SEMANA 1 – LECTURA 2

UN ENFOQUE AL PACIENTE CON ALERGIA A LAS DROGAS

INTRODUCCION

La aparición de urticaria a las pocas horas de tomar un nuevo fármaco se reconoce fácilmente
como posible hipersensibilidad a los medicamentos. Sin embargo, muchas presentaciones
clínicas de hipersensibilidad a medicamentos son más complejas o tienen lugar en el contexto
de enfermedades y/o polifarmacoterapia. El paciente en cuidados intensivos que desarrolla una
erupción mientras recibe múltiples medicamentos o el paciente ambulatorio con enfermedades
crónicas complejas que desarrolla un síntoma nuevo e inexplicable mientras toma muchos
medicamentos, ilustra dos presentaciones comunes de alergia a medicamentos.

Las principales preguntas que surgen en tales situaciones incluyen las siguientes:

 ¿El evento adverso está relacionado con un medicamento?

 Si es así, ¿qué droga es responsable?
 ¿La reacción se debe a una respuesta inmune al medicamento (es decir, alergia real al
medicamento) o es debida a otro mecanismo, como la pseudoalergia? (Ver
'pseudoalergia de drogas' a continuación.)
 Si la reacción es una alergia a medicamentos, ¿cuál es el mecanismo probable?
 ¿Cómo se puede continuar la terapia necesaria para el problema médico subyacente?

Aquí se presentará un enfoque sistemático para la evaluación de pacientes con sospecha de

alergia a medicamentos, particularmente aquellos que reciben múltiples medicamentos
simultáneamente. La evaluación de pacientes con síntomas específicos o hallazgos de
laboratorio que pueden representar alergia a medicamentos se discute por separado. (Consulte
"Aproximación al paciente con lesiones maculares de la piel" y "Erupciones por drogas" y "Fiebre
y erupción en el paciente inmunocompetente" y "Fiebre y erupción en pacientes infectados por
el VIH" y "Aproximación al paciente con eosinofilia inexplicable".)

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

"Hipersensibilidad a los medicamentos" es un término general que incluye reacciones alérgicas

y pseudoalérgicas a los medicamentos, que son un subconjunto de las reacciones a los
medicamentos idiosincrásicos.

Alergia a medicamentos — una alergia a medicamentos es una reacción adversa provocada por
una reacción inmunológica provocada por un medicamento. Existen diferentes sistemas de
clasificación para la alergia a medicamentos, que se revisan brevemente aquí y se discuten en
detalle en otro lugar. (Consulte "Hipersensibilidad a los medicamentos: clasificación y
características clínicas" y "Alergia a los medicamentos: Patogénesis".)

Clasificación: las reacciones farmacológicas inmunológicas se dividen en cuatro categorías

según el sistema de Gell y Coombs (tabla 1):

 Tipo I: inicio inmediato y causado por la activación mediada por inmunoglobulina(Ig) E

de mastocitos y basófilos
 Tipo II: inicio demorado y causado por la destrucción de células de anticuerpos
(generalmente mediados por IgG)
 Tipo III: inicio tardío y causado por la deposición del complejo inmune (IgG: fármaco) y
la activación del complemento
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 Tipo IV – inicio tardío y mediado por células T

La clasificación de una reacción alérgica a un medicamento es importante para determinar los

procedimientos de diagnóstico apropiados, las opciones para el tratamiento adicional y la
posible reactividad cruzada con medicamentos similares.

La Organización Mundial de Alergia (WAO: World Allergy Organization) ha recomendado dividir

las reacciones de los medicamentos inmunológicos en dos tipos:

 Reacciones inmediatas, que ocurren dentro de una hora después de la primera dosis
administrada.

 Reacciones demoradas, que ocurren después de una hora, pero generalmente más de
seis horas y ocasionalmente semanas o meses después del inicio de la administración

La distinción de WAO entre las reacciones inmediatas y retardadas de los medicamentos es útil
para distinguir las reacciones de tipo I mediadas por IgE de los otros tipos. Las reacciones de tipo
I conllevan el riesgo de una anafilaxis inmediata que ponga en peligro la vida si el medicamento
se vuelve a administrar. Estas reacciones aparecen con mayor frecuencia dentro de los minutos
posteriores a la exposición, pero pueden comenzar una hora después de la administración oral,
especialmente si el medicamento se toma con alimentos, lo que disminuye aún más la
absorción. Las reacciones tardías generalmente no están mediadas por IgE y, en cambio, son el
resultado de los tipos II, III y, principalmente, de la hipersensibilidad de tipo IV o de mecanismos
fisiopatológicos múltiples o desconocidos. Algunas de estas reacciones también pueden ser
potencialmente mortales, y como grupo, las reacciones tardías probablemente causan más
muertes que la anafilaxia.

Pseudoalergia al fármaco — una reacción de fármaco pseudoalergia es una reacción similar o

idéntica a la de una reacción inmunológica, pero no está mediada por el sistema inmunitario
(tabla 2). También se utiliza el término "hipersensibilidad no mediada por el sistema inmune".
Las reacciones pseudoalérgicas, como las de los antiinflamatorios no esteroideos, pueden ser
tan graves como la anafilaxia mediada por IgE y se tratan de forma aguda de la misma manera
(es decir, con epinefrina). Sin embargo, la evaluación y la prevención futura de estas reacciones
es diferente de la de las reacciones inmunológicas. Las reacciones a los medicamentos
pseudoalérgicos se discuten con más detalle en otra parte. (Consulte "Hipersensibilidad a los
medicamentos: clasificación y características clínicas", sección "Reacciones pseudoalérgicas".)

TRATAMIENTO DE REACCIONES AGUDAS

El tratamiento de varios tipos de reacciones a los medicamentos se discute en revisiones de

temas específicos. El presunto fármaco culpable se suspende de inmediato en la mayoría de los
casos, excepto por algunas de las reacciones tardías más leves en situaciones en las que el
fármaco es esencial.

Reacciones inmediatas (es decir, urticaria, angioedema o anafilaxis):

 (Ver "Anaphylaxis: Emergency treatment".)

 (Ver "New-onset urticaria", section on 'Treatment'.)

Reacciones tardías:
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 (Ver "Exanthematous (maculopapular) drug eruption", section on 'Management'.)

 (Ver "Drug fever".)
 (Ver "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)", section on
'Management'.)
 (Ver "Serum sickness and serum sickness-like reactions", section on 'Treatment'.)
 (Ver "Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)", section on 'Management'.)
 (Ver "Fixed drug eruption".)
 (Ver "Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Management,
prognosis, and long-term sequelae".)

FACTORES DE RIESGO PARA LA ALERGIA A LOS MEDICAMENTOS

Los factores de riesgo para el desarrollo de alergia a medicamentos incluyen el sexo femenino,
antecedentes de reacciones farmacológicas, exposición a medicamentos recurrentes, factores
genéticos y ciertos estados de enfermedad.

Sexo femenino — las mujeres tienen un mayor riesgo que los hombres de reacciones alérgicas
a algunos medicamentos, por razones que no están bien definidas. Las mujeres pueden
experimentar tasas más altas de reacciones inmediatas y retrasadas. Como ejemplo de esto
último, las mujeres en edad fértil desarrollaron retrasos en el establecimiento de erupciones a
la gemifloxacina (una quinolona) en el 30 % de las administraciones, en comparación con el 3 %
en hombres. Las reacciones intraoperatorias a los agentes bloqueadores neuromusculares
también son mucho más frecuentes en las mujeres. Por el contrario, ni las reacciones alérgicas
inmediatas ni retardadas a las penicilinas difieren por género.

Historial previo de reacciones alérgicas a los medicamentos — Un historial previo de reacciones

alérgicas a uno o más medicamentos aumenta el riesgo de desarrollar alergias adicionales. Esto
es obviamente cierto en pacientes con reacciones pasadas a los medicamentos que
posteriormente reciben la misma o una medicación relacionada. También es cierto con las
reacciones pseudoalérgicas debidas a los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), ya
que los AINE estructuralmente diferentes pueden causar reacciones similares. Las reacciones
pseudoalérgicas se revisan por separado. (Consulte "Hipersensibilidad a los medicamentos:
clasificación y características clínicas", sección "Reacciones pseudoalérgicas".)

