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Gestión de Incidentes
Código: SIGO-P-003
CORPORACION NACIONAL DEL COBRE DE CHILE Versión : 03
GERENCIA CORPORATIVA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Fecha : 02-10-2017
Procedimiento Estructural Gestión de Incidentes Página : 2 de 32
Índice
1. Objetivos .........................................................................................................................3
2. Alcance ...........................................................................................................................3
3. Definiciones ....................................................................................................................3
4. Responsabilidades .......................................................................................................... 5
5. Descripción de la Actividad ............................................................................................. 8
6. Verificación ................................................................................................................... 18
7. Anexos .......................................................................................................................... 19
8. Referencias ................................................................................................................... 19
9. Control de Cambios ...................................................................................................... 19
Código: SIGO-P-003
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GERENCIA CORPORATIVA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Fecha : 02-10-2017
Procedimiento Estructural Gestión de Incidentes Página : 3 de 32
1. Objetivos
2. Alcance
3. Definiciones
Incidente Relevante (IR): Incidente que generó un daño, o que tiene el potencial de
generar un daño significativo en las personas, o que tiene un impacto significativo en
operaciones (producción, bienes o medioambiente), el cual no reúne los requisitos
para ser informado a la autoridad, pero que deber ser objeto de aprendizaje y
difusión en la organización.
Lesión con Tiempo Perdido (CTP): Incidente que resulta en lesión (enmarcado en
el concepto de accidente del trabajo, Art. N° 5 Ley 16.744) motivo por el cual un
trabajador no vuelve a laborar.
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Lesión sin Tiempo Perdido (STP): Incidente que resulta en lesión en un trabajador
(enmarcado en el concepto de accidente del trabajo, Art. N° 5 Ley 16.744), motivo
por el que al consultar a un facultativo, éste no le da reposo; es decir, vuelve a
laborar a su turno.
4. Responsabilidades
Gerentes Generales:
• En Proporcionar los recursos para la ejecución de las actividades contenidas en este
procedimiento.
• Requerir la participación de especialistas o peritos internos o externos en los
procesos de investigación de incidentes.
• Controlar el cumplimiento de las acciones correctivas/preventivas derivadas de
todos los incidentes que determine sean significativos, en especial, en el caso de
seguridad, accidentes fatales, graves, incidentes de alto potencial e incidentes
relevantes.
• Definir el equipo técnico de investigación para accidentes fatales, graves, incidentes
de alto potencial e incidentes relevantes.
• Autorizar los informes de investigación que requieran ser enviados a organismos
externos a la Corporación (investigación de accidentes fatales, graves, incidentes de
alto potencial).
• Controlar que se lleven a cabo las investigaciones de todos los accidentes ocurridos
en su centro de trabajo (CTP y STP), en especial los accidentes fatales, graves,
incidentes de alto potencial e incidentes relevantes.
• Coordinar la participación de los organismos fiscalizadores en la investigación de los
accidentes fatales, graves, incidentes de alto potencial e incidentes relevantes.
• Coordinar la participación de peritos internos o externos, a solicitud de los gerentes
de área u otro ejecutivo de la Corporación.
• Revisar y aprobar informes de investigación de accidentes fatales, graves,
incidentes de alto potencial, que requieran ser enviados a organismos externos a la
Corporación.
• Asesorar y participar en la investigación de los incidentes graves, incidentes de alto
potencial e incidentes relevantes que se estime pertinente.
• Realizar seguimiento del cierre de las acciones preventivas/correctivas de
accidentes fatales, graves, incidentes de alto potencial e incidentes relevantes,
auditando en terreno su cumplimiento.
• Asesorar y controlar que se adopten las medidas inmediatas en el sector para evitar
la ocurrencia de un nuevo incidente.
• Reportar el formulario SIGO-F-010 “Reporte de Incidente” dentro de los plazos
establecidos.
• Emitir el informe final de investigación de incidente a la Gerencia Corporativa SSO
dentro los plazos establecidos.
• Fomentar el proceso de aprendizaje de aquellos incidentes de mayor relevancia en
la Corporación.
Gerentes de Área/Superintendentes/Directores:
• Liderar y participar en la investigación de incidentes graves, incidentes de alto
potencial e incidentes relevantes.
• Incentivar el reporte de incidentes entre el personal de su equipo.
• Controlar que se lleven a cabo las investigaciones de los incidentes y el
cumplimiento de las acciones correctivas/preventivas derivadas de incidentes,
accidentes fatales, graves, incidentes de alto potencial e incidentes relevantes.
• Incentivar el proceso de aprendizaje de incidentes relevantes de la Corporación.
Consejerías Jurídicas:
• Revisar y aprobar informes de investigación de incidentes, que requieran ser
enviados a organismos internos y externos a la Corporación.
