PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL DE LA INS

ENCARGADO DE PROPORCIONAR LA INFORMACION PUBLICA

Nº de Fotocopias Simples______ Nº de CDs______ Nº de Diskettes______ Nº de Fotog

Otros Nº de_____________________ ______

Tiempo estimado para Reproducción de Información (Máx. 03 días) :

Observaciones : ______________________________________________________________

GERENCIA LEGAL (Opcional)

No Procede Si Procede

Motivo : ____________________________________________________________________

Fecha:____________________

PARA SER LLENADO POR EL SOLICITANTE (Entrega de r

SOLICITANTE DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA

Yo,
con DNI: indico en el presente documento, que recibí con

con fecha
POR EL PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN

LICA

Nº de Fotografías______ Nº de Planos______

___________________________________________________________

Firma

___________________________________________________________

Firma
R EL SOLICITANTE (Entrega de requerimientos)
el presente documento, que recibí conforme la información solicitada

Firma del Solicitante