ASOCIACION VENEZOLANA CENTRAL

MINISTERIOS INFANTO-JUVENILES
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FICHA CLÍNICA

Apellidos: --------------------------------------Nombres: --------------------------------CI: ----------

Edad: ----------------Sexo:- ----------Dirección: ------------------------------------------------------
En caso de Emergencia llamar a: ------------------------- ----------- Teléf.-----------------------
Nombre del padre: ------------------------------------Nombre de la madre: -------------------------
Club: ---------------------------------Iglesia: -----------------------Distrito: ----------------Zona----
Director(a) _________________________ Pastor: ___________________________

ANTECEDENTES
PERSONALESNiega Refiere
ALERGIAS --------------------------------------------------------------------------------------------
ASMA ---------------------------------------------------------------------------------------------.
EPILEPSIAS--------------------------------------------------------------------------------------------
ENF.ERUPTIVAS-----------------------------------------------------------------------------------------------
EPIDEMIOLOGICOS ------------------------------------------------------------------------------------------------
HEPÁTICOS -----------------------------------------------------------------------------------------------
QUIRÚRGICOS -----------------------------------------------------------------------------------------------
TRANSFUSIONES ---------------------------------------------------------------------------------------------
OTROS -------------------------------------------------------------------------------------------------

FAMILIARES NiegaRefiere
ASMA -----------------------------------------------------------------------------------------------
HTA -----------------------------------------------------------------------------------------------
DM -----------------------------------------------------------------------------------------------
EPILEPSIAS ------------------------------------------------------------------------------------------------
TBC -------------------------------------------------------------------------------------
OTROS ------------------------------------------------------------------------------

PSICOBIOLÓGICOS
GRUPO SANGUINEO: ------------------------------------------------------------------------------------------
MEDICAMENTOS: -------------------------------------------------------------------------------------------
ACTIVIDADES FISICAS: APTO: -----------------------NO APTO: ---------------------------------------

EXAMENES DE LABORATORIO
FECHA: ----------------------------------
HEMATOLOGÍA: ------------------------------------------------------------------------------------------------
HECES: -------------------------------------------------------ORINA--------------------------------------------
VDRL:…………………………………………………HIV: -----------------------------------------------
OTROS: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EXAMEN FUNCIONAL:---------------------------------------------------------------------------------------
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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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EXAMEN FISICO:

Peso: -------------Talla: ------------ TA: --------------Pulso: ------------FC----------T°---------FR: --------

Signos y síntomas presentes positivos :------------------------------------------------------------------------

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DIAGNOSTICO(S):

OBSERVACIONES:
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CERTIFICADO MÉDICO

Certifico que examiné a: ---------------------------------------------------------------CI: ----------------------

Y doy fe que se encuentra físicamente APTO(A) para desempeñar las actividades a desarrollarse en

el CAMPOREE a realizarse en: ---------------------------------------------------------------------------------

desde el ----------/----------/ al ------------/-----------/20--------Excepto las actividades que se expresan

a continuación.

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Médico tratante

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Como representante legal de mi representado, hago constar que he sido ampliamente informada(o)
por el médico evaluador, de los riesgos que conlleva el uso o aplicación de ciertos medicamentos,
por lo que e n caso de EMERGENCIA autorizo al personal médico designado por el campo local y
los organizadores de dicha actividad, a suministrar el tratamiento correspondiente según sea el caso.
Entendiéndose que la medicina no es una ciencia exacta y reconociendo que no hay garantía alguna
en cuanto al resultado de los tratamientos de emergencia a los que estoy dando en consentimiento.

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Nombre del Acampante o Representante Firma Fecha