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Resumen
Abstract
1
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona, España.
2
Programa de Doctorado en Salud Pública, Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad Miguel Hernández de Elche.
Alicante, España.
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Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
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TÉCNICA DE EMBALSAMIENTO DE CADÁVER SEGÚN THIEL. UN MÉTODO VALIOSO PARA ENTRENAR Y MEJORAR
LAS DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN EL CAMPO DE LA OTORRINOLARINGOLOGÍA - J Salazar, A Arroyo, J Gras, F Sánchez
en los cadáveres preservados mediante formalde- nuevos enfoques y/o abordajes técnicos. También
hído, la anatomía es real pero la sensación al tacto los cadáveres contribuyen al desarrollo preclínico
y la recreación de la cirugía no lo es debido a la de los instrumentos y procedimientos utilizados
rigidez del cadáver4. en la cirugía, permitiendo a los equipos de diseño
Un aspecto importante a considerar en la prác- probar nuevos dispositivos o técnicas e identificar
tica de conservación y disección de cadáveres es áreas de mejora en las primeras etapas de desa-
el efecto nocivo del formaldehído sobre la salud rrollo del producto. Los ingenieros y diseñadores
humana. Actualmente existen normas que regulan de productos tienen la oportunidad de probar sus
su uso y manejo en la mayoría de los países y productos de una manera práctica, algo que no es
desde el año 2006 la Agencia Internacional para posible con un paciente real.
la Investigación sobre el Cáncer (IARC) lo clasifica El objetivo de esta revisión es conocer el uso
como cancerígeno para seres humanos3. de cadáveres embalsamados mediante la téc-
Por todo esto, los cuerpos embalsamados nica de Thiel en formación quirúrgica de es-
tienen la ventaja de llevar un riesgo mínimo de pecialistas en otorrinolaringología, en sesiones
infección y ser adecuados para un uso prolongado. de entrenamiento de procedimientos quirúrgicos
Los procedimientos se hacen normalmente en un de especialistas relacionadas con el campo oto-
cuerpo completo, proporcionando una experiencia rrinolaringológico y determinar cómo se percibe
realista. Sin embargo, dependiendo del tipo de su uso como herramienta fidedigna de entrena-
embalsamamiento, pueden ocurrir cambios en la miento y aprendizaje anatómico. Este artículo se
movilidad, el color, separación de los planos o la basa en una revisión narrativa en los buscadores
dureza y manejo del tejido5. Pubmed, Scopus y WOD con las estrategias de
Gracias a las técnicas de embalsamamiento, búsqueda [(otolaryngology OR surgical training)
el uso de cadáveres está en aumento, ya que no AND (thiel embalming)] para identificar los estu-
sólo se han empleado clásicamente en el apren- dios primarios que evaluaron el uso de cadáveres
dizaje de la anatomía sino que también juegan embalsamados mediante la técnica de Thiel en el
un papel importante como modelo quirúrgico en entrenamiento quirúrgico del área otorrinolaringo-
situaciones en las que no resulte factible, legal lógica. Se incluyeron revisiones, ensayos clínicos,
o ético trabajar directamente con pacientes. Son artículos en inglés y español de 2007-2017. Se
ampliamente utilizados para el entrenamiento en excluyeron abstracts a congresos, casos clínicos,
especialidades quirúrgicas con la ventaja de que aplicación en otras áreas o especialidades médicas
permiten a los cirujanos cometer errores o probar (Figura 1). Se seleccionaron 22 artículos que cum-
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plieron los criterios de inclusión. Se descartaron considerables para permitir su uso rutinario espe-
artículos de otras áreas de especialización o que cialmente en países en vía de desarrollo8.
no se relacionan con procedimientos en el área Este embalsamamiento ha sido diseñado y
otorrinolaringológica (ver Tabla 1). refinado en las últimas tres décadas, se trata de un
fluido a base de agua, glicol, varias sales y cantida-
des muy bajas de formaldehído volátil y formalina
Método de embalsamamiento según Thiel para efectuar la fijación del tejido. Toda la mezcla
¿En qué consiste? a base de agua consiste en monopropilenglicol,
nitrato de amonio, nitrato de potasio, sulfito de
Es una técnica desarrollada en el Departamento sodio, ácido bórico, clorocresol, formalina, y, en el
de Anatomía de Graz (Austria) por el anatomista caso de los fluidos de perfusión, también alcohol y
Walter Thiel en 1992, quien desde principios de morfolina. La alta concentración de componentes
los años 60 intentó buscar una alternativa en la salinos en la solución causa una desnaturalización
conservación de cadáveres que no resultase tóxica de las proteínas, cuya precipitación conduce a
ni carcinógena como el formol, y adicionalmente una homogeneización del tejido, manteniéndose la
permitiera que los cuerpos mantuvieran la flexibili textura fisiológica del mismo. Las bajas cantidades
dad y apariencia de un cuerpo vivo6,7. de formaldehído hacen que los cadáveres con
Durante los primeros años, luego de su publi- esta técnica aporten seguridad para trabajar en
cación, fueron pocos los centros anatómicos que ellos, además de ventajas contrastadas con otras
comenzaron a usarla, especialmente germano- técnicas de embalsamamiento9. El primer paso
parlantes, debido en parte a la pobre difusión de del proceso de embalsamamiento según Thiel es
esta técnica (publicada inicialmente en alemán), la perfusión, que tiene lugar poco después de la
sus altos costos (aproximadamente 300 £, en llegada del cadáver al departamento de anatomía.
