es necesaria la existencia de sintomatología para que se le preste atención9.

El examen físico es importante para descartar causas orgánicas y para reasegurar

al paciente13. Es útil repetirlo en cada consulta, aunque sea en forma mínima y con
el objetivo de que el paciente se sienta «atendido».
Hay que ser muy conservador a la hora de pedir pruebas complementarias. Esto le
hace sospechar al paciente que el médico piensa algo que no dice y refuerza el
mecanismo físico de los síntomas. Pedir pruebas para tranquilizar al paciente ha
demostrado que no produce seguridad en él ni reduce su ansiedad, solo parece
disminuir levemente el número de visitas clínicas siguientes17.

Tratamiento
El elemento terapéutico más eficaz es un médico hábil, flexible y empático en la
relación con el enfermo. La atención de los trastornos de somatización requiere
explorar todos los síntomas, recoger la evolución natural y la comorbilidad
psiquiátrica acompañante, conocer la biografía del paciente, así como las
experiencias personales y sociales derivadas del trastorno (contacto con otros
médicos), representación de lo patológico (modelo explicativo de los síntomas) y su
actitud y conducta frente a la enfermedad9.

En el abordaje terapéutico de estos pacientes, es muy importante conocer las

expectativas del paciente (tabla 3), reconocer los sentimientos que despierta entre
los profesionales (tabla 4) y utilizar pautas generales de actuación que han
demostrado ser eficaces para su manejo9 (tabla 5).

Pautas generales de actuación

Planificar citas regulares18, para que el paciente se sienta atendido por el mismo
profesional, estableciendo una relación de colaboración.
Reconocer y legitimar sus síntomas.
Mantener comunicación con otros profesionales implicados en la atención del
paciente.
Evitar información ambigua acerca de los hallazgos clínicos.
Realizar exploraciones clínicas sencillas y frecuentes, pidiendo pruebas
complementarias en función de los signos objetivos y no de los síntomas.
Intentar relacionar las circunstancias psicosociales con el empeoramiento de su
sintomatología.
Centrarse en el alivio de los síntomas más que en descubrir sus causas,
proporcionándole estrategias para el afrontamiento de sus síntomas físicos.
Estar atento a la patología psiquiátrica coexistente más frecuente en estos
pacientes, para diagnosticarla y tratarla, sobre todo la ansiedad y la depresión, por
si pueden beneficiarse de un tratamiento más específico.
Valorar y tratar la posibilidad de abuso de sustancias, más frecuente en estos
pacientes.

Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico ocupa un lugar secundario, salvo si coexiste otra
enfermedad psiquiátrica que lo justifique (grado de recomendación C).
Son más eficaces los antidepresivos tricíclicos que los inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina (ISRS); la amitriptilina es uno de los más utilizados,
pero la nortriptilina puede funcionar igual y se tolera mejor. Se aconseja comenzar
por dosis bajas e incrementarlas hasta conseguir el resultado deseado (grado de
recomendación B).
Los ISRS pueden ser útiles en el trastorno hipocondríaco y el trastorno dismórfico
corporal20 (grado de recomendación B).
La hierba de San Juan puede ser eficaz en los trastornos por somatización con
independencia de la existencia de depresión21 (grado de recomendación B).
En el dolor somatomorfo, los antidepresivos son eficaces, más los tricíclicos y los
inhibidores de serotonina y noradrenalina (duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina)
que los ISRS (grado de recomendación B).
Hay que intentar evitar la administración de analgésicos opioides y medicaciones
potencialmente adictivas (grado de recomendación C).

