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Princí pios

Hemodinâmicos
Básicos
------- - --- - ---
--- -
~ -- ------...-

Fernando L. V. Duque
Alberto C. Duque

· ASPECTOSGERAISDA CIRCULAÇÃOSANGuíNEA
· ASPECTOS HEMODINÃMICOS ESPECíFICOS
. REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

- - --
Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS

ASPECTOS GERAIS DA fibras elásticas, o que a torna capaz de suportar as gran-


des variações de pressão e volume sanguíneos oriundos
CIRCULAÇÃO SANGuíNEA dessa ejeção intermitente. A aorta compartilha essa ati-
o sistema circulatório é composto de uma extensa rede vidade com seus ramos primários que, nas suas porções
iniciais, também são relativamente ricos de fibras elásti-
de vasos que forma um complexo conjunto semifechado
cas, distensíveis (Fig. 5-2).
e semi-rígido constituído de dispositivos de distribuição
A cada divisão do vaso arterial, os ramos são mais
do sangue para os tecidos através das artérias, arteríolas
finos e mais numerosos, o que faz a área de secção trans-
e capilares e de retorno do sangue para o coração (capila- versal total desses vasos aumentar enormemente. A área
res, vênulas e veias).
Os vasos são basicamente constituídos de uma cama- da luz da aorta terminal tem aproximadamente 4,5 cm2, é
da de células endoteliais que atapeta todos os vasos e é menor que a das duas ilíacas primitivas somadas (mais
ou menos 5,5 cm2); a secção transversal das arteríolas é
envolvida, protegida e sustentada por camadas de dife-
rentes tecidos (muscular, elástico e fibroso) (Fig. 5-1). O 125 vezes maior do que a da aorta, e a área total dos mi-
endotélio tem inúmeras funções mecânicas e biológicas crovasos é de aproximadamente 625 cm2 num cão com
área aórtica de 0,8 cm2.2 Os números correspondentes a
e constitui uma importante glândula de secreção, com
esses e outros valores físicos dos vasos de animais de la-
massa total equivalente ao peso de 2 fígados.l
boratório estão expressos no quadro de Schmid-Schon-
A artéria que primeira e diretamente recebe o impac-
bein (Quadro 5-1).
to do sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo é rica em

I'
Artérias

Elástica -....
\
.-.-.-...... "' \
;' '" \
Colagênio , ;'
;' \
, ;' \
"': '" ,
,
,
,
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"- ,
...... -.- \

Elástica Muscular Arteríolas Capilares Vênulas Veias

Fig. 5-1. Gráfico ilustrando a composição da. parede vascular nas várias secções da árvore vascular periférica. (Modificado de
Finerty e Cowdry, 1960.) .

Diâmetro Aorta Artéria Arteríola Esfíncter Capilar Vênula Veia Veia cava

Diâmetro 25mm 4mm 30 I! 35 I! 81! 20 I! 5 mm 30mm

Parede 2mm 1 mm 20 I! 30 I! 1 I! 2 I! 0,5 mm 1,5mm

Endotélio
Elástico
Muscular

Fibroso

Fig. 5-2. Valores médios de diâmetro da luz e da espessura da parede dos vasos sanguíneos. Composição relativados
componentes da parede dos vasos (endotélio, tecidos elásticos, muscular e fibroso). (Adaptação de Rushmer.)
Capítulo5
PRINCíPIOS
HEMODINÂMICOS
BÁsICOS

Valoresgeométricosrelativosdosvasossanguíneosperiféricosem animalde laboratório.EmJohnsonPCcalcadoem dadosde


Schmid-Schonbein
Gradiente de
Área de Fração de Pressão pressão
Diâmetro secção total Comprimento volume intravascu- t:lP/comprimento
Tipo de vaso (mm) Número (mm2) (mm) total (%) lar (mmHg) (mmHg/mm)
Aorta 10 1 0,8x102 4 X 102 2,0 100 0,0075
Grandesartérias 3 40 3 X 102 2 X 102 4,0 97 0,02154
Artériasmusculares 1 600 5 X 102 102 3,4 92,7 0,129
Artériasterminais 0,6 1.800 5 x 102 10 1,7 79,8 0,330

Pequenasartérias 0,019 4 x 107 1,1 X 104 3,5 2,7 76,5 5,97


Arteríolas 0,007 4 x 08 1,5 X 104 0,9 1,0 55,6 32,1

Capilares 0,0037 1,8 x 109 1,8 X 104 0,2 0,3 25,1 89,6

Vênulaspós-capilares 0,0073 5,8x109 2,5 x lOs 0,2 3,6 4,5 1,90


Vênulas 0,021 1,2 x 109 3,7x105 0,1 125,6 4,1 0,3

Pequenasveias 0,037 8 x 107 8 X 104 3,4 18,6 3,8 0,5


Veias 2,4 600 2,7 X 103 102 18,6 2,1 0,004
Grandesveias 6,0 40 1,1 X 103 2 X 102 15,2 1,7 0,002
Veia cava 12,5 1 1,2 x 102 4 X 102 3,4 1,3 0,003
,

o diâmetro da luz das artérias tronculares varia com da os microvasos se subdividem enormemente forman-
os momentos sistólico e diastólico da onda de pressão. do a extensa rede microvascular que, no homem, é com-
Em um indivíduo adulto com altura média, os diâmetros posta de aproximadamente 2 bilhões de capilares. Os
da artéria femoral comum são de 8,3 (:t 1,8) e 7,9 (:I:1,7); capilares são de pequeno comprimento (0,4 a 0,7 mm) e
os da porção proximal da artéria femoral superficial são têm diâmetro entre 4 e 13 micra. O sistema microvascu-
de 7,3 (:t 1,5) e 7,0 (:t 1,4); os da porção distal da femoral lar tem variados padrões estruturais nos diferentes ór-
superficial são de 6,3 (:I:0,8) e 6,1 (:t 0,8) e os da poplítea, gãos e tecidos, em concordância com as exigências funci-
de 6,1 (:I:1,1) e 5,9 (:I:1,1).3 onais locais. Entretanto há uma série de componentes
Os ramos terminais do sistema arterial (pequenas ar- que são comuns à màioria deles, o que permite esboçar
térias e arteríolas) são vasos com diâmetro de 40 a 120 uma representação esquemática da unidade morfofunci-
micra. No homem há em torno de 400 milhões de arte- onal da microcirculação, o "cicloson" (Fig. 5-3).
ríolas que constituem o principal componente dos "vasos
de resistência" graças à riqueza de células musculares li-
sas de suas paredes, responsáveis pela tensão e contração
do vaso. A parede da arteríola do mesentério da rã é
composta de 20% de endotélio, 4% de membrana elásti-
ca interna, 21 % de colagênio e 55% de músculo liso.4 A
camada de células musculares lisas apresenta a peculiar
característica de possuir contratilidade autônoma, res-
ponder aos estímulos neurais, aos hormônios circulan-
tes, aos metabólitos teciduais, à pressão intraluminar e
aos autacóides da camada endotelial. Em condições nor-
mais, quase todos os vasos de resistência ficam semicon-
traídos, mas se dilatam com freqüência e intermitente-
mente em resposta aos fatores vasoativos, especialmente
neurais, e metabólicos teciduais e endoteliais locais. Fig. 5-3. Representação esquemática dos componentes da
microvasculatura ("cicloson"). Ar = Arteríola; MA = metarteríola;
As arteríolas dão origem a um número relativamente CPr = canal preferencial; CPo= capilar potencial; PV = pré-vênula
pequeno de ramos: as metarteríolas, os canais preferenci- (capilar venoso); V = vênula; CAV = comunicação arteriolovenular;
ais e as comunicações arteriolovenulares. Logo em segui- CL = capilar linfático; EPC= esfíncter pré-capilar.
Ir, Seção I
CAPíTULOS BÁsICOS

