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Revisões

Sistemáticas

Elzo Pereira Pinto Junior


Nilia Maria Prado
Rosemary da Rocha Fonseca
Doutorandos em Saúde Pública – ISC/UFBA
Objetivos
 Conhecer os principais tipos de estudos de
revisão da literatura cientifica.
 Conhecer os principais repositórios de
revisões sistemáticas.
 Entender os principais passos aplicados na
construção de um protocolo de revisão
sistemática.
 Espera-se que ao final desta aula você
compreenda os passos necessários para a
elaboração de um protocolo de revisão
sistemática considerando as estratégias de
formulação de pergunta e metodologias de
pesquisa.
Contextualização

Grande número de
estudos e pesquisas
disponíveis sobre o
mesmo problema de
investigação

Existência de resultados de
estudos divergentes ou
contraditórios
Como definir qual a melhor
evidência científica?
Alguns tipos de revisões da literatura

• Revisão exploratória
• Revisão integrativa
• Análise bibliométrica
• Estudos de síntese - metassíntese

• Revisão sistemática
• Metanálise
O que são Revisões Sistemáticas?
• Revisão sistemática é um sumário de evidências
provenientes de estudos primários conduzidos para
responder uma questão específica de pesquisa.

• Utiliza um processo de revisão de literatura abrangente,


imparcial e reprodutível, que localiza, avalia e sintetiza o
conjunto de evidências dos estudos científicos.
(BRASIL, 2012)
Conceituando Revisões Sistemáticas
Revisões Sistemáticas
• responde a uma pergunta claramente formulada

• utiliza métodos sistemáticos e explícitos para identificar,


selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes, e coletar
e analisar dados de estudos incluídos na revisão;

• métodos estatísticos (metanálise) podem ou não ser usados


para analisar e sumarizar os resultados dos estudos incluídos

(Clarke, 2001)
• Busca localizar sistematicamente os estudos, publicados
e não publicados, e avaliá-los criticamente em razão da
relevância e de critérios metodológicos pré-
determinados.

• Apenas estudos que são julgados relevantes para a


questão de investigação e que cumpram os critérios
metodológicos de inclusão, são combinados na análise
final.
Revisão (ou Síntese) Integrativa??
Revisão Integrativa
É uma ampla abordagem metodológica referente às revisões,
que permite a inclusão de estudos experimentais e não
experimentais para uma compreensão completa do
fenômeno analisado ao combinar dados da literatura teórica e
empírica, de modo a incorporar um vasto leque de objetivos
como definição de conceitos, revisão de teorias e evidências,
e análise de problemas metodológicos de uma temática
especifica.
SOUZA; SILVA & CARVALHO, (2010).
Revisões Sistemáticas x Narrativas x Integrativas
Adaptado de Petticrew, (2001); Souza, Silva & Carvalho, (2010)

Revisões Sistemáticas Revisões Narrativas Revisões Integrativas


Pergunta Clara questão a ser respondida ou Pode começar com uma pergunta Clara e específica, e relacionada a um
hipótese a ser testada clara, mas, muitas vezes envolve raciocínio teórico, incluindo teorias e
discussão geral do assunto raciocínios já aprendidos pelo
pesquisador.
Estudos Esforço em localizar todos os Usualmente não busca localizar Esforço em localizar todos os estudos
relevantes estudos publicados ou não (bias de toda literatura relevante publicados ou não (bias de publicação
publicação e outros bias) e outros bias)
Estudos Critérios explícitos dos tipos de Geralmente não descreve porque Critérios explícitos dos tipos de estudos
incluídos estudos a serem incluídos (bias de alguns estudos foram incluídos e a serem incluídos (bias de seleção)
seleção) outros excluídos
Qualidade Analisa de forma sistemática os Geralmente não considera Analisa de forma sistemática os
dos estudos métodos dos estudos e potenciais diferenças nos métodos ou na métodos dos estudos e potenciais bias e
bias e fonte de heterogeneidade qualidade dos estudos fonte de heterogeneidade
Síntese dos Baseiam suas conclusões sobre Geralmente não diferencia os Baseiam suas conclusões sobre estudos
resultados estudos de melhor qualidade estudos mais ou menos robustos de melhor qualidade metodológica.
metodológica Consideram sistemas de classificação de
evidências caracterizados de forma
hierárquica (Prática Bas. em Evidências)
Vamos ler um pouco?
Objetivo: identificar pontos concordantes e
inconsistentes nos artigos que analisaram a
associação entre o peso ao nascer e o
excesso de peso na infância.
Diante de tantas opções,
quais as vantagens das
Revisões Sistemáticas?
Vantagens da Revisão Sistemática
• Redução de vieses;

