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ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

Estenose lombar: tratamento cirúrgico pela


técnica de fenestrações e foraminotomias múltiplas
Lumbar stenosis: surgical treatment throught
multiple fenestrations and foraminotomies

Samuel Caputo de Castro1


Antônio Geraldo Diniz Roquette1
Marcelo Batista Chioato1
Samantha Martins Comácio2
Thaís Helena Pereira Martins2
Diego Carvalho Gomes de Moraes2

RESUMO ABSTRACT
Objetivo: relatar os resultados do tratamento cirúrgico da Objective: to present the experience of the authors with
estenose lombar típica, por meio de um procedimento cirúr- the treatment of the lumbar spine stenosis in 37 patients
gico menos invasivo, que consiste na laminotomia undergone a radicular decompression throught the technic
(fenestração) e foraminotomia com preservação dos elemen- of laminotomy and/or foraminotomy without laminectomia
tos ligamentares e ósteo-articulares posteriores da coluna11. (fenestration), preserving the posterior structural
Métodos: estudo retrospectivo analisando os dados conti- elements11. Methods: a retrospective study performed on
dos nos prontuários de 37 pacientes atendidos no Hospital 37 patients seen during a period of jan/1996 to dec/2003,
Santa Genoveva e no Hospital de Clínicas da Universidade operated at the Hospital of the University of Uberlândia
Federal de Uberlândia, no período compreendido entre ja- and Hospital Santa Genveva – Uberlândia. Outcomes were
neiro de 1996 a dezembro de 2003. O prognóstico foi avalia- analysed by the Glasgow Outcome Scale. Results: the mean
do pela Escala de Prognóstico de Glasgow. Resultados: a duration of the symptoms was 17,7 months; lombociatalgy
média de duração dos sintomas foi de 17,7 meses; a and lombociatalgy plus claudication were present in 64%
lombociatalgia e lombociatalgia mais claudicação, estavam of the patients. 85% of the patients achieved normal
presentes em 64% dos pacientes. Pacientes que se torna- condition or returned to their previous activity with
ram normais, mais os que voltaram a suas atividades ante- minimal limitations. The mean period of obsevation was
riores, com mínima limitação, somaram 85%. O tempo de 34,1 months. Conclusion: the fenestrations of the spine in
acompanhamento foi em média 34,1 meses. Conclusão: a these selected patients showed to be a simple and effective
técnica de fenestrações, nesta amostragem, mostrou-se uma procedure for the treatment of the symptoms of typical
alternativa eficaz para o controle das síndromes com- lumbar stenosis.
pressivas das raízes lombares causadas por estenose lom-
bar típica.

DESCRITORES: Estenose espinhal/cirurgia; KEYWORDS: Spinal stenosis/surgery; Decompression,


Descompressão cirúrgica/métodos surgical/methods

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia -UFU – Uberlândia (MG), Brasil e Hospital Santa Genoveva, Uberlândia (MG), Brasil.

1
Neurocirurgiões do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia (MG) Brasil. e Hospital Santa Genoveva, Uberlândia (MG) Brasil.
2
Acadêmicos do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia -UFU – Uberlândia (MG), Brasil.

Recebido: 11/06/2005- Aprovado: 13/12/2005

COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18
2006;5(3):152-156
Estenose lombar: tratamento cirúrgico pela técnica de fenestrações e foraminotomias múltiplas 153

