Problemas respiratorios

Exponga completamente el pecho y el cuello del paciente para permitir la evaluación de las
venas del cuello y la respiración.

Esto puede requerir la liberación temporal de la parte frontal del collarín cervical; en este caso,
restrinja activamente el movimiento cervical sosteniendo la cabeza del paciente mientras se
afloja el collar. Mire la pared del cofre para evaluar el movimiento y determinar si es igual.
Evaluar la adecuación de las respiraciones. Escuche el cofre para evaluar los sonidos
respiratorios iguales e identifique cualquier sonido adicional que pueda indicar derrame o
contusión. Palpe para determinar si hay áreas de sensibilidad, crepitación o defectos.

Los signos significativos, pero a menudo sutiles, de lesión torácica y / o hipoxia incluyen
aumento de la frecuencia respiratoria y cambios en el patrón de respiración del paciente, que
a menudo se manifiestan por respiraciones progresivamente superficiales. Recuerde que la
cianosis es un signo tardío de hipoxia en pacientes traumatizados y puede ser difícil de percibir
en la piel pigmentada oscura; su ausencia no indica necesariamente una oxigenación adecuada
del tejido o una vía aérea adecuada.

El neumotórax a tensión, el neumotórax abierto (succión de la herida torácica) y el hemotórax

masivo son las principales lesiones torácicas que afectan la respiración. Es imperativo que los
médicos reconozcan y manejen estas lesiones durante la encuesta primaria.

Tensión neumotoraxica:
El neumotórax a tensión se desarrolla cuando se produce una fuga de aire de "válvula
unidireccional" desde el pulmón o a través de la pared torácica (n FIGURA 4-1). El aire es
forzado al espacio pleural sin medios de escape, y finalmente colapsa el pulmón afectado. El
mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno venoso y
comprimiendo el pulmón opuesto. El shock (a menudo clasificado como shock obstructivo)
resulta de una marcada disminución en el retorno venoso, causando una reducción en el gasto
cardíaco.

La causa más común de neumotórax a tensión es la ventilación mecánica con presión positiva
en pacientes con lesión pleural visceral. El neumotórax a tensión también puede complicar un
neumotórax simple después de un traumatismo torácico penetrante o cerrado en el que una
lesión pulmonar parenquimatosa no sella, o después de un intento de inserción de un catéter
venoso yugular subclavio o interno. Ocasionalmente, los defectos traumáticos en la pared
torácica causan un neumotórax a tensión cuando los apósitos oclusivos se aseguran en cuatro
lados o el defecto en sí mismo constituye un mecanismo de válvula de aleta. En raras
ocasiones, el neumotórax a tensión ocurre por fracturas de columna torácica marcadamente
desplazadas. El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico que refleja aire bajo presión en
el espacio pleural afectado. No demore el tratamiento para obtener confirmación radiológica.

Los pacientes que respiran espontáneamente a menudo manifiestan taquipnea extrema y

hambre de aire, mientras que los pacientes con ventilación mecánica manifiestan colapso
hemodinámico. El neumotórax a tensión se caracteriza por algunos o todos los siguientes
signos y síntomas:

•• Dolor de pecho

•• Falta de aire
•• Taquipnea

•• Dificultad respiratoria

•• Taquicardia

•• Hipotensión

•• Desviación traqueal lejos del lado de la lesión.

•• Ausencia unilateral de sonidos respiratorios

•• Hemitórax elevado sin movimiento respiratorio.

•• Distensión venosa del cuello

•• Cianosis (manifestación tardía)

Realice una evaluación de la respiración, como se describió anteriormente. Una nota

hiperresonante sobre percusión, tráquea desviada, distensión de las venas del cuello y
ausencia de ruidos respiratorios son signos de tensión del neumotórax. La saturación arterial
debe evaluarse utilizando un oxímetro de pulso y se reducirá cuando esté presente el
neumotórax a tensión. Cuando hay ultrasonido disponible, el neumotórax a tensión se puede
diagnosticar mediante un examen extendido FAST (eFAST).

El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y puede manejarse inicialmente

insertando rápidamente un catéter grande sobre la aguja en el espacio pleural. Debido al
grosor variable de la pared torácica, el retorcimiento del catéter y otras complicaciones
técnicas o anatómicas, la descompresión con aguja puede no ser exitosa. En este caso, la
toracostomía con el dedo es un enfoque alternativo (n FIGURA 4-2; también vea el Apéndice G:
Habilidades de respiración).

El grosor de la pared torácica influye en la probabilidad de éxito con la descompresión con

aguja. La evidencia sugiere que un catéter sobre la aguja de 5 cm alcanzará el espacio pleural>
50% del tiempo, mientras que un catéter sobre la aguja de 8 cm alcanzará el espacio pleural>
90% del tiempo. Los estudios también han demostrado que la colocación de catéteres sobre
aguja en el campo en la pared torácica anterior por parte de los paramédicos era demasiado
medial en el 44% de los pacientes. La evidencia reciente apoya la colocación del catéter grande
sobre la aguja en el quinto espacio intermedio, ligeramente anterior a la línea midaxilar. Sin
embargo, incluso con un catéter sobre la aguja del tamaño apropiado, la maniobra no siempre
será exitosa.

La descompresión con aguja exitosa convierte el neumotórax de tensión en un neumotórax

simple. Sin embargo, existe la posibilidad de neumotórax posterior como resultado de la
maniobra, por lo que es necesaria una reevaluación continua del paciente. La toracostomía
con sonda es obligatoria después de la descompresión con aguja o dedo del tórax.

Neumotórax Abierto:
Las lesiones grandes en la pared torácica que permanecen abiertas pueden provocar un
neumotórax abierto, también conocido como una herida en el pecho por succión (n FIGURA 4-
3). El equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica es inmediato. Debido a
que el aire tiende a seguir el camino de menor resistencia, cuando la abertura en la pared
torácica es aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea o mayor, el aire pasa
preferentemente a través del defecto de la pared torácica con cada inspiración. La ventilación
efectiva se ve afectada, lo que conduce a hipoxia e hipercarbia.

El neumotórax abierto es comúnmente encontrado y tratado en la escena por personal

prehospitalario. Los signos y síntomas clínicos son dolor, dificultad para respirar, taquipnea,
disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado y movimiento ruidoso del aire a
través de la lesión de la pared torácica.

Para el tratamiento inicial de un neumotórax abierto, cierre rápidamente el defecto con un

apósito estéril lo suficientemente grande como para superponer los bordes de la herida.
Cualquier apósito oclusivo (p. Ej., Envoltura de plástico o gasa de vaselina) puede usarse como
medida temporal para permitir que continúe la evaluación rápida. Péguelo firmemente en solo
tres lados para proporcionar un efecto de válvula de aleteo (n FIGURA 4-4). A medida que el
paciente respira, el vendaje ocluye la herida, evitando que entre aire. Durante la exhalación, el
extremo abierto del apósito permite que el aire escape del espacio pleural. La grabación de los
cuatro bordes del apósito puede hacer que se acumule aire en la cavidad torácica, lo que
produce un neumotórax a tensión a menos que se coloque un tubo torácico. Coloque un tubo
torácico alejado de la herida lo antes posible. Con frecuencia se requiere el cierre quirúrgico
definitivo de la herida. (Ver Apéndice G: Habilidades de respiración).

Lesiones potencialmente mortales

A diferencia de las condiciones que ponen en peligro la vida inmediatamente y que se
reconocen durante la encuesta primaria, otras lesiones potencialmente letales a menudo no
son obvias en el examen físico inicial. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y el
uso apropiado de estudios complementarios.

Si se pasa por alto, estas lesiones pueden provocar mayores complicaciones o la muerte.

Las siguientes ocho lesiones potencialmente letales se deben identificar y manejar durante la
encuesta secundaria:

•• neumotórax simple

•• Hemotórax

•• Cofre de mayales

•• Contusión pulmonar

•• Lesión cardíaca contundente

•• Interrupción aórtica traumática

•• Lesión diafragmática traumática

•• Ruptura esofágica.

Neumotórax simple
El neumotórax resulta del aire que ingresa al espacio potencial entre la pleura visceral y
parietal (n FIGURA 4-8). El tórax generalmente está completamente lleno por los pulmones,
que están sujetos a la pared torácica por la tensión superficial entre las superficies pleurales. El
aire en el espacio pleural interrumpe las fuerzas cohesivas entre la pleura visceral y parietal,
permitiendo que el pulmón se colapse. Se produce un defecto de ventilación-perfusión porque
la sangre que perfunde el área no ventilada no se oxigena.

Tanto el trauma penetrante como el no penetrante pueden causar esta lesión. La laceración
pulmonar con fuga de aire es la causa más común de neumotórax por traumatismo cerrado.

