2 Historia Clinica (Semiologia)

ESCUDERIA SINAPSIS-2015
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PRIMER
TEMA: HISTORIA CLINICA DOCENTE: Dr. Sotelo
MATERIA: Anatomía Patológica ROTE
RESPONSABLE: Univ. Milena Villca FECHA: 09 de Marzo de 2015
HISTORIA CLINICA
INTRODUCCIÓN
SEMIOLOGÍA: Viene siendo una ciencia, rama de la medicina, cuyo objetivo tiene el estudiar los signos y síntomas.
 SINTOMA: Es la manifestación subjetiva, que significa eso, me duele mi cabeza, ¿usted puede comprobar
que me duele mi cabeza? Tiene que creer en lo que le digo, entonces es un detalle subjetivo.
 SIGNO: Es una manifestación objetiva, es decir al ser objetiva es comprobable, mi paciente esta ictérico es
decir color amarillo, entonces es un dato objetivo lo visualizo, tiene un tumor, lo toco.
Esta manifestación objetiva yo la puedo determinar a través de cuatro maniobras (técnicas de exploración), que van
a permitir que vea, que me determine, que palpe es el elemento llamado signo a través de una Inspección, visualizo,
palpo (palpación), toco, percuto (percusión) estoy también tocando, estoy usando el sentido del tacto a través de la
sonoridad y por último la auscultación, y sentido del oído, toco determino. A esto se va a completar con métodos de
tipo auxiliares, como son la parte laboratorial y la parte imagenologica.
Ahora todos estos síntomas y signos, estos datos subjetivos y subjetivos se van a juntar en un elemento que se
llama síndrome.
 SINDROME: Va a ser ese conjunto de signos y síntomas que va a integrar una entidad patológica. Si tengo
un paciente que me dice tengo diarrea, estoy con el estómago suelto, tengo fiebre, tengo dolor, entonces
todos estos signos y síntomas van a complementar un síndrome que me van a llevar a una enfermedad, lo
posible es que tenga un síndrome febril, un síndrome toxico.
 ENFERMEDAD: Puede ser definida de muchas maneras. Hay una definición de lo que es la OPS, que la
enfermedad es la ausencia del bienestar, pero también semiológicamente podemos decir que es una
alteración del estado fisiológico, es decir de la condición normal de un ser humano de alguna de sus partes
que puede ser un órgano, o puede ser un sistema y que esta manifestada por signos y síntomas, cualquiera
de estas determinaciones que me estén alterando porque es lo que vamos a aprender, hasta ahora hemos
aprendido lo abstracto que era la anatomía, hemos aprendido lo normal que es la fisiología y ahora vamos
a comenzar a hablar de la semiología, vamos a hablar de las características de la enfermedad a través de
la fisiopatología.
HISTORIA CLINICA:
Es un conjunto de documentos relacionados a un proceso asistencial, que no solo incluyen datos del paciente (es
decir que se llama, cuántos años tiene), sino también la identificación de los profesionales que participan en este
asunto y de los demás profesionales que también intervienen (licenciadas de enfermería, nutricionistas, radiólogo,
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laboratorista) una serie de profesionales que van a complementar todo este documento a través de notas y de
evoluciones, y una serie de elementos que comprende en ese historial. Pero la historia clínica viene siendo un
documento médico legal, lo que está plasmado en esas hojas es lo que hemos hecho nosotros y ante un problema
que ustedes lo van a tener más frecuentemente que nosotros, esto puede enterarlos o puede salvarles.
Entonces es un registro completo de la atención prestada (de lo que le he hecho a mi paciente). Es un documento
principal en un sistema de información hospitalaria, lo que también me permite ver “¿cuántos han enfermado con
diarrea?, revisaremos las historias clínicas, ¿cuántos pacientes han tenido toxoplasmosis?”, y una serie de
elementos que me va a permitir este expediente clínico que se llama historia clínica de poder documentar y una
serie de casos más.
La historia clínica tiene una serie de componentes, que son los datos subjetivos del paciente “me duele mi cabeza,
me duele mi estómago”, datos objetivos que son determinados a través de una exploración física general y
complementaria, el diagnostico (que enfermedad tiene), el pronóstico (se va a curar, no se va a curar), y como va
evolucionar (está mejorando, está empeorando) y por último el tratamiento (que recursos voy a usar para que mi
paciente nuevamente tenga salud.
La historia clínica tiene una serie de elementos que hay que registrar, como por ejemplo:
HOSPITAL O CENTRO DE SALUD:
Donde hago mi historia, estoy en la consulta, ¿pero la consulta donde, estoy en mi casa, en un consultorio privado,
en un hospital?
FECHA Y HORA DE HISTORIA CLÍNICA:

Tiene una fecha y una hora, porque no es lo mismo que agarre la historia clínica el paciente ha llegado a las 10 am
y nosotros le hagamos la historia a las 6, por ahí cuando vamos ya el paciente está muerto, entonces es muy
importante que nosotros en el momento en que llegue el paciente registremos a qué hora ha llegado el paciente,
porque en cuestión de media hora las cosas se pueden cambiar y obviamente la fecha.
FILIACION:
 Nombre y apellido: Nombre completo, (ojo no se acostumbren a Juan Pérez, porque van a haber diez Juan
Pérez, pongamos Juan Fernando Pérez Romero, siempre el nombre completo.
 Edad: La edad nos va a orientar a ciertas patologías, no es lo mismo la patología del niño, del joven, del
adulto y del adulto mayor, por lo tanto la edad es muy importante.
 Sexo: ¿pregunto sexo o no pregunto? Nosotros tenemos que respetar, porque nosotros vivimos en un país
pluricultural, donde hay libertad de expresión, inclusive hay libertad de sexualidad aun en nuestra sociedad
no esté tan moderna como la europea o la norteamericana. Por lo tanto nosotros tenemos que permitir que
el paciente responda. “yo lo estoy viendo a él, varón o la veo a la señorita, mujer, pero tal vez no lo es.” “he
nacido varón pero soy mujer o viceversa”.
 Estado civil: El estado civil, la patología no es la misma del soltero que del casado.
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 Lugar y fecha de nacimiento: No es lo mismo el que nace en lugar tropical que el que nace en altiplano,
(ejemplo tipo de alimentación, en lugares como Cochabamba dicen “que la gente no comen para vivir sino
viven para comer”, tienen otro tipo de valor. Nuestra gente altiplánica no come mucha carne, come más
papa, mas chuño por lo tanto su actividad intestinal es diferente, en el oriental lo mismo, come mucha carne
por lo tanto tiene otro tipo de patología, concentra más proteína, ácido úrico, puede tener gota, reumatismo,
una serie de cosas.)
 Etnia: Es una palabra que se ha tenido que ir aumentando, porque inclusive cuando vamos a emitir un voto
o cuando tenemos que hacer un trámite, preguntan hasta en nuestro carnet ¿usted se identifica con alguna
etnia? tienen la libertad de decir ninguna o de decir soy tupivarani, hay que ponerlo.
 Grado de instrucción: Esto es algo muy importante porque grado de instrucción nos orienta a la capacidad
de entendimiento y del dialogo que vamos a tener con nuestro paciente. Si viene una persona del campo,
que me va a provocar, que cuando le explique “va hacer usted esto, va a hacer el otro me mire”, no me ha
entendido no ve, tengo que volver a explicar. Pero si viene una persona con cuatro maestrías posiblemente
me avasalle, me va a decir “yo he leído en el internet esto, esto…” entonces el grado de instrucción también
es importante.
 Teléfonos de referencia: Siempre hay que poner teléfonos de referencia, porque resulta que el paciente vino
a la consulta, “si doctor me voy no más, me siento mejor”, ya le he tomado las muestra y resulta que es un
HIV positivo o tiene alguna patología infectocontagiosa, necesitamos ubicarlo, porque puede que ese
paciente desencadene otra gente más que esta susceptible a padecer la enfermedad.
 Religión: ¿Por qué consideramos religión? porque hay personas que de acuerdo a sus creencias religiosas
tiene limitaciones. Por ejemplo los testigos de Jehová, no es novedad no permiten la transfusión sanguínea,
si usted le transfunde, no solamente van a ser sujetos a una demanda. Hay que tomar en cuenta, o por
ultimo cree en varias cosas o no cree en Dios es ateo.
 Forma de llegada: Es importante porque el paciente que llego por sus propios medios no hay lio, pero si
viene cargado inconsciente, viene en ambulancia, viene recostado, viene en silla, es importante.
 Cama: Cama a la que le van a asignar.
 Hora: Hora en la que se está internando.
 Fecha: Fecha en la que se está internando.
 Unidad: Es decir, reumatología, traumatología, ginecología.
 Servicio.
 Fuente de información: Si el paciente esta inconsciente, por ahí me está informando la mamá, el papá, el
amigo, el suegro, la esposa, eso hay que ponerlo.
 Grado de confiabilidad: En caso de que el paciente exprese o algún familiar, hay que ponerlo. Porque
muchas veces “señor me decía que le duele la cabeza, no me duele el estómago”. Se van a encontrar que
les van a marear la cabeza, entonces lo que nos digan nos generan confusión. Grado de confiabilidad y
colaboración de nuestro paciente.
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 Datos de referencia de un segundo familiar o persona – teléfono de referencia: Yo por experiencia les digo
que muchas veces hay que poner hasta a un tercer familiar, porque yo he visto en mi experiencia como
estudiante, de interno y ahora de especialista, que muchas veces hay familiares que dejan a su familiar y no
vuelven más, entonces ese paciente se muere, entonces necesitamos tener un dato, alguien a quien
podamos reportar que se ha muerto.
MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACION:

El motivo de consulta es ¿Por qué motivo viene mi paciente?, si su dolor de cabeza no es tan fuerte, no va a venir
pues a la consulta no ve, o si resulta que ese color amarillo que tiene ya no le agrada mucho porque está muy patito,
entonces va a ser su motivo de consulta va a venir por voluntad propia o algún familiar “no estás bien te hare revisar”.
Ahora ¿Qué es el motivo de consulta? Es que es lo que le aqueja a mi paciente, entonces nosotros ponemos la
terminología del paciente, “me duele mi bisagra”, ¿Qué creen que son las bisagras? las bisagras son articulaciones,
pondremos pues dolor de bisagra y a lado dolor articular. “me duele mi pe’que” ¿Qué es pe’que? Dolor de cabeza,
cefalea. “mi cho’jo”.
Entonces hay que poner el motivo de consulta, lo que el paciente dice y a lado nosotros que estamos aprendiendo
la palabra de tecnología médica, ya después ustedes mismos van a generar su manera de hacer las cosas.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Es el cuentito, si yo ahorita pregunto ¿Quién iba a visitar a su abuelita?....... caperucita roja, ¿Quién tenía de mascota
un burrito? Shrek. La enfermedad actual es el cuento, es la historia, ¿Cómo se inicia, como se desarrolla, y como
termina es decir cómo llega el paciente a mis manos?
“¿Señor desde cuando tiene dolor de cabeza? Mi dolor de cabeza empezó hace tres semanas, pero el dolor dura
muy fuerte, por lo tanto por eso no he venido a consultar, se ha intensificado, de pronto ha aparecido fiebre, nauseas,
vómitos he sentido el aumento de la frecuencia intestinal y ahora ya no me puedo parar, mire mi lengua está seca”.
¿Entonces como se ha ido desarrollando y el paciente cómo llega? Deshidratado, con un estado de conciencia, tiene
disminución del apetito, ese es el cuento. Y por qué digo yo ese cuento porque yo solo he preguntado una cosa,
¿Quién tiene un burrito? Shrek, es la realidad actual, que cualquiera que lea nuestro historial clínico tiene que
entender, por eso usamos terminología clínica, paciente con cefalea, con fiebre, con astenia, con anorexia, con
adinamia, dispepsia, disnea, dolor precordial.
ANAMNESIS POR SISTEMA:

Si el paciente está viniendo con fiebre, con dolor de estómago, está viniendo con cefalea, lo más posible es que el
cuadro que ese paciente tenga sea un cuadro de característica de ubicación abdominal, la anamnesis por sistemas
nos permite determinar otras patologías que no es motivo de consulta, es decir he hecho mi motivo, ya he hecho el
desarrollo de la enfermedad, tengo la obligación de preguntar ¿señor dígame, tengo aquí mi amigo que ha venido
porque le duele su estómago, tiene un tapón en la nariz? No ha venido por epistaxis ha venido por dolor estomacal
entonces voy preguntando ¿usted come bien, le duelen sus articulaciones, ha notado baja de peso?, entonces voy
determinando, si a nivel del sistema nervioso hay otra cosita, si en los huesos hay algo, si a nivel respiratorio se
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agita, o esta con tos o tiene problema de que late muy rápido el corazón, gastrointestinal, que es el motivo de
consulta, genitourinario, tiene dificultad al orinar, o resulta que tiene intolerancia al frio.
ANTECEDENTES:
Es aquello que nos permite determinar qué cosas nos pueden ayudar a llegar al diagnóstico, tenemos muchos
antecedentes, antecedentes familiares, perinatales, genicoobstetricos, personales, no personales.
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: ¿Que nos interesa en los familiares? Mis abuelos, mis
papas, mi esposa para mis hijos, y también interesa mis hermanos, porque resulta que no hay enfermedades
hereditarias, exceptuando las trastornos de algún cromosoma. Entonces como profesional tengo la
obligación de preguntar “¿y dígame tiene algún familiar que tiene este problema? Sí “o el paciente viene y
le detectamos una masa en el abdomen “¿hay alguien que ha padecido un cáncer, un tumor? Si ha hecho
cáncer de pulmón, le cuento también que mi tía tiene cáncer de piel” entonces hay pues una predisposición
familiar a hacer ciertas patologías.
Que paso con mi familia, o de pronto que cosa les puedo pasar yo a mis hijos o que pueda tener importancia
para mis hijos. Seguir el árbol genealógico.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
 Procedencia: No es lo mismo el que viene del oriente que el que viene del altiplano, ahora resulta
que yo procedo de Santa Cruz pero vivo en La Paz, pero vivo en La Paz hace diez años, entonces
ya me he vuelto colla nomas nove, pero resulta que puede tener importancia el hecho de que vivo
en una zona endémica de Chagas y obviamente la enfermedad no la he manifestado sino hasta
ahora estoy comenzando a tener trastorno cardiaco o de pronto tengo un aumento en intestino, un
aumento de esófago. La procedencia tiene importancia así yo viva ahora en La Paz, si en algún
momento he vivido en Chuquisaca donde había muchas vinchucas.
 Residencia:
 Nivel de instrucción: No es la misma enfermedad la del minibusero que del chofer de ambulancia,
del barita que esta todo el día parado al sol, puede hacer cáncer de piel o puede hacer varices.
 Ocupación: Yo doctor que vivo todo el tiempo sentado esperando a los pacientes a que lleguen a
mi consultorio, estoy expuesto a stress, a efectos cardiacos.
 Vivienda y Servicios básicos de salud: Si bien dicen que lo niveles de pobreza han disminuido en
nuestro país, casi la mayor parte de la población ya tiene servicios higiénicos, tienen luz, tienen
agua potable, no es cierto pero diremos que igual hay que tomarlo en cuenta porque inclusive en
nuestra ciudad de La Paz hay gente que sigue haciendo al aire libre o resulta que siguen yendo a
la esquina a recibir agua, y cuántos de ustedes cuando estaban en anatomía se morían de calor
iban a la pila, todo ese tipo de cosa puede tener importancia.
La vivienda también nos orienta, tenemos un paciente que no tiene agua, no tiene luz nos orienta a
que su niveles de pobreza son muy bajos, su alimentación también es baja y sus defensa por lo
tanto están bajas.
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 Alimentación (cantidad, calidad, reacciones adversa): Si come tres veces al día, si su alimentación
es balanceada, toma su leche, cena, también está más protegido que aquel que solo come pan o
plátano. El desorden alimenticio nos puede afectar o nos puede orientar a que nuestro paciente
pueda tener ciertas patologías que están relacionadas. Lo vamos a ir viendo paulatinamente en los
temas.
 HABITOS HIGIENICOS:
 Aseo general: Son importantes, porque si mi paciente se baña todos los días posiblemente no va a
tener enfermedades dérmicas, me puede orientar a que tiene agua potable, a que tiene buenas
condiciones de vida. La frecuencia.
 Mudas de ropa: ¿Cuántas veces se muda de ropa?
 Diuresis. Si orina o no orina, ¿Cuántas veces orina? Lo normal 2 o 3veces en el día 1 en la noche,
pero si mi paciente no orina en el día y solo noche y eso es una patología.
 Catarsis intestinal: “¿va al baño? Si voy una vez al mes”, existe algún trastorno crónico que va a
llevarlo a otro tipo de trastornos puede ser un fecaloma, puede ser una obstrucción intestinal o por
ultimo puede ser una infección.
 Horas de sueño: Las horas de sueño recuperan nuestro organismo, no hay mejor cosa que dormir
para reponer las energías, pero si tenemos obligaciones tenemos que aprender a distribuir nuestro
tiempo de tal forma que podamos tener un descanso. Si tenemos un paciente que duerme una o
dos horas, todo se altera, sus defensas, se va a alterar su nivel de alimentación.
 HABITOS TOXICOS:
 Fuma SI, NO ¿con qué frecuencia?, cuantos.
 Bebe SI, NO ¿Cuánto? Tiene importancia porque dicen que cuando una persona bebe un vaso de
bebida alcohólica al día, es alcohólica. Ahora dicen que el alcohol es salud, mentira.
Tipo de droga: No le vamos a preguntar al paciente ¿usted se droga?, cuando hablamos de droga
estamos hablando de estupefacientes que no es lo mismo que fármacos, entonces tenemos que
ser muy sutiles, “usted alguna vez ha usado droga, cocaína”
Ahora es muy raro que el paciente nos conteste si “me inyecto tres veces al día”, tenemos que ser
responsables en el manejo, en lo que hacemos.
 Otras sustancias (energizantes, fármacos, cafeína, etc.): Les comento, yo trabajo con asuntos de
problemas de arritmia cardiaca y un día llego un oficial de policía que tenía 290 de frecuencia
cardiaca en los últimos cuatro meses, es corazón estaba sometido a fuerza, que podíamos esperar
que un policía, una persona atlética en constante ejercicio, averiguando se había tomado un redbull,
parecería que es muy inocente, no todo el mundo responde igual, porque estas bebidas
energizantes provocan taquicardia, aumentan flujo cerebral hay mayor gasto cardiaco y muchas
veces provoca hipotensión cerebral y muere. Hay que averiguar que sustancias energizantes toma,
hay otra bebidas que podemos mencionar, no es una propaganda contra el redbull, podemos hablar
de otras también.
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PRIMER
 Actividad física: Hoy juego futbol tengo costumbre o hago gimnasia o hago spinning o algo que se
parezca.
 Inmunizaciones (PAI): Son importantes para prevenir cualquier tipo de patología. ¿Completas?
 Grupo sanguíneo: Ahora no solo hablamos del factor AB, A, B, O hay inclusive subtipos.
 Religión: Esto nos va a orientar por ejemplo para una transfusión sanguínea.
 Actividad sexual: Esto de actividad sexual tiene mucha importancia, porque la actividad sexual si
bien en la revistas sale que el sexo es salud, que así va mejorar el humor, que adelgaza, y muchas
cosas, la actividad sexual también es desgastante, entonces la frecuencia es importante además
de los hábitos, no es lo mismo el sexo dentro de la norma que las transgresiones sexuales, pueden
afectar a otros órganos.
 Edad de inicio de las relaciones sexuales: Es importante porque la actividad sexual a muy temprana
edad también puede provocar trastornos a corto plazo, si bien dicen que la función hace al órgano,
hay órganos como la próstata que tienen poco funcionamiento que se crecen, provoca hiperplasia
hasta llegar a cáncer y lo mismo en las mujeres cáncer de cérvix está relacionado a la alta
frecuencia sexual cuando joven.
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
 Enfermedad de infancia:” ¿usted era sano? si”, Enfermedad de la adolescencia, ¿qué enfermedades
ha tenido?, en la edad adulta, en edad de adulto mayor.
 Alergias: Hay gente que tiene alergia al polen, a alimentos son importantes, porque muchos de los
medicamentos, fármacos, tratamientos son derivados.
 Transfusiones sanguíneas: porque se dice que una persona que ha recibido sangre hay que
controlarlo por si se desarrolla una patología por transfusiones sanguíneas no responsables y si ha
sido donador, no debería donar en los próximos 3 a 6 meses, que no acepta, muchas veces tienen
que poner en riesgo su vida antes de recibir su transfusión.
 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
 Gestación: embarazada o no.
 Partos: nacimiento normal.
 Abortos: interrupción en el transcurso del embarazo.
 Cesáreas: cirugía para sacar al producto.
 Menarca: primera menstruación.
 Catamenia: frecuencia.
 Menopausia: último periodo. FUM (fecha de última menstruación). FUP (fecha de último parto).
 ANTECEDENTES PERINATALES:
 Edad de la madre: No es lo mismo que la mamá joven, porque tenemos mamas a los 13 años, es
una niña que está cambiando, está comenzando a generar cambios fisiológicos ¿Qué puede ofrecer
a ese bebe? Entonces esta edad de la madre nos sirve para ver patologías.
 Semanas de gestación: nacen prematuros.
 Anomalías congénitas: Muy frecuentes, en los extremos, mamas muy jóvenes o mamas añosas.
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 Parto natural: parto que no requiere cirugía.

 Cesárea: cuando es quirúrgico.
 Lugar del parto: no es lo mismo un parto que lo he practicado en casa en manos de mi vecina.
 Peso al nacer. Talla al nacer. Perímetro cefálico. APGAR (examen clínico neonatológico) es para
saber si el niño ha nacido bolivarista o stronguista, si ha nacido con un APGAR de 10 es bolivarista.
 Desarrollo psicomotor: Si ha ido desarrollando. Un niño de 1 año debe caminar, un niño a los tres
meses empieza a balbucear y a los 6 meses dice papá.
 Lactancia: Hasta cuando ha lactado, lo normal es que lacte hasta el año y medio. Porque
supuestamente a partir del año y medio ya no debería lactar porque le está quitando todo lo poco
que le queda a la madre, también dicen que la lactancia pasado el año y medio puede provocar
descalcificación, eso no es una lactancia responsable.
EXAMEN FISICO GENERAL:

Está referido a lo que tenemos que hacer a nuestro paciente.
 SIGNOS VITALES
 PA (presión arterial): que se expresa en milímetros de mercurio o centímetros de agua.
 FC (frecuencia cardiaca): cuánto gasta el corazón.
 FR (frecuencia respiratoria): cuantas veces se respira.
 Temperatura: vaso dilata o vasoconstricción.
 Pulso: cuantos latidos entre comillas, que puede ser braquial, femoral, raquídeo, poplíteo.
 CARACTERISTICAS GENERALES
 Peso: ¿Cuánto pesa mi paciente? Ej.1.50 de estatura, 45 de peso está bien. Pero si resulta que
tengo un paciente que mide 1.50 y pesa 100 kilos, me puede traer patologías.
 Talla.
 Perímetro de cintura.
 Posición: ¿Cómo llega mi paciente? uno que llega, “como esta doctor como le va” comparado con
uno que llega quejándose y se sienta.
 IMC (IMC=peso (kg) / estatura2) me va a dar un valor que se compara en unas tablas. Me va poder
determinar si el paciente es longilineo, normolineo (atlético formado) o brevilineo (chiquito y gordito).
 Lenguaje: Se refiere a como se expresa mi paciente, un lenguaje entendible o un lenguaje
incoherente. Dislalia o dislexia.
 Conciencia o psiquismo: Esta consciente o no. “cuando pregunte que se llama usted, me contesto
rápido”, tiene un psiquismo alto. Entonces consiente o en un estado comatoso, somnoliento,
soporoso.
 Memorias: Memoria antero grada. Entonces se va calificando el aspecto que el paciente puede
tener.
 Orientación (lugar, tiempo, espacio, persona y entorno): “donde está y este su amigo que se llama”
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 Estado nutricional aparente: si yo le digo a una de sus compañeras que se pare y está bien, pero si
la veo demacrada su estado no es bueno, entonces a eso se refiere.
 Estado de salud aparente: Bueno (la veo sana, despierta), regular, malo.
 Edad aparente: Es muy importante cuando ej. Yo voy a cumplir 58 este año pero parezco de 18
años.
 FACIES: Hay muchas facies.
 TIPOS DE MARCHA: Marcha de pato, equina, del ebrio, en estrella, en tijera, en segador, parkinsoniana, en
draga o danzante (fuente: SEMIOLOGIA APLICADA DE DAVID HIDALGO). Este tipo de marchas tienen importancia porque
todas estas marchas tienen una patología.
 PIEL
 Coloración: No se refiere al color natural de la piel. No me estoy refiriendo a si es negro, rubio o
amarrillo Necesito saber si es:
 Normo coloreado, esta con el color normal de su piel.
 Palidez, pálido, blanco como papel, está enfermo.
 Rubicundez, rojo.
 Ictericia, totalmente amarillo.
 Cianosis, piel medio azulada o morada.
 Hidratación SI NO
 Elasticidad SI NO
 Turgencia (si no se está arrugando) SI NO
 Otros…
 LESIONES PRIMARIAS y SECUNDARIAS: Maculas, pápulas etc.