Síndrome de alergia a múltiples medicamentos — El término "síndrome de alergia a múltiples

medicamentos" se ha utilizado para describir diferentes afecciones:

 Inicialmente se usó para describir a pacientes con reacciones alérgicas a medicamentos

anteriores, especialmente reacciones dependientes de IgE, que tenían un mayor riesgo
de reacciones a medicamentos no relacionados. Un estudio prospectivo mostró que los
pacientes con una historia de sensibilidad a los antibióticos tenían un riesgo 10 veces
mayor de reacciones alérgicas a los antibióticos no relacionados. Se observó una amplia
variedad de reacciones clínicas en estos pacientes.

 Otros investigadores aplicaron el término "síndrome de alergia a medicamentos

múltiples" a los pacientes que reaccionaron a los antibióticos y con frecuencia a varios
AINE. Estas reacciones fueron típicamente urticaria o erupciones leves y transitorias.
Algunos de estos pacientes tenían urticaria crónica subyacente, que es un diagnóstico
diferencial principal en pacientes con "erupciones" recurrentes después de varios
medicamentos no relacionados químicamente. La mayoría de estos pacientes están
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clasificados como con reacciones pseudoalérgicas a los AINE o intolerancia a los AINE,
pero algunos parecen reaccionar también a otros medicamentos. (Consulte "AINE
(incluida la aspirina): reacciones alérgicas y pseudoalérgicas".)

 Posteriormente, el término "síndrome de alergia a múltiples medicamentos" se usó de

manera más restringida para describir a las personas que habían experimentado
reacciones inmunológicas bien documentadas (de cualquier tipo de Gell y Coombs) a
dos o más medicamentos no relacionados químicamente. Esto parece surgir debido a
una mayor capacidad de respuesta de las células T del paciente a las sustancias
farmacéuticas. Los medicamentos implicados son a menudo antibióticos, aunque
también se informaron hipnóticos, antidepresivos, anestésicos locales, glucocorticoides
y otras clases de medicamentos. En un escenario clínico típico, un paciente puede
desarrollar inicialmente un Síndrome de hipersensibilidad inducida por un
medicamento/Reacción del medicamento con eosinofilia y síntomas sistémicos (por
ejemplo, DiHS/DRESS, una reacción de tipo IV) a un medicamento antiepiléptico.
Después de este evento, el paciente desarrolla alergias a medicamentos adicionales. La
naturaleza de las reacciones posteriores depende de la estructura / tipo de alergia
normalmente asociada con el medicamento en cuestión. Por ejemplo, si posteriormente
se administra amoxicilina al mismo paciente, la reacción suele ser un exantema. Si se
administra fenitoína, puede producirse otra reacción DiHS/DRESS. Las reacciones
DiHS/DRESS se describen por separado. (Consulte "Hipersensibilidad a los
medicamentos: clasificación y características clínicas", sección "Síndrome de
hipersensibilidad inducida por medicamentos").

El síndrome de alergia a múltiples medicamentos no debe aplicarse a los numerosos pacientes

que informan reacciones adversas a muchos medicamentos, en los que los síntomas a menudo
no son típicos de las reacciones inmunológicas. Más bien, "intolerancia múltiple a las drogas"
puede ser una descripción más apropiada.

Cuando múltiples fármacos no relacionados provocan síntomas muy similares, con un inicio
inmediato o levemente retrasado, se debe considerar un papel para las respuestas
condicionadas. No es inmunológicamente plausible que los medicamentos estructuralmente no
relacionados deban producir exactamente el mismo síndrome, por lo que cuando se trata de la
historia dada por los pacientes (a menudo con más de dos medicamentos), el condicionamiento
pavloviano clásico es el diagnóstico más probable, especialmente si la reacción original
espantoso o traumático de cualquier manera. Otra pista de este diagnóstico es un historial de
síntomas similares a los alérgicos a muchos medicamentos, incluidos algunos que causan de
manera poco frecuente verdaderas reacciones inmunológicas de los medicamentos (por
ejemplo, antibióticos macrólidos, glucocorticoides y anestésicos locales).

En conclusión, el síndrome de alergia a múltiples medicamentos solo se debe usar para describir
a los pacientes con reacciones inmunológicas a por lo menos dos (por lo general, más)
medicamentos no relacionados, ya que estos pacientes a menudo necesitan atención y manejo
especiales.

Exposición recurrente a medicamentos — los metodos repetidos de terapia con los mismos
medicamentos o medicamentos relacionados se asocian con tasas más altas de alergia a
medicamentos. Como ejemplo, los pacientes con fibrosis quística que requieren procedimientos
recurrentes de los mismos antibióticos o de otros relacionados tienen un mayor riesgo de
desarrollar alergias a esos medicamentos.
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Tipo HLA — existe evidencia de una propensión familiar a desarrollar reacciones farmacológicas
inmunológicas. Los datos sobre una variedad de fármacos y alergias severas a fármacos
demostraron que ciertos alelos del antígeno leucocitario humano (HLA) -B representan factores
de riesgo altamente significativos para los efectos secundarios graves de un medicamento en
particular y también están involucrados en la presentación del medicamento al sistema
inmunológico.

 El síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica (SJS / TEN) causada por

la carbamazepina en chinos Han muestra una fuerte asociación con HLA-B * 15: 02. Sin
embargo, HLA-B*15:02 no se incrementa entre los pacientes chinos Han con erupciones
de fármacos maculopapulares más leves, ni se asocia con SJS / TEN en los caucásicos
europeos. En cambio, los portadores europeos del alelo HLA-A*31: 01 tienen un mayor
riesgo de desarrollar DiHS / DRESS. (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos:
mecanismo de acción, farmacología y efectos adversos", sección sobre
'Carbamazepina').

 SJS / TEN y posiblemente DiHS / DRESS causados por alopurinol también muestran una
fuerte asociación con HLA-B*5801.

Un síndrome de hipersensibilidad severa es causado por el inhibidor de la transcriptasa inversa

abacavir y está altamente asociado con HLA-B*57:01 en caucásicos. La tipificación de HLA-
B*57:01 redujo drásticamente la incidencia de los efectos secundarios. El mismo alelo también
está implicado en la hepatitis inducida por flucloxacilina pero con una muy baja penetrancia de
la enfermedad. Por lo tanto, no se recomienda tipificarlo. Este síndrome se discute en detalle
en otra parte. (Ver "Reacción de hipersensibilidad al abacavir".)

Existen múltiples instancias de asociaciones entre alelos HLA (en su mayoría de clase I) y
reacciones de hipersensibilidad a medicamentos específicos. Algunas asociaciones tienen una
alta especificidad (p. Ej., Hipersensibilidad a la dapsona, HLA-B*13:01 y el síndrome de
hipersensibilidad a la dapsona), aunque para la mayoría, la razón de probabilidades es bastante
baja (<10), lo que implica que, además de los alelos HLA, otros factores todavía desconocidos
juegan un papel crucial. Los mecanismos fisiopatológicos que pueden subyacer a estas
asociaciones se discuten por separado. (Ver "Alergia a medicamentos: patogénesis", sección
sobre 'Tipo IV (mediada por células T)'.)

Ciertos estados patológicos — Es mucho más probable que ocurran algunas reacciones alérgicas
a los medicamentos si el medicamento se administra a pacientes con afecciones subyacentes
particulares.

