FRACTURAS DE TORAX

 Anatomía:
El tórax se halla constituido por: esternón, 12 costillas, vertebras dorsales y
cartilagos costales
ESTERNÓN
Hueso plano, situado en la parte anterior y media del tórax, se pueden distinguir tres
porciones: primero, el preesternón, manubrio o puño; segundo, el mesoesternón,
cuerpo o lámina; y tercero, el xifoesternón, punta o apéndice xifoides.
 CARA ANTERIOR: convexa, ángulo de Louis
 CARA POSTERIOR: cóncava. Rugosidades para inserción del triangular del
esternón
 BORDES LATERALES: escotaduras condrales, donde se inserta los
primeros 7 cartilagos costales. Escotadura intercondrales, estas son en
número de 6, una entre cada dos condrales
 EXTREMIDAD SUPERIOR: horquilla esternal y escotadura clavicular
 EXTREMIDAD INFERIOR / APÉNDICE XIFOIDES: mucho más delgada,
lleva con frecuencia un orificio o agujero xifoideo.
 ESTRUCTURA: compuesto de tejido esponjoso, rodeado de tejido compacto
COSTILLAS
Huesos largos y alargados, situados lateralmente del tórax, entre la columna
vertebral y el esternón. Son en número de 12 a cada lado. Se dividen en tres grupos:
verdaderas (7), falsas (3) y flotantes (2)
Caracteres generales de las costillas
 DIRECCIÓN: primero hacia fuera y hacia abajo hasta el ángulo posterior. Se
encaminan entonces hacia delante y abajo hasta el ángulo anterior. Al final
se dirige hacia dentro, hacia abajo y hacia delante, curvatura denominada
“curvatura según sus caras”
 TAMAÑO: variable. Aumenta progresivamente de la primera a la séptima y
disminuye de la séptima a la duodécima
 CONFIGURACIÓN: un cuerpo y dos extremidades. Su cara externa es
convexa y sobre ella se observan los ángulos anterior y posterior y en su
parte inferior lleva un canal denominado “canal costal”, que contiene paquete
intercostal (vena, arteria y nervio costal)
 EXTREMIDAD ANTERIOR: elíptica, excavada y rugosa. Recibe la
extremidad externa del correspondiente cartilago costal.
 EXTREMIDAD POSTERIOR: se distinguen 3 partes: cabeza, cuello y
tuberosidad.
 TUBEROSIDAD: lleva 2 salientes y se articula con la apófisis transversa de
la vértebra correspondiente.
Caracteres propios de algunas costillas
 PRIMERA COSTILLA: es la más corta de todas. Tubérculo de Lisfranc. No
existe canal costal
  SEGUNDA COSTILLA: se insertan músculos escalenos posterior y haz del
serrato mayor. No tiene canal costal
 DECIMOPRIMERA Y DECIMOSEGUNDA COSTILLA: la duodécima se
distingue de la undécima por carecer de canal costal
 ESTRUCTURA: tejido esponjoso forrado de tejido compacto
CARTÍLAGOS COSTALES
Aplanados, su cara anterior es convexa y la posterior cóncava. Sus bordes superior
e inferior limitan los espacios intercondrales. Su extremidad externa se aloja en la
extremidad anterior de la costilla y la interna para las siete primeros cartilagos que
se articulan con el esternón.
TÓRAX EN GENERAL
Limitado posteriormente con las doce vertebras dorsales, anteriormente con el
esternón, lateralmente por las costillas y los cartilagos costales.
 SUPERFICIE EXTERIOR:
CARA ANTERIOR: limitada por los ángulos costales anteriores. En la línea media
se encuentra con la cara anterior del esternón y lateralmente con los cartilagos
costales.
CARA POSTERIOR: limitada por los angulos costales posteriores
CARAS LATERALES: son convexas y se hallan formadas por la cara externa de las
costillas, entre las cuales quedan los espacios intercostales.
 SUPERFICIE INTERIOR:
CARA ANTERIOR: Tiene los mismos limites por dentro que por fuera y es cóncava
CARA POSTERIOR: presenta en la línea media la columna cilíndrica de los cuerpos
vertebrales y a cada lado un amplio canal o canal pulmonar que aloja el borde
posterior del pulmón correspondiente.
 BASE:
Conformada por la apéndices xifoides, el reborde condral, la duodécima costilla y
por el cuerpo vertebral