comparación con unos 30 £ utilizando un método Dos líquidos se infunden simultáneamente, uno ar-
más clásico, basado en formaldehído) y las adapta- terial (normalmente a través de la arteria femoral o
ciones infraestructurales que deben realizarse en el braquial) y uno venoso (normalmente a través del
departamento anatómico para llevarla a cabo, hace seno sagital superior o la vena braquial). Después
evidente que se necesiten recursos financieros de esto, los cuerpos se sumergen en un tanque
Tabla 1. Estudios para análisis a texto completo con sus principales resultados
Stieger 2012 Experimental 23 Mecanismo del oído medio, membrana timpánica, estribo, ventana redonda.
Feigl 2008 Observacional 96 Entrenamiento del abordaje transmeatal del nervio ampular posterior
Experimental
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con el líquido de embalsamar durante al menos uso de este método corresponde a factores intrín-
4-6 meses. secos propios del donante ante cualquier método
A continuación, pueden ser almacenados en de preservación, como serían su edad promedio
una bolsa de plástico sellada hasta su uso, sin o condiciones médicas asociadas, que conllevan
necesidad de refrigeración. También se ha usado alteraciones anatómicas o dificultades técnicas.
esta mezcla para revivir especímenes completos La preservación del cerebro es limitada, e implica
o parciales fijados con formaldehído, proporcio- una manipulación muy frágil aunque presenta su
nando una alternativa adecuada para institutos que estructura bien conservada en los estudios de re-
no pueden permitirse todo el proceso completo10. sonancia magnética. El cartílago se suaviza con el
El método de embalsamamiento de Thiel preserva tiempo y el músculo liso, como en el útero, puede
durante mucho más tiempo el cadáver con una ser bastante suave. La vasculatura con esta técnica
fidelidad del color, textura, plasticidad y flexibilidad de conservación se aplana, pudiendo ser rellenada
musculoarticular similares a la del espécimen en con material más resistente para evitar su colapso.
fresco pero sin la variedad de problemas que in- Así mismo, pudieran presentar problemas con
cluyen la necesidad de tener congeladores para su algunas formas de equipos electroquirúrgicos de-
almacenamiento y un tiempo de trabajo limitado a bido a la conductividad de los fluidos de embalsa-
escasas horas debido a la rápida putrefacción lue- mamiento, o ser inadecuada para investigaciones
go de la descongelación y el riesgo infeccioso que histológicas.
esto conlleva, la explicación de la fidelidad de estas
características pudiera ser debido a la integridad de
la estructura de colágeno que preserva las fibras Uso en diferentes especialidades
musculares y tendinosas9,11,12.
La idoneidad de los cadáveres puede mejorarse La flexibilidad de estos cadáveres los hace ade
mediante la inyección de silicona de color (m- cuados para procedimientos muy variados, así lo
polímero) en las grandes arterias, venas, o ambos. muestran estudios donde se usaron 30 cadáveres
La perfusión entra en los vasos pequeños, incluso preservados con esta técnica para diseñar colgajos
hasta 1 mm de diámetro, dependiendo de la pre- libres microvascularizados y documentaron
sión, volumen de inyección y fluidez de la solución fotográficamente la conservación de las finas
de silicona, lo que permite identificar e investigar estructuras vasculares destacando las condiciones
la irrigación sanguínea de ciertas regiones corpo- realistas de los vasos y nervios de los colgajos
rales10,11. Los cadáveres pueden retenerse durante en los que podían incluso semanas después
muchos años sin necesidad de refrigeración, con llevar a cabo microsuturas13. Se han usado para
poco mantenimiento, sin representar mayores ries- el aprendizaje de la técnica de colocación de
gos para la salud de quienes los manipulan y pu- implantes dentales y otras cirugías orales con
diendo permanecer sellados en bolsas de plástico amplia aceptación por la similitud en la mucosa,
para cadáveres o sumergidos sin la emanación de hueso y estructuras nerviosas del hueso maxilar14.
gases nocivos o irritantes. En la cirugía de la columna vertebral se mantiene
Los cadáveres embalsamados con el método la alineación y las deformaciones características
Thiel no tienen olor detectable, pero sí una fle- lo que ha permitido ensayar nuevos abordajes y
xibilidad real de las partes del cuerpo, excelente reparaciones quirúrgicas, además por mantener
preservación del color del músculo, vísceras y las características internas de la articulación y
vasculatura, además de propiedades superiores flexibilidad son aprovechables en una amplia gama
de conservación antimicrobiana y antifúngica que de procedimientos endoscópicos articulares15.