• Asesorar a los equipos técnicos de investigación, cuando les sea requerido.
• Efectuar descargos, reconsideraciones y reclamaciones de las sentencias dictadas
en los correspondientes Sumarios Sanitarios u otras resoluciones.
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Supervisores:
• Reportar e investigar de inmediato la ocurrencia de un incidente que acontece en
su área de trabajo y disponer que se adopten las medidas de resguardo y atención
del o los afectados. Informar a la supervisión superior de acuerdo a los plazos y
conductos establecidos.
• Realizar la investigación de incidentes o participar del equipo técnico de
investigación, de acuerdo a las instrucciones superiores.
• Registrar y difundir los incidentes a los trabajadores de su área de trabajo.
• Implementar el plan de acciones correctivas y/o preventivas dentro de su ámbito de
administración.
• Verificar la eficacia de las acciones correctivas y/o preventivas dentro de su ámbito
de administración.
Dueños de área:
• Asegurar la prohibición de ingreso a la faena detenida en caso de accidentes
fatales, graves, de acuerdo a la legislación vigente o en caso de eventos de alto
potencial o incidentes relevantes cuando así lo amerite.
• Implementar las acciones inmediatas asociadas a condiciones del área, que
resulten de la detección en terreno de las causas directas preliminares, de tal forma
de evitar otro evento.
Trabajadores:
• Reportar en forma inmediata, a su supervisor directo, cualquier incidente que
ocurra o del que hayan tomado conocimiento.
• Colaborar en la investigación de incidentes, entregando información objetiva y
veraz.
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5. Descripción de la Actividad
1. Avisos y Reportabilidad
2. Proceso de análisis y determinación de las causas
3. Informe Final de la Investigación
4. Seguimiento y Cierre de acciones correctivas y preventivas
5. Sanciones
Todo accidente de carácter fatal o grave debe ser comunicado a la Dirección del
Trabajo, Autoridad Sanitaria, Sernageomín y organismo administrador
correspondiente, como asimismo a Carabineros de Chile correspondiente (accidente
fatal), quien pondrá en conocimiento a la Fiscalía, la que fijará el procedimiento a
seguir.
Para calificar un incidente como incidente de alto potencial, se debe proceder según
lo indicado en el instructivo SIGO-I-014 “Calificación y Comunicación de Incidentes
de Alto Potencial” y en última instancia la Gerencia Corporativa de Seguridad y
Salud Ocupacional califica el evento como Incidente de Alto Potencial.
Marco Legal:
La Circular Nº 2345, de la Superintendencia de Seguridad Social, que reglamenta la
Ley Nº 20.123 y el artículo 76 de la Ley Nº 16.744, indica lo siguiente:
• Accidente del trabajo fatal, aquel accidente que provoca la muerte del trabajador en
forma inmediata o durante su traslado a un centro asistencial.
• Accidente del Trabajo Grave, cualquier accidente del trabajo que:
-Obligue a realizar maniobras de reanimación, u
-Obligue a realizar maniobras de rescate, u
-Ocurra por caída de altura, de más de 2 mts., o
-Provoque, en forma inmediata, la amputación o pérdida de cualquier parte del
cuerpo, o
-Involucre un número tal de trabajadores que afecte el desarrollo normal de la
faena afectada.
1.Acciones inmediatas
2.Planificación de la investigación
3.Recopilación de Datos y Evidencias
4.Organización de la Información
5.Análisis Causal
6.Acciones preventivas y correctivas
7.Conclusión de la Investigación
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En este paso es fundamental la participación del dueño del área, supervisor directo y
asesor de seguridad y salud ocupacional, quienes deben establecer en esta etapa
las causas directas preliminares que sean evidentes en terreno, de manera de
establecer las medidas de control necesarias en el lugar y en los procesos similares,
generando los primeros antecedentes que pondrán a disposición de la comisión
investigadora. Esta información es clave para la elaboración del reporte ejecutivo de
investigación de incidentes, sección 3 del formulario SIGO-F-010, el cual debe
enviarse a las 48 hrs. de ocurrido el evento, acorde a lo indicado en el Anexo 2
SIGO-F-010 “Reporte de Incidente” secciones 1, 2 y 3 para aquellos accidentes
fatales, graves, incidentes de Alto Potencial e Incidentes Relevantes.
Responsable en la investigación
Una vez notificada la organización del incidente, se debe proceder a la investigación
del acontecimiento acorde a lo siguiente:
En caso de necesitar más plazo (peritajes, entre otros) se debe solicitar autorización
al Director Corporativo de Seguridad y Salud Ocupacional adjuntando carta Gantt del
proceso.
Esta etapa termina con la elaboración de una carta Gantt que define los principales
hitos de la investigación, incluyendo una presentación oficial al Gerente General que
designó la comisión y la elaboración del informe final.
En toda investigación, la descripción del evento debe ser breve y clara, pero
siempre debe responder las siguientes preguntas (quién, qué, cómo, cuándo,
dónde); además, para la correcta definición del problema, se incluirán las
consideraciones anexas para la definición (Cuáles, en qué circunstancias, magnitud,
historia y potencialidad). Estos elementos entonces implican obtener la mayor
cantidad y más fidedigna información relacionada con el accidente.
Por lo tanto, para lograr entender el incidente y los eventos que llevaron a ello, la
recopilación de datos se realizará de manera ordenada y sistemática, de acuerdo a
las siguientes cinco categorías:
-Análisis de los 5 ¿por qué? Para los hechos relevantes que “no debieron suceder”
identificados en el cronograma. No necesariamente serán 5 iteraciones, estas serán
de acuerdo a la identificación de las causas directas, básicas y fallas de Control del
sistema. Habiendo identificado estas fallas sistémicas, ya no es necesario continuar
la iteración.
En esta etapa del proceso juega un rol importante un modelo que ordene y
estructure los diferentes factores causales (ya sean determinantes o contribuyentes),
que intervienen en el desencadenamiento del incidente, pero que en la esencia
permitan determinar fundadamente los controles que fallaron y el nivel de barreras
que deben implementarse:
En este proceso se deben determinar:
Para una mayor comprensión y como apoyo para desarrollar este análisis ver Anexo
3: “Guía de Apoyo para la Determinación del Análisis Causal de Incidentes”.
El diagrama de causalidad descrito corresponde al modelo denominado
tradicionalmente “Dominó” universalmente conocido y que bien conceptualizado y
aplicado debe llevarnos a determinar las causas que originaron un incidente.
Todo accidente CTP, incidente de alto potencial e incidente relevante que ocurra en
la Corporación, incluyendo al personal de empresas contratistas, deberá realizar
este diagrama de causalidad, así como también los informes oficiales enviados a
entes externos como autoridades fiscalizadoras u otras.
Todos los accidentes STP, CTP, Incidentes de alto potencial e Incidentes relevantes,
deben registrarse en el sistema SAP EHS Corporativo.
5.2.6. Acciones Correctivas y Preventivas
Contar con un análisis de gestión del cambio cuando corresponda (esto se debe a
que no siempre hay acciones correctivas que impliquen cambios en los sistemas).
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S (Acciones Específicas)
M (Resultados Medibles)
A (Alcanzables)
R (Realista respecto a los factores y causas)
T (Con plazos definidos)
E (Efectiva)
R (Revisada)
Una vez concluida la investigación deberá emitirse un Informe Final, el cual debe ser
emitido formalmente por el responsable de la investigación, acorde lo indicado en el
punto 5.2.2.
El Informe debe consolidar, integrar y representar, fundadamente, todos los hechos,
datos, informaciones, pruebas y las conclusiones, esto es, las causas y medidas
correctivas y/o preventivas, dividido en cinco partes fundamentales que contengan
como mínimo los siguientes antecedentes, en el orden señalado:
5.5. Sanciones
6. Verificación
7. Anexos
• Anexo 1: Flujo de Avisos.
• Anexo 2: (Reporte de Incidente) Formulario de Reporte de Incidentes
• Anexo 3: “Guía de Apoyo para la Determinación del Análisis Causal de Incidentes”.
• Anexo 4: “Guía complementaria para Turno de fin de Semana”.
8. Referencias
• Sistema de Gestión Para la Seguridad, Salud en el Trabajo y los Riesgos
Operacionales (SIGO) - CODELCO Chile.
• Directriz sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo, versión marzo 2013
• SIPO-P-012 – Gestión de Pérdidas
• SIGO-I-007 – Instructivo Reportabilidad y Aprendizaje de Incidentes Relevantes.
• SIGO-I-014 – Calificación y Comunicación de Incidentes de Alto Potencial
• OHSAS 18001 - 2007.
• Circular 2345 Superintendencia de Seguridad Social.
• DS 132 “Reglamento de Seguridad Minera”
9. Control de Cambios
Tipo de Minería
(Faena) Minería Rajo Abierto Minería Subterránea Fundición y Refinería Proyecto
Lesión a las Personas Falla Operacional Calificación del Fecha del Incidente
Tipo de Incidente
Marque con una X Incidente
las alternativas que apliquen Patrimonio/Activos Ambiente Hora del Incidente
Nombre del
RUT o N° SAP Edad Ocupación
Trabajador lesionado
Sección 2
Aplica para Accidentes Graves, Fatales, Alto Potencial e Incidentes Relevantes, debe completarse la información siguiente a más tardar 12 horas después de haber informado lo indicado en sección 1
Nombre del
RUT o N° SAP Cargo
Informante
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Sección 3
Formulario Reporte Ejecutivo de Investigación de Incidentes (48 horas despues del incindente)
Efectividad de los controles críticos aplicables a la tarea (si aplican) (Nombrar los controles críticos que fallan, asociados a la tarea en que ocurre el incidente)
Las respuestas a dichas preguntas, deben buscarse dentro de otras, en las siguientes
alternativas.