 MUCOSAS: Se refiere a los labios, a la lengua.
 Coloración: Tenemos que ver si están: si están rosadas, si están pálidas o están moradas.
 Normo coloreado
 Palidez
 Rubicundez
 Ictericia
 Cianosis
 Otros……….
 Hidratación SI NO
 FANERAS
 Tipo de uñas
Normal Superficial Brillo
 Vidrio del reloj……..
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 Distribución del vello corporal: No es lo mismo el cabello del hombre que el de una mujer, la
distribución del bello pubiano es diferente. Son propias de las características sexuales.
 Ginecoide
 Androide
 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Como están distribuidos, es bueno o es malo. Esta acumulado en el
abdomen o en otro lugar. Pero cuando adelgazamos los riñones se caen porque lo que rodea a los riñones
es tejido celular subcutáneo.
 GANGLIOS: Son bolitas que tenemos distribuidas en el cuerpo, son importante para los mecanismos de
defensa orgánica y son importante porque ellos determinan como esta nuestro organismo por dentro. Por lo
tanto es importante saber su ubicación, hay cadenas retro auriculares, debajo del cuello, en las axilas, en el
tórax, en la ingle. Es importante saber si son flacos, o gruesos, si se mueven o no se mueven (si están
adheridos) y si duelen al palparlos.
 Ubicación……………..
 Consistencia………….
 Movilidad………………
 Sensibilidad………….
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FECHA Y HORA DE HISTORIA CLÍNICA:

MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACION:

ANAMNESIS POR SISTEMA:

 Parto natural: parto que no requiere cirugía.

EXAMEN FISICO GENERAL:

 LESIONES PRIMARIAS y SECUNDARIAS: Maculas, pápulas etc.

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