TRAUMA OCULAR

Cuando hablamos de nexos oculares estamos hablando de los parpados y vías lagrimales
entonces recuerden que el ojo esta protegido internamente por la orbita osea y
externamente por los parpados y se incluye la via lagriamal que es anexa a los parpados y a
los globos oculares entonces cuando se habla de trauma entonces hay que ver si el trauma
es solo oftalmología o esta asociado a un politraumatismo cuando estamos en espacio
hospitalarios grandes como este pues obviamente la mayoría están asociados a
politraumatismos, hay que tener en cuants cuales fueron las estructuras asociadas al
trauma, si se compromete el globo, si esta comprometido el marco oseo orbitario y si aparte
de eso hay otras alteraciones faciales que tengamos que tener en cuenta.

Estos son unos ejemplos de trauma severo, en la primera foto es al foto incial del truma es
una señora atacada por un perro, entonces esta afectada los dos tercios inferiores y aparte
de eso tenemos comproemtido los parpados inferior, superior y afortunadamente tu globo
ocular no estaba comprometido. O puede llegar como este otro un paciente que ya llega
con perdida del parpado supeior y el de abajo esta medio puesto y tiene una gran herida.

El objetivo de manejar este tipo de pacientes es protección del globo ocular y lo segundo
vías lagrimales permeables, aquí vemos que un paciente tiene un secuelas de un trauma
donde lo primero que se hizo fue tratar de salvar al globo, aquí tenemos una retracción por
cicatrización pero primero se trata de salvar el ojo y después se mira como se va a
reconstrucir lo que paso ahí.

El mecanismo del trauma es importante porque de esa manera sabremos como o vamos a
manejar, las heridas se divide como en todas la partes del organismo de acuerdo al
mecanismo que lo produce, entonces tenemos heridas incisas o cortantes aquellas que son
producidas por objetos que tienen un filo en general son heridas que tiene bordes limpios
definidos y lienales como en la imagen de una herida con secuelas por arma cortopunzante
en el cuadrante superonasal de su orbita izquierda, aquí tenemos la herida suturada ya
meintras que las heridas lacerante ya es otro tipo son elementos de bordes dentados en
donde se producen desgarros de los tejidos y generalmente los bordes son irregulares, no
serán igual de finos como el anterior aquí se ve esta apciente que fue un truama con pico
de botrela es unaherida lacerante porque es irregular. Ahora heridas por avulsión
generalmente son por arrancamientos entonces esta asociado a traumas severos que
puede estar asociado a una perida parcial o total de tejido generalmente son las de la
mordeduras de perro, este es un niño en el cual se desprendio desde le canto interno este
pedazo de parpado porque el perro lo mordió. Ahora otra imagen en un adulto un trauma
de canto interno avulsionado donde se ve que se perdió por donde viene la via lagrimal y
tendón cantal inferior o tendón cantal lateral donde se pierde esa parte de tejido, hay que
analizar para saber que es estructuras van a estar comprometidas, otro trauma de avulsión
entonces tenemos la ceja, cola de la ceja, la nariz, se arranco todo el tejido.
Cuando hay contusión es un golpe seco, es un trauma generalmente el puño, hay
inicialmente un trauma de tejidos blandos y se caracteriza por la presencia de hematoma y
un a severa equimosis y no siempre hay heridas en piel, autoridades dicen que hay que
denunciar porque esta asociado a violencia intrafamiliar, es importante corroborar las
historias con el golpe. Este es un caso contundente donde se ve una gran equimosis un gran
edema, una ptosis secundario al trauma, al otro lado también se ven alteriociones. Estos
son otros casos de trauma contuso al parecer esta señora si estaba poniendo un bombillo y
se le cayo la escalera.