• Replicabilidade;

• Resolve controvérsias entre estudos conflitantes;

• Identifica lacunas na pesquisa atual;

• Fornece uma base confiável para apoiar a tomada de decisão clínica

ou em saúde pública;
(Jackson, 2005)
(http://ph.cochrane.org/sites/ph.cochrane.org/files/uploads/Train_the_trainer_manual.pdf)
Quem são os beneficiários?
Profissionais conhecimento atual para auxiliar na tomada de
decisão
Pesquisadores  reduz duplicidade
 identifica lacunas do conhecimento

População usuários de intervenções baseadas em


evidências
Financiadores identifica lacunas do conhecimento e prioridades

Gestores conhecimento atual para subsidiar a formulação


de políticas
(Jackson, 2005)
(http://ph.cochrane.org/sites/ph.cochrane.org/files/uploads/Train_the_trainer_manual.pdf)
Limitações
• Resultados ainda podem ser inconclusivos;

• Pode não haver provas / evidências;

• Estudos/ensaios podem ser de má qualidade;

• A intervenção pode ser muito complexa para ser testada por


um ensaio;

• Prática não muda só porque você tem a evidência de efeito /


eficácia;
REVISÕES SISTEMÁTICAS EM
SAÚDE PÚBLICA
Dificuldades

• Avaliações de intervenções de saúde pública são, em sua


maioria estudos observacionais e qualitativos, em que a
medição de resultados relevantes muitas vezes é
heterogênea.

• As orientações dos manuais para realização de revisões


sistemáticas são difíceis de transferir para as questões de
saúde pública
– Literatura médica - ensaio clínico controlado randomizado e os
estudos de meta-análise
– Ciências sociais – ressaltam as dificuldades do campo mais do que as
vantagens da aplicação do método para avaliação de políticas
sociais
Bambra, JECH 2011;65:14e19
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Metodologia das Revisões
Sistemáticas
A utilização de estratégias para sumarizar
resultados de pesquisas para produzir
conhecimento não é recente, entretanto até o
século XVII não havia uma clara diferença entre as
observações de um dado estudo e a sumarização
de diferentes estudos.

Nas primeiras décadas do século XX, os trabalhos


dos estatísticos Pearson, Fisher, Yates e Cochrane
estabeleceram as bases metodológicas para a
realização de revisões estatísticas e meta-análise,
termo cunhado em 1976 por Gene Glass (O’ROURKE, 2007).
Embora, tenham uma longa história protagonizada por
proeminentes matemáticos e estatísticos, os grandes esforços
que determinaram a enorme expansão do uso das revisões
sistemáticas foi a criação das redes de colaboração
internacional denominadas de Colaboração Cochrane e
Colaboração Campbell.
Centro Cochrane
Etapas da revisão sistemática
CRD Report (Khan, 2000), publicação do NHS Centre for Reviews and
Dissemination, Universidade de York (Inglaterra)

• Estágio I - Planejamento
– Passo 1 - identificação da necessidade da revisão
– Passo 2 - preparação e desenvolvimento do projeto de revisão sistemática

• Estágio II – Execução,
– Passo 3 - identificação da literatura
– Passo 4 - seleção dos estudos
– Passo 5 - avaliação da qualidade dos estudos
– Passo 6 - extração dos dados e monitorização do progresso
– Passo 7 - síntese dos dados

• Estágio III - Apresentação e divulgação


– Passo 8 - relatório e recomendações
– Passo 9 - transferência das evidências para a prática clínica
Curso de Revisão Sistemática e Meta-análise. Centro Cochrane do Brasil e LED-DIS
http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/conteudo/valida.php
Etapas da revisão sistemática
1) Construção do protocolo de pesquisa para que a revisão siga o
mesmo rigor de uma pesquisa primária;
2) Formulação da pergunta utilizando o acrônimo PICO, em que P
corresponde ao paciente ou população, I é a intervenção, C a
comparação ou controle e O é o desfecho ou resultado;
3) Busca de estudos com a definição dos descritores, estratégias de
busca em cada uma das diversas bases de dados eletrônicas (Medline,
Cinahl, Embase, Lilacs, Cochrane Controlled Trials Database, SciSearch,
entre outras);
Etapas da revisão sistemática
4) Seleção e revisão dos estudos com a aplicação dos critérios de
inclusão e exclusão predeterminados;
5) Avaliação crítica de cada um dos artigos (utilizar instrumentos que
avaliem a qualidade metodológica dos estudos incluídos);
6) Coleta de dados utilizando instrumentos que analisem em pares (dois
pesquisadores simultaneamente) a validade metodológica;
7) Hierarquia das evidências, segundo o delineamento da pesquisa;
8) Síntese dos resultados/dados, onde os estudos deverão ser agrupados
baseados na semelhança entre os estudos (ou hierarquia dos estudos);
9) Discussão dos resultados.
Antes de fazer uma revisão
sistemática....