Os "capilares venosos" ou "pós-capilares" ou "pré-vê-


nulas" constituem, com as vênulas, a mais extensa área 140

do sistema circulatório, e é o local de reabsorção dos 120


100
líquidos intersticiais e da maioria das reações fisiopatoló-
80
gicas encontradas nas vasculites, na IVC, no choque etc.
60
Os "capilares linfáticos" são semelhantes aos veno-
sos, mas com uma peculiar disposição das células endote- E 40
E 20
liais de sua parede, o que lhes permite captar substâncias
10
intersticiais de grande volume. Recolhem em tomo de 20
8
litros de filtrado intersticial por dia, o que é uma mínima
6
porção do filtrado oriundo do débito cardíaco (8.400
litros por dia). Mas, presume-se que, em 24 horas, 25% 4

das proteínas plasmáticas circulantes passam pelos espa- 2

ços intersticiais e, através do sistema linfático, retomam à o


cn cn cn cn cn
ro
circulação sanguínea sistêmica.5 cn ro ro Q) Q) cn cn
c: cn .... o ro c:
Os vasos venosos constituem o sistema de retorno do ro Q) ro :§ ro
=0
cn "'5
Q)
cn cn
::S'i::

C"'Q)
Q)t:: 2 "5-
ro c..
ro
c:
Q)
c:
<Q)
"
C"ro ro
sangue ao coração e acomodam 80% do volume total do c...ro Ü ü> >
sangue em circulação. A estrutura dos troncos venosos é
qualitativamente semelhante à dos troncos arteriais, mas Fig.5-4.Área de secção total dos vasos sanguíneos (Wiedeman).
as veias têm paredes mais finas e diâmetro relativamente
maior; o diâmetro da veia cava é de 2,4 a 2,8 cm no adulto 3.000 ml de sangue circulam em compasso mais lento,
de porte médio. A contratilidade das veias é basicamente mobilizáveis pelas solicitações fisiológicas do organismo. A
controlada pelo sistema nervoso simpático - o volume capacidade de um vaso armazenar sangue é proporcional
sanguíneo de um órgão pode aumentar em 20% com a ao seu volume e à sua distensibilidade. Como a veia é mais
interrupção da inervação local ou diminuir 30% com a volumosa que a artéria, sua parede é 8 vezes mais delgada e
estimulação simpática máxima. distensível, tem menor pressão e velocidade de fluxo; ali
A linfa intersticial coletada pelos "capilares linfáti- alberga-se 3 vezes mais sangue, donde sua capacitância ser
cos" (de 20 a 40 micra) passa para os coletores linfáticos e 24 v~zes maior do que a da artéria.6
daí para os canais linfáticos. Os canais linfáticos das ex-
tremidades e dos órgãos do tronco são intercalados pelos FLUXO E PRESSÃO
linfonodos e confluem para os 2 canais linfáticos toráci-
A circulação do sangue pela árvore vascular é devida ao
cos que desembocam nas veias subclávias.
trabalho da bomba cardíaca que atua de forma aspiran-
te-premente intercalada no sistema. Com o corpo na posi-
ASPECTOS HEMODINÂMICOS ESPECíFICOS ção supina, a pressão fomecida pelo coração, apesar de
relativamente pequena, é suficiente para movimentar o
VOLUME
sangue. Esta pressão fomecida pela contração ventricular
Considerando-se o sistema circulatório como um vaso sOITeperda de energia em forma de calor pelo atrito das
comunicante semifechado e semi-rígido, com uma bom- moléculas e dos corpúsculos sanguíneos com as paredes
ba propulsora intercalada, compreende-se que cada seg- dos vasos e, especialmente, das moléculas entre si (energia
mento da árvore vascular é atravessado pelos mesmos 5 fricciônal). A corrente fluida de um sistema tubular rami-
litros de sangue por minuto, injetados pelo coração, ficado, em posição horizontal, é sustentada pela presença
independente da pressão, área e velocidade vigentes no da diferença de pressão entre pontos diferentes. No siste-
segmento. A cada minuto aproximadamente o mesmo ma circulatório, o movimento do sangue é condicionado
volume de sangue flui pela aorta, microvasos e veias pela diferença da energia total do fluido em pontos suces-
cavas, onde apresentam diferentes pressões e velocidades sivos ou entre o começo e o término do sistema. A energia
conforme as adaptações da circulação às variadas e espe- total em cada ponto do sistema é dada pela' expressão:
cíficas funções locais e/ou gerais.
Em termos relativos, os segmentos arteriais do sistema E = P + 1/2 m v2
circulatório albergam pouco sangue, ao reverso do segmen-
to venoso, onde se encontra quase 80% do volume total do onde P é a pressão (fomecida pelo coração, pela parede
sangue circulante (Fig. 5-4). Os vasos venosos constituem os elástica) e 1/2 m v2 é a energia cinética do fluido. Basica-
chamados "vasos reservatórios", onde, aproximadamente, mente, entretanto, tanto a direção quanto a intensidade
Capítulo 5
PRINCíPIOSHEMODINÂMICOSBÁsICOS

do fluxo são função do gradiente de pressão. Como o vo- Pressão venosa Pressão sanguínea Pressão arterial
em H20 em ortostatismo em Hg
lume de sangue é relativamente estável, as pressões nas
diferentes secções da árvore vascular dependem essenci- -70 5,5
almente das áreas de secção transversal total de cada um
dos segmentos do sistema. Com o progressivo aumento -35 7,0
da área das secções dos vasos do aparelho circulatório, há
progressiva diminuição da pressão e diminuição da velo- o 8,0
cidade do fluxo (Fig. 5-5). As relações entre essas várias
grandezas (equações abaixo) são expressas de maneira o 10,0
mais ampla na fórmula de Hagen-Poiseuille que será vis-
ta mais adiante. 20 11,5