Tratamiento no farmacológico
La psicoeducación puede ser útil en el manejo de la somatización, aplicando
modelos de enfermedad con una base orgánica o funcional sobre la que influyen las
situaciones estresantes, los problemas psicológicos, o ambos9 (grado de
recomendación C).
La psicoterapia es eficaz, ayuda a los pacientes a manejar sus síntomas y a
desarrollar estrategias alternativas para expresar las emociones subyacentes. Ha
demostrado eficacia la terapia cognitivo-conductual que se puede aplicar de forma
individual o en grupo22, y que pretende mejorar la capacidad funcional y minimizar
las conductas que refuerzan el papel de enfermo (grado de recomendación C).
Las técnicas de relajación pueden ser tan eficaces como la terapia cognitivo-
conductual23 (grado de recomendación C).
La técnica de reatribución de Golberg24 ha demostrado eficacia en pacientes
somatizadores leves13 (grado de recomendación B). Fue especialmente diseñada
en AP para aplicarla en pacientes con problemas de somatización (tabla 6).

Criterios de derivación
Hay que evitar remitir al paciente de manera sistemática a los distintos especialistas,
ya que puede ser manejado de forma idónea en AP, si se aplican los principios y las
técnicas anteriores.

Los pacientes con dudas diagnósticas, comorbilidad psiquiátrica importante o los

pacientes jóvenes con trastornos de somatización deben ser derivados para intentar
evitar la cronificación de su enfermedad.

Pronóstico
El curso es a menudo crónico, con ligeras variaciones según los trastornos. El
paciente difícilmente estará sin síntomas; por ello, los objetivos irán encaminados a
mejorar su calidad de vida, mantener una buena relación terapéutica con el paciente
y ayudarle a mejorar su funcionamiento psicosocial. De esta forma, se conseguirá
una disminución de las pruebas diagnósticas, la medicación y las derivaciones a
asistencia especializada con la yatrogenia consiguiente.

Resumen
El paciente somatizador es muy frecuente en la consulta de AP, de hecho muchos
de ellos son hiperfrecuentadores. Además, consume muchos recursos sanitarios
por la continua solicitud de estudios innecesarios e interconsultas a especialistas.
Por otra parte, el paciente espera del médico ayuda y comprensión; esto obliga a
mantener una relación de confianza con el paciente y ser el profesional de referencia
que le acompaña en el complejo mundo de los sistemas de salud.
A pesar de las dificultades referidas, el paciente puede ser muy agradecido y es
posible conseguir francas mejorías en su calidad de vida.

Lecturas recomendadas
García Campayo J. Usted no tiene nada. La somatización. Barcelona: Ed. Océano;
1999.
Libro sencillo en clave de autoayuda, útil tanto para el paciente como para los
profesionales. El autor es uno de los profesionales que más ha trabajado este tema
de las somatizaciones en España.
Abordaje de los problemas de salud mental: Trastornos somatomorfos en Atención
Primaria. [Internet]. Disponible en:
http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2005/temas/tema5-
6/trastornos.php

Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern Med.
1999;130(11):910-21.
Artículo clásico en el que Barsky, que introdujo el concepto de síndromes somáticos
funcionales y dio las primeras pautas de manejo, destacó la importancia de los
sentimientos que despierta en los profesionales y otras cuestiones de plena
actualidad.

Bibliografía
Smith GR, Monson Ra, Ray DC. Patients with multiple unexplained symptoms. Their
characteristics, functional health and health care utilization. Arch Intern Med.
1986;1446:69-72.
Kroenke K, Mangeslford AD. Common symptoms in ambulatory care: incidence,
evaluation, therapy and outcome. Am J Med. 1989;86:262-6.
García Campayo J. Usted no tiene nada. La somatización. Barcelona: Ed. Océano;
1999.
Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Trastornos mentales y del
comportamiento. Pautas diagnósticas y de actuación en atención primaria. Madrid:
Meditor; 1998.
Aamland A, Malterud K, Werner EL. Patients with persistent medically unexplained
physical symptoms: a descriptive study from Norwegian general practice. BMC Fam
Pract. 2014;15:107.
Abordaje de los problemas de salud mental: Trastornos somatomorfos en Atención
Primaria. Disponible en:
http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2005/temas/tema5-
6/trastornos.phpLöwe B, Spitzer RL, Williams JB, Mussell M, Schellberg D, Kroenke
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