INTRODUÇÃO
A estenose do canal raquidiano é um estreitamento do canal Desta maneira, foram considerados para o tratamento
espinhal e/ou dos forames intervertebrais. Nesta condição, a cirúrgico pacientes que apresentaram a forma típica da
relação continente/conteúdo torna-se pequena e, conseqüen- estenose lombar, ou seja, foram excluídos os casos de
temente, os elementos intrarraquianos acham-se apertados espondilolistese, portadores de hérnia discal rota e extrusa
produzindo sintomas de irritação ou deficitários medulares e os operados previamente por qualquer doença da coluna
ou/e radiculares por compressão ou isquemia1-2. lombar. A última decisão do tratamento cirúrgico sempre
A estenose lombar típica3 ocorre em pacientes com ca- coube ao paciente, baseando-se o mesmo no grau de
nal lombar estreito congênito, ou que apresentam altera- infortúneo que a doença lhe proporcionava, na compreen-
ções degenerativas adquiridas, isoladas ou em combina- são da sua fisiopatologia e informação sobre o índice espe-
ções de hipertrofia das articulações póstero-laterais, dos rado de alívio dos sintomas. Todos os pacientes apresen-
pedículos, das lâminas, dos ligamentos amarelos, redução taram graus elevados de dor (> que 6 na escala de 0 a 10)
da altura do espaço intervertebral, osteófitos marginais an- e dificuldades para executar as atividades da vida diária
teriores e herniação dos discos intervertebrais4-5.
A estenose lombar sintomática é mais comum no seg-
mento L4-L5. Os sintomas e sinais da estenose congênita
aparecem entre 30 e 40 anos e da estenose adquirida após
os 50 anos, sendo os principais a lombalgia, a lombociatalgia
e a claudicação neurogênica6.
Os sintomas da radiculopatia são causados pela estenose
Figura 1
do recesso lateral ou do forame, enquanto que a claudicação
Imagens de RMN,
neurogênica é o resultado do estreitamento do canal verte- T1 de paciente
bral central. Os sintomas podem ser uni ou bilaterais e, pa- com sintomas
cientes com claudicação neurogênica, freqüentemente po- unilaterais
dem apresentar posição antropóide, antálgica2. Deixados à
própria sorte, os pacientes portadores de estenose lombar
podem evoluir para grave síndrome da cauda equina com
incontinência urinária, paraparesia flácida e se tornarem con-
finados à cadeira de rodas. O tratamento conservador (inje-
ções locais de glicocorticóides, administração de AINEs,
fisioterapia e aplicação local de gelo) resultou que em 85%
dos pacientes não obtiveram nenhuma melhora ou houve
piora dos sintomas5. O tratamento cirúrgico clássico da Figura 2
estenose lombar consiste uma laminectomia com foramino- Imagem do mesmo
tomia amplas, com ou sem fixação espinhal5-10. paciente da figura 1
O objetivo deste trabalho é relatar os resultados do tra-
tamento cirúrgico da estenose lombar típica através de um
procedimento cirúrgico menos invasivo que consiste na
laminotomia (fenestração) e foraminotomia com preserva-
ção dos elementos ligamentares e ósteo-articulares posteri-
ores da coluna11.

MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo analisando os dados Figura 3
contidos nos prontuários de 37 pacientes atendidos no Imagem de RMN, T1 de
paciente com sintomas
Hospital Santa Genoveva e no Hospital de Clínicas da Uni-
bilaterais
versidade Federal de Uberlândia, no período compreendido
entre janeiro de 1996 a dezembro de 2003.
Os pacientes considerados para o estudo apresentaram,
ao exame inicial, sintomas e sinais da estenose lombar, quer
de compressão radicular única, múltipla e/ou da cauda equina
(ciática, lombociatalgia e/ou claudicação neurogênica).
O estudo radiológico simples e dinâmico da coluna lom- Figura 4
bar foi realizado em todos os pacientes para afastar Imagem do mesmo
espondilolistese e a ressonância nuclear magnética foi o paciente da Figura 3
exame de imagem preferencial para o diagnóstico das altera- mostrando estenose
ções anátomo-patológicas12. circular intensa

COLUNA/COLUMNA.
COLUNA/COLUMNA.2006;5(3):152-156
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154 Castro SC, Roquette AGD, Chioato MB, Comácio SM, Martins THP, Moraes DCG