Particularmente três perguntas devem ser claramente respondidas:

a) O que já se sabe sobre o tema?

b) O que ainda não se sabe sobre o tema?

c) O que é relevante saber?


Etapas da revisão sistemática
1- Elaboração do Protocolo de Revisão Sistemática
• pergunta da revisão;
• critérios de inclusão e exclusão;
• estratégias para buscar as pesquisas;
• como as pesquisas serão avaliadas criticamente;
• coleta dos dados;
• síntese dos dados;
O planejamento da revisão deve ser cuidadosamente elaborado
e recomenda-se a avaliação do protocolo por um profissional
competente, anteriormente ao início da revisão.
Etapas da revisão sistemática
2- Formulação da pergunta de Investigação

“Uma recomendação geral para o aumento do consumo de frutas, legumes


e verduras resulta em perda de peso em humanos?”
Etapas da revisão sistemática
2- Formulação da pergunta de Investigação de ensaios clinicos
randomizados - Acrônimo PICOS
DESCRIÇÃO Estudo
Pode ser um único paciente, um grupo de pacientes com As condições socioeconômicas foram
P - Paciente ou uma condição particular ou um problema de saúde. avaliadas em residentes da comunidades que
problema possuíam até 18 anos e a atividade física de
lazer naqueles que tinham 25 anos ou mais.
Representa a intervenção de interesse, que pode ser Indicadores socioeconômicos na infância:
terapêutica (ex: diferentes tipos de curativo), preventiva (ex: educação parental, status da ocupação, número
I – Intervenção
vacinação), diagnóstica (ex: mensuração da pressão de moradores no domicílio .
ou exposição
arterial), prognóstica, administrativa ou relacionada a
assuntos econômicos, de saúde pública, etc.
C - Controle ou Definida como uma intervenção padrão, a intervenção mais Diferentes níveis de posição socioeconômica
comparação utilizada ou nenhuma intervenção/exposição. na infância: Alto X Baixo

O - Desfecho Resultado esperado Atividade física de lazer em diferentes


“outcome” medidas na vida adulta
S – tipo de Delineamento do estudo(s) que será(ão) investigado(s).
estudo (study Ex.: Revisão sistemática, narrativa, metanálise,
design) observacionais, ensaios clínicos, caso-controle, etc. Estudos observacionais
Etapas da revisão sistemática
2- Formulação da pergunta de Investigação para estudos de testes de
acurácia diagnóstica- Acrônimo PIRO

P – população
I – Teste Indíce (Index test)
R – Padrão de referência (Reference standart)
O - Desfecho (outcome)

Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ct/PDF/diretrizes_metodologicas_revisao_sistematica_metanalise_de_estudos.pdf
Etapas da revisão sistemática
2- Formulação da pergunta de Investigação para estudos observacionais
comparativos sobre fatores de risco e prognóstico - Acrônimo PECO

P – População
E – Exposição
C – Controle
O – Desfecho (outcome)

Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ct/PDF/diretrizes_metodologias_estudos_observacionais.pdf


Diretrizes metodológicas - MS
Etapas da revisão sistemática
2- Formulação da pergunta de Investigação - Acrônimos
Etapas da revisão sistemática
3- Busca dos estudos – descritores
• Encontrando os descritores:
DECS Recuperação de assuntos da literatura científica nas fontes
de informação disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde
http://decs.bvs.br/ (BIREME)

MESH Integra a metodologia Medline e PubMed.


http://www.nlm.nih.gov/mesh/
Etapas da revisão sistemática
3- Busca dos estudos - descritores
Etapas da revisão sistemática
3- Busca dos estudos – operadores booleanos
Sistematização de operadores booleanos, símbolos e truncadores utilizados em pesquisas em
bases de dados científicas.
Operador/símbolo/truncador Função

AND Intersecção entre as palavras ou termos


OR União entre palavras e termos
AND NOT Exclusão de palavras e termos
Parênteses ( ) Estabelece a sequência de busca ou a ordem das
combinações das palavras da pesquisa.
Aspas ““ Usa-se nos termos compostos por mais de uma
palavra
? Recupera as palavras, a partir do radical comum.
Símbolo de truncamento Usa-se para truncar palavras. Deve ser digitado
$ ou * imediatamente após a raiz da palavra
*na Web of Science usa-se como truncador o asterisco.
Etapas da revisão sistemática
3. Busca dos estudos - estratégias de busca em cada uma das
diversas bases de dados eletrônicas
Etapas da revisão sistemática
4- Seleção dos Estudos
Ex. de critérios de elegibilidade

• Aplicação de critérios de Critérios de Inclusão:


inclusão e exclusão e;  Ter sido realizado com humanos;
 Ter sido realizado com pessoas com idade ≥ 18 anos;
• Avaliação por pares.
 Ter investigado o desempenho do Índice de Adiposidade
Corporal para predizer eventos metabólicos adversos.