Identificadas las causas inmediatas que provocaron el incidente, se deberá precisar por
cada causa inmediata definida, la o las causas básicas o reales que la explican.
La respuesta a dicha pregunta debe buscarse dentro de otras, en las siguientes alternativas,
teniendo la preocupación que las que explican los “Actos” y “Condiciones Subestándares”
respectivamente son los “Factores Personales” y los “Factores del Trabajo”.
Factores Personales:
Falta de Conocimiento.
• Falta de experiencia.
• Orientación deficiente.
• Entrenamiento inicial inadecuado.
• Reentrenamiento insuficiente.
• Ordenes mal interpretadas.
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Falta de Habilidad.
• Instrucciones iniciales insuficientes.
• Práctica insuficiente.
• Operación esporádica.
• Falta de preparación.
Motivación Deficiente.
• El desempeño subestándar es más gratificante.
• El desempeño estándar causa desagrado.
• Falta de incentivo.
• Demasiadas frustraciones.
• Falta de desafíos.
• No existe intención de ahorro, ni de tiempo ni de esfuerzo.
• No existe interés para evitar la incomodidad.
• Sin interés por sobresalir.
• Presión indebida de los compañeros.
• Ejemplo deficiente de la supervisión.
• Retroalimentación deficiente del desempeño.
• Falta refuerzo positivo para el comportamiento estándar.
• Falta de incentivo de producción.
• Otros.
Factores de Trabajo:
Mantención Deficiente.
Uso y Desgaste.
• Planificación inadecuada del uso.
• Prolongación excesiva de la vida útil del elemento.
• Inspección y/o control deficientes.
• Sobrecarga o proporción de uso excesiva.
• Mantención deficiente.
• Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación.
• Empleo inadecuado para otros propósitos.
Para tal efecto, se debe ir a la fuente de origen de la acción de los sistemas de gestión de
producción, costos, seguridad, calidad y ambiente, en función de la particularidad del
incidente:
Planes:
¿Qué planes de acción provocaron la ocurrencia de las causas básicas? - ¿Existen planes
de acción / políticas / directrices u otros, que apunten a que no se genere la causa básica? -
¿Cuál es la fuente de origen de las acciones que gatilla la ocurrencia de la causa básica?
Estándares:
¿Qué estándares de los planes fallaron? - ¿Existe un estándar que defina claramente qué
es lo que hay que hacer, quién lo debe hacer y cuándo se debe hacer? - ¿Existe un
monitoreo de los estándares?
Desempeño:
¿Cuál es el desempeño en relación a la satisfacción del estándar que falló? - ¿Cuál debería
ser el desempeño correcto? - ¿Se conoce el desempeño de excelencia y el desempeño
promedio? - ¿Existen pautas que regulen el desempeño? - ¿Se mide el desempeño?
Las respuestas a dichas preguntas deben precisarse con la mayor rigurosidad posible y
deben buscarse dentro de otros, en el sistema de gestión.
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En todo fin de semana y cada vez que ocurra un evento, el GSSO corporativo en Turno prestará apoyo y asesoría técnica directa a las
Divisiones/VP y “Presidente Ejecutivo de Turno” para el cumplimiento de lo descrito en los procedimientos correspondientes, siendo el
lazo entre los “Ejecutivos de turno de Seguridad y Salud Ocupacional Divisionales” y la administración superior.
El “Presidente Ejecutivo de Turno” tendrá la responsabilidad en materias de Seguridad y salud ocupacional de actuar según se
describe en la siguiente tabla.
Semana del : al
División Nombre Celular E-mail
Presidencia Ejecutiva
GSSO deTurno Nombre Celular E-mail
Div. Chuquicamata
Div. Radomiro Tomic
Div. Ministro Hales
Div. Gabriela Mistral
Div. Salvador
Div. Ventanas
Div. Andina
Div. El Teniente
Vicepresidencia de Proyectos
Gerente General de Turno Nombre Celular E-mail
Div. Chuquicamata
Div. Radomiro Tomic
Div. Ministro Hales
Div. Gabriela Mistral
Div. Salvador
Div. Ventanas
Div. Andina
Div. El Teniente
Vicepresidencia de Proyectos