En cuanto a las localizaciones: cuando ocurre en el tercio lateral entonces estamos hablando
aquí de este cuadrante entonces es importante tener en cuenta el tendón cantal lateral, es
el mas importante puesto que es el que le da el soporte horizontal al parpado inferior,
donde haya una lateracion ahí vamos a tener alteraciones tipo erpropion por una falta de
soporte lateral. En el tercio central depende de si es arriba o abajo, entonces tendremos
compromiso del tarso sea arriba o abajo del musuclo elevador del aprpado superior cuando
es arriba que podemos tener desinserciones entonces lleva a una ptosis y cuando es abajo
el ligamento capsulo palpebral que es el principal protactor del parpado inferior entonces
es importante tenerlo en cuenta porque si se suelta o nos lleva a un entropión osea que le
borde del parpado se mete o al no tenerlo dependiendo si se asocia a tendón cantal lateral
se va el parpado a ectropión. En el tercio medial que es el mas complejo de todos entonces
tenemos la via lagrimal y el tendón cantal medial que esta intimanete relacionado con la
función de bomba de excreción d ela via lagrimal.

Entonces lo primero es uqe un pacinte que llega con politraumatismo lo que pirma es la
vida, estabilización sistémica, cuando esta el pacinte estable se pasa a hacer un examen
oftalmológico de urgencias para lo cual es siempre bueno utilizar un linterna, si hay lámpara
de hendidura pues tambien pero si no oftalmoscopio directo. Evaluar el estado del parpado
y del globo ocular, limpiar las heridas cuidadosamente de acuerdo al mecanismod el trauma
mirar si el paciente se fue contra un panorámico, no llegar a hacer limpieza porque se
pueden hacer daños iatrogénicos si no observamos que tengan resto de vidrio o cualquier
cuerpo extraño metalico entonces es importante determinar como fue le trauma, revisar si
la herida se limita solo al parpado o tamben hay compprmiso del globo ocular, todo tiene
que quedar muy bien registrado en la historia incluso es buneo tener cartillas de visión
próxima que sirven para tener un índice de cuanto tenia el paciente y se traspola a la visión,
que todo quede bien registrado. Este es un paciente con una gran perdida del parpado
superior con un compromiso de globo ocular, eso que s eve ahí es el cristalino expuesto, la
esclera, uvea, tuvo un estallido. Hay quenhacer una buena descripción de los detales en la
historia. Este es otr paciente de la calle que se cayo borracho. Otro donde se supone que el
ojo esta bien pero hay compromiso de avulsión se pierde tejido.
El parpado tiene dos plano quirugicos uno reconstruye lamela anterior y lamela posterior.
La anterior esta conformada por este esquema la piel y el orbicular y la psoterior es el tarso
y toda la conjuntiva que es lo que esta tocando el globo ocular, entonces si pensamos en
reconstrucción hay que reconstruir las dos lamelas. Este es un esquema de un truama
quiurgico de una cx oncológica y ahí se ven las lamelas posterior y anterior. Mirar cuales on
los planos comprometidos. Ese caos se cierra directamente de atrás hacia a delante,de
inferior a superior, se pasan suturas reabsorbibles de vycryl no perforantes y nudos quedan
hacia adelante, se cierran fondos de saco. Se estabiliza el borde libre de tres puntos, launion
mucocutanea y línea de las pestañas y posteriormente se cierra plano muscular y cutáneo.
Se puede utilizar prolene monofilamento 7-0 suturuas no absorbibles y se uqitan del borde
libre de 10 a 12 dias. Otro caso de laceración de tercio medio de parpado superior, herida
con botella, se hace cierre primario se limpian bordes, se liberan y se une por plano, la
sutuuras del borde se dejan largas y se cortan sobre las de piel para quitarlas a los dias dias.
Se ve un postoperatorio después d euqitar sutuuras donde se ve que recupera la función y
un poco de estética. Ahora una herida penetrante del tercio medio del parpado inferior con
botella con comprimiso parcual del dorso nsal, explorar del fondo a la superificie para ver
que estructuras se comprmeten y cerrar los palnos ocn sutura absorbible los profundos y
se prolene los superficiales. Los planos en cara siempre tienen un patrón circular entonces
no vamos a cerrar heridas en sentido contratio para evitar tracciones y evitar una cicatrices
muy feas, tener en cuenta hacia donde van las líneas y líneas de expresión en cara. Este es
otro caso con truama cortopunzante que tuvo compromiso de ceja de parpado y de globo
ocular, es un niño con truama penetrante con una botella muy definifo, herida definida, hay
que mirar bien la rpfundidad, después d elimpiar y levantar se mira si compromete el
espesor, tener claro el compromiso del globo, cerrar por planos. Otro paciente que
evoluciono bien por una buena recosntruccion incluso de via lagrimal.