 Las reacciones a las aminopenicilinas ocurren con mayor frecuencia en pacientes con
linfocitos anormales o atípicos (por ejemplo, en estimulaciones inmunes masivas, como
la infección por el virus de Epstein-Barr o la leucemia)

 Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen tasas muy
altas de reacciones dermatológicas a las sulfonamidas y otros medicamentos. La
infección por VIH puede crear un medio inflamatorio que aumenta la alergia a los
medicamentos. Un fenómeno similar se observa en las infecciones generalizadas por
virus del herpes. De hecho, los linfocitos atípicos activados se encuentran con frecuencia
en la circulación de personas infectadas con cualquiera de estos virus. Otros factores
contribuyentes pueden incluir niveles reducidos de glutatión hepático debido a la
polifarmacia y la disfunción inmunológica asociada con el SIDA
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 Un problema común son las reacciones exantemáticas de la piel en niños pequeños

tratados con antibióticos, en particular penicilinas. Estas reacciones cutáneas en su
mayoría leves y transitorias parecen deberse a un efecto combinado del uso del
medicamento y diversas infecciones virales que causan la estimulación inmunológica. La
gran mayoría de los niños tolerarán las penicilinas si se las vuelven a administrar más
tarde.

Metabolismo de los medicamentos — no está claro si las diferencias genéticas en el

metabolismo de los medicamentos son un factor de riesgo para la alergia a los medicamentos.
Aunque algunos estudios iniciales sugirieron que la lenta acetilación o los niveles bajos de
glutatión podrían influir en la frecuencia de hipersensibilidad a las sulfonamidas y otros
fármacos, estudios posteriores no confirmaron estas teorías. Por lo tanto, la tipificación de la
predisposición farmacogenética (p. Ej., El polimorfismo del citocromo p450) no ha ingresado en
la práctica clínica para evaluar el riesgo de alergia a medicamentos.

Atopia — La atopia se puede definir como un fenotipo hereditario que incluye la predisposición
a desarrollar IgE específica de alérgenos a los alérgenos inhalados o ingeridos. Los pacientes con
trastornos atópicos/alérgicos, como el asma alérgica o la alergia alimentaria, no tienen un mayor
riesgo de desarrollar alergia a medicamentos. Sin embargo, las condiciones atópicas pueden
agravar las manifestaciones clínicas de las alergias a medicamentos mediadas por IgE. Como
ejemplo, las pruebas cutáneas positivas con penicilina no se producen con más frecuencia en
individuos atópicos, pero un fondo atópico es un factor de riesgo importante para la anafilaxia
grave y fatal de penicilina.

Edad —No se clasifica a la edad como un factor de riesgo independiente para la alergia a los
medicamentos, ya que los datos son confusos por los patrones de consumo de medicamentos
muy diferentes en los diferentes grupos de edad. Las reacciones farmacológicas pediátricas (en
particular los exantemas leves) parecen ser transitorias (es decir, no recurrentes después de la
exposición repetida) con más frecuencia que las reacciones que ocurren en la edad adulta.

APROXIMACIÓN SISTEMÁTICA AL PACIENTE

Un enfoque sistemático para la evaluación de la presunta alergia a medicamentos en pacientes

que reciben múltiples farmacos comienza con las siguientes preguntas:

 ¿La presentación es consistente con la hipersensibilidad a las drogas? Si es así, ¿de qué
tipo? ¿Los signos y síntomas sugieren una respuesta inmunológica (es decir, alergia a
medicamentos)? ¿Se sabe que el medicamento al que el paciente estuvo expuesto
recientemente causa tales síntomas o generalmente causa reacciones pseudoalérgicas
(por ejemplo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos)? Las diferentes
presentaciones de alergia a medicamentos y reacciones pseudoalérgicas se resumen en
la tabla y se presentan por separado (tabla 1). (Consulte "Hipersensibilidad a los
medicamentos: clasificación y características clínicas".)

 ¿Qué tan grave es la reacción y qué sistemas están involucrados? Esto puede evaluarse
con un examen minucioso de la piel, seguido de una evaluación adicional de cualquier
otro sistema de órganos que parezca estar afectado. Debe obtenerse un hemograma
completo y diferencial y pruebas de función hepática y renal. Esta evaluación está
indicada si el exantema es sustancial, ampollar o pustular, confluente, implica una
porción sustancial del área de la superficie corporal o si hay síntomas generales
(malestar, dolor cutaneo, linfadenopatía).
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 ¿Qué droga es responsable? Esta evaluación se puede abordar de manera gradual:

o Paso 1: recopilar información, como se explica en detalle a continuación. (Consulte

"Historial clínico" a continuación y "Revise el registro médico" a continuación).

o Paso 2: examine el registro médico para ver si las relaciones temporales entre los
síntomas y la administración de medicamentos específicos son evidentes. (Vea
'Revise el registro médico' a continuación.)

o Paso 3: para cada medicamento sospechoso, considere la posibilidad de que cause

el tipo de reacción alérgica en cuestión, según la literatura publicada. (Consulte
'Medicamentos con alto potencial alergénico' a continuación).

o Paso 4: detenga o sustituya cualquiera o todos los medicamentos sospechosos con

un potencial alérgico conocido que demuestre una relación temporal con los
síntomas. Observe las consecuencias de dejar de tomar estos medicamentos.

 ¿Es posible la prueba?

o Paso 5: para las reacciones que se sospecha que están mediadas por IgE, considere
la realización de pruebas cutáneas (consulte "Pruebas cutáneas para detectar IgE
específica del fármaco" a continuación). Las pruebas cutáneas e in vitro (si están
disponibles) para identificar el fármaco causante se realizan normalmente después
de que la reacción se haya resuelto por completo. Existen pruebas in vitro para
algunas reacciones de tipo II, III y IV.

o Paso 6: si hay ambigüedad en torno a qué medicamento causó una reacción

inmunológica y se suspendieron múltiples medicamentos, se deben hacer planes
para continuar la evaluación después de la convalecencia del paciente, en particular
para los medicamentos que la persona pueda necesitar en el futuro. La introducción
de múltiples "posibles" alergias a medicamentos en el registro médico generará
confusión y no redundará en beneficio del paciente.

IDENTIFICACION DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO

El medicamento sospechoso se identifica utilizando la historia clínica del paciente sobre las
reacciones actuales y pasadas de los medicamentos y la revisión de la historia clínica de las
asociaciones temporales entre la administración y los síntomas, combinada con una
comprensión de qué tipos de medicamentos causan diversas reacciones. Si están disponibles,
las pruebas objetivas (por ejemplo, pruebas de la piel, pruebas in vitro) también pueden apoyar
el diagnóstico.

Historia clínica — el paso inicial consiste en determinar todos los medicamentos a los que el
paciente ha tenido reacciones adversas en el pasado. En ocasiones, se pueden obtener
antecedentes adicionales de familiares o proveedores de atención primaria. Esta información
debe documentarse en el registro médico permanente del paciente.

Las siguientes preguntas específicas deben responderse para cada uno de los medicamentos
reportados en cuestión:

 ¿Cuáles fueron los síntomas y signos? ¿Qué se sabe sobre la reacción?

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 ¿Hace cuánto tiempo tuvo lugar la reacción?

 ¿El paciente requirió tratamiento médico u hospitalización debido a la reacción?
 ¿Por qué se tomó la medicación (indicación de uso)?
 La dosis y la vía de la medicación tomada (si se conoce).
 ¿El paciente había tomado el medicamento en una ocasión anterior?
 ¿Estaba el paciente tomando otros medicamentos concurrentes cuando ocurrió la
reacción? ¿Alguno de estos recién comenzó?
 El momento de inicio de la reacción (tanto de la dosis precipitante como del inicio de
ese curso de terapia).
 Cualquier tratamiento administrado y respuesta a ese tratamiento (incluida la duración
de la reacción).
 ¿Ha recibido el paciente ese medicamento o un medicamento relacionado nuevamente
desde la reacción? Si es así, ¿hubo síntomas recurrentes?
 Cualquier historia previa o posterior de exposición a otros agentes en esa clase y
presencia o ausencia de cualquier reacción asociada.