(Figuras 1- 4). As alterações anátomo-patológicas descritas GRÁFICO 1 - Sintomas de apresentação


como achados cirúrgicos foram: hipertrofia do ligamento
amarelo, do pedículo, das articulações apofisárias, hipertrofia
de lâmina e osteófito marginal, alterações que indicavam
compressão das raízes no recesso lateral, foraminal ou
circunferencial.
O estado mais atual da evolução de cada paciente foi obti-
do por meio das anotações da última consulta ou por ligação
telefônica (efetuada por colega que não participou da cirurgia).
O paciente respondia às questões que o classificou em um dos
graus da Escala de Prognóstico de Glasgow: 5) Normal e/ou
retorno às atividades anteriores com mínima limitação, 4) Inde-
pendente (limitações de moderada intensidade), 3) Depen-
dente (limitações graves, 2) Vegetativo, 1) Óbito13.
As variáveis analisadas foram: idade, sexo, sintomas, dura-
ção dos sintomas, níveis e lados da estenose, achados cirúrgi-
cos, período de acompanhamento do paciente e resultado do
tratamento. Para a descrição e análise dos dados foram utiliza-
dos os recursos do programa Microsoft Excel 2000®.
GRÁFICO 2 - Distribuição dos níveis acometidos e
Técnica cirúrgica
o sexo dos pacientes
Em cada paciente foi administrado 2g de Cefazolina endovenosa
antes da indução anestésica. A anestesia consistiu de bloqueio
peridural com Marcaina ou Xilocaína pesada, mais opióide e
anestesia geral endovenosa sob ventilação endotraqueal.
Os pacientes foram operados em decúbito ventral. A via de
acesso foi sempre por meio de uma incisão mediana. Nos casos
de abordagem unilateral (sintomas unilaterais), as fascias
toracolombar e muscular foram incisadas em “meia-lua” com o
centro do arco no nível do espaço alvo. As lâminas e processos
articulares das articulações zigo-apofisárias foram expostas por
meio de uma dissecação subperióstea da musculatura para-
espinal dos processos espinosos.
O procedimento de fenestração consiste no seguinte: remo-
ção da borda inferior da lâmina cranial e a borda superior da
lâmina caudal expondo, amplamente, o ligamento amarelo; re-
moção do ligamento amarelo expondo a dura-máter; a se-
guir a porção medial dos processos articulares é removida
até exposição ampla da face dorsal da raíz no recesso lateral.
Uma vez exposta a raíz, o forame de conjugação é alargado em
toda sua extensão, ao ponto da raíz aparentar amplamente des-
comprimida. Restos de ligamento amarelo sublaminares são re-
movidos, deixando o saco dural amplamente descomprimido. GRÁFICO 3 - Relato dos achados cirúrgicos
Os procedimentos de fenestração e alargamento do forame
de conjugação são realizados sob ampliação microscópica, utili-
zando-se vários instrumentos como “drill” de alta rotação, cisel,
goifas e curetas. Muitas vezes a bainha da raíz que se achava
fina e apertada se torna, ao final da descompressão, mais espes-
sa e túrgida. Este procedimento preserva os ligamentos supraes-
pinoso e interespinoso, a porção lateral das facetas articulares e
metade da espessura de cada lâmina. O procedimento foi repeti-
do para cada nível acometido, de acordo com a indicação clínica
e como mostrado nos exames de imagem14. Depois de completa-
dos os procedimentos de descompressão do saco dural e da(s)
raíz(es), feita hemostasia rigorosa, foi colocado no espaço
epidural tecido adiposo removido da região glútea por incisão
separada. A ferida foi fechada em planos sem drenos.

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RESULTADOS GRÁFICO 4 - Resultado do tratamento cirúrgico