Realice un examen físico completo del tórax, incluida la inspección de hematomas,

laceraciones y contusiones. Evaluar el movimiento de la pared torácica y evaluar y comparar
los sonidos respiratorios de forma bilateral. Cuando hay un neumotórax presente, los sonidos
respiratorios a menudo disminuyen en el lado afectado. La percusión puede demostrar
hiperresonancia, aunque este hallazgo es extremadamente difícil de escuchar en una ruidosa
bahía de reanimación.

Una radiografía de tórax espiratoria vertical ayuda en el diagnóstico. Los pacientes con
politraumatismo cerrado no son candidatos para esta evaluación, aunque pueden serlo los
pacientes con trauma torácico penetrante.

Cualquier neumotórax se trata mejor con un tórax colocado en el quinto espacio intercostal,
justo anterior a la línea midaxilar. La observación y aspiración de un pequeño neumotórax
asintomático puede ser apropiado, pero un médico calificado debe tomar esta decisión de
tratamiento. Después de insertar un tubo torácico y conectarlo a un aparato de sellado
subacuático con o sin succión, se realiza un examen de rayos X del tórax para confirmar la
colocación y reexpansión pulmonar adecuadas. Idealmente, un paciente con un neumotórax
conocido no debe someterse a anestesia general ni recibir ventilación con presión positiva sin
que se le inserte un cofre. En circunstancias seleccionadas, como cuando se ha diagnosticado
un "neumotórax subclínico" (es decir, oculto), el equipo de trauma puede decidir observar
cuidadosamente al paciente en busca de signos de expansión del neumotórax. El enfoque más
seguro es colocar un cofre antes de que se desarrolle un neumotórax a tensión.

Un paciente con neumotórax también debe someterse a descompresión torácica antes del
transporte en ambulancia aérea debido al riesgo potencial de expansión del neumotórax en
altitud, incluso en una cabina presurizada.

Lesión cardíaca contundente

Una revisión reciente de la literatura demuestra que el 50% de las lesiones cardíacas
contundentes (BCI) se relacionó con un accidente automovilístico (MVC), seguido de peatones
atropellados por vehículos, choques de motocicletas y luego caídas desde alturas superiores a
20 pies (6 metros). La lesión cardíaca contundente puede provocar contusión muscular
miocárdica, rotura de la cámara cardíaca, disección y / o trombosis de la arteria coronaria e
interrupción valvular. La ruptura cardíaca generalmente se presenta con taponamiento
cardíaco y debe reconocerse durante la encuesta primaria. Sin embargo, ocasionalmente los
signos y síntomas del taponamiento se desarrollan lentamente con una ruptura auricular. El
uso temprano de FAST puede facilitar el diagnóstico.
Los miembros del equipo de trauma deben considerar la importancia de BCI debido a un
trauma. Los pacientes con lesión miocárdica pueden informar molestias en el pecho, pero este
síntoma a menudo se atribuye a la contusión de la pared torácica o fracturas del esternón y / o
costillas. El verdadero diagnóstico de lesión miocárdica solo puede establecerse mediante la
inspección directa del miocardio lesionado. Las secuelas clínicamente significativas son
hipotensión, disritmias y / o anomalías en el movimiento de la pared en la ecocardiografía
bidimensional. Los cambios electrocardiográficos son variables e incluso pueden indicar un
infarto de miocardio franco. Las contracciones ventriculares prematuras múltiples, la
taquicardia sinusal inexplicada, la fibrilación auricular, el bloqueo de rama (generalmente
derecho) y los cambios en el segmento ST son los hallazgos más frecuentes del ECG. La presión
venosa central elevada sin causa evidente puede indicar disfunción ventricular derecha
secundaria a contusión. Los médicos también deben recordar que el evento traumático puede
haber sido precipitado por un episodio isquémico de miocardio.

La presencia de troponinas cardíacas puede ser diagnóstico de infarto de miocardio. Sin

embargo, su uso en el diagnóstico de lesión cardíaca contundente no es concluyente y no
ofrece información adicional más allá de la disponible en el ECG. Los pacientes con una lesión
en el corazón diagnosticada por anomalías en la conducción (un ECG anormal) corren el riesgo
de sufrir arritmias repentinas y deben controlarse durante las primeras 24 horas. Después de
este intervalo, el riesgo de una arritmia parece disminuir sustancialmente. Los pacientes sin
anormalidades en el ECG no requieren monitoreo adicional.