Revisar el registro médico — el registro médico debe revisarse si es posible. En pacientes críticos
que no pueden comunicarse, puede ser la única fuente de información disponible.

Un enfoque es la creación de una línea de tiempo de inicio y termino de medicamentos, en la

que también se grafica la apariencia y resolución de los síntomas. Es importante tener en cuenta
la aparición de fiebre o la aparición de anomalías de laboratorio relevantes, como la eosinofilia
en sangre o la eosinofilia en orina o la hematuria.

Limitaciones de la historia clínica — la historia sola no suele ser suficiente para establecer la
sensibilidad actual de los medicamentos. Los estudios realizados en grandes series de pacientes
con antecedentes de alergia a medicamentos han demostrado que menos del 20% realmente
reacciona a los medicamentos infractores en el desafío directo. Existen múltiples razones por las
cuales un paciente previamente reactivo puede tolerar un medicamento en la administración
posterior:

 Es posible que el medicamento sospechoso nunca haya causado síntomas, pero fue
implicado en base a una asociación temporal. Esta es probablemente la razón más
común.

 El paciente pudo haber tenido una verdadera reacción mediada por IgE en el pasado,
pero con el tiempo ha perdido sensibilidad al medicamento. Aproximadamente el 80%
de los pacientes con alergia a la penicilina mediada por IgE han perdido la sensibilidad
tras 10 años. (Ver "Alergia a la penicilina: Reacciones inmediatas".)

 Los estados biológicos requeridos para la reactividad pueden disminuir con el tiempo y
hacer que el paciente sea menos vulnerable. Por ejemplo, la aspirina y los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a menudo agravan la urticaria
idiopática crónica, pero son bien tolerados una vez que la urticaria remite.

 Las reacciones alérgicas de tipo inmediato mediadas por IgE pueden aparecer con el
primer encuentro conocido con un medicamento, aunque estos tipos de reacciones
requieren una sensibilización preexistente (es decir, la formación de anticuerpos IgE) al
medicamento. Esto ocurre con más frecuencia con medicamentos que se administran
por vía intravenosa. La explicación de este fenómeno es que la sensibilización se ha
producido como resultado de la exposición a un compuesto diferente pero de reacción
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cruzada, típicamente un medicamento diferente o un cosmético. El mejor ejemplo

estudiado es el de los relajantes musculares (es decir, los agentes bloqueadores
neuromusculares), que pueden desencadenar la anafilaxia en la primera exposición
porque los pacientes pueden sensibilizarse a los remedios para la tos de venta libre
(folcodina en Europa) o cosméticos (en los Estados Unidos). ). (Ver "Anafilaxis
perioperatoria: manifestaciones clínicas, etiología y manejo", sección sobre 'Agentes
bloqueantes neuromusculares').

Otro ejemplo de individuos con moléculas de IgE preformadas que reaccionan tras la primera
exposición a un medicamento fue identificado en pacientes con anafilaxia a cetuximab. Algunos
de estos pacientes tenían anticuerpos contra el oligosacárido galactosa alfa-1,3-galactosa que
se encuentra en el medicamento y desarrollaron anafilaxia tras la administración intravenosa de
cetuximab. Este oligosacárido también se encuentra en la carne de res, cerdo y cordero, y un
subconjunto de pacientes experimentó reacciones alérgicas al comer estas carnes. Debido a que
la mayoría de los pacientes afectados vivían en el sureste de los Estados Unidos, se ha postulado
que los pacientes se sensibilizan al oligosacárido como resultado de mordeduras de garrapatas
u otros ectoparásitos.

Medicamentos con alto potencial alergénico: en la tabla (tabla 3) se resumen los diferentes
tipos de reacciones inmunológicas a los medicamentos y las categorías de medicamentos más
comúnmente implicadas en cada uno.

PRUEBA OBJETIVA

Las pruebas objetivas pueden ser apropiadas para algunos tipos de reacciones alérgicas a
medicamentos. Las pruebas cutáneas para las reacciones de tipo I están respaldadas por una
amplia experiencia clínica, pero no están estandarizadas ni validadas para la mayoría de los
medicamentos. La mayoría de las pruebas in vitro para la alergia a medicamentos son de
investigación. Además, las pruebas de inmunodiagnóstico para alergias a medicamentos pueden
requerir experiencia para interpretarlas adecuadamente.

Pruebas para detectar reacciones inmediatas — las reacciones mediadas por IgE de tipo I
generalmente comienzan una hora después de la primera dosis administrada, como se explicó
anteriormente. (Ver 'Definición y clasificación' arriba.)

Marcadores de anafilaxis — Un aumento en las concentraciones de triptasa (suero o plasma)

pueden detectarse en las muestras de sangre que se toman tras varias horas de un evento
alérgico agudo porque este mediador es liberado por los mastocitos y los basófilos (tabla 4). La
histamina también puede ser detectable, pero los análisis son menos confiables, y las
elevaciones se ven solo durante un intervalo de tiempo muy corto después de la reacción.

Cualquier elevación de triptasa es compatible con anafilaxis, aunque los niveles normales no
excluyen el diagnóstico. Los niveles de triptasa deben probarse nuevamente después de que la
reacción se haya resuelto para detectar un aumento relativo y para excluir la mastocitosis
indolente, un factor de riesgo importante para la anafilaxis grave. Es más probable que las
elevaciones sean detectables después de la anafilaxia con cambios hemodinámicos y si la sangre
se extrae de una a tres horas desde el inicio de los síntomas. La interpretación de la triptasa en
el diagnóstico de anafilaxis no siempre es sencilla. Como ejemplo, un nivel de triptasa de 9 ng/ml
durante la anafilaxis y 3 ng / ml al día siguiente sugiere anafilaxis, aunque ambos niveles están
por debajo del límite superior de lo normal (es decir, 11.4 ng/ml). En este ejemplo, el nivel sérico
se triplicó, lo que puede ser significativo, ya que los niveles de triptasa personal suelen ser
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bastante constantes. La interpretación de los niveles de triptasa se discute en mayor detalle por
separado.

Pruebas cutáneas para detectar la IgE específica del fármaco — se puede utilizar una variedad
de medicamentos para realizar pruebas cutáneas por pinchazo y / o intradérmicas con el fin de
determinar si el fármaco interactúa con IgE específica del fármaco unido a los mastocitos
cutáneos. Este tipo de prueba solo se usa para evaluar las sospechas de reacciones alérgicas tipo
I. Una respuesta “máculo-papulosa” (wheal-and-flare) positiva que aparece dentro de los 15 a
20 minutos indica la presencia de IgE específica del fármaco en los mastocitos del paciente y
apoya el diagnóstico de una reacción de tipo I (tabla 1).

El médico primero debe asegurarse de que el medicamento no cause la desgranulación de los

mastocitos, como se describe con opioides, quinolonas y vancomicina. Los medicamentos que
activan los mastocitos directamente no pueden estudiarse con este tipo de pruebas cutáneas.
Además, la solución de fármaco utilizada para la prueba no debe irritar la piel de forma no
específica. Se han determinado concentraciones no irritantes de varios antibióticos (tabla 5).

Para la mayoría de los medicamentos, no se ha definido la gama completa de metabolitos y

formas intermedias del medicamento al que los pacientes pueden volverse alérgicos, y no se
dispone de reactivos de prueba. Por lo tanto, solo la forma nativa (no metabolizada) del
medicamento se usa en las pruebas, y esto puede detectar solo una fracción de los pacientes
alérgicos. La penicilina es la única excepción a esto, y se han caracterizado los metabolitos y
Complejos de metabolitos/Proteínas importantes que se requieren para detectar pacientes
alérgicos. Las pruebas cutáneas de penicilina se discuten en detalle por separado. (Ver "Pruebas
cutáneas con penicilina".)