~P = PI-P2 45 13,5

60 15,0
Q=~P
R
75 16,0

onde: ~P = gradiente de pressão; PI = pressão inicial; 100 18,0


P2 = pressão final; Q = fluxo por unidade de tempo;
R = resistência. 130 20,0
Na posição ortostática a força da gravidade torna a
circulação muito mais onerosa (Fig. 5-6) e é necessário Fig. 5-6. Representação esquemática dO"efeitoda força da gravidade
sobre as pressões arterial e venosa no homem em pé.
aceitar que a árvore vascular se comporte como um siste-
ma de vasos comunicantes, semifechado, que potenciali-
za a força gerada pelo ventrículo esquerdo e enseja a mo- fazendo com que as cavidades direitas do coração rece-
vimentação do grande volume de sangue intravasal, sem bam maior quantidade de sangue antes mesmo de se ini-
grande gasto de energia, e sob regime de baixas pres- ciar a resposta compensatória de aumento da freqüência
sões. Com a marcha, o bombeamento venoso-muscular e do débito cardíacos pós-exercício.
dos membros inferiores entra em ação aumentando as - O fluxo de sangue pelos vasos sofre múltiplas in-
forças de retorno do sangue ao coração. O "coração peri- fluências geradas pela natureza do sangue (fluido não
férico" gera pressão "sistólica" de aproximadamente 30 a homogêneo, não newtoniano, de viscosidade variável),
40 cmHg nas veias profundas dos membros inferiores, variedade dos condutos (diferenças de parede, de diâme-
tro, de elasticidade, de ramificação) e as cambiantes reo-
lógicas (velocidade, volume e pressões diferentes, caráter
Área
cm2 pulsátil, presença de turbulência). Torna-se difícil aplicar
600 as equações gerais da hidrodinâmica à circulação sanguí-
500 nea, mas, apesar de tudo, alguns princípios gerais, tal co-
400 mo parte da fórmula de Hagen-Poiseuille, são extensíveis
300 à hemodinâmica. Conforme as equações a seguir, vê-se
200 que p fluxo é diretamente proporcional à diferença de
100
pressão e à quarta potência do raio do vaso; e inversa-
mente proporcional ao comprimento do vaso e à viscosi-
dade do fluido. A resistência é diretamente proporcional
ao comprimento do vaso e à viscosidade do fluido; e,
inversamente, à quarta potência do raio do vaso. A mar-
cante relação do débito, da resistência e da pressão com a
quarta potência do raio da área transversal do tubo não
tem significado maior em um tubo elástico e remodelá-
vel como é a artéria, mas é significativa nos finos vasos
arteriolares e nas artérias com lesões estenosantes (a an-
gioplastia, ao áumentar o raio do lúmen em um quinto,
Fig. 5-5. Relação entre a área de secção vasale a velocidadedo fluxo amplia o fluxo do vaso para quase o dobro do valor pré-
do sangue na circulação sistêmica (Rushmer). cirúrgico ).
Seção I
'1.
CAPíTULOSBÁsICOS

do atrito interno de um fluido. Apesar do seu conteúdo


de proteínas, o plasma tem uma viscosidade relativa de
1,8 centipoises, o que o faz um líquido quase newtonia-
no. Mas a presença das hemácias torna o sangue mais vis-
Res = 8 L . 11
1t R4
coso, com viscosidade final altamente dependente do
hematócrito. Com hematócritos entre 20 e 35%, a visco-
sidade relativa tem valores semelhantes; acima de 40% de
onde: Q = débito; Res = resistência; ~p = gradiente de hematócritos, a viscosidade vai aumentando progressiva-
pressão; R = raio do vaso; L = comprimento do vaso; mente e, além de 50%,. a curva é exponencial. Com he-
11= viscosidade do sangue; 1t = 3,1416. matócritos, de mais de 60%, o sangue praticamente dei-
Os diferentes segmentos da árvore vascular oferecem xa de ser um fluido.
diferentes resistências à passagem do sangue. Segundo Nos grandes vasos, o sangue flui como se fosse um
Burton7, a aorta contribui com 4% da resistência total ao líquido newtoniano (de baixa viscosidade, semelhante à
fluxo, as grandes artérias com 5%, os troncos musculares água) pela desproporção entre o tamanho dos elementos
com 6%, as arteríolas com 41 % e os capilares com 27%. figurados e o diâmetro do vaso.9 Nos vasos de menor
Os microvasos constituem aproximadamente 70% da calibre, o sangue comporta-se como um fluido não new-
resistência total ao escoamento, e o sistema venoso parti- toniano, e sua viscosidade influencia o fluxo, tal como
cipa com somente 7%. É grande a capacidade de a artéria foi visto por Whittaker e Winton 10que, ao perfundirem
muscular deixar fluir o sangue em seu interior, posto que membros de cães com sangue sob a mesma pressão e he-
a pressão arterial só cai 2 mmHg entre a artéria braquial matócritos variáveis, verificaram que o aumento do he-
e a radial. matócrito de 49 para 65% reduzia o fluxo em 26% e, ao
O fluxo sanguín"eo alcança as artérias terminais ain- inverso, com hematócrito de 29,5%, o fluxo aumentava
da sob altos valores pressóricos. Ao passar pelas arterío- 22%. Estes fatos indicam que, como medida profilática
Ias, os atritos interno e externo do sangue dissipam ener- antitrombótica, é aconselhável deixar-se o hematócrito
gia e pressão, e as ondas de pulso são decapitadas. A rede um pouco abaixo do normal (ou usar soluções colóides
capilar recebe sangue em alto volume, em baixa velocida- macromoleculares) nas intervenções cirúrgicas nos tron-
de, em baixa pressão e sem pulsações, condições ideais cos arteriais menores que a aorta.
para as trocas histiovasculares por filtração e, especial-
mente, por difusão, que aí ocorrem. NATUREZA DO FLUXO
A capacidade de a arteríola regular o débito de san- O fluxo, através de um tubo cilíndrico, pode ser laminar
gue para o órgão e/ou tecido se deve à sua espessa cama- ou turbilhonar, conforme as condições do líquido e do
da muscular e sua sensibilidade às substâncias miorregula- tubo. O movimento laminar é próprio dos líquidos ho-
doras vasoconstritoras e vasodilatadoras (nervosas, hor- mogêneos, newtonianos, em que suas partículas desli-
monais, sistêmicas, humorais, teciduais, endoteliais). Uma zam em linha reta, uniformemente, em camadas concên-

.
pequena redução do seu já pequeno calibre diminui acen- tricas, com as camadas centrais fluindo mais rapidamen-
tuadamente sua luz, com queda da pressão e débito san- te que as externas, pelo atrito interno das moléculas do
guíneos. Ao inverso, o aumento de um quinto do raio do fluido. Os gráficos em linhas imaginárias (Fig. 5-7) es-
lúmen quase dobra o volume minuto do sangue que pas- quematizam as camadas de deslocamento do fluido e o
sa no vaso. A grande capacidade de resistêricia oferecida
pelas arteríolas ao fluxo/pressão sanguíneos também se
deve a outros fatores. A vasoconstrição máxima induzida
experimentalmente em artérias de 1 mm de diâmetro re-
duz o seu lúmen a 25% do diâmetro original, não acarre-
tando, portanto, oclusão completa da luz do vaso. Simul-
taneamente, ocorrem modificações da forma da célula
endotelial, com protrusão do seu núcleo, o que completa
a oclusão da luz do vaso.8
A viscosidade do sangue intervém no fluxo sanguí-
neo, especialmente em condições patológicas e na micro-
circulação, onde é uma das principais responsáveis pela
resistência ao escoamento. A viscosidade consiste na re-
sistência do fluido à deformação quando submetido a Fig. 5-7. Representação esquemática dos vetares de fluxo no
uma força de deslocamento; em essência, é a resultante movimento laminar e turbilhonar, vistosde perfile de frente.
Capítulo 5
PRINCíPIOSHEMODINÂMICOSBÁsICOS

perfil que elas tomam. No movimento turbilhonar, as crítico é ultrapassado e há a ocorrência de movimento
partículas do fluido não se orientam uniformemente ao turbilhonar. Nos vasos curvos e nas bifurcações vascula-
grande eixo do tubo, perde-se a natureza laminar, for- res, o número de Reynolds é menor, daí pequenos au-
mam-se redemoinhos, há perda de energia das partículas mentos da velocidade do fluxo produzirem zonas de tur-
ao chocarem-se entre si e na parede do vaso, aumentando bulência transitória. Nos vasos mais finos ej ou com nú-
a tensão parietal e tornando o fluxo menos eficaz. mero de Reynolds próximo do valor crítico, é freqüente
A natureza da corrente sanguínea influencia a taxa a presença da "turbulência intermitente", em que o au-
de cisalhamento (TC), importante fator na fisiopatologia mento da velocidade turbilhonante é freado pelos pró-
da parede arterial. O cisalhamento (C) é devido ao fato prios turbilhões, assim como pela queda da velocidade
de a lâmina sanguínea, que fica junto à parede, ser estáti- do fluxo nas fases da diástole cardíaca. A configuração
ca; ao ser pressionada pelas camadas internas seguintes, geométrica do vaso influencia a formação do turbilhona-
em movimento, desenvolve-se uma força tangencial (FC) mento - o tubo elíptico facilita a turbulência mesmo se o
nas camadas superficiais da íntima arterial. Em relação à número crítico for menor que 1.000.12
velocidade (V) e ao volume de fluxo (Q), os valores da A soma total das áreas de secção transversal dos ra-
taxa e da força de cisalhamento podem ser representados mos aumenta a cada subdivisão dos vasos, fazendo com
pelas fórmulas: que diminua a velocidade da corrente, reduza-se o núme-
ro de Reynolds e estabilize-se o fluxo. Mesmo assim, nas
TC = 4 Q bifurcações dos vasos, há remodelação do fluxo, o que
1tr3 tem sido mais bem analisado na bifurcação aórtica (Fig.
5-8). Um pouco antes do impacto com a carina da aorta, a
porção central da corrente laminar corre para junto das
paredes internas dos vasos ilíac6s, e as partículas de me-
nor velocidade dirigem-se para a face externa das ilíacas,
criando zonas de baixo fluxo, de "águas mortas" junto às
A força de cisalhamento depende da viscosidade (11),
partes externas da bifurcação. Uns 7 cm mais adiante,13 a
e diretamente proporcional à velocidade média (Q) e in- corrente central volta a procurar o eixo central dos vasos
versamente proporcional ao raio interno (r) do tubo. A ilíacos, fazendo o fluxo tomar perfil helicoidal que, logo
turbulência do sangue não só aumenta a força de cisalha-
mais abaixo, volta a se reorganizar em fluxo laminar. Em
mento, mas submete a parede a um grande estresse osci-
latório.ll uma bifurcação, os pontos críticos de turbilhonamento
não são determinados com precisão, mas parece haver
A transformação de um fluxo laminar em turbilho-
turbilhões tanto na aorta quanto na origem dos vasos se-
nar depende do diâmetro do tubo, da velocidade do flu- cundários. O esporão da bifurcação aórtica age como
xo e da densidade e viscosidade do líquido. Isto quer di- perturbador do flux09 e é o eventual provocador de tur-
zer que, em cada vaso (ou segmento de vaso), há um con- bilhões no orifício dos ramos secundários, onde pode
junto de valores que o torna mais ou menos propenso a
apresentar turbilhonamento no fluido que o percorre.
Essas variantes são correlacionadas em uma fórmula que Bifurcação arterial
expressa a tendência ao turbilhonamento numa corrente Ângulos de uma bifurcação:
líquida e, quantitativamente, a traduz em um número A ) Ângulo externo
adimensional (número de Reynolds). B );Ângulo interno
C ) Ângulo de desvio

Re= VD C; ri
11 :. :.
:.
:.
:.
onde: Re = número de Reynolds; V = velocidade do flu- :. :.
xo; D = diâmetro do vaso; C;= densidade do fluido; 11= vis-
cosidade do fluido.
Em um vaso normal, o número de Reynolds é quase
exclusivamente dependente da velocidade do fluxo. O
índice crítico do número de Reynolds no sangue é usual-
mente referido entre 2.000 e 2.500, abaixo do qual não Fig. 5-8. Representação esquemática de uma bifurcação simétrica
há movimento turbilhonar. Normalmente, apenas na (bifurcação aórtica com 54°). O choque com o esporão da aorta gera
porção inicial da aorta e nas cavidades cardíacas, o índice corrente bifurcada com pontos de turbulência e hipertensão parietal.
Seção I
tI:
CAPíTULOSBÁsICOS

