FOSA MEDIA

Es la base esfenotemporal. Formada por las alas mayores del esfenoides y de

los dos temporales. Presenta en la línea media LA SILLA TURCA, limitada por
delante por las apófisis clinoides anteriores y los agujeros ópticos y por detrás
por las clinoides posteriores a las que siguen la lámina cuadrilátera del
esfenoides.

Lateralmente las fosas esfenotemporales tienen una forma triangular de vértice

interno. Este vértice está formado por la punta del peñasco temporal con el
agujero rasgado anterior cerrado por una lámina fibrosa de las aponeurosis
faríngeas. Aquí se encuentra el nervio vidiano y escasas venas, ramas de la
arteria faríngea ascendente y la arteria carótida interna. La disposición
anatómica de cierre del agujero rasgado anterior por las aponeurosis
peritubáricas faríngeas, es de gran importancia en la evolución endocraneana
de los tumores del cavum rinofaríngeo que, a través de ellas, llegarán fácilmente a la zona del seno cavernoso.
Su contenido vascular (carótida interna) y nervioso (nervios oculomotores y 2º rama del trigémino) serán
frecuentemente invadidos por los procesos tumorales de la rinofaringe.

En esta zona y en forma de arco aparecen los agujeros del ala mayor del esfenoides, el agujero redondo mayor
(nervio maxilar superior), agujero oval (nervio maxilar inferior) y el agujero redondo menor (arteria meníngea
media). En la parte más anterior aparece la hendidura esfenoidal por la que atraviesan los nervios oculomotres.

El límite posterior de la fosa media es el borde superior del peñasco, surcado por una depresión donde se
alberga el seno petroso superior. La superficie del peñasco presentará en su parte más interna una fosita para
el ganglio de Gasser y, más externamente, dos pequeños orificios, hiatos de Falopio y hiato accesorio, donde
emergerán los nervios petrosos superficial y profundo.

PROCEDIMIENTO

1- Después de la inducción, el paciente se coloca en posición semisentada, con la cabeza girada ligeramente a la
derecha En primer lugar, las cavidades nasales se desinfectan con povidona yodada Iniciamos posicionando al
paciente en decúbito supino o en posición semisentado después procedemos a realizar la infiltración vasoconstrictora
(EPINEFRINA) de la mucosa nasal bilateral, comenzamos lateralizando el cornete inferior y medio para localizar el meato
superior, una vez identificado resecamos el cornete superior en su totalidad esto nos permitirá acceder al etmoides
posterior y la cara anterior del esfenoides (exposición del rostro esfenoidal con un fresado curvo y una pinza kerrinson)
que resecaremos en porción anterior y lateral, esto se realiza en el lado contralateral de la misma manera. Una vez que
abrimos o fresamos el seno esfenoidal (en caso de que haya mucosa inflamada, signo patognomónico de apoplejía se
debe retirar para evitar procesos inflamatorios en el posoperatorio) se comienza con la apertura del piso de la silla turca.
2-Debido al elevado riesgo de fistulas de LCR en ese tipo de lesiones comenzamos a levantar un colgajo pediculado
nasoseptal en el lado derecho para asegurar la estanqueidad del cierre se hace de manera precisa y delicada para no
perforar el colgajo (se realiza 2 incisiones paralelas sobre el plano sagital, la primera sobre la cresta maxilar y la segunda
1 a 2 cm del aspecto más superior del septum nasal preservando el epitelio olfatorio, siendo proyectadas caudalmente
para posteriormente ser unidas por una 3 incisión vertical) , una vez despejado el colgajo en su totalidad lo preservaremos
en la orofaringe durante el resto del procedimiento

3-Para conectar ambos senos debemos primero extraer el ROSTRUM ESFENOIDAL, al cual accederemos al realizar la
septectomia posterior. Una vez completada la Rostrectomia, comenzamos a extirpar la mucosa del seno esfenoidal, este
paso es fundamental para asegurar el éxito de la reconstrucción, ya que el flap pegara mucho mejor en el hueso a reanudar
Sabemos que hemos conseguido un buen acceso inferiormente si podemos colocar un aspirador sin dificultad en el receso
clival

4-Para exponer la duramadre primero debemos extraer el hueso de la pared anterior de la silla turca, se trata de exponer
la duramadre (con una hoja de Bisturí 11) en toda su extensión respetando los senos cavernosos ya que suelen sangrar
bastante. Con el bisturí bipolar cauterizamos la Duramadre antes de cortarla. A medida que se corta la duramadre el tumor
empezara a sumar (es decir la presión que se ve reflejada sobre la silla turca) y se aprovecha para tener las primeras
muestras

5-Con curetas, aspiradores y disectores  Resecamos empezando por su parte central e inferior luego ir hacia el lado
derecho de la lesión después hacia el lado izquierdo y por último dejar para el final la parte supraselar, cuando ya hemos
resecado la mayor parte del tumor y queda la parte supraselar realizamos una maniobra de Valsalva comprimiendo las
venas yugulares del cuello para así resecar la parte más superior. Nos aseguramos con una cucharilla que no queden restos
en las zonas menos visibles, se debe ser lo más delicado posible para no crear una fistula de LCR al despegar el tumor

6-Para terminar, rellenamos la cavidad con un hemostático absorbible (SURICEL)

7-Antes de iniciar la reconstrucción nos aseguramos que no queden mucosa en el seno o aristas óseas, recuperamos el
flap que habíamos preservado en la orofaringe. A la hora de colocar el flap debemos asegurarnos de 2 cosas, primero que
el pedículo no este girado sobre mismo y segundo que coloquemos la cara septal del colgajo hacia el hueso ya que de lo
contrario no pegara, aspiramos en el RECESO CLIVAL la cual generara un vacío que pegara el colgajo al hueso, una vez
contentos con la disposición del mismo colocaremos un material absorbible haciendo presión en el receso clival, los bordes
del colgajo los aseguraremos con surgicel y tisucol.

8-Para finalizar colocaremos láminas de silastic cortadas en J y suturadas en la parte anterior, las dejaremos entre 5 y 6
semanas ya que ayudaran con la repetilizacion del lado dominante y evitaran la formación de Sinequias