A pesar de esta limitación, los medicamentos para los cuales las pruebas cutáneas para
reacciones inmediatas con la forma nativa (no metabolizada) han demostrado ser útiles para
identificar un subconjunto de pacientes alérgicos incluyendo los siguientes:

 Otros antibióticos beta-lactámicos (cefalosporinas e imipenem). (Consulte "Evaluación

de alergias para la alergia inmediata a la penicilina: estrategias de diagnóstico basadas
en pruebas cutáneas y reactividad cruzada con otros antibióticos beta-lactámicos".)
 Bloqueadores y colorantes neuromusculares utilizados para localizar los ganglios
linfáticos intraoperatoriamente (es decir, azul patente, azul isosulfán, azul de metileno).
(Ver "Anafilaxis perioperatoria: evaluación y prevención de reacciones recurrentes".)
 Carboplatino y otros medicamentos de platino. (Consulte "Reacciones de infusión a la
quimioterapia sistémica", sección "Medicamentos de platino".)
 Pirazolonas, como el metamizol.
 Anestésicos locales. (Ver "Reacciones alérgicas a los anestésicos locales".)
 Tiobarbitúricos. (Ver "Anafilaxis perioperatoria: evaluación y prevención de reacciones
recurrentes".)
 Los anticuerpos monoclonales terapéuticos, incluso si están completamente
humanizados, pueden provocar reacciones inmunitarias. La mayoría de las reacciones
involucran anticuerpos IgG, algunos neutralizando la eficacia del anticuerpo
terapéutico. Las reacciones mediadas por IgE ocurren pero son bastante raras. (Consulte
"Reacciones relacionadas con la infusión a los anticuerpos monoclonales terapéuticos
utilizados para la terapia del cáncer".)

Los resultados de las pruebas cutáneas con uno de los agentes anteriores se deben interpretar
de la siguiente manera:
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 Un resultado positivo es indicativo de alergia, siempre que se hayan utilizado

concentraciones no irritantes del fármaco.
 Un resultado negativo no excluye la alergia, ya que el paciente puede ser alérgico a los
metabolitos de la medicación o los complejos de metabolitos / proteínas, como se
explicó anteriormente.

Las pruebas cutáneas pueden dar falsos negativos si se realizan demasiado pronto después de
una reacción anafiláctica. Por esta razón, se debe permitir un período de dos a cuatro semanas
entre una reacción grave y las pruebas cutáneas al fármaco sospechoso. Sin embargo, si se
realizan pruebas cutáneas en este período, los resultados positivos siguen siendo válidos.
También pueden producirse falsos negativos en pacientes que toman medicamentos que
atenúan las respuestas inmediatas de la piel, como los antihistamínicos H1 y H2 y los
antidepresivos tricíclicos. (Consulte "Descripción general de las pruebas cutáneas para la
detección de enfermedades alérgicas", sección "Medicamentos que deben suspenderse".)

Pruebas in vitro — se dispone de pruebas in vitro para detectar reacciones farmacológicas

inmediatas, pero en gran parte se consideran de investigación, como se mencionó
anteriormente.

 Se han desarrollado inmunoensayos en fase sólida, como la prueba de

radioalergosorbente y la prueba inmunoabsorbente ligada a enzimas, para una amplia
variedad de IgE específica del fármaco, utilizando sueros de pacientes con pruebas
cutáneas positivas para la estandarización. Estas pruebas han sido útiles en entornos de
investigación. Sin embargo, solo para los antibióticos betalactámicos y la pirazolona
(analgésicos no disponibles en los Estados Unidos) los resultados de las pruebas in vitro
se compararon sistemáticamente con las pruebas cutáneas, dando como resultado
pruebas in vitro con una menor sensibilidad. Muchos inmunoensayos para la IgE
específica del fármaco se han comercializado sin validación publicada, y algunos de ellos
son altamente sospechosos ya que las reacciones mediadas por la IgE nunca se han
documentado.
 La citometría de flujo que evalúa la activación de basófilos inducida por fármacos
mediante el aumento de marcadores de superficie, como el CD63, se ha estudiado en el
diagnóstico de alergia inmediata a medicamentos. La determinación de los cisteinil
leucotrienos liberados de los leucocitos sanguíneos después de la incubación del
fármaco se ha sugerido para aumentar el valor diagnóstico de solamente la citometría
de flujo. Sin embargo, estas pruebas no están estandarizadas.

Pruebas para detectar reacciones retardadas — la erupción maculopapular que aparece

varios días en el curso de un medicamento sistémico es la forma más común de alergia a
medicamentos de inicio tardío. La mayoría de estas reacciones están mediadas por células T
(tipo IV) (tabla 1). En contraste con las reacciones mediadas por IgE, las reacciones tardías de los
medicamentos pueden recurrir después de décadas, incluso en ausencia de una reexposición
provisional.

Reacciones de los tipos II y III: el diagnóstico y la evaluación de las reacciones de

hipersensibilidad de los tipos II y III se analizan por separado (tabla 1):

 Tipo II (destrucción de células mediada por el anticuerpo [generalmente IgG]) -

(Consulte "Patogenia de la anemia hemolítica autoinmune: aglutininas y fármacos
calientes", sección sobre "Hemólisis inmunitaria relacionada con medicamentos" y
"Trombocitopenia inmunitaria inducida por medicamentos" y "Medicamentos
SEMANA 1 – LECTURA 2

Neutropenia inducida y agranulocitosis "y" Anemia hemolítica debida a fármacos y

toxinas ", sección" Hemólisis inmunológica relacionada con fármacos ".

 Tipo III (deposición de complejos inmunes y activación del complemento) - (Consulte

"Enfermedad sérica y reacciones similares a la enfermedad sérica" y "Información
general sobre la vasculitis cutánea de vasos pequeños" y "Fiebre farmacológica", sección
"Fiebre asociada con hipersensibilidad".)

Reacciones de tipo IV: la mayoría de las reacciones a medicamentos involucran dermatitis

y/o hepatitis, ocasionalmente con afectación sistémica (por ejemplo, síndrome de
hipersensibilidad inducida por medicamentos / reacción a medicamentos con eosinofilia y
síntomas sistémicos [DiHS / DRESS]). Están principalmente mediadas por células T y se clasifican
como reacciones de tipo IV (tabla 1). Las reacciones de tipo IV pueden evaluarse con varias
pruebas de diagnóstico, incluidas pruebas de parche, pruebas intradérmicas con lecturas
cutáneas diferidas o ensayos de activación de linfocitos.

Pruebas de parches: los medicamentos que se usarán en las pruebas de parches se mezclan
en vaselina o solución salina al 0,9 por ciento, se aplican en un área pequeña de la piel bajo
oclusión durante 48 horas y luego se eliminan. El sitio es examinado 48 a 96 horas después
de la colocación. Se han establecido concentraciones de varios medicamentos para uso en
pruebas de parches.

Las pruebas de parches con preparaciones de medicamentos pueden ser útiles para evaluar
a los pacientes con exantema maculopapular, pustulosis exanthematosa generalizada
aguda, DiHS / DRESS y exantema de flexión. Pueden ocurrir reacciones sistémicas leves (p.
Ej., Exantema generalizado de aparición transitoria) incluso después de las pruebas de
parche (o intradérmicas) en pacientes con sensibilidad muy alta (p. Ej., Pacientes con DiHS
/ VESTIDO). Solo ocasionalmente es positivo si la reacción cutánea de aparición tardía fue
principalmente macular (infiltración de células cutáneas nula o nula) o urticarial o hepatitis
aislada o nefritis. Las pruebas de parches para evaluar DiHS / DRESS se revisan por
separado. (Ver "Reacción de la droga con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS)",
sección sobre "Evaluación de la causalidad de las drogas".)

Las pruebas de parches para el fármaco culpable tienen menos probabilidades de ser
positivas (9 a 23 por ciento) en pacientes con reacciones vesiculares pasadas, como el
síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica. No es peligroso realizar tales
pruebas, contrariamente a lo que se creía anteriormente

Pruebas intradérmicas con lectura demorada: este tipo de prueba solo se debe realizar si
se encuentra disponible una forma inyectable disponible en el mercado del medicamento.
Se debe saber que la concentración utilizada no es irritante y se debe realizar una prueba
de pinchazo inicialmente para asegurar que no haya una respuesta inmediata. Un resultado
positivo consiste en eritema e induración en el sitio, y el sitio se examina de 24 a 48 horas
después de la colocación.

