PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

BASADAS EN EVIDENCIA CIENTIFICA

PARA LA ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA
EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN

1
Coordinación:
Mtra. María de Jesús Posos González
Coordinadora Normativa
Dirección de Enfermería

Autorización:
Mtra. Claudia Leija Hernández
Directora de Enfermería
Coordinadora General de la Comisión Permanente de Enfermería

Colaboración:
Mtra. Modesta Flores Vazquez.- Servicios de Salud del Estado de Tlaxcala
Mtra. Ma. Lucila Avila Carrillo.- Servicios de Salud del Estado de Tlaxcala, Coordinación Estatal de Enfermería de
Hospitales.
LEO Lidia Cadena Tenocelotl.- Servicios de Salud del Estado de Tlaxcala, Hospital Comunitario de Contla.
Mtra. María Victoria Herrera Molina.- Servicios de Salud del Estado de Tlaxcala, Hospital General Regional Lic. Emilio
Sanchez Piedras

Planes de cuidados con intervenciones de enfermería basadas en evidencia científica

Dirección de Enfermería
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Subsecretaria de Integración y Desarrollo
Secretaria de Salud
Gobierno Federal
México, 2017
ISBN...en trámite
Derechos de autor. Secretaria de Salud, Gobierno Federal
2
 ÍNDICE GENERAL

Introducción y justificación 4

Cédula de verificación de apego a las recomendaciones clave del plan de cuidados y guía de 5
práctica clínica de enfermería
Diagrama de flujo 7

Preguntas clínicas a responder con los diagnósticos de enfermería 10

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo para la detección oportuna de la emergencia

obstétrica?
2. ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería en pacientes con estados hipertensivos
graves del embarazo?
3. ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería en pacientes con hemorragia en el
anteparto y post parto?
4. ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería para la atención en pacientes con
infecciones obstétricas graves?
5. ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería para la prevención de complicaciones y
limitación del daño por emergencia obstétrica?

Métodos de valoración de enfermería 12

Plan de cuidados de enfermería:

1. Riesgo de proceso de maternidad ineficaz 13
2. Proceso de maternidad ineficaz 14
3. Exceso de volumen de líquidos 14
4. Riesgo de sangrado 15
5. Riesgo de shock 16
6. Riesgo de infección 17
7. Riesgo de alteración de la diada materno – fetal 18
Bibliografía 20

3
 Introducción y justificación
Cada día mueren en todo el mundo unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o
el parto. Para finales de 2015 habrán muerto unas 303,000 mujeres durante el embarazo y el parto o
después de ellos. Prácticamente todas estas muertes se producen en países de ingresos bajos y la mayoría
de ellas podrían haberse evitado.

La falta de educación, alimentación adecuada, soporte social y asistencia sanitaria se asocian fuertemente
con la mortalidad materna, reflejando una situación de desigualdad social como indicador de inequidad
entre los ricos y los pobres.

La mayoría de las muertes son debidas a hemorragia anteparto y postparto, ocupando ésta complicación
obstétrica el primer lugar de mortalidad en el mundo, seguidas por las complicaciones de aborto, trastornos
hipertensivos asociados al embarazo, sepsis, parto prolongado u obstruido, ruptura uterina y embarazo
ectópico. Algunas de estas complicaciones no pueden ser prevenidas y se desarrollan en forma aguda, aún
en pacientes sin factores de riesgo. Es por ello que resulta de gran importancia reconocer en forma oportuna
estas complicaciones, realizar un abordaje inmediato y adecuado, y evitar el agravamiento y la muerte de
la mujer.

La Secretaría de Salud reportó que la atención de emergencias obstétricas debe ser una prioridad en todos
los niveles de atención y se ha comprobado que la planificación familiar, el control prenatal de calidad, el
parto institucional y la atención oportuna especialmente en las pacientes en edad reproductiva con factores
de riesgo se constituyen como acciones de alto impacto.

4
 Cédula de verificación de apego a las recomendaciones clave del plan de cuidados y guía
de práctica clínica de enfermería

Diagnóstico(s) Clínico(s): Emergencia Obstétrica

CIE-9-MC / CIE-10
Código del CMGPC:
CIE-10: O10 Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el paro y el puerperio.
Z35.2 Hemorragia anteparto y post parto.
O08.-5 Aborto séptico.
O85 Sepsis puerperal, post parto y parto.
SS-803-17

TÍTULO DE LA GPC
Calificación de
las
Intervenciones de Enfermería para la atención de la emergencia obstétrica en los tres niveles de atención
recomendacione
s
POBLACIÓN BLANCO USUARIOS DE LA GUÍA NIVEL DE ATENCIÓN
Personal de salud: Licenciados en Enfermería, Enfermeras Especialistas,
Primer, segundo y (Cumplida: SI=1,
Enfermeras Generales, Personal Médico, Licenciados en Nutrición, Licenciados en
Mujeres embarazadas tercer nivel de NO=0,
Trabajo Social, Docentes y Estudiantes de Pregrado y Post Grado de Enfermería,
atención No Aplica=NA)
Enfermeras (os) en Salud Familiar, asi como a la Población con Factores de Riesgo
PROMOCIÓN
Sensibilizar a la población sobre el espaciamiento entre los embarazos de 18 a 24 meses como mínimo antes del siguiente embarazo
sobre todo después de una cesárea.
Identificar comportamientos no saludables como la presencia de periodontitis y recomendar un examen dental destacando la eficacia del
tratamiento de la enfermedad en la reversión de los resultados perinatales y maternos.
Orientar sobre una dieta basada en la ingesta de granos enteros, frutas, verduras, pescado, así como carne y productos lácteos bajos en
grasa, durante el embarazo hasta el parto para reducir el riesgo de preeclampsia.

PREVENCIÓN

Identificar a través de la historia clínica los factores de riesgo en mujeres embarazadas con edad menor de 17 y mayor de 35 años.
Capacitar en cada consulta prenatal que después de las 20 semanas de gestación pueden desarrollar preeclampsia e identificar datos de
alarma y recomendar acudir a urgencias de Gineco-obstetricia.
Realizar durante la consulta prenatal la toma de la presión arterial, ya que los trastornos hipertensivos pueden ocurrir en todas la
mujeres embarazadas, aun sin factores de riesgo.
DIAGNÓSTICO
Identificar signos y síntomas de predicción de complicaciones como: dolor de cabeza, vómitos, alteraciones visuales o dolor epigástrico
en toda mujer embarazada.
Vigilar la presión arterial, un incremento de 30 mmHg de la presión arterial sistólica y/o 15 mmHg de la diastólica obliga a una vigilancia
más estricta durante el control prenatal.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Llevar a cabo el manejo activo en la tercera etapa del parto que incluya la administración de oxitocina u otro fármaco uterotónico dentro
del primer minuto después del nacimiento, pinzamiento y corte del cordón umbilical, tracción controlada del cordón umbilical y masaje
uterino después de la expulsión de la placenta.
Tomar la presión arterial por lo menos cinco minutos después de que la mujer se ha sentado; la medición debe efectuarse sobre el brazo
descubierto y evitando incluir debajo del brazalete la cápsula del estetoscopio, evitando realizar la toma si la mujer ingirió café o té antes
de una hora.
Realizar masaje uterino para estimular las contracciones del músculo, en caso de atonía uterina y administrar un agente uterotónico e
identificar y manejar otras causas de hemorragia postparto como la placenta retenida o el trauma del tracto genital.
Evaluar, registrar e informar los cambios en frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y nivel de conciencia.
Administrar antibióticos que cubren la flora aeróbica y anaeróbica y vigilar la temperatura corporal por vía oral o axilar cada 4 o 6 horas,
en caso de retención de placenta.

5
Realizar evaluación clínica en el puerperio mediato, orientado a la detección de daño a órgano blanco y al envío oportuno a segundo
nivel de atención.
Vigilar el trabajo de parto en pacientes con antecedentes de cesárea previa, atonía o rotura uterina.

PRONÓSTICO

Identificar proteínas en orina con tira reactiva en toda mujer embarazada.

RESULTADO

Total de recomendaciones cumplidas (1)

Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

6
 Diagrama de flujo

Control
ar el
riesgo Intervenciones:
Vigilar presión arterial.
Monitorizar la presión
arterial media
Reposo en cama
Permanece en Vigilancia y control de
Primer Nivel de uresis.
Colocacion de cateter
periférico
Administracion de
tratamiento
farmacologico como:
antihipertensivos y

Pasa
hospitalización

7
 Diagrama de flujo

8
 Diagrama de flujo

9
 Preguntas clínicas a responder con los diagnósticos de enfermería.

Pregunta clínica a responder Diagnósticos de enfermería

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo para la detección Riesgo de proceso de maternidad ineficaz
oportuna de la emergencia obstétrica?
Proceso maternidad ineficaz
2. ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería en Exceso de volumen de líquidos
pacientes con estados hipertensivos graves del
embarazo?
3. ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería en Riesgo de sangrado
pacientes con hemorragia en el anteparto y post
Riesgo de shock
parto?
4. ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería para la Riesgo de infección
atención en pacientes con infecciones obstétricas
graves?
5. ¿Cuáles las intervenciones de enfermería para la Riesgo de alteración de la diada materno – fetal
prevención de complicaciones y limitación del daño
por emergencia obstétrica?

10
Una de las líneas de acción para la atención de las embarazadas con factores de riesgo, es la implementación del
Proceso Atención de Enfermería en sus cinco etapas a través de planes de cuidados, mismos que se recomienda al
personal de enfermería considerar para el cuidado en los ámbitos ambulatorio y hospitalario como protocolos de
atención específicos para esta población.

En primer lugar, es necesario llevar a cabo la valoración para evaluar la condición de salud en la que se encuentra de
la embarazada y para ello se sugieren los siguientes métodos de valoración en los que podrán incluirse las diferentes
herramientas:
Métodos de valoración
Patrones funcionales Dominios
Aparatos y sistemas Céfalo caudal Marco conceptual
de salud de NANDA
1. Manejo percepción Secuencia lógica de Orden lógico de cabeza 1. Promoción de la Dorothea E. Orem
de la salud. preguntas a pies: salud Virginia Henderson
2. nutricional relacionadas con las Piel, pelo y uñas 2. Nutrición Sor Callista Roy,
metabólico principales regiones Cabeza 3. Eliminación e Entre otros
3. Eliminación anatómicas del Ojos intercambio
4. Actividad–ejercicio cuerpo: Oídos 4. Actividad/reposo
5. Reposo–sueño Boca y garganta 5.
6. Cognitivo Cardiovascular y Tórax y pulmones Percepción/cognición
perceptual respiratorio. Corazón y vasos 6. Autopercepción
7.Autopercepción– Gastrointestinal Tracto gastrointestinal 7. Rol/relaciones
autoconcepto Neurológico Aparato genitourinario 8. Sexualidad
8. Rol-relaciones Genitourinario Musculo esquelético 9. Afrontamiento/
9. Sexualidad- Musculo esquelético Neurológico tolerancia al estrés
reproducción Piel y mucosas Miembros inferiores y 10. Principios vitales
10.Afrontamiento- Miembros inferiores y superiores. 11. Seguridad/
tolerancia al estrés superiores. protección
11. Valores-creencias 12. Confort
13.Conocimiento/
Desarrollo

11
 Plan de Cuidados de enfermería

Riesgo de proceso de maternidad ineficaz.

RESULTADO PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ESPERADO
INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
Etiqueta (problema) (P): Mejorar el  Afrontamiento de las molestias del embarazo 1. Desviación grave del Cada indicador
Riesgo de proceso de maternidad estado  Agudeza visual rango normal tendrá una
ineficaz. materno:  Reflejos neurológicos 2. Desviación sustancial puntuación
preparto  Presión arterial del rango normal correspondiente a la
Factores relacionados:  Proteinuria 3. Desviación moderada valoración inicial,
Conocimientos insuficientes del del rango normal basada en la escala
proceso de maternidad, nutrición 4. Desviación leve del de medición que
materna inadecuada, sistema de rango normal sirve para evaluar el
soporte insuficientes, estilos de 5. Sin desviación del resultado esperado.
vida inadecuados, visitas de salud rango normal El objeto de las
esporádicas durante el embarazo,  Edema intervenciones es
edad materna mayor de 35 y  Cefalea 1. Grave mantener la
menor de 17 años, obesidad,  Nauseas 2. Sustancial puntuación e
dislipidemia, diabetes mellitus e  Vómitos 3. Moderado idealmente
hipertensión, nuliparidad, 4. Leve aumentarla.
 Dolor epigástrico
embarazos múltiples y condiciones 5. Ninguno
 Sangrado vaginal
socioeconómicas deficientes, entre Ambos puntajes solo
 Convulsiones
otras pueden ser
determinados en la
atención
individualizada a la
persona, familia o
comunidad
expresada en los
registros clínicos de
enfermería.

Nivel /
INTERVENCIONES RECOMENDADAS
Grado
A Orientar sobre una dieta basada en la ingesta de granos
Sensibilizar a la población sobre el espaciamiento entre los
Shekelle
embarazo de 18 a 24 meses como mínimo antes del siguiente
embarazo sobre todo después de una cesárea.
Realizar durante la consulta prenatal la toma de la presión
A
arterial, ya que los trastornos hipertensivos pueden ocurrir en
Shekelle
todas la mujeres embarazadas, aun sin factores de riesgo.
Realizar una detección oportuna y diagnóstico de las pacientes
A Shekelle
con factores de riesgo para desarrollar enfermedad hipertensiva
Shekelle
del embarazo y prevenir complicaciones.
Realizará al azar en cualquier hora del día una prueba de orina,
A Monitorizar la hipertensión arterial en el embarazo, una
para medir la presencia de proteinuria significativa en pacientes
Shekelle
con riesgo de preeclampsia.
Informar en cada consulta prenatal que después de las 20
semanas de gestación puede desarrollar preeclampsia y A
capacitar para identificar datos de alarma y acudir a urgencias de Shekelle
Gineco-obstetricia.
Realizar un claro cotejo en el resumen de la exactitud de los A Se recomienda realizar una historia clínica cuidadosa
síntomas en la predicción de complicaciones como: dolor de Shekelle
cabeza, vómitos, alteraciones visuales o dolor epigástrico en
mujeres con preeclampsia que no llevan control prenatal.
La NOM-007-SSA2-2016 recomienda realizar exploración física Punto
completa que incluya: signos vitales, peso, talla y evaluación del de
estado nutricional, exploración bucodental, mamaria, buena
auscultación cardiaca materna, medición del fondo uterino y de práctica
la frecuencia cardiaca fetal
Nivel /
INTERVENCIONES RECOMENDADAS
Grado
A
enteros, frutas, verduras , pescado, así como carne y Shekelle
productos lácteos bajos en grasa, durante el embarazo hasta
el parto para reducir el riesgo de preeclampsia.
Identificar a través de la historia clínica los factores de riesgo A
en mujeres embarazadas con edad mayor de 35 años y Shekelle
menores de 17 años.
Tomar tira reactiva de orina para la detección de proteinuria. A
La cuantificación de proteínas en orina de 24 horas y la
localización de creatinina en orina confirma el diagnóstico.
A
Shekelle
presión diastólica mayor de 90 mmHg; obtenida de un
promedio, mínimo de dos mediciones con al menos cinco
minutos de diferencia en el mismo brazo y en la misma
consulta y con una presión arterial sistólica mayor de 140
mmHg debe ser vigilada estrechamente.
A
identificando factores de riesgo de la mujer embarazada, en Shekelle
las primeras doce semanas de gestación o antes del parto.
La NOM-007-SSA2-2016 recomienda un examen de
Punto
valoración que debe incluir, una historia clínica completa,
de
exámenes de laboratorio básicos para detectar alteraciones
buena
que puedan incrementar el riesgo obstétrico y otorgar
práctica
elementos educativos para un adecuado control prenatal,

12
 embarazo saludable, parto fisiológico y puerperio sin
complicaciones.
Triage obstétrico, código mater y equipo de respuesta inmediata
Punto
obstétrica, recomienda que las acciones de prevención primaria
de
para la hemorragia incluyan la información, comunicación
buena
educativa y social y la prestación de servicios de planificación
práctica
familiar.

Proceso de maternidad ineficaz

RESULTADO PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ESPERADO
INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
Etiqueta (problema) (P): Promover la  Mantiene las visitas de asistencia prenatal 1. Nunca demostrado Cada indicador
Proceso de maternidad ineficaz conducta  Mantiene un patrón de aumento de peso 2. Raramente tendrá una
sanitaria saludable demostrado puntuación
Factores relacionados: prenatal  Recibe asistencia dental adecuada 3. A veces correspondiente a la
Conocimiento insuficiente sobre el  Asiste a clases de educación prenatal demostrado valoración inicial,
proceso de maternidad, cuidado  Mantiene una ingestión de nutrientes 4. Frecuentemente basada en la escala
prenatal insuficiente, nutrición adecuada para la gestación demostrado de medición que
materna inadecuada y sistema de  Utiliza medicamentos según prescripción 5. Siempre sirve para evaluar el
apoyo insuficiente. (ácido fólico, hierro y vitaminas) demostrado resultado esperado.
El objeto de las
Características definitorias (signos y Mantener  Uso de técnicas para facilitar el parto 1. Desviación grave intervenciones es
síntomas): el bienestar  Frecuencia de las contracciones uterinas del rango normal mantener la
Durante el embarazo: del estado  Duración de las contracciones uterinas 2. Desviación puntuación e
Cuidado prenatal inadecuado, estilo materno sustancial del idealmente
 Intensidad de las contracciones uterinas
de vida prenatal inadecuado durante el rango normal aumentarla.
 Progresión de la dilatación cervical
(eliminación, ejercicio, nutrición, parto 3. Desviación
 Presión arterial
higiene personal, sueño,) manejo moderada del Ambos puntajes solo
 Glucemia
ineficaz de los síntomas molestos rango normal pueden ser
durante el embarazo.  Diuresis 4. Desviación leve del determinados en la
Durante el parto y alumbramiento:  Agudeza visual rango normal atención
Respuesta inapropiada para el inicio  Orientación cognitiva y reflejos neurológicos. 5. Sin desviación del individualizada a la
del trabajo de parto, disminución de rango normal persona, familia o
la pro actividad durante el parto y el comunidad
alumbramiento, estilo de vida expresada en los
inadecuado para la etapa del parto registros clínicos de
(eliminación, ejercicio, higiene enfermería.
personal, sueño)

Nivel / Nivel /
INTERVENCIONES RECOMENDADAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS
Grado Grado
A Recomendar de forma preventiva la administración de A
Recomendar el manejo de una dieta baja en ácidos grasos
Shekelle suplementos de calcio y magnesio durante el embarazo para Shekelle
poliinsaturados para disminuir el estrés oxidativo y dislipidemia;
la prevención de la preeclampsia, disminuir el consumo
aumentar las vitaminas C, E, zinc y hierro, para prevenir la
excesivo de calorías, aumento de peso, y llevar una dieta rica
inflamación endotelial.
en frutas y verduras.
A Evaluar los síntomas maternos para alertar a un diagnóstico A
Deberá recomendar la ingesta de vitamina D, importante en el Shekelle de preeclampsia mediante la medición de la presión arterial Shekelle
sistema inmunológico, cardiovascular y para tener un embarazo y proteinuria, que contribuirá a las decisiones que
saludable. conduzcan al traslado, referencia o admisión a una unidad
de mayor capacidad resolutiva
A Promover el tratamiento periodontal no quirúrgico como el A
Identificar comportamientos no saludables como la presencia de
Shekelle escalamiento y alisado radicular, la eliminación mecánica de Shekelle
periodontitis y recomendar un examen dental destacando la
las biopelículas orales e instrucciones de higiene oral antes
eficacia del tratamiento de la enfermedad en la reversión de los
de la semana 35 de embarazo, con enfoque a los efectos
resultados perinatales y maternos.
beneficiosos sobre el peso al nacer y parto a término.
El personal de enfermería deberá informar durante la consulta A
prenatal que el parto vaginal es la opción más segura para el Shekelle
binomio y enfatizar los riesgos de la elección de un parto por

13
cesárea ya que la disposición de los profesionales médicos para
aceptar una solicitud de cesárea en ausencia de una indicación
real es cada vez mayor.

Exceso de volumen de líquidos

RESULTAD
PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA O INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
ESPERADO
Etiqueta (problema) (P): Mantener la  Color de la orina 1. Gravemente Cada indicador
Exceso de volumen de líquidos función  Proteínas en orina comprometido tendrá una
renal  PH de la orina 2. Sustancialmente puntuación
Factores relacionados:  Electrolitos serológicos comprometida correspondiente a la
Compromiso de los mecanismos  Creatinina serológica 3. Moderada mente valoración inicial,
reguladores, exceso de aporte de comprometida basada en la escala
sodio. 4. Levemente de medición que
comprometida sirve para evaluar el
Características definitorias: 5. No comprometida resultado esperado.
Alteración de la presión arterial El objeto de las
≥140/90, edema, creatinina sérica, Mantener  Presión arterial 1. Gravemente intervenciones es
proteinuria, edema pulmonar, equilibrio  presión arterial media comprometido mantener la
alteración en el patrón respiratorio, hídrico  entradas y salidas diarias equilibradas 2. Sustancialmente puntuación e
entre otros  electrolitos séricos comprometida idealmente
3. Moderada mente aumentarla.
comprometida Ambos puntajes solo
4. Levemente pueden ser
comprometida determinados en la
5. No comprometida atención
individualizada a la
persona, familia o
comunidad
expresada en los
registros clínicos de
enfermería

Nivel / Nivel /
INTERVENCIONES RECOMENDADAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS
Grado Grado
Realizar el diagnóstico oportuno de la preeclampsia con la A
Medir la presión arterial con la mujer sentada y el brazo a
detección de hipertensión y proteinuria, el parto oportuno por A Shekelle
nivel del corazón. Inicialmente es indispensable medir la
inducción o cesárea son importantes para reducir la mortalidad Shekelle
tensión arterial en ambos brazos.
materna relacionada con preeclampsia – eclampsia
Medir la presión arterial cinco minutos después de que la A
Capacitar y orientar a las pacientes sobre los signos y síntomas
A mujer se ha sentado; la medición debe efectuarse sobre el Shekelle
de advertencia de eclampsia y convulsiones como: dolor de
Shekelle brazo descubierto y evitando incluir debajo del brazalete la
cabeza, visión borrosa y dolor epigástrico.
cápsula del estetoscopio.
Vigilar la presión arterial, un incremento de 30 mmHg de la Informar a la mujer embarazada que el reposo en cama no A
A
presión arterial sistólica y/o 15 mmHg de la diastólica obliga a es recomendable, aunque si la reducción de la actividad Shekelle
Shekelle
una vigilancia más estricta durante el control prenatal. física y de la jornada laboral o el reposo relativo.
Medir y registrar la presión arterial al inicio del embarazo y en A
cada control de atención prenatal. Shekelle

14
 Riesgo de sangrado
RESULTADO PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ESPERADO
INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
Etiqueta (problema) (P): Estabilizar  Temperatura corporal 1. Desviación grave del Cada indicador
Riesgo de sangrado signos  Frecuencia del pulso apical rango normal tendrá una
vitales  Frecuencia cardiaca apical 2. Desviación sustancial puntuación
Factores relacionados:  Frecuencia respiratoria del rango normal correspondiente a la
Complicaciones del embarazo:  Ritmo respiratorio 3. Desviación moderada valoración inicial,
Rotura prematura de membranas,  Presión arterial sistólica del rango normal basada en la escala
placenta previa, desprendimiento  Presión arterial diastólica 4. Desviación leve del de medición que
prematuro de placenta, embarazo  Profundidad de la inspiración. rango normal sirve para evaluar el
múltiple y embarazo molar.  Presión de pulso 5. Sin desviación del resultado esperado.
Complicaciones del postparto: rango normal. El objeto de las
atonía uterina y retención de la intervenciones es
placenta. Controlar la 1. Graves mantener la
 Sangrado vaginal
Conocimiento insuficiente de las severidad 2. Sustancial puntuación e
 Hemorragia postoperatoria
precauciones para el sangrado. de la 3. Moderado idealmente
 Disminución de la presión arterial sistólica
Traumatismo del canal del parto. pérdida de 4. Leve aumentarla.
 Disminución de la presión arterial diastólica
sangre 5. Ninguna Ambos puntajes solo
 Aumento de la frecuencia cardiaca apical pueden ser
 Perdida de calor corporal determinados en la
 Palidez de membranas cutáneas y mucosas atención
 Ansiedad individualizada a la
 Cognición disminuida persona, familia o
 Disminución de hemoglobina comunidad
 Disminución de hematocrito expresada en los
 Perdida estimada de sangre mayor a 500 ml. registros clínicos de
enfermería

INTERVENCIONES RECOMENDADAS
Evaluar, registrar e informar los cambios en frecuencia
cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y nivel de
conciencia
El personal de salud recomendará el uso del misoprostol a dosis
de 400 µg por vía sublingual en caso de no contar con oxitocina.
Vigilar el trabajo de parto principalmente en mujeres con
cesárea previa y la inducción con oxitocina ya que puede
aumentar el riesgo de complicaciones
Proporcionar un cuidado seguro en la gestión fisiológica del
trabajo de parto para prevenir la hemorragia en ausencia de
fármacos uterotónicos, como son:
1. Identificar la señal de la separación de la placenta como
es el chorro de sangre, el alargamiento del cordón en el
introito vaginal y útero se torna más redondo y pequeño
a medida que la placenta desciende.
2. La expulsión de la placenta debe salir por gravedad
asistido por el esfuerzo materno.
3. Dar masaje el útero después del alumbramiento de la
placenta.
Considerar al masaje uterino como un procedimiento después
de la expulsión de la placenta, que consiste en colocar una
mano en la parte inferior del abdomen de la mujer y estimular
el útero mediante el masaje repetitivo o apretar los
movimientos estimulando la contracción uterina.
Realizar masaje uterino para estimular las contracciones del
músculo, en caso de atonía uterina y administrar un agente
uterotónico e identificar y manejar otras causas de hemorragia
Nivel / Nivel /
INTERVENCIONES RECOMENDADAS
Grado Grado
A Considerar el manejo activo en la tercera etapa del parto B
Shekelle que incluya la administración de oxitocina u otro fármaco Shekelle
uterotónico dentro del primer minuto después del
A nacimiento, pinzamiento y corte del cordón umbilical,
Shekelle tracción controlada del cordón umbilical y masaje uterino
después de la expulsión de la placenta
A Se recomienda que el personal de salud aplique el manejo A
Shekelle activo en la tercera etapa del parto, en la que se incluya Shekelle
como componentes esenciales:
D a) Administración de oxitocina u otro fármaco
Shekelle uterotónico al minuto después del nacimiento del
producto. Palpar el abdomen para descartar la
presencia de otro producto. Administrar 10 UI de
oxitocina por vía intramuscular, es preferido porque es
eficaz 2-3 minutos después de la administración, tiene
efectos adversos mínimos, y se puede utilizar en todas
las mujeres. Si la oxitocina no está disponible, se puede
utilizar: ergometrina 0,2 mg intramuscular o
misoprostol 600 mcg por vía oral.
b) La tracción controlada del cordón.
Masaje uterino después de la expulsión de la placenta
D D
Identificar factores de riesgo de placenta acreta que
Shekelle Shekelle
conducen al diagnóstico como son el parto por cesárea
previa u otra cirugía uterina, edad materna avanzada,
paridad, tabaquismo y, en particular, placenta previa.
D Reducir y tratar la hemorragia post parto a través de D
Shekelle métodos eficaces que incluyan el manejo activo de la tercera Shekelle
etapa del parto, además de contar con instalaciones de

15
 postparto como la placenta retenida o el trauma del tracto reanimación, transfusión de sangre e intervenciones
genital. quirúrgicas seguras
La NOM-007-SSA2-2016 recomienda que en la primera hora del
puerperio, revisar a la paciente cada 15 minutos, vigilando el
comportamiento de la frecuencia cardiaca, frecuencia
Punto
respiratoria, presión arterial, temperatura, llenado capilar,
de
hemorragia transvaginal, el tono y altura del útero y el reinicio
buena
de la micción espontánea. Posteriormente, se revisará cada 30
práctica
minutos hasta completar las 2 primeras horas del puerperio y
luego entre 4 y 8 horas de acuerdo a su evolución hasta su
egreso.

Riesgo de Shock
RESULTADO PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ESPERADO
INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
Etiqueta (problema) (P): Favorecer - Presión arterial sistólica 1. Desviación grave del Cada indicador
Riesgo de Shock la perfusión - Presión arterial diastólica rango normal tendrá una
tisular - Saturación de oxigeno 2. Desviación sustancial puntuación
Características definitorias (signos y celular - Equilibrio de líquidos del rango normal correspondiente a la
síntomas): - Frecuencia cardiaca apical 3. Desviación moderada valoración inicial,
Hipotensión, hipovolemia, - Ritmo cardiaco del rango normal basada en la escala
hipoxemia e hipoxia. - Relleno capilar 4. Desviación leve del de medición que
- Gasto urinario rango normal sirve para evaluar el
5. Sin desviación del resultado esperado.
rango normal. El objeto de las
intervenciones es
Controlar la - Disminución de la presión del pulso 1. Graves mantener la
severidad - Disminución de la presión arterial media 2. Sustancial puntuación e
del shock - Disminución de la presión arterial sistólica 3. Moderado idealmente
- Disminución de la presión arterial 4. Leve aumentarla.
diastólica 5. Ninguna Ambos puntajes
- Retraso en el llenado capilar 6. solo pueden ser
- Aumento de la frecuencia cardiaca determinados en la
- Pulso débil y filiforme atención
- Arritmia individualizada a la
- Dolor torácico persona, familia o
- Aumento de la frecuencia respiratoria comunidad
- Piel fría y húmeda expresada en los
- Palidez registros clínicos de
- Tiempo de coagulación prolongado enfermería
- Disminución de la diuresis
- Confusión
- Letargia
- Disminución del nivel de conciencia
Respuesta pupilar lenta

INTERVENCIONES RECOMENDADAS
Utilizar medicamentos uterotónicos para el alumbramiento
activo, pues reduce la hemorragia posparto 2 veces más, entre
los cuales sobresale la oxitocina, seguida por la carbetocina.
Recomendar los siguientes regímenes de medicamentos para
la prevención y tratamiento de la hemorragia postparto:
1. La oxitocina es el uterotónico preferido se trata de la
primera opción segura y eficaz para el tratamiento de la
hemorragia postparto. Para un efecto sostenido, se
prefiere en infusión intravenosa.
2. De los alcaloides del ergot tales como ergometrina,
metilergometrina y sintometrina. La dosis recomendada
es 0.2 mg intramuscular, y se puede repetir cada 2 a 4
horas hasta un máximo de 5 dosis en un período de 24
Nivel / Nivel /
INTERVENCIONES RECOMENDADAS
Grado Grado
A Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados A
Shekelle para prevenir, reconocer signos tempranos y tratar la Shekelle
hemorragia postparto mediante actualización de
A conocimientos, desarrollo de habilidades en obstetricia de
Shekelle emergencia a través de talleres didácticos en forma regular
que incluyen ejercicios prácticos y evaluaciones. Existen
varios cursos de emergencia de obstetricia desarrolladas
para proporcionar habilidades en esta área, que se ofrecen
a nivel mundial, tales como ALSO, MOET, ALARMA, MORE, y
JHPIEGO.
Conocer los algoritmos de atención que conduzcan a una D
intervención rápida, contar con recursos y desarrollar Shekelle
habilidades para el manejo de la hemorragia severa.

16
 horas y están contraindicados en mujeres con La NOM-007-SSA2-2016 recomienda que los Punto
hipertensión, enfermedad cardiaca, o pre-eclampsia, ya establecimientos para la atención médica que brinden de
que pueden causar hipertensión. atención de urgencias obstétricas deberán contar con buena
Misoprostol se ha demostrado que una sola dosis de 800 mcg espacios habilitados, personal especializado, calificado y/o práctica
(4 comprimidos de 200 mcg) administrado por vía sublingual es debidamente capacitado, equipo e instalaciones adecuadas,
un tratamiento seguro y eficaz para prevenir la hemorragia así como, insumos y medicamentos, además de contar con
postparto debido a la atonía uterina en mujeres que han servicio de transfusión sanguínea o banco de sangre con
recibido profilaxis con oxitocina durante la tercera etapa del hemocomponentes y laboratorio para procesamiento de
parto. muestras las 24 horas del día.
La guías para la atención de las principales emergencias Punto Punto
obstétricas 2012 OPS recomienda que deberá mantener una de La guías para la atención de las principales emergencias de
adecuada volemia mediante la reposición con cristaloides: buena obstétricas 2012 OPS, recomienda que se deberá medir la buena
Suero Ringer – Lactato o fisiológico a razón de 1 litro cada 4 práctica presión venosa central para identificar si hay edema práctica
horas, mantener la presión arterial sistólica por encima de 90 pulmonar y valorar el uso de diuréticos como furosemida de
mmHg, una perfusión periférica normal y la diuresis en más de 20 a 60 mg IV.
30 ml/h
Lineamiento Técnico de TRIAGE Obstétrico, Código Mater y Punto El TRIAGE Obstétrico, Código Mater y Equipo de Respuesta Punto
Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica establece las de Inmediata Obstétrica Lineamiento Técnico, 2016, de
siguientes responsabilidades y funciones del personal de buena recomienda integrar e identificar el equipo de respuesta buena
enfermería: práctica inmediata obstétrica por turno, considerando; matutino, práctica
Monitorización hemodinámica en ambos brazos, toma y vespertino, nocturno, sextos, séptimos días y jornada
valoración de signos vitales, asistencia para intubación, acumulada
aspiración de secreciones, instalación de invasivos: sonda
Foley, sonda nasogástrica; canaliza vena y permeabiliza
accesos venosos: catéter venoso central, toma muestras de
laboratorio, glucometría capilar, tira reactiva para
determinación de diferentes parámetros en orina, ministración
de medicamentos, vendaje de miembros inferiores, vigilancia
del estado neurológico, ministración de hemoderivados,
maneja carro rojo y caja roja.

Riesgo de infección
RESULTADO PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ESPERADO
INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
Etiqueta (problema) (P): Controlar el  Comodidad 1. Desviación grave
Riesgo de infección estado  Frecuencia cardiaca apical del rango normal Cada indicador
materno y  Altura del fondo uterino 2. Desviación tendrá una
Características definitorias (signos y el  Color de loquios sustancial del puntuación
síntomas): puerperio  Características de los loquios rango normal correspondiente a la
Procedimiento invasivo, alteración  Repleción mamaria 3. Desviación valoración inicial,
de la integridad de la piel, ruptura  Curación perineal moderada del basada en la escala
prematura de la membrana  Temperatura corporal rango normal de medición que
amniótica y ruptura prolongada de 4. Desviación leve del sirve para evaluar el
la membrana amniótica. rango normal resultado esperado.
5. Sin desviación del El objeto de las
rango normal. intervenciones es
mantener la
Controlar la  Supuración fétida 1. Graves puntuación e
severidad 2. Sustancial idealmente
 Supuración purulenta
de la 3. Moderado aumentarla.
 Fiebre
infección 4. Leve Ambos puntajes solo
 Hipotermia
5. Ninguna pueden ser
 Dolor
determinados en la
 hipersensibilidad atención
 Malestar general individualizada a la
 Letargia persona, familia o
 Pérdida del apetito comunidad
 Aumento de leucocitos expresada en los
 Disminución de leucocitos registros clínicos de
 Sitio de infección enfermería

 Infección 1. Grave

17
  Dolor de la herida quirúrgica 2. Sustancial
 Fatiga 3. Moderado
 Sangrado vaginal 4. Leve
 Depresión Ninguno
 Laceraciones.

Nivel / Nivel /
INTERVENCIONES RECOMENDADAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS
Grado Grado
Manejar la tercera etapa del parto y si se acerca a 30 minutos o más A A
en la expulsión de la placenta, se diagnostica como placenta Shekelle Vigilar la temperatura corporal por vía oral o axilar cada 4 o Shekelle
retenida y se deberá administrar antibióticos que cubren la flora 6 horas, los primeros 10 días del postparto, si existen
aeróbica y anaeróbica y vigilar la temperatura corporal por vía oral factores de riesgo de infección puerperal.
o axilar cada 4 o 6 horas.
La Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas Punto La Guías para la atención de las principales emergencias Punto
2012 OPS recomienda que se deberá sospechar de sepsis cuando de obstétricas 2012 OPS recomienda mantener oxigenación de
exista temperatura mayor a 38º C o menor a 36º C., pulso mayor a buena adecuada mediante uso de máscara de oxígeno o catéter buena
90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria mayor a 20/min o la práctica nasal y se debe monitorizar la saturación de oxígeno y práctica
existencia de una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) mantenerla por encima de 92 a 94%.
menor a 32 mmHg., recuento leucocitario mayor a 12,000/mm3 o La NOM-007-SSA2-2016 recomienda que en caso de Punto
menor a 4,000/mm3 ); la presencia de hipotensión arterial sistólica haberse realizado episiotomía, valorar ante la posibilidad de de
menor de 90 mmHg o caída de 40 mmHg de su nivel previo, hemorragia o hematoma, dentro de la primera hora buena
cianosis, hipo-perfusión periférica, oliguria y alteración del estado posparto. práctica
de conciencia como agitación u obnubilación.

Riesgo de alteración de la diada materno – fetal

RESULTAD
PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA O INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
ESPERADO
Etiqueta (problema) (P): Mantener - Edema 1. Graves Cada indicador
Riesgo de alteración de la diada el bienestar - Cefalea 2. Sustancial tendrá una
materno – fetal del estado - Convulsiones 3. Moderado puntuación
materno - Nausea 4. Leve correspondiente a la
Factores de riesgo: preparto - Vomito 5. Ninguna valoración inicial,
Complicaciones del embarazo - Dolor epigástrico basada en la escala
(rotura prematura de membranas, - Sangrado vaginal de medición que
placenta previa, desprendimiento 1. Desviación grave del sirve para evaluar el
de placenta y gestación múltiple) Mantener - Frecuencia cardiaca fetal (120 – 160) rango normal resultado esperado.
Compromiso del transporte de el bienestar - Patrones de desaceleración 2. Desviación El objeto de las
oxigeno fetal a causa de del estado - Hallazgos de la monitorización fetal sustancial del rango intervenciones es
hipertensión, convulsiones, parto fetal electrónica normal mantener la
prematuro y hemorragia. prenatal - Frecuencia del movimiento fetal 3. Desviación puntuación e
Cuidados prenatales inadecuados - Patrón del movimiento fetal moderada del rango idealmente
- Prueba de aceleración auscultada normal aumentarla.
- Puntuación del perfil biofísico 4. Desviación leve del Ambos puntajes
- Hallazgos en el líquido amniótico rango normal solo pueden ser
- Velocidad del flujo sanguíneo arterial 5. Sin desviación del determinados en la
umbilical rango normal. atención
individualizada a la
Mantener - Sangrado vaginal 1. Graves persona, familia o
límites - Convulsiones 2. Sustancial comunidad
normales - Cefalea 3. Moderado expresada en los
del estado - Dolor epigástrico 4. Leve registros clínicos de
materno - Dolor con contracciones 5. Ninguna enfermería
durante el - Dolor de espalda
parto - Nauseas
- Vómitos

Mantener - Frecuencia cardiaca (120 – 160) 1. Desviación grave del

límites rango normal

18
 normales - Desaceleración periódica de la frecuencia 2. Desviación
del estado cardiaca fetal sustancial del rango
fetal - Color de líquido amniótico normal
durante el - Cantidad del líquido amniótico 3. Desviación
parto - Posición fetal moderada del rango
- Presentación fetal normal
- Patrones episódicos de frecuencia cardiaca 4. Desviación leve del
fetal rango normal
- Aceleración del frecuencia cardiaca fetal 5. Sin desviación del
con el movimiento rango normal.
- Aceleración del frecuencia cardiaca fetal
con estimulación

Mantener - Presión arterial 1. Desviación grave del

bienestar - Altura de fondo uterino rango normal
del estado - Cantidad de loquios 2. Desviación
materno - Color de loquios sustancial del rango
durante el - Repleción mamaria normal
puerperio - Eliminación urinaria 3. Desviación
- Enzimas hepáticas moderada del rango
- Hemoglobina normal
- Recuento leucocitario 4. Desviación leve del
rango normal
5. Sin desviación del
rango normal.

Nivel / Nivel /
INTERVENCIONES RECOMENDADAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS
Grado Grado
A Realizar seguimiento clínico de los reflejos tendinosos, la A
Iniciar con el tratamiento adecuado principalmente la disminución Shekelle respiración, la producción de orina y dosificación correcta de Shekelle
de la presión arterial y la administración de sulfato de magnesio. acuerdo al régimen de Pitchard y Zuspan para disminuir los
riesgos.
Identificar en todas las mujeres embarazadas la presencia de A A
Investigar en cada consulta la presencia de cefalea severa y
proteinuria, mediante la determinación de proteínas con tira Shekelle Shekelle
persistente, la pérdida parcial de agudeza visual y los
reactiva que puede ser utilizada como tamiz cuando la sospecha de
fosfenos ya que son datos de alarma, para desarrollar
preeclampsia es baja y utilizar pruebas más confiables cuando la
preeclampsia grave o eclampsia.
sospecha es mayor.
Monitorear diariamente la presión arterial por lo menos la primera A El personal de enfermería realizará la evaluación clínica en A
semana del posparto Shekelle los siete días posteriores al egreso hospitalario, orientada a Shekelle
El personal de salud indicará la terapia antihipertensiva en el A la detección de daño a órgano blanco y al envío oportuno a
posparto, principalmente si la paciente cursó con preeclampsia Shekelle segundo nivel de atención.
severa y parto pretérmino. Los antihipertensivos que se pueden Las acciones por realizar en la primera cita de puerperio
utilizar durante la lactancia materna son nifedipina, labetalol, son:
metildopa, captopril y enalapril.  Toma de presión arterial con técnica adecuada.
A  Búsqueda de síntomas y signos de compromiso
Shekelle pulmonar.
Considerar el uso de sulfato de magnesio en las mujeres con  Exploración neurológica en búsqueda de nistagmo,
eclampsia para reducir el riesgo relativo de muerte materna, valorar reflejos osteotendinosos y pares craneales.
neonatal y la recurrencia de crisis convulsivas. Debe vigilar la  Identificación de involución uterina y edema.
respiración, los reflejos tendinosos y la producción de orina para  Búsqueda de proteinuria.
evitar efectos adversos.  Cuantificación de plaquetas.
 Medición de urea, creatinina y ácido úrico.
 Descartar oliguria por interrogatorio.
Recomendar el uso de uterotónicos para el tratamiento de la D Valorar el riesgo de hemorragia post parto y brindar un D
hemorragia post parto como la oxitocina, ergometrina y Shekelle cuidado seguro mediante la gestión fisiológica o gestión Shekelle
misoprostol. activa de la tercera etapa del parto.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS

1. La Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC). Moorhead S., Johnson M., Mass LM., Swanson.
2. E. Elsevier. 5°. Edición. