— F I C H A D E A N A M N E S E —

1.Seus dados
Nome: Data:
Idade: Nascimento:
Profissão: Sexo: Feminino Masculino
End.: Bairro:
Cidade: CEP:
E-mail:
Cel.: Resid.: Comerc.:
Instagram @ Facebook.com/

2.Questionário
Hipertensão Sim Não

Diabetes Sim Não

Problemas cardíacos Sim Não

Hipotensão Sim Não

Problemas respiratórios Sim Não

Já teve convulsão Sim Não

Existe a suspeita de gravidez Sim Não

Fez alguma cirurgia Sim Não

Já quebrou algum osso Sim Não

Faz uso de algum medicamento controlado Sim Não

Fuma Sim Não

Sente tonturas ou desmaios Sim Não

Doenças hereditárias na família Sim Não

Possui alguma alergia Sim Não

Qual alergia?

T E R M O D E R E S P O N S A B I L I D A D E

Eu _________________________________________, portador do
CPF________________declaro que todas as respostas acima são verdadeiras,
não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou
falsos.