permiten incluso de forma segura diseccionar sin La posibilidad de trabajar dentro de la cavidad
guantes, por lo que han demostrado ser adecua- abdominal insuflada ha permitido la manipulación
dos no sólo para el conocimiento anatómico sino en el interior de estas cavidades y su amplio uso
también para el aprendizaje de una amplia gama de en la cirugía urológica, donde se ha identificado el
procedimientos quirúrgicos. En general, alguna de rol potencial en las áreas de laparoscopía, pielo-
las principales desventajas que se describen en el ureterografía retrógrada, endoscopía del tracto
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urinario superior e inferior, angiografía renal, eso Las cabezas humanas embalsamadas según
fagectomía video asistida16-19. Thiel se pueden utilizar como un modelo alternativo
También se han utilizado para la angiografía, para el estudio de la mecánica del oído medio se-
radiografía intervencionista y otros procedimientos cundaria a la estimulación a través de conducción
vasculares, incluyendo reparaciones microvascula- ósea, ya que salvo algunas frecuencias donde se
res. Son ideales para probar y afinar nuevos abor- hallan diferencias con sujetos vivos, la movilidad de
dajes quirúrgicos, como cuando se han usado para los huesecillos con respecto al promontorio es idén-
realizar procedimientos asistidos con láser míni- tica, así mismo la preservación de las estructuras
mamente invasivos y así poder recanalizar arterias del oído interno y del órgano vestibular estimulan a
femorales crónicamente ocluidas20 o evaluar la la investigación traslacional basada en los hallazgos
factibilidad de la mediastinoscopía en la disección intracocleares y vestibulares26,27. En ese mismo
linfática ganglionar subaórtica y traqueobronquial campo de la otología, se ha ensayado escasamente
mediante nuevas rutas de acceso21. ciertos abordajes quirúrgicos, como el de neurecto-
mía, demostrándose el papel crucial de la disección
de un gran número de especímenes en la mejora de
Aplicabilidad del método de Thiel en la experiencia del cirujano y tasa de éxito28.
otorrinolaringología Así mismo las propiedades resonadoras y la
anatomía de las fosas y senos paranasales se han
A pesar de las claras ventajas de esta técnica evaluado en estos cadáveres tras realizar selecti-
de embalsamamiento de cadáver, en el campo vamente cirugía de los ostiums de drenajes y le-
de la otorrinolaringología sus aplicaciones son vantamiento de colgajos pediculados intranasales
pocas. Se describe la comparación de técnicas en estudios anatómicos que abre el campo a la
anestésicas en el campo cervical, demostrando amplia variedad de procedimientos endoscópicos
la fidelidad de estos modelos para mostrar la nasales y de base de cráneo que pueden realizarse
anatomía del cuello mejor preservada que en los en ellos29,30.
cadáveres frescos22,23. En base a este estudio se
comparó el entrenamiento en la cirugía tiroidea en
cadáveres con formalina evaluando la calidad del Conclusión
tejido, la percepción al realizar el procedimiento,
identificación de estructuras anatómicas, olor y Considerando que existen muchas habilidades
otros concluyendo que el modelo embalsamado es quirúrgicas que no pueden lograrse practicando
más realista24. La flexibilidad del cuello y la apertura directamente sobre el paciente, hay un consenso
oral es normal, lo que hace extrapolar su uso en general sobre la utilización de cadáveres para poner
entrenamiento de cirugía de vía aérea superior, en prácticas dichas habilidades. Los cadáveres con
ya que la anatomía y la exposición laríngea están Thiel resuelven los problemas tradicionalmente
plenamente conservadas23. asociados a la simulación cadavérica, tales como
La microcirugía endolaríngea representa una olor perturbante, restricciones éticas y coste.
situación especialmente difícil y delicada que ha Con todo esto, y reconociendo que los modelos
sido abordada históricamente mediante modelos humanos embalsamados son superiores a cualquier
de entrenamiento con animales, para los cuales las otro modelo animal o sintético para el correcto
laringes porcinas se han estudiado desde un punto aprendizaje de técnicas y habilidades quirúrgicas
de vista fonatorio, histológico e inmunohistoquími- creemos que el método de Thiel tiene un gran papel
co, reconociendo su uso extendido por su fidelidad en la formación y aprendizaje de técnicas quirúrgicas
y facilidad de obtención25. Sin embargo, según del otorrinolaringólogo de nuevos tiempos. Sería
nuestros conocimientos, no se reporta el uso de de interés para la educación quirúrgica y los
cadáveres embalsamados con Thiel en la investi- entrenamientos en otorrinolaringología evaluar la
gación de la endolaringe, reparación de cuerdas calidad de los cadáveres Thiel en cirugía laríngea,
vocales, insuficiencia glótica, resecciones o nue- modelos robóticos, cirugía endoscópica nasal y
vos abordajes mediante el uso láser, entre otros. otológica, entre otros.
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