Oportunidades

Fortalezas 1. El personal directivo de enfermería EJP no da seguimiento a

1. Personal directivo con principios éticos comprometidos en la
reingeniería de enfermería.
2. Instrumentos de supervisión por procesos y servicios.
3. Reuniones de cuerpo de gobierno.
4. Lineamientos para la elaboración de carpeta gerencial.
5. Organización interna de los departamentos.
6. Comunicación y toma de decisiones con jefe de piso.
los compromisos generados de informes y reuniones.
2. Supervisión insuficiente a la calidad de los registros clínicos de
enfermería de los pacientes con riesgo y mayores días de
estancia en el servicio.
3. Supervisión insuficiente respecto a las medidas de prevención
y seguridad establecidas para disminuir riesgo de transmisión y
contagio.
4. El directivo EJP no cuenta en el servicio con tablero de control
de gestión de cuidado enfermero, con análisis y seguimiento.

Matriz Foda
(GERENCIA DE LOS SERVICIOS
DE ENFERMERÍA)

Debilidades
1. Manuales y lineamientos emitidos a nivel central. Amenazas
2. Políticas institucionales de mejora continua. 1. Rezago del personal en cuestión de la delegación de funciones.
3. Personal de enfermería de supervisión zonal, delegacional y 2. Fuga de Talento gerencial.
central.
3. Áreas de oportunidad perdidas como consecuencia de la mala
4. Compromiso con la mejora continua. Gestión.
5. Apoyo a la dirección y administración del hospital. 4. Falta de cooperación entre las áreas de gestión del hospital
6. Tecnología y redes. como Dirección y Jefatura.
 Fortalezas
1. Una adecuada gestión de los recursos materiales y no
materiales.
2. Se cuenta con un almacén adecuadamente
abastecido para dispensar las sondas vesicales.
3. La CENDIS se encuentra en las cercanías del servicio.
4. Hay una mayor disponibilidad de los insumos
necesarios para la correcta instalación de las sondas.
Oportunidades
1. Plataforma de gestión digital.
2. Herramientas de evaluación.
3. Aumento de la calidad del material de Fijación.
4. Mejor elección de los materiales en cuanto a calidad
de los mismos.

Matriz Foda
(RECURSOS MATERIALES Y NO
MATERIALES)

Debilidades
1. Materiales de poca calidad.
2. Materiales sin una regularización para el
procedimiento.
3. Poca o nula adherencia al manejo de los mismos.
4. Material para fijación de poca utilidad poco
adherente.
Amenazas
1. Mal uso del insumo necesario.
2. Desperdicio de los insumos.
3. Aumento de la demanda poblacional.
4. Material sujeto a disponibilidad por recurso
económico.

Fortalezas
1. Hospital cuenta con una Certificación.
2. El personal cuenta con el conocimiento de los procesos.
3. Acceso a Guías de Practica clínica.
4. El personal está ubicado de acuerdo a su categorización.
Oportunidades
1. Mejora en el proceso de mantenimiento y cuidados de SV.
2. Capacitación de personal.
3. Actualización de personal en la realización de plan de
cuidados.
4. Herramientas de evaluación para el personal de piso.

Matriz Foda
(CUIDADO ENFERMERO)

Debilidades
1. Desapego a registro de actividades de valoración y
revaloración del paciente.
2. No se estructura de manera adecuada los planes de cuidados
de enfermería en la hoja de registro clínico de enfermería.
3. Personal no se adhiere a las normas de higiene en manos.
4. No hay un aseo continuo y adecuado de la zona genital del
paciente.
Amenazas
1. Falta de Insumos de fijacion de la SV
2. Insumos de calidad inferior a las que se requieren.
3. Falta de convicción por parte de personal
4. Falta de apego a los protocolos de mantenimiento de la SV.
 Oportunidades
Fortalezas
1. Capacitación continua de personal.
1.Personal capacitado para la atención del
paciente. 2. Rol del personal elaborado de acuerdo a
sus destrezas.
2. Perfilado de acuerdo a su capacitación.
3. Supervisión continua del personal por parte
3. Personal con una alta competitividad.
de jefatura.
4. Personal adecuado para su área de
4. Comunicación continua del personal en
competencia.
piso.

Matriz Foda
(GESTIÓN DEL TALENTO
HUMANO)

Debilidades Amenazas
1. Gestión Inadecuada de personal. 1. Rotación continua del personal.
2. Se prioriza a otros servicios antes que a MI. 2. Personal con poca experiencia o
3. Personal apático en cuanto a ciertos capacitación.
procesos 3. Mayor aumento de la demanda del servicio
4. Poco seguimiento
NALISIS por parte de jefatura en
ESTRATEGICO por parte de la población.
cuanto a la problemática. 4. Personal renuente a participar en las
capacitaciones periódicas.
ANALISIS ESTRATEGICO

Sin duda alguna en la actualidad la calidad de los servicios de enfermería respecto

de la prevención de infecciones en instalación y el manejo de la sonda vesical ha
decaído de manera considerable.

Como consecuencia de esto en el servicio de Medicina interna específicamente

los protocolos que existen en la actualidad en dicho servicio para los cuidados de
mantenimiento de la sonda vesical han demostrado ser insuficientes, tomando
como referencia el indicador de calidad “PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE VÍAS
URINARIAS A PACIENTES CON SONDA VESICAL INSTALADA”, para evaluar la
calidad del proceso realizado al instalar la sonda vesical y poder encontrar áreas
de oportunidad en el mismo buscando mejorar la atención brindada al paciente.

Durante el mes de septiembre se encontró un cumplimiento de ---% y un

incumplimiento del ---% de los cuales el ítem más afectado fue el de “---------
“relacionado con la identificación y fijación de acuerdo al sexo del paciente de la
sonda, además se detectó una falta de apego por parte del personal a las normas
de aseo de manos más específicamente a “los 5 momentos”, por lo cual se
convierte en una fuente de infección inminente.

Es de suma importancia que los procesos en este respecto sean revisados y

supervisados de manera estricta ya que se ha convertido en una realidad
innegable que este tipo de infecciones se han convertido en algo cotidiano en el
hospital lo cual aumenta los costos de atención hospitalaria así como la estancia
días-cama del paciente, el personal cuenta con los conocimientos y capacitación
necesaria para realizar de manera adecuada estos manejos pero es importante
reforzar conocimientos así como trabajar en el cambio de actitud y perspectiva de
manera integral esto garantizara una mejora real y visible.
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

1. Establecer criterios para la gestión hospitalaria de recursos destinados a la

mejora de los procesos de fijación y mantenimiento de la Sonda Vesical en
Medicina Interna.
2. Mejorar el apego por parte de personal a la realización de procedimientos
según la normativa que nos rige.
3. Evaluar de manera continua la calidad de servicio de Enfermería y realizar
un proceso de seguimiento personal de las áreas de oportunidad del servicio.
4. Desarrollar líneas de acción concentradas en la corrección y mejoramiento
de la calidad brindada en la atención de enfermería.
JUSTIFICACION

UNIDAD HGR No 1
MÉDICA :
• PLAN OPERATIVO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO

PROGRAMA O PROCESO: SERVICIO RESPONSABLE:

Gestión de Insumos Terapéuticos y no ENFERMERÍA
Terapéuticos
DIAGNÓSTICO
PRIORIZACIÓN DE 1.- Desapego al procedimiento de gestión directiva de los servicios de
PROBLEMAS enfermería en Unidades Médicas de segundo nivel 2660-003-053.
2.- Falta de disposición para el uso de las herramientas de evaluación de las
capacidades reales del recurso humano.
3.- Incumplimiento a la NOM-052-SSA1-93, Que establece las
especificaciones sanitarias de las sondas para drenaje urinario de hule
látex natural estéril modelo Foley, por lo que desarrolla el riesgo de que se
presente un evento adverso.
4.- El personal de salud no cumple con las actividades que emanan la lista de
cotejo manejo de Sonda Vesical.

CAUSAS RAÍZ ( De 1.- Falta de ejecución por parte de personal directivo del Procedimiento 2660-
Proceso) 003-023.
2.- Insuficiente control en el registro correcto de la cedula de consumo de ropa
hospitalaria en 24hrs por parte del personal operativo.
.

4.- Falta de apego y desconocimiento a las actividades que emana la lista de

verificación de antisépticos por parte del personal operativo para el cumplimiento
de la misma.
5.- Actividad que el personal está dejando de hacer para cumplir con la lista de
cotejo de Funcionamiento de CEYE por parte del personal operativo.

OBJETIVOS

ESTRATÉGICOS Mejorar el desarrollo humano y profesional para la prestación de los

cuidados de enfermería.
ESPECIFICOS Optimizar la gestión del recurso humano para de esta manera generar
una continuidad en el personal que a su vez permita un seguimiento
adecuado a cada paciente.

ACCIONES DE MEJORA
ESTRATEGIAS 1. Apego al Procedimiento para la gestión directiva de los servicios de
SELECCIONADAS
Enfermería en unidades médicas de segundo nivel 2660-003- 053
 2. Alineación a procedimiento para la planeación y definición de plantillas
de personal para Unidades Médicas sujetas a obra 2900-003-002

3. Restructuración de programa de capacitación de recurso humano.

LINEAS DE ACCIÓN 1.1 Integrar programa de capacitación acorde a los riesgos identificados
en los procesos sustantivos de enfermería.
1.2 implementación de programa de capacitación estandarizado, en
coordinación de la Sub-Jefe de Enfermería y enfermera Jefe de Piso con
el fin de asegurar la misma información en los diferentes turnos.
Determinación del recurso humano de enfermería acorde a la capacidad
instalada real, de acuerdo a indicadores establecidos 2900-03-002
Integrar balance de descansos, fuerza de trabajo, días festivos, equilibrio
de vacaciones y rotación de personal de acuerdo a la plantilla de
personal de enfermería por categoría y por turno.
LINEAS OPERATIVAS *Supervisar y evaluar el cumplimiento y seguimiento al programa de
capacitación.
*Supervisar análisis de plantilla nominal, teórica y cuadro de distribución
de personal de servicio, turno y categoría.
*Supervisar el balance y organización de la plantilla de personal de
Enfermería.
UNIDAD HGR No 1
MÉDICA :
PLAN OPERATIVO GESTION DE LOS RECURSOS MATERIALES Y NO MATERIALES

PROGRAMA O PROCESO: SERVICIO RESPONSABLE:

Gestión de Insumos Terapéuticos y no ENFERMERÍA
Terapéuticos
DIAGNÓSTICO
PRIORIZACIÓN DE 1.- Las pruebas selectivas de los insumos terapéuticos y no terapéuticos en los
PROBLEMAS servicios no hay congruencia en la existencia con lo solicitado debido a que no
existe un fondo fijo en el servicio.
2.- No hay control de ropa hospitalaria reusable por parte del personal
multidisciplinario presenta mal uso de la misma debido a que existe
desconocimiento del personal operativo y directivo del Procedimiento (2430-003-
007) para el control ropa hospitalaria reusable.
3.- Incumplimiento a la normativo 045 del carro de reanimación anexo 3 en
donde se observa que la dotación de material de curación y medicamentos no
está completa, por lo que desarrolla el riesgo de que se presente un evento
adverso o centinela.
4.- El personal de salud no cumple con las actividades que emanan la lista de
cotejo manejo de antisépticos.

CAUSAS RAÍZ ( De 1.- Falta de ejecución por parte de personal directivo del Procedimiento 2660-
Proceso) 003-023.
2.- Insuficiente control en el registro correcto de la cedula de consumo de ropa
hospitalaria en 24hrs por parte del personal operativo.
3.- Falta de compromiso del personal operativo en el surtimiento y registro de
vigencia de material y medicamento en el carro de reanimación.
4.- de apego y desconocimiento a las actividades que emana la lista de
verificación de antisépticos por parte del personal operativo para el cumplimiento
de la misma.

OBJETIVOS

ESTRATÉGICOS Optimizar los recursos materiales disponibles para brindar atención con
calidad y seguridad al derecho ambiente.
ESPECIFICOS Generar una mayor productividad mediante la implementación de
estrategias enfocadas en el correcto aprovechamiento de los recursos.

ACCIONES DE MEJORA
ESTRATEGIAS 2. Generar una mayor adherencia al Procedimiento para la
SELECCIONADAS
administración de los servicios de Enfermería en unidades médicas
2660-003- 053
3.- Apego al procedimiento para la determinación fija y solicitud,
suministro, guarda, custodia y control de medicamentos en las unidades
médicas hospitalarias de 2do nivel de atención 2660-003-023.
4. Apego al Procedimiento para la determinación de necesidades y
control de ropa hospitalaria reusable en las unidades médicas
hospitalarias del Instituto Mexicano del Seguro Social, 2430-003-007
5. Alineación al Procedimiento para la atención y solución a quejas
reportadas por las unidades médicas y áreas usuarias sobre la calidad
de los insumos para la salud adquiridos por el IMSS 2070-003-002

LINEAS DE ACCIÓN 1.1 y 3.1 Reforzar la guarda y custodia de medicamentos en los

servicios.
1.1 y 2.1 Reforzar la guardia y custodia de materiales de curación en
los servicios.
2.2 Fortalecer el uso adecuado de medicamentos en los servicios.
2.3 Fortalecer el uso adecuado del material de curación en los
servicios.
LINEAS OPERATIVAS  supervisión y análisis de resultados de las acciones en el control
de recursos.
 Evaluar el control y uso de ropa hospitalaria reusable.
 Supervisión y análisis de los resultados en el uso de
antisépticos.

UNIDAD HGR No 1
MÉDICA :
PLAN OPERATIVO CUIDADO ENFERMERO

PROGRAMA O PROCESO: SERVICIO RESPONSABLE:

Gestión de Insumos Terapéuticos y no ENFERMERÍA
Terapéuticos
DIAGNÓSTICO
PRIORIZACIÓN DE  Trato digno por enfermería
PROBLEMAS
  Prevención de infección de vías urinarias a pacientes con sonda
Foley instalada.
 Vigilancia y control de venoclisis instaladas
 Vigilancia y control de venoclisis instalada

CAUSAS RAÍZ ( De 1. Falta de apego a las normas de atención hospitalaria en unidades

Proceso) médicas hospitalarias de 2do nivel, 2000-001-016.
2. Desconocimientos de procesos de hospitalización en unidades médicas.
3. Falta de interés al llenar la hoja de registro clínico de enfermería.
4. Falta de supervisión de los registros clínicos de enfermería.

OBJETIVOS

ESTRATÉGICOS Mejorar la calidad del cuidado en los procesos de atención a la salud.

ESPECIFICOS Estandarizar las prácticas de enfermería en cuanto al llenado de la Hoja
de Registro Clínico de Enfermería.

ACCIONES DE MEJORA
ESTRATEGIAS 1. Norma que establece las disposiciones para otorgar atención
SELECCIONADAS
medica en unidades médicas hospitalarias de segundo nivel,
2000-001-016
2. Procedimiento para la atención medica en el proceso de
hospitalización en las unidades médicas hospitalarias de segundo
nivel, 2660-033-056
3. Norma Oficial Mexicana NOM 004-SSA3-2012 del Expediente
Clínico.
4. Programa del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD)
 LINEAS DE ACCIÓN 1.1 Consolidad las acciones de educación al autocuidado en el cuidado de enfermería que
se otorga en Unidades de Segundo Nivel de atención.

2.1 Reforzar los cuidados generales y especializados al paciente

descritos en el instructivo de Operación para los Cuidados de
Enfermería en Hospitalización. (Anexo 6, del procedimiento 2660-003-
056)
2.2 Reafirmar el requisitado correcto de la hoja de Registro Clínico de
Enfermería acorde a las instrucciones para los registros clínicos,
esquemas terapéuticos e intervención de enfermería (Anexo 5, del
procedimiento 2660-003-056)
2.3 y 3.1 Asegurar la adecuada correlación entre prescripción médica y
transcripción en la Hoja de Registro Clínico de Enfermería, de acuerdo al
procedimiento 2660-003-056, actividad 110.
LINEAS OPERATIVAS  Evaluar y supervisar las acciones del cuidado de enfermería de
segundo nivel de atención.
 Evaluar y supervisar el cumplimiento de indicaciones médicas a
través del requisitado de la Hoja de Registro Clínico de
Enfermería.
 Supervisar el proceso de enlace de turno con seguimiento de las
áreas de oportunidad.
 Evaluar y supervisar el proceso del cuidado de enfermería en
unidades de segundo nivel de atención.

UNIDAD HGR No 1
MÉDICA :
PLAN OPERATIVO GERENCIA DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA

PROGRAMA O PROCESO: SERVICIO RESPONSABLE:

Gestión de Insumos Terapéuticos y no ENFERMERÍA
Terapéuticos
DIAGNÓSTICO
PRIORIZACIÓN DE  % Directivas de enfermería con documentos de gestión
PROBLEMAS
actualizados y con apego a lineamientos establecidos.
 % de Cumplimiento a la gestión directiva de la Jefe de Enfermeras
 % de cumplimiento a la gestión directiva del Sub-Jefe de
Enfermeras.
 % de cumplimiento a la gestión directiva de la Enfermera en Jefe
de Piso.
  % de cumplimiento de enlace de turno gerencial.
 % de cumplimiento de enlace de turno directivo.

CAUSAS RAÍZ ( De 1. Falta de apego al procedimiento de gestión directiva de los servicios de

Proceso) enfermería en unidades médicas de segundo nivel, 2660-033-053.
2. No hay un seguimiento estricto de la Norma que establece las
disposiciones para otorgar atención medica en las unidades médicas
hospitalarias de segundo nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social.
(200-001-016).
3. No hay un apego a lo que establece el Manual de Organización de las
Unidades Médicas de segundo nivel de atención.

OBJETIVOS

ESTRATÉGICOS Fortalecer el ejercicio del modelo de gestión de enfermería en las

unidades médicas para mejorar su eficacia en el logro de resultados de
los cuatro procesos sustantivos de enfermería.
ESPECIFICOS Lograr una consolidación de los documentos de gestión para directivas
de enfermería incluyendo subjefes y jefes de piso.

ACCIONES DE MEJORA
ESTRATEGIAS 1. 1.Apego al procedimiento de gestión directiva de los servicios de
SELECCIONADAS enfermería en unidades médicas de segundo nivel, 2660-033-053.

2. Alineación a la Norma que establece las disposiciones para otorgar

atención medica en las unidades médicas hospitalarias de segundo nivel
del Instituto Mexicano del Seguro Social. (200-001-016).

3. Alineamiento al Manual de Organización de las Unidades Médicas

de Segundo Nivel de Atención.
LINEAS DE ACCIÓN 1.1 Consolidación de la integración de los documentos de gestión para
directivas de enfermería incluyendo subjefes y jefes de piso.

1.2, 2.1 y 3.1 Fortalecimiento gerencial de las actividades sustantivas de

la jefe de enfermeras descritas en el manual de organización.
1.3, 2.2 y 3.2 Fortalecimiento gerencial de las actividades sustantivas de
la Subjefe de Enfermeras descritas en el procedimiento de gestión
directiva de los servicios de enfermería en unidades médicas de
segundo nivel.
1.4 Fortalecimiento gerencial de las actividades sustantivas de la Jefe de
Piso descritas en el procedimiento de gestión directiva de los servicios
de enfermería en Unidades Médicas de Segundo Nivel.
LINEAS OPERATIVAS  Auditar carpeta gerencial por Supervisora de enfermería y
Coordinadoras de Enfermería y dar seguimiento hasta cubrir el
100%.
 Evaluar la gestión directiva de una jefa de enfermeras de 2do.
Nivel.
 Evaluar la gestión directiva de Sub-jefe de enfermería de manera
cuatrimestral con seguimiento mensual.
 Evaluar la gestión directiva de enfermera jefe de piso de 2do.
Nivel de manera cuatrimestral con seguimiento mensual.
 Supervisar el proceso de enlace de turno con seguimiento de las
áreas de oportunidad.
7.- Calendario de reuniones
7.1.- Reuniones Directivas con Subjefes de Enfermería

Jefe de Enfermeras y Sub Jefe de Enfermería

Mes Día programado Hora Realizada Observaciones
Si No
ENERO 8 8:00 am
FEBRERO 5 16:00 am
MARZO 6 8:00 am
ABRIL 3 16:00 am
MAYO 3 8:00 am
JUNIO 5 16:00 am
JULIO 4 8:00 am
AGOSTO 5 16:00 am
SEPTIEMBRE 5 8:00 am
OCTUBRE 4 16:00 am
NOVIEMBRE 5 8:00 am
DICIEMBRE 5 16:00 am
7.2.- Reuniones Directivas con Subjefes de Enfermería y Jefes de Piso

Sub Jefe de Enfermería y Jefe de Piso Turno Matutino

Mes Día programado Hora Realizada Observaciones
Si No
ENERO 9 10:00 am
FEBRERO 6 10:00 am
MARZO 7 10:00 am
ABRIL 4 10:00 am
MAYO 6 10:00 am
JUNIO 6 10:00 am
JULIO 5 10:00 am
AGOSTO 6 10:00 am
SEPTIEMBRE 6 10:00 am
OCTUBRE 7 10:00 am
NOVIEMBRE 6 10:00 am
DICIEMBRE 6 10:00 am
7.3.- Reuniones Jefes de Piso y Personal Operativo

Jefes de Piso y Personal Operativo Turno Matutino

Mes Día programado Hora Realizada Observaciones
Si No
ENERO 11 10:00 am
FEBRERO 8 10:00 am
MARZO 8 10:00 am
ABRIL 12 10:00 am
MAYO 9 10:00 am
JUNIO 7 10:00 am
JULIO 12 10:00 am
AGOSTO 9 10:00 am
SEPTIEMBRE 13 10:00 am
OCTUBRE 11 10:00 am
NOVIEMBRE 8 10:00 am
DICIEMBRE 13 10:00 am
CLONCUSION

El servicio de Medicina Interna en general y por su complejidad es un proceso

prioritario al cual se le tiene que gestionar y trabajar con arduo empeño; con
bastante dedicación y profesionalismo.
En cuanto a su área física de acuerdo al número de camas autorizadas, es
adecuado y funcional.

Debemos de orientar nuestros esfuerzos a mejorar la calidad de la atención en el

servicio de urgencias adultos, dos condiciones deben ser reforzadas; el programa
ADEC (atención domiciliaria al enfermo crónico), al sistema Triage, la promoción de
la salud, y el autocuidado del paciente. Y habrá que ser portavoz de todos los
aspectos preventivos, tanto en el servicio de urgencias, hospital y consulta externa.
Ya que las 4 primeras causas de mortalidad son esencialmente prevenibles.

En conclusión, toda acción que se desarrolle para atender la demanda de servicios

por parte del paciente, la familia o la comunidad debe estar concebida dentro de
lineamientos filosóficos de excelencia en la calidad de la atención en salud.

Y para lograr estar dentro de esos lineamientos es que se describe en la presente

carpeta gerencia todo lo relacionado a la GESTIÓN INTEGRAL POR LA CALIDAD
la cual es una herramienta gerencial que comprende tres áreas de trabajo: el
direccionamiento estratégico, la cultura organizacional y la gerencia de procesos.

En el direccionamiento estratégico institucional, que es la base para la planeación

estratégica del servicio de medicina interna, y un proyecto de esta naturaleza debe
responder a una política institucional.
Además, la alta gerencia es la responsable de unificar y consolidar, las normas y
procedimientos que se generan; debido a la relación de interdependencia entre las
diferentes unidades del hospital, la estandarización o modificación de procesos de
un servicio puede afectar el funcionamiento de otro. En otras palabras, la alta
gerencia debe asegurar que se hable el mismo idioma entre los miembros del
equipo de salud.

También se abordará La CULTURA ORGANIZACIONAL del servicio de urgencias

en el cual toda iniciativa de mejoramiento debe ir acompañada de un proceso de
transformación cultural de la organización, la cual es, toda acción deliberada y
planeada que busca crear, evolucionar y/o fortalecer los rasgos culturales
deseables de una organización.

Construir y mantener la cultura organizacional es un esfuerzo constante y se

relaciona estrechamente con el nivel de satisfacción que logra el colaborador a partir
de su participación en el proceso de planeación y la toma de decisiones, los
sistemas de incentivos y reconocimiento, la capacitación, la retroalimentación
positiva y el crecimiento personal y profesional.

Además de que la orientación hacia la gerencia de los procesos forma parte de la

cultura de las organizaciones exitosas.