Las pruebas intradérmicas con lectura diferida son ligeramente más sensibles que las
pruebas de parches, pero algo menos específicas. Tiene las mismas indicaciones que las
pruebas de parche y puede usarse para evaluar exantemas, pustulosis exantematosa
generalizada aguda, DiHS/DRESS, erupción de fármaco fijo y exantema intertriginoso y
flexural relacionado con el fármaco simétrico. Tiene una baja sensibilidad para las
reacciones cutáneas con ampollas, así como para las erupciones cutáneas aisladas macular
SEMANA 1 – LECTURA 2

o urticarial. Algunos pacientes con DiHS / DRESS pueden mostrar una ligera reaparición de
los síntomas, incluso si la dosis fue mínima.

Sólo unos pocos preparados de medicamentos para pruebas cutáneas están disponibles
comercialmente, por lo que los médicos o centros individuales suelen realizar los
preparativos. Esto dificulta la estandarización del procedimiento o la comparación de
resultados. En general, las pruebas de parche e intradérmicas con lectura diferida parecen
tener una buena especificidad relacionada con el fármaco, aunque pueden ser positivas
incluso cuando el tratamiento farmacológico reciente no causó una reacción. Además, se
necesita más trabajo para aumentar su sensibilidad.

Pruebas in vitro para reacciones retardadas: las pruebas in vitro para reacciones
retardadas incluyen pruebas de transformación/activación de linfocitos, regulación positiva
de marcadores de activación en células T (p. Ej., CD69), producción de citoquinas y pruebas
de citotoxicidad inducida por fármacos. Estas pruebas se realizan solo en ciertos centros,
deben realizarse con una preparación de medicamento puro y se consideran herramientas
de investigación. Si están disponibles, estas pruebas pueden ayudar en el diagnóstico, ya
que pueden ser positivas cuando las pruebas cutáneas son negativas. Su especificidad para
la mayoría de las clases de medicamentos parece ser muy buena (en su mayoría > 95%),
pero la sensibilidad debe mejorarse.

Cuando estén disponibles, las pruebas in vitro pueden ser útiles para evaluar a pacientes
con exantema maculopapular, pustulosis exantematosa generalizada aguda, DiHS/DRESS y
exantema de flexión. La sensibilidad de las pruebas basadas en la expansión celular, la
activación celular o la liberación de citoquinas es alta en DiHS/DRESS pero baja en
reacciones de formación de ampollas. El papel de las pruebas que evalúan las reacciones
citotóxicas inducidas por fármacos debe evaluarse más a fondo y puede ser particularmente
interesante para las reacciones cutáneas ampollas, así como para la hepatitis o nefritis
aislada inducida por fármacos, donde las pruebas cutáneas suelen ser negativas.

DESAFIO GRADUAL

El desafío gradual (también llamado prueba de provocación de drogas) implica administrar un

medicamento a un paciente de forma graduada bajo observación cercana. Se basa en el principio
de que se necesita una cierta cantidad de medicamento para provocar síntomas.

Indicaciones — El desafío gradual se utiliza para excluir la alergia al medicamento en cuestión y

es más apropiado para un paciente que es poco probable que sea alérgico a ese medicamento.
El desafío graduado no se debe realizar en un paciente con una respuesta positiva en una prueba
previa de alergia a medicamentos (cutánea o in vitro).

El desafío gradual no modifica la respuesta alérgica al medicamento ni previene las reacciones

recurrentes. Por lo tanto:

 Los pacientes que toleran un fármaco después de una prueba graduada prueban que no
son alérgicos al fármaco administrado a la dosis utilizada.

 Un procedimiento de desafío en un paciente con una sospecha de alergia a

medicamentos mediada por IgE podría potencialmente inducir anafilaxis y debe ser
realizado por un experto en alergias en un entorno equipado para manejar posibles
reacciones.
SEMANA 1 – LECTURA 2

Contraindicaciones — El desafío gradual al fármaco sospechoso está contraindicado en

pacientes con los siguientes tipos de reacciones:

 Dermatitis ampollar (p. Ej., Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica)

 Desprendimiento de la piel

 Reacciones severas de hipersensibilidad generalizada que involucran órganos internos

(síndrome de hipersensibilidad inducida por medicamentos / reacción de
medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos)

 Dermatosis más leves con lesiones de la membrana mucosa (p. Ej., Eritema multiforme)

Incluso cantidades mínimas del fármaco sospechoso pueden reactivar estas reacciones, y la
respuesta puede aumentar incluso si no se administra más medicamento. (Consulte "Síndrome
de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica: manejo, pronóstico y secuelas a largo plazo",
sección "Uso futuro de medicamentos relacionados").

Inclusión de dosis de placebo — se recomienda encarecidamente la inclusión de un placebo

para excluir las reacciones falsas positivas en pacientes con ansiedad u otras reacciones
subjetivas. Algunos pacientes experimentan reacciones anticipatorias no intencionales
(condicionamiento clásico), particularmente después de una reacción alérgica verdadera o una
experiencia aterradora en asociación con el tratamiento farmacológico. A menudo, estos
pueden ser provocados por las dosis de placebo, lo que asegura al médico y al paciente que la
respuesta no se debe al medicamento en cuestión.

Protocolos de desafío — el ritmo del desafío y el grado de precaución ejercidos dependen de la

probabilidad de que el paciente sea alérgico, de la estabilidad médica del paciente y de la
experiencia y el nivel de comodidad del clínico con el procedimiento.

Otras consideraciones incluyen:

 Los pacientes no deben ser premedicados con antihistamínicos o glucocorticoides, ya

que estos agentes pueden enmascarar los primeros signos de una reacción alérgica.

 Los betabloqueantes tomados para el control de la hipertensión deben mantenerse

durante 24 horas antes de la exposición, ya que estos agentes pueden interferir con el
tratamiento de la anafilaxia con epinefrina, en caso de que sea necesario. En contraste,
los betabloqueadores que se toman para controlar las arritmias no deben retenerse sin
consultar a un cardiólogo.

 Los pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otras

enfermedades pulmonares deben tener sus síntomas pulmonares controlados de
manera óptima antes de someterse a la exposición.

Para reacciones inmediatas — Para reacciones inmediatas: si la reacción previa ocurrió

menos de una hora después de la administración del medicamento y existe la preocupación
sobre una posible reacción dependiente de IgE, entonces el experto debe realizar el desafío y en
un entorno equipado para tratar la anafilaxia.
SEMANA 1 – LECTURA 2

 La dosis inicial de prueba debe ser baja, generalmente entre 1/10,000 y 1/1000 de la
dosis terapéutica, dependiendo de la gravedad de la reacción pasada. Usando esta
estrategia, cualquier síntoma que se produzca debe ser leve.

 La vía oral se prefiere cuando es posible, ya que la administración oral generalmente se

asocia con síntomas menos graves en comparación con la administración intravenosa.

 Se administran diez veces más dosis cada 30 a 60 minutos hasta que se alcanza la dosis
terapéutica completa. Si aparecen síntomas subjetivos, el médico puede proceder más
lentamente utilizando incrementos triples en uno o dos pasos. Una vez que se haya
alcanzado la dosis terapéutica completa sin incidentes, la terapia continua debe iniciarse
inmediatamente con un monitoreo apropiado.

Para reacciones tardías — Los protocolos de desafío para el exantema tardío simple a los
medicamentos generalmente se realizan en el contexto de la investigación (para documentar la
sensibilidad) o en un momento en que el paciente necesita activamente el medicamento. En
esta última situación, el medicamento puede aumentarse lentamente y se le debe indicar al
paciente que se comunique con el médico de inmediato si se observa algún evento adverso.