haver turbulência mesmo com números críticos de Rey- A superfície rugosa da íntima da artéria gera turbu-
nolds mais baixos. O ângulo interno da bifurcação pare- lência em proporção direta com a altura média das eleva-
ce ter importância fundamental na formação da turbu- ções da superfície irregular e em proporção inversa com
lência. Segundo Feller,14 as artérias ilíacas do homem o diâmetro do vaso. A corrugação ateromatosa da íntima
nascem formando um ângulo de aproximadamente 54°. vasal propicia a formação de turbilhões e de trombos,
Numa bifurcação qualquer, quando o ângulo é de 45°, o especialmente nas artérias de médio e pequeno calibres.
número crítico de Reynolds é de 1.300 e, quando o ângu- Nas estenoses arteriais e orificiais, nas síndromes hi-
lo é de 90°, esse número é igual a 800.15 Quanto mais percinéticas, nas anemias e nas fístulas arteriovenosas o
aberto é o angulo de bifurcação, mais baixo se torna o índice crítico do número de Reynolds é freqüentemente
número de Reynolds e mais fácil o aparecimento de tur- ultrapassado, e instala-se o movimento turbilhonar. A tur-
bilhonamento. bulência do sangue reduz a velocidade da corrente sanguí-
O ângulo formado entre o enxerto e o vaso hospedei- nea, favorece a deposição de plaquetas e de corpúsculos
ro determina o tamanho da boca anastomótica; quanto na parede do vaso ej ou na prótese e aumenta a tendência
menor o ângulo, maior a boca anastomótica (Fig. 5-9). à formação de trombos no local.
Além do mais, quanto maior o ângulo e menor o diâme- Nas pró teses usadas em enxertia vascular, a tendên-
tro do tubojartéria, maior será o distúrbio do fluxo cia ao turbilhonamento e à trombose é maior na presen-
(maior resistência, menor pressão, menor velocidade e ça de corrugação do enxerto, de película laminar justain-
maior turbilhonamento).
timal delgada, da perda do formato cilíndrico, de angula-
Nas curvas e acotovelamentos de vasos ej ou tubos,
ção prótesejhospedeiro inadequada, da presença de
as forças de movimento e resistência usuais são acresci- estenoses etc. As irregularidades da íntima do vasoj en-
das da força centrífuga da corrente sanguínea, com xerto são vitandas posto que, uma sutura com bordas in-
aumento de pressão na face externa da curva e diminui- vertidas, mesmo bem-feita, perturba o fluxo, criando um
ção na face interna. Em ambas as zonas, há aumento das
estado trombogênico local.1S,19Nas anastomoses termi-
resistências com formação de correntes secundárias com noterminais, a sutura circular pode reduzir a luz do va-
sentido centrípeto na parte central e sentido centrífugo sos, alterando o fluxo laminar.2o Nas pró teses corruga-
na região periférica. A ação conjunta dessas correntes e a das, as irregularidades da parede facilitam a instalação
da corrente principal dão origem ao movimento helicoi- do movimento turbilhonar, mesmo em tubos com núme-
dal da massa fluida com perda irreversível de energia ros de Reynolds menores que as próteses semelhantes,
(perda de carga). Hoffmann16 constatou que: mas de paredes lisas;19 entretanto, essas irregularidades
1. A perda de carga localizada é função da relação raio deslocam facilmente a camada limite, o que reduz a ten-
da curva e diâmetro do vaso. dência' ào turbilhonamento nas curvas do bypass.17
2. O valor ótimo dessa relação é de 7 ou 8. Dentro de certos limites, o aumento do diâmetro do
3. Nos tubos rugosos, a perda é o dobro da dos tubos li- vaso facilita o transporte do fluido. Szilagyi19 demons-
sos. trou que um enxerto com diâmetro 60% maior que o
4. As perdas em curvas de 90° são aproximadamente o vaso hospedeiro aumenta o fluxo em 20%; o enxerto
dobro das de 45°. 100% maior aumenta o fluxo em 67%. Entretanto, quan-
do o enxerto é 2,4 a 2,7 vezes maior, o débito sanguíneo é
Nas enxertias cirúrgicas, tenta-se reduzir as perdas
prejudicado, posto que diminui a velocidade, instala-se
de carga em curvas, usando-se curvas bem abertas, evi-
remora sanguínea, turbilhonamento e aumento da resis-
tando-se redundância por comprimento excessivo e colo-
tência C segue-se a deposição de fibrina e plaquetas, com
cando a saída do ramo na parte externa da curva.17 Os
facilitação da trombose. O enxerto ideal seria igual, ou
acotovelamentos são mais prejudiciais à carga do que as
um pouco mais calibroso, que o vaso receptor.1S
curvas - os enxertos que se deixam dobrar com os movi-
mentos do membro provocam acentuada perda de carga. As pró teses produzem menos turbulência quando
entram ou saem do vaso em posição oblíqua, imitando a
bifurcação arterial normal. Presume-se que a prótese deva
ter 1,4 a 1,6 vezes o diâmetro do vaso enxertado posto que
diâmetros de 2,0 ou mais produzem turbulência local.21
A resistência ao escoamento do fluxo é maior em tu-
bo rígido do que em tubo distensível. A esclerose da pare-
de arterial e as irregularidades da íntima tornam o vaso
Fig. 5-9. Representação esquemática da relação entre o ângulo de mais rígido e com maior resistência. Da mesma forma, os
implantação da prótese e o tamanho da boca anastomótica. enxertos plásticos perdem mais da metade de sua disten-
Capítulo 5
,To
PRINCíPIOSHEMODINÂMICOSBÁSICOS

sibilidade pouco tempo após serem implantados, o que A 3i!Lei reza que a pressão (P) aumenta com a pro-
lhes reduz a condutância.22 fundidade do fluido sob a sua superfície livre. O aumen-
Em condições ideais de fluxo, o enxerto desenvolve to com a profundidade é igual a çgh dinas por cm2, sendo
uma fina camada de pseudo-íntima, de 0,5 a 1,0 milíme- ç a densidade (gramas por mI), g a aceleração da gravida-
tro, o que habitualmente reduz o diâmetro inicial do en- de (980 cm/s) e h a altura (cm).
xerto. Uma velocidade alta e alta pressão de cisalhamento
levam à formação de uma pseudo-íntima firme, fina e P=çxgxh
bem aderente à parede. Nas condições de baixa pressão de
cisalhamento a íntima tem tendência a tornar-se hiperplá- A pressão de uma coluna de mercúrio de 1 mm de al-
sica, o que parece depender da supressão da liberação de tura é de 1,333 dinas por cm2 (ç de 13,6) e a de 10 mm de
endotelina-1, um peptídeo da célula endotelial que age água é de 1,019 dinas por cm2. Como a densidade do san-
como vasoconstritor e é mitógeno para a célula muscular gue é de 1,055, a pressão de 12,9 mm de sangue é igual a
lisa.23No enxerto com diâmetro maior que o vaso hospe- de 1 mm de mercúrio. As pressões arteriais referidas em
deiro, acumulam-se trombos irregulares em sua parede, o clínica são calcadas nesses princípios, com números obti-
que pode ser responsável pela falência do enxerto. Simul- dos de um dispositivo tubular em vaso comunicante (ma-
taneamente, no tubo largo, a pressão tangencial é menor, nômetro de água, de mercúrio). Os sistemas tradutores da
o que leva à formação de hiperplasia da íntima, talvez por pressão que empregam cateteres para avaliar a pressão do
tornar a célula muscular lisa secretante e aumentar a ade-
interior da artéria podem apresentar pequenos erros con-
rência plaquetária.24 Dewey et aloe Gimbrone et al.25foram forme a direção da boca do cateter; a favor da corrente
os primeiros a desenvolverem aparelhos experimentais sanguínea, a pressão é reduzida; contra a corrente, é au-
para produzir fluxos laminar e turbulento em culturas de mentada; e lateralmente a pressãellé próxima do valor real.
célulasendoteliais, comprovando a influência das forças
As 2 primeiras Leis de Pascal são aplicáveis no ho-
hemodinâmicas na função e estrutura do endotélio. Mais
mem deitado, em repouso. Quando o indivíduo fica em
recentemente, foram encontradas diversas atividades nas
pé, por força da pressão da gravidade, os fatores da ter-
células endoteliais em resposta às forças biomecânicas:
ceira Lei entram em jogo, fazendo com que a energia
produção de PGI2, de fatores de crescimento, componen- total do fluido venha a ser expressa pela equação:
tes da coagulação, fibrinolíticos, elementos da matriz
extracelular, mediadores vasoativos (enzima conversora,
E = P + çgh + 1/2 mV2
angiotensina, EDRF, NO, ET1 etc.).26
Os turbilhões produzem movimentos vibratórios que
podem ser percebidos sobre os troncos vasais ou sobre o onde: E = energia; P = pressão; ç = densidade; g = acelera-
ção; h = altura; m = massa; V = velocidade.
coração, sob a forma de sons (sopros), vibrações (frêmi-
tos) ou serem visualizados por sistemas ecoultra-sônicos. Há redução das pressões venosa e arterial nas por-
ções superiores do corpo e aumento nas partes situadas
PRESSÃOINTRAVASCULAR abaixo do coração (onde se consideram o ponto zero das
pressões venosas e a pressão 100 mmHg da pressão mé-
A li!Lei de Pascal dita que a pressão de fluido parado é igual
dia arterial) (Fig. 5-6). Considerando a amplitude dessas
em todas as direções. Os gases e líquidos sã9.compostos de
moléculas que se movimentam rápida e bruscamente em variações de pressão, ressalta de imediato a importância
dos mecanismos
I cardiovasculares na adaptação reflexa
todas as direções, o que gera o bombardeio (e pressão) sobre
da circulação às bruscas variações da postura, quer em re-
qualquer barreira colocada ao seu lado. A pressão é, assim,
pouso quer, e especialmente, em movimento.
uma força distribuída sobre uma superfície.
A 2i!Lei de Pascal ensina que, nos pontos situados no
GRADIENTE DE PRESSÃO
mesmo plano horizontal do fluido parado, as pressões
são iguais. No homem deitado, mesmo com o sangue em O coração converte energia química em energia mecâni-
movimento, a pressão nas artérias e veias dos membros ca na forma de pressão e fluxo de sangue que ele joga na
inferiores é semelhante à da extremidade cefálica. Ressal- aorta em volume de, aproximadamente, 65 mililitros por
te-se, entretanto, que em termos de pressão e fluxo pulsá- sístole (volume sistólico: stroke volume), na freqüência de,
teis há uma gradual ampliação da pressão sistólica ao lon- aproximadamente, 75 vezes por minuto, num total de,
go dos troncos arteriais, fazendo com que ela seja maior aproximadamente, 5 litros de sangue por minuto (volu-
nas extremidades distais.9 Além do mais, esta onda de me minuto). A cada contração ventricular o volume sistó-
pressão de pulso, distal, torna-se diferente da registrada lico alcança a aorta sob pressão de 120 mmHg. No
na aorta. momento diastólico, na fase de relaxamento isométrico,
SeçãoI
CAPíTULOSBÁsICOS