 VÉRTICE:
Lleva anteriormente la horquilla esternal, el cuerpo de la primer vertebra dorsal y el
ángulo xifoideo.
3.

 Fracturas costales
Son la pérdida de la continuidad ósea parcial o completa de una o varias costillas.
Prevención primaria
Las medidas de utilidad para la prevención de fracturas costales son:
1. Enfatizar a la población la utilización del cinturón de seguridad cuando viajen
en automóvil.
 2. Señalar a las personas de edad avanzada y a sus familiares la importancia
de modificar aquellos factores intradomiciliarios que puedan ocasionar
caídas.
Prevención secundaria
La edad es un factor de riesgo que influye en la mortalidad de un paciente con
fractura costal por lo que se recomienda investigar intencionadamente la presencia
de fracturas costales en las personas mayores de 65 años que sufrieron un
traumatismo.
Diagnóstico Clínico
1. Investigar intencionadamente la presencia de fracturas costales en todos los
pacientes con antecedentes de traumatismo torácico.
2. Buscar en los pacientes traumatizados en los que se sospecha fractura costal
la presencia de los siguientes datos clínicos:
 Sensibilidad o dolor de la pared torácica.
 Crepitación en el sitio de la lesión.
 Datos de dificultad respiratoria.
 Disnea
3. Identificar el número de fracturas costales para establecer la gravedad del
trauma y el tipo de tratamiento.
4. Investigar la presencia o el desarrollo de síntomas pulmonares (neumotórax,
hemotórax, hemoneumotórax, contusión pulmonar, tórax inestable, enfisema
subcutáneo) principalmente en los siguientes casos:
 Pacientes con lesiones parenquimatosas pulmonares.
 Evidencia radiológica de fractura costal.
 Fractura de 3 o más costillas.
5. Identificar el nivel de la fractura costal para determinar los órganos que
pudieran estar involucrados.
Pruebas diagnósticas
1. Ante la sospecha clínica de fracturas costales, se recomienda realizar
radiografías simples de tórax y tórax óseos. Estos deberán de repetirse de
acuerdo a la condición clínica del paciente y cuando se sospeche de tórax
inestable.
2. Se recomienda realizar tomografía computarizada cuando exista la sospecha
de lesiones torácicas internas, lesiones vertebrales asociadas o cuando el
trauma ocurrió por un mecanismo de alta energía.
3. Cuando se observe ensanchamiento mediastinal en una radiografía de tórax
y conforme al antecedente del mecanismo de lesión, se recomienda realizar
tomografía computarizada con angiografía de grandes vasos para buscar
lesión aórtica.
4. Utilizar ultrasonido en las siguientes situaciones:
 Sospecha de fracturas costales no demostradas en radiografías
simples.
  Fracturas costales no desplazadas.
 Sospecha clínica de taponamiento cardíaco.
 Hemotórax.
 Pacientes graves que no pueden movilizarse por sí mismos.
Tratamiento farmacológico del dolor
1. Para fracturas costales con dolor leve a moderado, se recomienda usar
analgésicos no opiáceos, como:
 Paracetamol, a dosis de 500mg a 1 gr cada 4-6 horas (dosis máxima
4 gramos).
 Ketorolaco a dosis de 30mg cada 6 horas por vía oral o intravenosa,
por un tiempo no mayor a 5 días (dosis máxima 120mg al día).
2. Se recomienda que a los pacientes que ingresan con dolor a admisión se les
administre un bolo de morfina a dosis de .05mg/kg, posteriormente se pueden
administrar bolos de .0125mg/kg cada 30 minutos, sin límite de tiempo y
conforme pasan los días disminuir la dosis.
3. Se recomienda considerar la valoración del servicio de anestesiología en
caso de que el dolor no mejore con el tratamiento farmacológico previamente
establecido.
4. La analgesia epidural torácica está recomendada para el tratamiento del
dolor posterior a un traumatismo torácico en pacientes con fracturas costales
múltiples que no responden al tratamiento farmacológico inicial.
Tratamiento no quirúrgico
1. Dependiendo de las condiciones generales del paciente se recomienda
iniciar a la brevedad posible:
 Control del dolor.
 Fisioterapia pulmonar.
 Manejo de secreciones respiratorias.
2. En caso de menos 3 fracturas de costillas sin datos de dificultad respiratoria
el tratamiento solo deberá estar dirigido a disminuir el dolor o bien, a resolver
las complicaciones derivadas de la fractura en caso de presentarse, como
son: hemotórax y neumotórax.
 Lesiones cardiacas
ECG
 Contracciones ventriculares prematuras
 Segmento ST
 Bloqueo de rama derecha
 Taquicardia sinusal
 Fibrilación auricular