Para los tipos de reacciones retrasadas o no inmediatas, los procedimientos de desafío están
menos estandarizados y se basan en el curso temporal de la reacción del paciente y la
farmacología del fármaco en cuestión. El enfoque óptimo no se conoce, y los expertos tienen
diferencias en la práctica. En general, el tiempo entre las dosis debe ser lo suficientemente largo
como para que los síntomas tardíos se desarrollen antes de que se administre la siguiente dosis
más alta. Algunos protocolos pueden tardar días o incluso semanas.

Un ejemplo de un procedimiento de provocación para reacciones retardadas a las cefalosporinas

involucró la administración de dosis a intervalos semanales, comenzando con 1/100 de una dosis
habitual en el día 0, 1/10 de una dosis en el día 7 y una dosis estándar en el día 14. Sin embargo,
otros estudios han documentado que algunas reacciones tardías solo se desarrollan después de
varios días a una dosis terapéutica completa o en presencia de una infección viral concomitante.
Por lo tanto, puede haber ciertas reacciones a los medicamentos que no se pueden provocar
fácilmente con ningún protocolo de desafío.

Otros ejemplos publicados de protocolos de desafío, cuando están disponibles, se discuten en

revisiones de temas específicos.

Valor predictivo negativo de los procedimientos de desafío — Si un paciente tolera el desafío

de un medicamento, es muy poco probable, pero no imposible, que ese medicamento cause
síntomas si se toma nuevamente en el futuro. Un pequeño número de estudios han examinado
el valor predictivo negativo de los desafíos para las reacciones inmediatas y retardadas:

 Un estudio examinó el valor predictivo negativo de los desafíos de las drogas en 203
niños. De estos, 163 de los niños fueron sometidos a una evaluación de alergia por
reacciones inmediatas o tardías. Todos fueron etiquetados como "no alérgicos al
medicamento" en base a 175 pruebas de medicamentos negativos, que consisten en
una dosis completa del medicamento. La reevaluación después de un intervalo de al
menos tres meses demostró que 91 (52%) de los 175 medicamentos probados se usaron
nuevamente: 65 niños tomaron el mismo antibiótico, 20 tomaron el mismo
medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE en español / NSAID en inglés) , y 6
tomaron otras drogas. Se informó una reacción inmediata en 5 (5,5%) de estos (cuatro
SEMANA 1 – LECTURA 2

antibióticos, un AINE). Un paciente desarrolló una reacción anafiláctica y dio positivo en

la prueba de la piel al repetir la prueba, lo que sugiere una resensibilización del desafío
o un error en la prueba original de la piel. Los restantes desafíos falsos negativos fueron
reacciones tardías.

 Otros estudios han descrito hallazgos similares. Las reacciones recurrentes a pesar de
los desafíos previos negativos se informaron en el 7.6 por ciento de 118 adultos
reexpuestos al mismo antibiótico betalactámico. Todas las reacciones fueron no
inmediatas y ninguna fue grave.

Tales estudios demuestran que los procedimientos de desafío de dosis única tienen valores
predictivos negativos más altos para reacciones inmediatas que para reacciones de inicio tardío.
Los desafíos rara vez pueden dar como resultado una resensibilización, y por lo tanto, un desafío
negativo anterior no es una garantía de que el medicamento sea tolerado, especialmente en
relación con las reacciones tardías. Además, los pacientes con una reacción farmacológica
anafiláctica reciente, incluso si las pruebas de alergia y el desafío son negativos, deben volver a
tratarse solo bajo vigilancia médica.

OPCIONES PARA FUTUROS TRATAMIENTOS

Hay tres opciones para el tratamiento futuro en pacientes con alergia confirmada a
medicamentos:

 Administración de una medicación no relacionada.

 Administración cuidadosa de una medicación relacionada.
 Desensibilización al medicamento culpable.

Administración de un medicamento no relacionado — la opción más directa es la

administración de un medicamento no relacionado que sea seguro y efectivo para el trastorno
en cuestión. Sin embargo, las terapias de segunda línea pueden conferir sus propios riesgos,
como toxicidad y costos más altos.

La alergia a la penicilina ilustra los problemas involucrados. Los pacientes etiquetados como
alérgicos a la penicilina a menudo reciben antibióticos no betalactámicos, que pueden ser más
caros, asociados con efectos secundarios y, en algunos casos, menos eficaces. Específicamente,
los pacientes portadores del diagnóstico de alergia a la penicilina tienen más probabilidades de
ser tratados con vancomicina o quinolonas. El uso de estos antibióticos de amplio espectro
contribuye al desarrollo y propagación de bacterias resistentes a los medicamentos. Un estudio
evaluó varios factores de riesgo para el desarrollo de enterococos resistentes a la vancomicina
(VRE en inglés) en una unidad de cuidados intensivos médicos (MICU en inglés). Entre el
tratamiento pre-MICU con varias clases de antibióticos, las quinolonas tuvieron la asociación
más fuerte con el desarrollo posterior de VRE (odds ratio = 8.6), mientras que el tratamiento con
penicilinas / inhibidores de beta-lactamasa no se asoció con el desarrollo de VRE. Algunos
antibióticos de amplio espectro también están asociados con la infección por Clostridium
difficile. Por lo tanto, el uso de medicamentos alternativos no relacionados no está exento de
riesgos.

Administración de un medicamento relacionado — la segunda alternativa para los pacientes

alérgicos a los medicamentos es recibir un medicamento similar pero no idéntico al
medicamento culpable.
SEMANA 1 – LECTURA 2

La probabilidad de reactividad cruzada entre medicamentos similares depende en parte del tipo
de reacción alérgica en cuestión. Por ejemplo, un paciente con un exantema mediado por células
T a amoxicilina tiene un bajo riesgo de reaccionar a una cefalosporina, mientras que un paciente
con anafilaxia mediada por IgE a amoxicilina tiene un riesgo mayor si se le administra una
cefalosporina. La medicación relacionada puede ser una para la cual la prueba de la piel es
informativa o puede administrarse inicialmente por medio de una prueba gradual. La reactividad
cruzada dentro de las clases de medicamentos se discute en revisiones de temas específicos.
(Consulte "Evaluación de alergias para la alergia inmediata a la penicilina: estrategias de
diagnóstico basadas en pruebas cutáneas y reactividad cruzada con otros antibióticos beta-
lactámicos" y "Reacciones de infusión a la quimioterapia sistémica".)

Desensibilización al medicamento culpable — La tercera opción es la desensibilización al

medicamento culpable. La desensibilización clásica es predeciblemente exitosa para el tipo I,
alergia mediada por IgE, aunque se puede intentar un aumento gradual de la dosis con éxito
variable a varios otros tipos de reacciones farmacológicas inmunológicas y no inmunológicas. La
desensibilización a los medicamentos se revisa en detalle por separado. (Ver "Desensibilización
rápida a medicamentos para reacciones de hipersensibilidad inmediata").

MANEJO A LARGO PLAZO DE LOS PACIENTES PROPENSOS A LA ALERGIA A MEDICAMENTOS

Una vez que se haya identificado una alergia a un medicamento, se debe informar al paciente
afectado sobre la evitación y se le debe proporcionar una lista escrita de los nombres genéricos
y de marca del medicamento culpable, así como también de los medicamentos de reacción
cruzada. Los pacientes con reacciones potencialmente graves deben llevar tarjetas
Identificadoras en la billetera, usar joyas de identificación o registrarse en un servicio de
información sobre alergias a medicamentos.

Como se mencionó anteriormente, algunas personas son vulnerables a reacciones alérgicas a

los medicamentos como resultado de anomalías genéticas o metabólicas (por ejemplo,
síndrome de alergia a múltiples medicamentos), exposición frecuente y recurrente a
medicamentos (por ejemplo, antibióticos en la fibrosis quística) o ciertas enfermedades
relacionadas con el sistema inmunitario. disfunción (por ejemplo, infección por VIH). En una
población propensa a alergias a medicamentos, la farmacoterapia requiere un tratamiento
especial para evitar los eventos adversos y para prevenir (en la medida de lo posible) la
sensibilización o la resensibilización.