a pressão do ventrículo esquerdo cai a zero e nada é inje- samente proporcional à capacitância do vaso. De fato, o
tado na aorta. Mas parte do sangue injetado durante a amortecimento do pulso de pressão é diretamente propor-
sístole anterior distendeu a aorta, nela armazenando cional à complacência vezes a resistência nos sucessivos va-
volume e energia potenciais. Na fase de diástole cardíaca, sos que o sangue percorre (amortecimento = complacên-
a pressão e o volume sanguíneos, armazenados nos vasos cia x resistência).
elásticos, são liberados para as artérias musculares, crian- As reduções progressivas da onda de pulso e da pres-
do como que uma segunda "sístole" de sangue para as ar- são média, de trabalho, ocorrem mais ou menos parale-
térias distais (fenômeno da "complacência retardada" da
lamente (Figs. 5-10 e 5-11). O fluxo sanguíneo também
aorta e seus ramos elásticos). sofre idênticas influências, mas o valor da pressão não é
A energia fornecida ao sangue pela contração ventri- indicativo absoluto da intensidade do fluxo. Em condi-
cular é progressivamente dissipada ao longo dos ramos ções patológicas, esses paralelismos ainda podem ser me-
arteriais pela fricção interna e externa do sangue, o que nos categóricos. A pressão média de uma artéria só dimi-
pode ser medido pela queda da pressão entre 2 pontos da nui quando o fluxo está bem reduzido, mas uma esteno-
árvore arterial. Como o calibre dos vasos maiores é relati- se que não consegue reduzir o fluxo pode abaixar a pres-
vamente grande em relação às velocidades de seu fluxo, são sistólica. Desde 1960 Crawford et al.27mostraram que
o gradiente tensional é pequeno (1 mmHg entre o come- na artéria carótida é necessária uma oclusão de mais de
ço e o fim da aorta, por exemplo). Como foi visto, a pres- 50% para reduzir a pressão sistólica e que é preciso oclu-
são sanguínea só vem a sofrer acentuada diminuição quan- são ainda maior para baixar a pressão diastólica.
do o sangue atravessa os ramos arteriolares e alcança as
Em termos gerais, os débitos sanguíneos para as
amplas áreas dos microvasos e das veias (Fig. 5-10).
várias porções do corpo estão tabulados no Quadro 5-2.
A força de ejeção sistólica gera uma onda de pressão O cérebro tem fluxo relativamenté alto (50 ml/min/100
sanguínea que corre por todo o setor arterial até as metar-
g); fluxos menores de 20 ml/ min/ 100 g podem provocar
teríolas e os esfíncteres pré-capilares. A intensidade dessa distúrbios nas suas células. O fluxo sanguíneo para os
onda de pulso é determinada pela diferença das pressões rins é um quinto do débito cardíaco, ou seja, em torno de
sistólica e diastólica (pressão diferencial). A velocidade do 1.000 ml/min.
pulso de pressão é bem maior que a da corrente sanguínea
arterial e alcança a velocidade de 3 a 5 metros por segun- No músculo estriado, em repouso, o fluxo é de 0,1 a
do na aorta, 7 a 10 m/ s nas grandes artérias e 13 a 15 m/ s 0,3 rnl/min/g; com o trabalho, o fluxo aumenta para
nas pequenas artérias. A velocidade é maior nos vasos valores em torno de 3,0 a 9,0 ml/min/g, ou seja, 20 ou 30
mais finos e de parede muscular espessa, pois ela é inver- vezes mais.28

120

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Sistêmica Pulmonar

Fig. 5-10. A pressão do sangue nos diversos segmentos do sistema circulatório (Guyton).
Capítulo 5
PRINCíPIOS
HEMODINÂMICOSBÁsICOS

7
p Fluxo de sangue para diferentes órgãos e tecidos
I em condições basais (Guyton e Hall)
I
ml/min
Sístole I Diástole
Porcentagem ml/min 100 g
Cérebro 14 700 50

Coração 4 200 70

Brônquios 2 100 25
Rins 22 1.100 360

Fígado 27 1.350 95
Porta (21) (1.050)
Arterial (6) (300)
Músculo(estado inativo) 15 750 4
Osso 5 250 3

Pele (climafresco) 6 300 3


Glândula tireóide 1 50 160

Glândulas supra-renais 0,5 25 300


Arteríola Outros tecidos 3,5 175 1,3
Total 100,0 5.000
,..

Capilar Baseado principalmente em dados compilados pelo Dr. L.A.