 Ruptura traumática de la aorta

Pacientes que pueden sobrevivir
  Laceración incompleta cerca del ligamento arterioso
 Capa adventicia o hematoma contenido en el mediastino
Hallazgos radiológicos
• Ensanchamiento del mediastino
• Obliteración del botón aórtico
• Desviación de tráquea hacia dcha.
• Oscurecimiento de ventana aortopulmonar
• Depresión del bronquio izq.
• Desviación del esófago hacia dcha.
• Sombra apical pleural (gorra apical)
• Hemotórax izquierdo
Angiografía
Reparación de la aorta o resección del área

 Hemotórax
El hemotórax (HT) corresponde a la ocupación de la cavidad pleural por sangre.
Dentro de la etiología traumática, el HT puede ser secundario a lesiones del
parénquima pulmonar, vasos hiliares, corazón, grandes vasos, arterias intercostales
o torácicas internas. Se debe sospechar en cualquier paciente que llegue al servicio
de urgencia con historia de trauma torácico/toraco-abdominal abierto o cerrado.
Dentro de las manifestaciones clínicas destaca la disnea, dolor torácico, disminución
del murmullo pulmonar, aumento de la matidez ipsilateral, taquicardia e hipotensión
en los casos más graves.

 Hallazgos radiológicos
• Borramiento del ángulo costodiafragmático
• Elevación del hemidiafragma comprometido
• Desplazamiento del mediastino al hemitórax contralateral
Lesiones o contusiones pulmonares
Se producen debido a un impacto de la costilla o incrustación de las salientes óseas
produciendo desgarro de capilares y vasos sanguíneos pequeños sin rotura alveolar
franca (Contusión) y Rotura de alvéolos induciendo retracción parenquimatosa
(Hemorragia)
Estas pueden ser debido a lesiones contusas que se traduce a un desgarre lineal
que produce un orificio esférico en el parénquima pulmonar y también a lesiones
penetrantes que provocan una laceración que se ajusta a la trayectoria del objeto.
Las manifestaciones normales de estas lesiones pueden ser disneas inespecífica
y dolor torácico, por otra parte tenemos otras manifestaciones más graves que son
hemoptisis dificultad respiratoria e inestabilidad hemodinámica.
Lesiones traqueobronquiales
Ruptura dela tráquea o bronquios tras una lesión contusa o penetrante puede ser
de espesor parcial o bien rotura completa tiene como causas una compresión
directa ya sea por el lado del esternón o de la columna, espiración forzada con glotis
cerrada, traumatismo penetrante y colocación errónea del tubo endotraqueal.
Se sospecha de este tipo de lesiones cuando el neumotórax no puede ser drenado
adecuadamente con un tubo de drenaje torácico convencional o hay una fuga aérea
muy importante.
Tiene como manifestaciones
• Disnea
• Hemoptisis
• Enfisema subcutáneo
• Neumomediastino