Limite el uso de antibióticos — Se deben hacer esfuerzos para limitar la exposición innecesaria
a los antibióticos. Estos incluyen el diagnóstico y tratamiento de afecciones subyacentes que
predisponen a infecciones. Como ejemplos, la rinitis y el asma deben tratarse agresivamente
con aerosoles nasales de glucocorticoides e inhaladores para minimizar las infecciones
sinopulmonares, y la diabetes mellitus debe controlarse estrechamente. Con menos frecuencia,
la inmunodeficiencia no diagnosticada está presente.

Las vacunas apropiadas según la edad deben administrarse y repetirse a los intervalos
recomendados. La prevención de exposiciones innecesarias a enfermedades contagiosas puede
ser útil, especialmente en niños y pacientes con inmunodeficiencia.

Los esfuerzos proactivos para obtener datos de cultivos antes de iniciar los antibióticos pueden
ayudar a limitar la exposición acumulada a los antibióticos al evitar el tratamiento de infecciones
virales y minimizar los cambios a mitad del tratamiento en los regímenes de antibióticos. Es
importante contar con la cooperación de los otros proveedores del paciente.
SEMANA 1 – LECTURA 2

Se debe considerar el tratamiento a través de reacciones cutáneas leves, como picazón o

erupciones leves, especialmente al inicio de la terapia cuando generalmente se requerirá un
antibiótico alternativo.

El tratamiento es posible en el exantema de inicio tardío. Esto generalmente se considera

cuando los tratamientos alternativos son problemáticos, y un especialista en alergias considera
que la exposición continua al medicamento es de bajo riesgo. La vigilancia continua para
detectar signos de peligro clínicos y de laboratorio es necesaria, y puede ser necesario el uso
concomitante de glucocorticoides (prednisona 0,5 mg por kg) si el exantema se intensifica en
lugar de mejorar.

Enfoque para iniciar nuevos medicamentos — en los pacientes propensos a las alergias, los
medicamentos nuevos deben iniciarse a dosis más bajas de lo normal cuando sea posible. La
administración bajo observación médica a veces es necesaria.

A los pacientes con un anterior síndrome de Stevens Johnson/necrólisis epidérmica tóxica y

síndrome de hipersensibilidad inducida por medicamentos/reacción al medicamento con
eosinofilia y síntomas sistémicos (DiHS / DRESS) se les debe enseñar los síntomas más tempranos
de estas reacciones, como fiebre o irritación de las mucosas, y para detener los medicamentos
inmediatamente si aparecen estos. (Consulte "Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica: patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Pródromo" y
"Reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS)" y "Reacción al fármaco con
eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS ) ", sección sobre 'Prevención'.)

Muchos pacientes con DiHS / DRESS previo experimentan un período de intolerancia a los
medicamentos durante las semanas posteriores a la reacción inicial, lo que significa que
cualquier medicamento nuevo puede exacerbar los síntomas (exantemas, hepatitis), a menudo
sin pruebas de una nueva sensibilización. Los síntomas pueden conducir a la sospecha de una
nueva alergia a medicamentos y limitar aún más el tratamiento. Sin embargo, cuando el sistema
inmunológico está menos activado (documentado por los linfocitos activados circulantes), los
nuevos medicamentos son nuevamente tolerados. Este fenómeno se ha denominado reacción
de "brote". Sin embargo, algunos pacientes con DiHS / VESTIDO previo desarrollan
sensibilizaciones genuinas a nuevos compuestos, y algunos desarrollan hipersensibilidad a
múltiples fármacos

Los pacientes con reacciones a los medicamentos mediadas por IgE no deben recibir
premedicación antes del aumento gradual de la dosis de nuevos medicamentos. Ni los
antihistamínicos ni los glucocorticoides pueden prevenir la anafilaxia mediada por IgE, y las
premedicaciones pueden enmascarar los síntomas tempranos y permitir que la dosificación
proceda más rápidamente de lo recomendable.

En contraste con los escenarios anteriores, los pacientes que han reaccionado con exantemas
no complicados, incluyendo urticaria leve, a una variedad de fármacos diferentes pueden
beneficiarse de la administración de un antihistamínico cuando se inician nuevos fármacos.

INFORMACION PARA LOS PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los elementos básicos de educación para el paciente se escriben en lenguaje sencillo,
en el nivel de lectura de 5 a 6 años, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente puede tener sobre una condición determinada. Estos artículos son los mejores para los
SEMANA 1 – LECTURA 2

pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 a 12 y son mejores para los
pacientes que desean información en profundidad y se sienten cómodos con alguna jerga
médica. Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema.
Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes.
(También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y en las palabras clave de interés).

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

 Los factores de riesgo para desarrollar alergias a medicamentos incluyen alergias a

medicamentos anteriores, factores genéticos, exposición recurrente a medicamentos y
ciertas enfermedades (por ejemplo, VIH / síndrome de inmunodeficiencia adquirida). Se
dice que los individuos con dos o más reacciones farmacológicas inmunológicas a
medicamentos no relacionados químicamente tienen "síndrome de alergia a múltiples
medicamentos". (Consulte más arriba 'Factores de riesgo para alergia a medicamentos').

 Los pacientes que desarrollan signos / síntomas de alergia a medicamentos mientras

reciben múltiples medicamentos simultáneamente se abordan mejor de manera
sistemática. La evaluación implica un historial meticuloso de las reacciones pasadas y
presentes a los medicamentos, la recopilación de información adicional del registro
médico y el análisis de los patrones temporales entre la administración de los
medicamentos y la aparición de los síntomas. Una vez que se ha reunido esta
información, se combina con el conocimiento sobre los tipos de reacciones alérgicas
causadas con mayor frecuencia por varias clases de medicamentos para identificar
posibles agentes culpables. (Consulte "Enfoque sistemático para el paciente" más arriba
y "Historial clínico" más arriba y "Revise el registro médico" más arriba).

 En general, las pruebas objetivas para el diagnóstico de alergia a medicamentos son

limitadas. Las pruebas cutáneas son útiles para algunos medicamentos que causan
reacciones de hipersensibilidad inmediata de tipo I, aunque las pruebas cutáneas solo
se han validado por completo para la penicilina. En algunos casos, las reacciones de los
tipos II, III y IV se pueden evaluar con estudios in vitro, aunque la mayoría de estas
pruebas aún están en investigación. (Vea 'Pruebas objetivas' arriba.)

 La alergia a un medicamento se puede excluir realizando un desafío calificado. El desafío

gradual no modifica la respuesta alérgica al medicamento ni previene las reacciones
recurrentes. Por lo tanto, los desafíos deben realizarse con precaución y en un entorno
monitoreado, y los pacientes que toleran los desafíos de los medicamentos demuestran
que no son alérgicos a ese medicamento. (Vea 'Desafío calificado' más arriba).

 Hay tres opciones para el tratamiento futuro en pacientes con alergia a un medicamento
confirmado: administración de un medicamento no relacionado, administración
cuidadosa de un medicamento relacionado y desensibilización al medicamento
responsable. (Vea 'Opciones para tratamiento futuro' más arriba).
SEMANA 1 – LECTURA 2

Clasificación de Gell y Coombs de reacciones farmacológicas inmunológicas:

Ejemplos comunes de reacciones de drogas pseudoalérgicas

SEMANA 1 – LECTURA 2

Instrucciones para la recolección y manipulación óptimas de muestras de sangre para la

medición de la triptasa luego de una sospecha de anafilaxis:

Concentraciones no irritantes para pruebas cutáneas con antibióticos comunes:

SEMANA 1 – LECTURA 2

Comparación de reacciones farmacológicas inmunológicas sistémicas.

SEMANA 1 – LECTURA 2