Sapirstein.

o 1 2
enxertos de, no mínimo, 7 mm de diâmetro.32 O fluxo
Tempo(segundos)
dos dedos dos pés varia de 1,0 ml/l00 ml/min a 30,0
ml/ 100 ml/min.33 .
Fig. 5-11. Variações da forma da onda de pulso de pressão à medida
que a onda progride para os vasos de menor calibre (Guyton e Hall).
. O volume de oxigênio extraído do sangue arterial
pelos tecidos não corresponde, pari passu, ao débito
sanguíneo de cada um deles, em razão do consumo pró-
Em condições basais, o fluxo sanguíneo da mão é de prio, oriundo de suas atividades metabólicas. A cada
3 a 9 ml/min/100 ml; em vasoconstrição máxima, é de minuto, os 5.000 ml de sangue arterial carreiam em tor-
2,1 ml/min/l00 ml; e em vasodilatação máxima, é de no de 900 ml de oxigênio (19 ml por 100) para todo o
22,0 ml/min/100 mI. Em condições de repouso, os organismo. Em condições basais, o corpo aproveita,
dedos da mão têm pressão de 101 por 58 mmHg, o que aproximadamente, 220 ml desse oxigênio, restando 14 a
lhes garante um fluxo de 0,28 ml/min/ cm2 de pele.29 16 ml de oxigênio por 100 ml no sangue venoso que irá
O fluxo sanguíneo da perna é de aproximadamente ser reoxigenado no pulmão.
1,4 mI/min/100 ml em condições basais; de 1,2 em vaso- Calcado em figuras de Rushmer,34 a extração de oxi-
constrição máxima e de 3,6 em vasodilatação completa. gêl1io do sangue arterial em diferentes tecidos é, em
Alguns autores referem valores mais elevados talvez pelo números aproximados, de 36% no cérebro; de 70 a 80%
método pletismográfico empregado - segundo Gilles- no miocárdio; de 23% no trato gastroentérico; de 9% nos
pie,3Do fluxo em repouso é de aproximadamente 3 mI/ rins; de 27% na pele; de 32% no músculo em repouso, e
min/100 ml e de 13 mI/min/l00 mI após exercício físico de 75% no músculo em trabalho. Ao colocar-se pendente
ou isquemia hiperemiante. O fluxo sanguíneo dos múscu- uma perna isquêmica, a tensão transcutânea de oxigênio
los gastrocnêmios, em repouso, é de 35 a 40 mI/100 g/ aumenta acentuadamente em comparaç;ão com os valo-
min; Lassen e Kamp31 verificaram que o fluxo pode au- res na posição supina.35 Embora o ortostatismo não alte-
mentar 10 a 20 vezes quando um indivíduo normal cami- re muito o gradiente tensional arteriovenoso, o aumento
nha 160 metros a uma velocidade de 4,8 km/h e que, após da pressão hidrostática dilata os microvasos, reduzindo
o exercício, o fluxo volta rapidamente ao valor básico. O sua resistência e aumentando o fluxo sanguíneo.
fluxo na artéria femoral primitiva é de aproximadamen- Na maioria dos tecidos em repouso, a porção terminal
te 350 ml/min, em repouso, e 5 a 10 vezes mais com exer- das arteríolas tem pressão em torno de 32 mmHg, o que
cício físico - este débito de sangue é alcançado com garante uma cabeça de pressão suficiente para a normal
Seção I
CAPíTULOS
BÁSICOS

perfusão tecidual. Desde que as artérias forneçam ao terri- Balão de borracha


tório microvascular adequada quantidade de sangue, sob
este regime pressórico, os tecidos mantêm suas atividades
metabólicas básicas. Em condições de traballio, trauma,
inflamação ou calor, há maior atividade metabólica dos
tecidos e maior produção de substâncias catabólicas vasodi-
latadoras. Os microvasos responsivos dilatam-se, há aumen- p
to da velocidade, do volume, da pressão e das ondas de pul-
'F
so nos vasos terminais, com hiperemia nos capilares e ~
R
comunicações arteriolovenulares. Nessas situações, os valo- ........................
res de fluxo e pressão nos troncos arteriais, que aí aportam,
passam a ser de capital importância para garantir a perfu-
são sanguínea da microcirculação e a nutrição dos tecidos.
A oclusão total da luz da artéria implica em enorme
aumento da resistência ao fluxo que, eventualmente, po- p_ T
derá ser contornado pelo desenvolvimento dos condutos R
arteriais colaterais preexistentes. Entretanto, a resistência
P = pressão
dessa rede colateral sempre será maior que a do tronco ar- T = tensão
terial antes de ser ocluído,36 e são necessários 256 ramos R = raio
colaterais com diâmetro de 2,5 mm para igualar a resistên-
cia de um vaso normal de 10 mm de diâmetro.32 Fig. 5-12. Influência do raio do cilindro sobre a tensão parietal
(Rushmer, 1972).

TENSÃO PARIETAL
exprime a constância da energia global por unidade de
Segundo a Lei de Laplace, a tensão na parede de um ci- peso do fluido ao longo do fluxo: "A energia global é a
lindro é diretamente proporcional ao produto do raio do soma das energias potenciais (de posição e pressão) e a
tubo e à pressão que está sendo suportada pela parede. energia cinética."
Num fluido dotado de viscosidade, como o sangue, o
T=RxP fluxo. permanece laminar ao longo da estenose, torna-se
turbilhonar no segmento pós-estenose e, mais além, volta
De acordo com as mensurações de Burton,37 a aor- a ser laminar. A energia de pressão pré-estenótica é parci-
ta, com um raio de 1,3 cm, suporta a pressão média de almente despendida ao se transformar em energia cinéti-
100 mmHg e tem uma tensão parietal de 170.000 dinas ca no estreitamento do lúmen vascular; entretanto, a gran-
por cm de comprimento. O capilar suporta a intensa de "perda de carga" ocorre quando, no fim do segmento
pressão intravasal de 30 mmHg, mas tem a tensão parie- estenosado, a energia cinética volta a se transformar em
tal de somente 16 dinas por cm. O capilar suporta a alta energia de pressão. As conseqüências desses fenômenos
pressão com um mínimo de tensão parietal por ter um hidrodinâmicos (Fig. 5-13) podem ser resumidas em:
raio de 4 micra (3.000 vezes menor que a aorta), o que 1. Na região pré-estenótica o fluxo continua laminar,
lhe permite ter paredes finas e frágeis, aptas. para as fun- acomodando-se às paredes, sem haver deslocamento
ções de filtração e difusão.
da ~amada limite (lâmina de sangue em contato com
Rushmel''\8 ilustrou a Lei de Laplace por meio de um o obstáculo); junto aos obstáculos, formam-se zonas
balão de borracha sendo inflado - embora a pressão inter- de pouco movimento que, eventualmente, propiciam
na seja a mesma em todo o interior do balão, a parede da
porção já dilatada (de maior raio) é tensa e resistente à com-
pressão, enquanto a porção afilada é flácida e facilmente 2 3 4
compressível (Fig. 5-12). A importância clínica desse fenô-
meno fica patente no estudo das dilatações vasculares. .

O FLUXO SANGuíNEO NA ESTENOSEE NA J DllOUf

OCLUSÃO ARTERIAL
Fig. 5-13. Esquema do fluxo em segmento de vaso estenosado.
A estenose segmentar do vaso provoca modificações 1. Remora e turbilhonamento pré-estenose("zonas de águas mortas");
nas característicasdo líquido em escoamento, que podem 2. desintegraçãodo fluxo laminar e turbilhonamento pós-estenose;
ser quantificadas por meio da equação de Bernouilli, que 3. dilatação pós-estenótica;4. recuperação do fluxolaminar.
Capítulo 5
PRINCíPIOSHEMODINÂMICOSBÁsICOS

a trombose local (zonas de "águas mortas"); as ondas ilíaca é mais significativa do que na carótida, onde a velo-
de pressão do pulso tornam-se mais nítidas, provo- cidade do fluxo é maior do que na ilíaca.
cando as hiperoscilações proximais nas suboclusões Ainda dos trabalhos de May et al.,41depreende-se que
graves ou nas obstruções totais da artéria; começa a um estreitamento da ordem de 80% da área de secção
haver a transformação da energia lateral em cinética. transversal (e 1 em de extensão) provoca a redução de 20%
do fluxo arterial e queda de 10% da pressão. Com o exer-
2. Na região estenótica há aumento da energia cinética
cício físico, o mesmo estenosamento de 80% reduz o flu-
(e da velocidade), com redução da pressão lateral
xo em 54%. Kindt e Youmans42 verificaram que numa
que, eventualmente, pode chegar a ser negativa, ge-
estenose de 80% o aumento de extensão da mesma, de 5
rando a aspiração lateral (fenômeno de Venturi); o
para 40 mm, leva a redução do fluxo à ordem de 50%.
fluxo continua laminar; há redução de pressão e au-
mento da resistência. As modificações da resistência periférica também
influenciam o nível da estenose crítica. Na dilatação vas-
3. Na região pós-estenótica o fluxo alarga-se, forma cor- cular subseqüente ao exercício muscular, mesmo peque-
rentes parietais de retorno e instalam-se os turbilhões nas estenoses alteram o fluxo sanguíneo. Como se vê na
que acentuam a queda da pressão e a perda de carga; a Figura 5-13, quando há alta resistência periférica (100%),
velocidade diminui, a energia cinética restante volta a se o fluxo sanguíneo de repouso permanece mais ou menos
transformar em energia parietal; o gradiente de tensão igual até o lúmen ser reduzido a 20-30% do normal. Com
parietal aumenta; o turbilhonamento provoca vibração maior vaso dilatação (diminuição percentual da resistên-
da parede com distúrbios e lesões das camadas elástica cia), a circulação local é progressivamente reduzida, mes-
e endotelial (disória). Este último distúrbio, aliado ao mo sob a ação de pequenas estenoses. O mesmo proces-
jato de sangue saído da zona estenosada,39 provoca so pode ser visto na redução da pressão pós-estenótica
eventual dilatação pós-estenótica do vaso. Um pouco (Fig. 5-14). Estes fatos mostram'a precariedade do diag-
além da estenose, a corrente volta à condição laminar, nóstico da estenose arterial incipiente calcado nas medi-
com maior ou menor perda da carga total. das do fluxo, pressão ou onda de pulso em pacientes em
repouso. Alcança-se maior acuidade diagnóstica com as
Normalmente, a principal resistência ao fluxo sanguí-
provas funcionais e com métodos semiológicos mais dife-
neo é localizada ao nível dos microvasos, especialmente
renciados (arteriografia com hiperemia reativa por balão
das arteríolas. A perfusão tecidual é adequada quando o
oclusivo, Welch et al.).43 Existe situação semelhante no
sangue alcança as arteríolas com cabeça de pressão em
torno de 35 mmHg. Assim sendo, a estenose de uma arté-
ria não afetará o volume de sangue para os tecidos se não
Resistência periférica
reduzir a pressão pré-arteriolar aquém desse valor fisioló- 100
/'
gico (estenose crítica). Para gerar essa diminuição da pres-
são é necessária uma estenose de consideráveis propor-
ções, posto que, apesar de a redução da área do lúmen ser
proporcional à quarta potência do raio interno do vaso,
Õ)
ocorrem adaptações hemodinâmicas e parietais da artéria J:
E
lesada que, dentro de certos limite.s, "compensam" a .S-
semi-oclusão vasal. Essa expansão compensatória da arté- o
"13
(/)
ria foi demonstrada nas coronárias e nas artérias periféri- (/)
C])

cas e parece ser derivada da ação do óxido nítrico liberado à:


da célula endotelial em resposta às forças de cisalhamento.
A "estenose crítica" é aquela que reduz significativa-
mente o volume do fluxo sanguíneo para uma região
específica. May et al.4overificaram, em experimentos em
animais, que esse limite crítico é usualmente alcançado
quando a área de pressão transversal da artéria é reduzi-
da a 20% do normal, conforme a equação matemática 100 50
que dita haver uma relação constante e linear entre flu- Diâmetro (%)
xo, queda de pressão, diâmetro e comprimento da este-
nose. Há maior queda de pressão e de fluxo através da Fig. 5-14. Efeitode diferentes graus de estenose arterial (diâmetros)
estenose, quando a velocidade e o raio são menores e na pressão sanguínea abaixo da estenose em diferentes níveisde
maior a extensão da estenose. Uma estenose de 70% na resistência periférica(Rau, 1962).
Seção 1
CAPíTULOS
BÁsICOS

to a montante e inversamente proporcional à área do seg-


mento a jusante; o alargamento brusco da artéria geral-
mente é mais prejudicial do que o alargamento gradual.
Resistência periférica Esses elementos são importantes na escolha do diâmetro
/ dos enxertos.
O segmento dilatado de um tubo tem menor resistên-
cia, menor velocidade e maior pressão radial do que os
15
segmentos normais. Segundo vimos, pela Lei de Laplace,
o a tensão parietal é proporcional à pressão intravasal mul-
X
::J tiplicada pelo raio do vaso (T = P . R). À medida que
ü:
aumenta a dilatação aneurismática, aumenta a pressão so-
10
bre sua parede e, conseqüentemente, o risco de ruptura;
este fenômeno é mais bem observado nos aneurismas
saciformes do que nos fusiformes.
5 O fluxo axial, rápido, laminar, geralmente é preserva-
do; nas porções justavasais, o fluxo torna-se turbilhonar,
quase estacionário, o que propicia a formação de coágu-
los-trombos junto à íntima lesada. De certa forma, o even-
50
tual trombo parietal, em lamelas, pode reduzir o diâmetro
100
do segmento dilatado e reduzir a tensão parietal.
Diâmetro (%)
,
Fig. 5-15. O efeito de diferentes graus de estenose arterial (diâmetro)
sobre o fluxo sanguíneo, em diferentes níveis de resistência periférica
REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS
(Rau, 1962; em Abramson DI).
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sim como o estado das camadas arteriais, o que possibilita physiology: circulaton. Seção 2. v. 2. Capo29. Washington:
melhor indicação cirúrgica; por esse método, áreas de es- American Physiological Society, 1963. p. 961.
tenose de mais de 70% são consideradas críticas.45 6. Guyton H. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro:
Byar et al.46demonstraram experimentalmente que vá- Guanabara-Koogan, 1997.
rias estenoses em seqüência, mesmo de pequena extensão, 7. Burton AC. On the physical equilibrium of small blood vessels.
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têm maior capacidade de reduzir o fluxo do sangue do que 8. Van Citters RL, Wagner BM, Rushmer RF.Architecture of small
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nose ou de um enxerto, têm influência sobre o fluxo san- 9. McDonald DA. Blood flow in arteries. Baltimore: Williams &
guíneo. A forma e o volume da placa estenosante também Wilkins, 1960. p. 328.
influem sobre o fluxo do sangue, o que, acrescido às outras 10. Whittaker SRF,Winton FR.The apparent viscosity of blood
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cambiantes reológicas locais, torna difícil a avaliação do sig- with corpuscular concentration. J Thysica/1933;78:339.
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Capítulo 5
PRINCíPIOSHEMODINÂMICOSBÁsICOS

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