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Resumen
Objetivo: Determinar los principales efectos del LES para las gestantes y el feto, además de la
importancia de conocer el tratamiento indicado para esta patología durante la gestación.
El lupus eritematoso sistémico es la enfermedad autoinmune que más frecuentemente complica el
embarazo. Muchos temas controversiales se han manejado durante décadas como son: el posible
aumento de la actividad de la enfermedad, si la gestación trae consigo lesiones irreversibles en
pacientes con nefritis, acerca de la influencia del lupus sobre pobres resultados obstétricos y
perinatales y sobre si debe recomendarse o no un embarazo en una paciente con lupus. Se realizó
una revisión de la literatura, incluyendo las últimas series publicadas sobre los efectos del
embarazo sobre el lupus, los de este último sobre el embarazo, la afectación fetal y las opciones
terapéuticas. El pronóstico de un embarazo lúpico hoy es bueno, siempre que se planifique el
mismo en un período de inactividad de la enfermedad. Los resultados obstétricos continúan
siendo reservados (aumento de preeclampsia, parto pretérmino, crecimiento intrauterino
retardado, muerte fetal) pero han mejorado con respecto a décadas anteriores.
Palabras claves: Lupus eritematoso sistémico, embarazo, lupus neonatal.
Abstract
Objective: To determine the main effects of SLE for pregnant women and the fetus, in addition
to the importance of knowing the treatment indicated for this pathology during pregnancy.
The systemic lupus erythematosus is the autoimmune disease that complicates pregnancy more
frequently. Some of the controversial topics that have been dealt with during decades are: the
possible increase of the disease activity, whether gestation causes irreversible lesions in patients
with nephritis, the influence of lupus on the poor obstetric and perinatal results, and whether a
pregnancy is recommendable in a patient with lupus. A literature review was made that included
the last series published about the effect of pregnancy on lupus, the impact of lupus on gestation,
the fetal affection and the therapeutic options. The prognosis of a lupus pregnancy is good at
present, provided that it is planned in a period of inactivity of the disease. The obstetric results
are still reserved (increase of preeclampsia, preterm delivery, retarded intrauterine growth, fetal
death), but they have improved compared with previous decades.
Key words: Systemic lupus erythematosus, pregancy, neonatal lupus.
Introducción
Para el siguiente artículo de revisión se deben tener claros conceptos y datos importantes del
lupus eritematoso sistémico en la gestación. Entonces, según el artículo de la Universidad Austral
de Chile define el lupus eritematoso sistémico de la siguiente manera: “Es una enfermedad
autoinmune, crónica, multisistémica, de evolución variable, caracterizada por períodos de
remisión y reactivación.”1 que según el estudio de la Universidad Austral de Chile se caracteriza
por: “Varían según los órganos afectados, y a su vez la diversidad clínica se caracteriza
serológicamente por un amplio espectro de autoanticuerpos”2
Uno de los conceptos que deben tener claros para hablar de trato ginecobstetricia y
complicaciones en la misma. En el artículo de la Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologia
define la gestación o el embarazo en base al concepto de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) así:
“La definición legal del embarazo sigue a la definición médica: para la Organización
Mundial de la Salud (OMS) el embarazo comienza cuando termina la implantación, que
es el proceso que comienza cuando se adhiere el blastocito a la pared del útero (unos 5 o 6
días después de la fecundación, entonces este, atraviesa el endometrio e invade el estroma.
El proceso de implantación finaliza cuando el defecto en la superficie del epitelio se cierra
y se completa el proceso de nidación, comenzando entonces el embarazo. Esto ocurre
entre los días 12 a 16 tras la fecundación.”1
Llevando los conceptos a la realidad colombiana, la Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecología y la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG) habla sobre
como el personal de salud debe interpretar la sintomatología que puede ser muy similar entre el
embarazo y el lupus eritematoso sistémico recordando que debe ser un trabajo multidisciplinario
para el beneficio de la madre y el feto, entonces la FECOLSOG afirma lo siguiente:
“Los anticuerpos antifosfolípido son responsables de algunas manifestaciones
(trombocitopenia, accidente cerebro vascular, corea o migraña), que no son propiamente
signos de actividad del lupus.5,6,14,15 No obstante, las exacerbaciones durante el
embarazo y puerperio fueron observadas en 57% de los casos con un rango de
exacerbación por paciente/mes de 0,073. De tal manera, no es posible predecir cuándo va
a exacerbarse la paciente. De acuerdo a esto, debe realizarse un seguimiento estricto a
cada paciente embarazada con LES, durante todo el embarazo y puerperio.”2
1 1,2
Gutiérrez C., Ricardo, Caro M., José, Pérez, Loreno, & Ramírez, Javier. (2002). LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO Y EMBARAZO. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 67(2), 121-
124. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000200007
3
Menéndez Guerrero, Gilberto Enrique, Navas Cabrera, Inocencia, Hidalgo Rodríguez, Yusleidy, & Espert
Castellanos, José. (2012). El embarazo y sus complicaciones en la madre adolescente. Revista Cubana de
Obstetricia y Ginecología, 38(3), 333-342. Recuperado en 26 de septiembre de 2018, de
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2012000300006&lng=es&tlng=es.
4
Díaz-Castro, A. (2016). Lupus eritematoso sistémico y complicaciones en el embarazo. Revista Colombiana de
Obstetricia y Ginecología, 60(1), 93-99. Recuperado
de https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/360/378
2
Teniendo en cuenta los conceptos y la relación que tiene él LES durante el embarazo en
Colombia y el mundo se puede hacer revisión del tema con diferentes puntos de vista, con
diferentes autores y partes del mundo para el manejo de la misma.
En este artículo de revisión se quiere dar a entender la patología, sintomatología, diagnóstico y
tratamiento del lupus eritematoso sistémico (LES) y las complicaciones que hay durante el
embarazo tanto a la gestante como al feto.
Metodología
La metodología empleada en el presente trabajo es la revisión bibliográfica, en donde se realizó
una búsqueda electrónica exhaustiva de diferentes artículos investigativos relacionados con
factores hormonales e inmunológicos relacionados con el desarrollo y evolución del LES, los
efectos del LES en el embarazo, en el feto y el tratamiento indicado para el LES durante el
embarazo, esto con el fin de determinar los principales efectos del LES para las gestantes y el
feto, además de la importancia de conocer el tratamiento indicado para esta patología durante la
gestación. Las fuentes de búsqueda empleadas fueron revistas y artículos científicos, se hizo la
revisión de 4 artículos en español y 42 en inglés, estos referían metodologías cuantitativas,
descriptivas. Se hizo una revisión exhaustiva de dichas revistas y artículos de la fuente
informativa Scielo, para posteriormente seleccionar los temas de mayor interés e importancia
para el desarrollo de este artículo.
Factores hormonales e inmunológicos
La hipótesis de las hormonas sexuales juegan un papel importante en el desarrollo y evolución
del LES; viene de la observación de que este es más común en mujeres en edad reproductiva y
que el 85 % de las pacientes son mujeres. (Schur, 2008) (Cooper, 2012)
Esto se vio apoyado por algunas investigaciones que reportaron agravamiento del LES por
ingestión de estrógenos, por la menstruación y el embarazo y también por el reporte en 2007 de la
coincidencias de LES con el síndrome de Klinefelter. (Schur, 2008) Se han encontrado algunas
anormalidades en el metabolismo de los estrógenos en pacientes con LES, tanto hombres como
mujeres, como el aumento en la hidroxilación del estradiol C-16 que lleva al aumento de los
metabolitos de los estrógenos y en última instancia a una disminución de la concentración de
andrógenos en los tejidos. También se ha podido determinar que las mujeres con LES excretan
una mayor cantidad de metabolitos de los estrógenos que los controles y que tienen un nivel
reducido de testosterona.
Branch y otros, recientemente investigaron la relación existente entre la concentración de las
hormonas sexuales en el embarazo y la actividad del LES. (Warren, 2014) Encontraron que las
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Gutiérrez C., Ricardo, Caro M., José, Pérez, Loreno, & Ramírez, Javier. (2002). LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO Y EMBARAZO. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 67(2), 121-
124. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000200007
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Menéndez Guerrero, Gilberto Enrique, Navas Cabrera, Inocencia, Hidalgo Rodríguez, Yusleidy, & Espert
Castellanos, José. (2012). El embarazo y sus complicaciones en la madre adolescente. Revista Cubana de
Obstetricia y Ginecología, 38(3), 333-342. Recuperado en 26 de septiembre de 2018, de
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2012000300006&lng=es&tlng=es.
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Díaz-Castro, A. (2016). Lupus eritematoso sistémico y complicaciones en el embarazo. Revista Colombiana de
Obstetricia y Ginecología, 60(1), 93-99. Recuperado
de https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/360/378
mujeres con LES tenían significativamente disminuidos los niveles de estradiol y progesterona
más que los controles y aún más los mayores valores se obtuvieron el en tercer trimestre, cuando
las pacientes tuvieron los índices más bajos de actividad de la enfermedad y niveles de
inmunoglobulinas. Estos resultados contradicen lo hasta ahora reconocido, que relacionaba los
niveles de esas hormonas con la actividad lúpica.
En los últimos años se ha reportado elevación de la prolactina sérica hasta en el 30 % de las
pacientes con LES y se ha relacionado con signos de actividad clínica de la enfermedad durante
el embarazo. (Jara, 2011) (Kamashta, 2007)
La relación de algunos anticuerpos que se encuentran en pacientes con LES con manifestaciones
clínicas específicas ésta bien documentada. (Schur, 2008) (Jacobelli, 2009)
Los protagonistas indiscutibles de los efectos negativos del LES sobre el embarazo son los
anticuerpos antifosfolípido (AFL). Se considera que entre el 15 y el 30 % de los pacientes con
LES tienen anticoagulante lúpico (AL) y/o anticuerpos anticardiolipina (ACL) IgG o IgM. En un
período de 7 años el 30%, y en uno de 20 años entre el 50-70% de estos pacientes desarrollan las
manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido (SAF), es decir, pérdidas fetales a
repetición y trombosis venosas y/o arteriales. (Santoro, 2010) La relación de dichos anticuerpos
con las mismas está bien documentada. (Levine, 2012)
Según los criterios diagnósticos de SAF del consenso internacional de Sapporo 2010 los
anticuerpos a tener en cuenta para el mismo son sólo los dos mencionados arriba. (Levine, 2012)
Sin embargo, en los últimos años se han realizado numerosas investigaciones tratando de
determinar la importancia de otros anticuerpos y su posible relación con las trombosis y las
pérdidas fetales. Entre otros pueden mencionarse los anticuerpos anti beta glicoproteína I
(B2GPI), los anticuerpos anti-protrombina, anticuerpos anti-anexina V, anticuerpos anti-proteína
C, anticuerpos anti-proteína S, anticuerpos anti-fosfodilserina y los anticuerpos anti-beta
glicoproteína I tipo IgA. Actualmente sólo una moderada evidencia soporta esta relación.
(Fausset, 2010)
De todos ellos los más importantes son los anti B2GPI (tipo IgG o IgM ). Aunque se ha señalado
su asociación con fenómenos trombóticos en pacientes con AL y/o ACL negativos, no se ha
demostrado que represente un riesgo de pérdidas fetales, aunque algunos reportes han señalado
que los tipo IgA sí pueden tenerla. (Lee, 2011)
Es difícil determinar el papel de cada uno de estos anticuerpos, porque algunos tienen una
prevalencia alta y están acompañados de otros anticuerpos de “mayor importancia” como el AL y
los ACL (IgG o IgM). (Canino-Pereira, 2013) (Bertolaccini, 2011) Aun así se han publicado
recientemente trabajos que apoyan la relación de las pérdidas fetales con: anticuerpos contra el
receptor endotelial de proteína C, anticuerpos anti-anexina V, anticuerpos anti-factor XII,
anticuerpos anti-protrombina, anticuerpos anti-fosfatidillinositol tipo IgG y resistencia adquirida
a la proteína C. (Landerberg, 2013)
Los AFL en general pueden negativizarse o disminuir sus títulos durante el embarazo, lo cual se
considera de buen pronóstico. (Salazar, 2012)