 Fracturas del esternón

Es una deformidad o falta de continuidad lineal del esternón.
Este es originado por fuerzas que exceden a la resistencia final del material que
forma el hueso. La fractura mas común en esta región es la conminuta.
Causas:
- Aplastamiento
- Accidentes automovilísticos
- Uso de cinturón de seguridad
- Por armas de fuego
- Caídas
- Golpes directos
Los desplazamientos de fragmentos óseos son muy poco común porque el esternón
está revestido por la fascia profunda y por las inserciones esternales del músculo
pectoral mayor.
La preocupación más importante en si no es la fractura del hueso por si mismo, sino,
cuando se presenta con afectaciones de otros órganos tras el traumatismo.
Cuadro clínico:
Síntomas que pueden disfrazarse o confundirse con los síntomas causados por el
traumatismo en general
- Dolor al respirar
- Dolor al estornudad
- Dolor al toser
- Dolor al mover especialmente el cuello
Localmente hay:
- Tumefacción
- Equimosis
- Heridas o erosiones
- Dolor a la palpación del lugar exacto de la fractura
El paciente se encuentra en cama con la cabeza y cuello flexionados hacia delante
y con respiración rápida y superficial a la exploración.
El pronóstico es bueno en pacientes con fracturas aisladas, la mayoría se recupera
en 10 semanas, si estos pacientes presentan lesiones concomitantes tienen una
mortalidad de 25-45% de los casos.
Tratamiento conservador:
- En el 95% de los casos
- Antiinflamatorios
- Analgésicos
- Reposo
Tratamiento quirúrgico:
- Inestabilidad ventilatoria
Técnica:
Realmente no hay una técnica estándar para corregir estas fracturas, pero existe
una tendencia importante que consiste en realizar una disección circunferencial
de los músculos pectorales y una ligadura de vasos mamarios. Otra técnica
quirúrgica más utilizada es la fijación con placas y tornillos del esternón la cual
preserva la irrigación y hay una mejor cicatrización.
  Manejo del paciente con fractura costal:

 Neumotorax
Un neumotórax es un colapso pulmonar. Un neumotórax se produce cuando el aire
se filtra dentro del espacio que se encuentra entre los pulmones y la pared torácica.
El aire hace presión en la parte externa del pulmón y lo hace colapsar. El
neumotórax puede ser un colapso pulmonar completo o un colapso de solo una
parte del pulmón.
Un neumotórax puede ser provocado por una contusión o una lesión penetrante en
el pecho, por determinados procedimientos médicos o daño provocado por una
enfermedad pulmonar oculta. O bien, puede ocurrir sin un motivo evidente. Los
síntomas, generalmente, comprenden dolor repentino en el pecho y dificultad para
respirar. En algunas ocasiones, un colapso pulmonar puede ser un evento que pone
en riesgo la vida.
En general, el tratamiento del neumotórax implica introducir una aguja o un tubo en
el pecho entre las costillas para eliminar el exceso de aire. Sin embargo, un pequeño
neumotórax puede curarse por sí solo.
 Síntomas
Los principales síntomas de un neumotórax son el dolor de tórax repentino y la
dificultad para respirar.
 Causas
Un neumotórax puede originarse por:
Lesión en el pecho. Cualquier contusión o lesión penetrante en el pecho puede
provocar el colapso pulmonar. Algunas lesiones pueden producirse durante
agresiones físicas o accidentes de automóvil, mientras que otras pueden producirse
por accidente durante procedimientos médicos que implican la inserción de una
aguja en el pecho.
Enfermedad pulmonar. Es más probable que el tejido pulmonar dañado colapse.
El daño pulmonar puede originarse en muchos tipos de enfermedades ocultas, entre
ellas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística y la
neumonía.
Ampollas de aire rotas. Se pueden manifestar pequeñas ampollas de aire (bullas)
en la parte superior de los pulmones. Estas bullas a veces revientan, dejando que
el aire se filtre en el espacio que rodea los pulmones.
Ventilación mecánica. Se puede producir un tipo grave de neumotórax en
personas que necesitan asistencia mecánica para respirar. El respirador puede
crear un desequilibrio de presión de aire dentro del pecho. El pulmón puede colapsar
por completo.