Dentre os 37 pacientes operados, três foram eliminados, por não
conseguirmos a avaliação do resultado por mais de um mês; 21
(60%) eram do sexo masculino e 13 (40%) do sexo feminino. A
média de idade de aparecimento dos sintomas nos pacientes
do sexo feminino foi maior do que a do sexo masculino, sendo
esses valores de 59,7 e 56,1 anos, respectivamente; a média de
idade de toda a amostra foi de 57,5 anos, enquanto a mediana
das idades foi de 57 anos. A média de duração dos sintomas no
pré-operatório foi de 17,7 meses, enquanto que a mediana foi
de 12 meses (Figuras 5 e 6).
A lombociatalgia (pura ou associada a outros sintomas)
foi o sintoma mais comum e estava presente em 64% dos
casos, enquanto a claudicação (pura ou associada a outros
sintomas) estava presente em 58% dos casos. A lombocia-
talgia associada à claudicação respondeu por 64% dos sinto-
mas de apresentação da doença.
Considerando o lado acometido pelos sintomas, de acordo
com o sexo, observou-se que no sexo masculino, em 46% dos
casos, a estenose foi bilateral, em 32% no lado esquerdo e em
22% no lado direito. No sexo feminino, em 39% dos casos a
estenose foi bilateral, e em 30,5% no lado esquerdo ou direito. Figura 5
A média de duração do seguimento pós-operatório dos pa- Fotografia de incisão da
cientes foi de 34,1 meses e a mediana foi de 31,5 meses. Constatou- fácia em peça anatômica
se que 85% dos pacientes retornaram à sua condição normal ou
ficaram com mínimas limitações para exercer as funções que exer-
ciam anteriormente à cirurgia; sobretudo, achavam-se satisfeitos
com o resultado da cirurgia. Dentre estes, dois requereram outra
intervenção cirúrgica para complementar a descompressão inici-
almente insuficiente. Dentre os pacientes com piores resultados
houve uma morte súbita, domiciliar, três dias após alta hospitalar;
um tornou-se dependente, a maior parte do tempo confinado à
cadeira de rodas em consequência da persistência dos sintomas
acrescido de complicações de Diabetis Mellitus, e dois outros
foram submetidos a outras cirurgias da coluna lombar em decor- Figura 6
rência da persistência dos sintomas a níveis insuportáveis. Fotografia mostrando
descompressão unilateral da
raíz e saco dural
DISCUSSÃO
Os resultados encontrados mostram que os principais sintomas normais ou levemente limitados estavam satisfeitos com o resul-
de apresentação da estenose lombar são a claudicação e a lom- tado e, sobretudo, não procuraram outra forma de tratamento.
bociatalgia. Não difere dos achados da literatura. Entretanto, a Neste grupo específico de pacientes, o índice comparável ao da
lombociatalgia pode ser de um tipo semelhante a uma clau- literatura de 85% de bom resultado com este procedimento pou-
dicação unilateral com disestesias e fraqueza muscular, diferen- co invasivo não corrobora, notadamente, o emprego rotineiro de
temente de uma síndrome radicular compressiva clássica. técnicas mais invasivas de fixação instrumental da coluna e
O Raios-X dinâmico da coluna é fundamental para diagnosticar artrodese autóloga17-19. Estas alternativas de tratamento só vie-
espondilolistese, a presença da qual irá modificar o tipo de aborda- ram a ser empregadas, neste grupo, após o insucesso da
gem cirúrgica11,15. Embora a mielotomografia seja considerada por fenestração e foraminotomia, em menos de 10% dos pacientes.
alguns como o exame padrão ouro para o diagnóstico da estenose
lombar, utilizamos a RM como o exame de escolha por não apresen- CONCLUSÕES
tar a desvantagem da invasibilidade, por distinguir os elementos do O procedimento cirúrgico de fenestrações e foraminotomias múl-
interior do canal lombar, as estruturas que delimitam o canal central tiplas nos níveis das lesões, promovendo uma ampla liberação do
e forame e por oferecer recursos de cortes nos vários planos11. saco dural e das raízes, mostrou nesta amostragem uma alternati-
Embora o método de avaliação do resultado do tratamento – va eficaz para o controle das síndromes compressivas das raízes
Escala de Prognóstico de Glasgow – não seja específico para lombares causadas por estenose lombar típica. É um procedimen-
este tipo de doença, a satisfação do paciente foi aferida em to pouco invasivo, mantem as estruturas estabilizadoras da colu-
associação a essa escala, pessoalmente em entrevista no con- na e constitui uma técnica que não adiciona fatores que levem à
sultório ou por telefone14,16. Os pacientes que relataram estar necessidade de fixação instrumental interna posteriormente.

COLUNA/COLUMNA.
COLUNA/COLUMNA.2006;5(3):152-156
2006;5(1):13-18
156 Castro SC, Roquette AGD, Chioato MB, Comácio SM, Martins THP, Moraes DCG

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Correspondência
Samuel Caputo de Castro
Av. Belo Horizonte 937, B. Martins
Uberlândia- Minas Gerais (MG)
CEP 38400-454
E-mail: sacaputo@inct.com.br

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