• Reuniões de consenso.  Ter sido publicado em inglês, português e espanhol.


Critérios de Exclusão:
 Comentários, cartas ao editor, pontos de vista, relatos e
relatórios de pesquisa, entrevistas e erratas que apenas
contestaram ou questionaram a proposição do IAC, mas
sem estudos com novos resultados em outras populações;
 Resumos publicados em anais de Congressos.....
Etapas da revisão sistemática
5- Avaliação Crítica: avaliação da qualidade metodológica dos estudos
incluídos
Prisma - Preferred Reporting Items for
Systematic Review and Meta-Analysis
• Consiste de uma lista de verificação de 27 itens e um diagrama de
fluxo de quatro fases.
• É um documento flexível que está sujeita a mudanças, bem como à
produção de novas evidências.
http://www.prisma-statement.org/statement.htm
Etapas da revisão sistemática
6- Coleta dos dados
Quadro de Autores - Síntese dos Resultados
Identificação Objetivo Método Resultados Conclusões Comentários
ID Autor Ano Tipo de Estudo Códigos CID População Local Variáveis Análise Estatística Magnitude ICSAP Outros resultados
Souza, Silva e Carvalho.
Revisão integrativa: o
que é e como fazer.
Einstein, vo. 8, n.1, Pt 1,
pp. 102-6, 2010.
Etapas da revisão sistemática
7- Hierarquia das evidências, segundo o delineamento da pesquisa

- Nível 1: evidências resultantes da meta-análise de múltiplos estudos


clínicos controlados e randomizados;
- Nível 2: evidências obtidas em estudos individuais com
delineamento experimental;
- Nível 3: evidências de estudos quase-experimentais;
- Nível 4: evidências de estudos descritivos (não-experimentais) ou
com abordagem qualitativa;
- Nível 5: evidências provenientes de relatos de caso ou de
experiência;
- Nível 6: evidências baseadas em opiniões de especialistas.
Souza, Silva e Carvalho, (2010)
Etapas da revisão sistemática
8- Síntese dos dados
Etapas da revisão sistemática
8- Síntese dos dados
Etapas da revisão sistemática
9- Discussão dos resultados
• Comparação dos dados evidenciados na análise dos artigos
(ao referencial teórico, principalmente nas revisões integrativas)
• Identificar possíveis lacunas do conhecimento;
• Delimitar prioridades para estudos futuros;
Contudo, para proteger a validade da revisão, o pesquisador
deve salientar suas conclusões e inferências, bem como explicitar
os possíveis vieses.
Bases para consultas de revisões
sistemáticas:
Recapitulando...
Tudo começa com uma...

situação-problema que gera uma

pergunta de pesquisa que pode ser estruturada com a aplicação da

técnica P.I.C.O.S. dependendo da qualidade da pergunta. Com esta técnica definimos as

palavras significativas e descritores de assunto para

elaboração da estratégia de busca, utilizando os

recursos disponíveis no sistema, tais como aspas, parênteses, conectores de busca, a partir daí
escolhemos a

fonte de informação e processamos a pesquisa; observamos as

tipos de estudos mais adequados para

responder a nossa pergunta e, no resultado de documentos recuperados, fazemos a

avaliação crítica da informação e

selecionamos o documento que responderá a nossa

necessidade de informação (pergunta de pesquisa).


Equipe Responsável (Grab):
Elzo Junior
Nília Prado
Rosemary Fonseca
Desafio!!!!
ROTEIRO - PROTOCOLO DE PESQUISA:
1. Planeje sua revisão começando pelo delineamento do estudo, quais os motivos que o
levam a realizar esse estudo de revisão
2. Estabeleça o objetivo da revisão
3. Elabore uma ou mais perguntas de investigação – utilize o acrônimo PICOS, se couber
4. Defina o desenho metodológico que irá lhe guiar (definição de bases de dados;
procedimento de seleção e critérios – desenho dos estudos, delimitação temporal,
população, idioma, amostragem e desfecho; estabelecimento dos critérios de inclusão
e ou exclusão)
5. Planeje os procedimentos que serão usados na fase de extração de dados
6. Identifique quais procedimentos utilizará para avaliar a qualidade metodológica dos
estudos incluídos na revisão
7. Estabeleça diretrizes para encaminhar sua síntese dos dados.