 Factores de riesgo
En general, los hombres tienen mayor probabilidad de tener neumotórax que las
mujeres. El tipo de neumotórax provocado por ampollas de aire rotas tiene más
probabilidad de ocurrir en personas entre los 20 y los 40 años, en especial, si la
persona es muy alta y tiene bajo peso.
Entre los factores de riesgo de un neumotórax, se encuentran:
- Tabaquismo. El riesgo se incrementa con la cantidad de tiempo y con la
cantidad de cigarrillos fumados, incluso cuando no hay enfisema.
- La genética. Ciertos tipos de neumotórax tienden a ser hereditarios.
 - Enfermedad pulmonar. Tener una enfermedad pulmonar de fondo, en
especial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hace más
probable la aparición de un colapso pulmonar.
- Ventilación mecánica. Las personas que necesitan ventilación mecánica
para asistir su respiración corren un mayor riesgo de padecer un
neumotórax.
- Neumotórax previo. Cualquier persona que haya tenido un neumotórax
corre mayor riesgo de tener otro.

 Utilidad de la radiografía simple en el traumatismo de tórax

En el mundo, el traumatismo es una de las principales causas de morbilidad y de
mortalidad en los últimos 10 a 20 años. Los traumatismos por accidente han sido la
cuarta causa de muerte de varones en Estados Unidos, y la octava causa de muerte
de mujeres.1 Además, se considera la primera causa de muerte de adultos jóvenes
en edades comprendidas entre los 10 y los 35 años. En México, según el Sistema
Nacional de Información en Salud, en 2008 los accidentes automovilísticos fueron
la sexta causa de muerte; la quinta causa en hombres y la decimotercera en
mujeres.2
El traumatismo de tórax es importante tanto en el contexto del paciente con
traumatismo torácico aislado, como en el paciente politraumatizado, en quien puede
ser causa de muerte. En Europa Occidental, la mayor parte de los traumatismos de
tórax están asociados con accidentes en vehículos de motor (90%), el traumatismo
torácico severo está asociado con lesiones múltiples en 70 a 90% de los casos.
El diagnóstico apropiado de las enfermedades presentadas a consecuencia del
traumatismo torácico requiere una adecuada y completa exploración, tanto clínica
como imagenológica. La radiografía simple de tórax es el método de primera línea
para el examen del traumatismo torácico; debe efectuarse en todo paciente que
ingrese con dicho diagnóstico ya que sirve para evaluar la extensión de la lesión y
facilita una adecuada decisión de si el paciente requiere observación o intervención
quirúrgica inmediata.
Cuando los pacientes están en una condición crítica la radiografía es el único
método de imagen que se puede realizar sin necesidad de agravar las lesiones o
descompensar al paciente. Idealmente, la radiografía se debe de tomar en
proyecciones posteroanterior (PA) y lateral con una adecuada inspiración; sin
embargo, por el contexto del traumatismo estas características no siempre se logran
y es común observar la radiografía de un paciente politraumatizado endecúbito
supino, con proyección anteroposterior (AP) y con pobre esfuerzo inspiratorio.
La radiografía simple muestra un espectro muy variable de diversas lesiones a
distintos órganos, desde lesiones a tejidos blandos hasta un daño vascular
importante; es esencial identificar las lesiones que ponen en peligro la vida y que
requieren un tratamiento inmediato y adecuado, algunas serían: neumotórax,
hemotórax, mediastino anormal (que indique lesión aórtica o de grandes vasos),
fractura de la columna dorsal, fractura de múltiples costillas, etcétera. Es importante
realizar una adecuada descripción de los hallazgos.
  Taponamiento cardiaco:
El taponamiento cardíaco traumático se produce por acumulación de sangre en el
saco pericárdico que comprime el ventrículo derecho y altera el llene ventricular
izquierdo con disminución del volumen expulsado y de la distensibilidad miocárdica.
Una de las causas más frecuentes corresponde al trauma penetrante cardíaco; sin
embargo, también hay casos descritos por TT contusos que generan daños en el
corazón, grandes vasos, vasos pericárdicos o coronarios. Las manifestaciones
clínicas van desde una completa estabilidad HDN hasta el colapso cardiovascular
agudo con paro cardiorespiratorio y shock. La tríada de Beck (hipotensión,
ingurgitación yugular y ruidos cardíacos apagados) se presenta solo en la minoría
de los pacientes. Uno de los signos más valiosos es la disminución de la presión de
pulso. Para la confirmación diagnóstica se puede utilizar el FAST, que ha
demostrado tener una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97% en los
traumas penetrantes o contusos cardíacos.
Una vez confirmado el cuadro, la indicación es realizar una toracotomía exploradora,
que permite evacuar el saco pericárdico y reparar la lesiones causantes del
taponamiento. Esta debe ser realizada por un cirujano entrenado con experiencia
en TT. Como maniobra temporal, si es que no se cuenta con este último, se puede
realizar una pericardiocentesis evacuadora, pero en reiteradas ocasiones no se
logra drenar la sangre coagulada y tiene riesgo de lesionar los ventrículos cardíacos,
por lo que requiere de personal entrenado y equipamiento adecuado.

 Anomalías del esternón:

El esternón se desarrolla a partir de la fusión de condensaciones bilaterales

verticales de tejido precartilaginoso, las bandas o barras esternales. Las mitades
del esternón del feto pueden no fusionarse. La hendidura esternal completa es una
anomalía poco frecuente por la cual puede protruir el corazón (ectopia cardíaca).
Las hendiduras parciales que afectan al manubrio y a la mitad superior del cuerpo
del esternón tienen forma de V o de U, y en los lactantes pueden solucionarse
mediante aposición directa y fijación de las mitades esternales. En ocasiones,
únicamente persiste una perforación aislada (foramen esternal) en el cuerpo del
esternón debido a una fusión incompleta. No es clínicamente significativo, pero no
debe olvidarse su posible presencia para no cometer errores de interpretación en
una radiografía de tórax, como tomarlo por una herida de bala mal cicatrizada, por
ejemplo. Un esternón hundido (pectus excavatum o tórax en embudo) o proyectado
(pectus carinatum o tórax en quilla) constituyen variaciones anómalas del esternón
que pueden hacerse evidentes o más pronunciadas durante la infancia. El proceso
xifoides está habitualmente perforado en las personas ancianas debido a cambios
relacionados con la edad; esta perforación tampoco tiene importancia clínica. De
manera similar, un proceso xifoides protruido anteriormente no es infrecuente en los
niños; cuando se presenta, en general no necesita corrección.
 UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE
DURANGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA 1

DR. HUGO BLANCO DÍAZ

“INVESTIGACIÓN FRACTURAS DE TORAX”

EQUIPO 1
6º “A”

INTEGRANTES:
JOSELIN ANAHI ALVARADO VELA
FELIPE DE JESUS GARCIA EMILIANO
JOSE LEONARDO MARTINEZ GARCIA
MARIA JOSÉ MONTOYA SALINAS
LUISA ARLETTE TIJERINA ESCAJEDA

GÓMEZ PALACIO, DURANGO A 25 DE SEPTIEMBRE DEL 2019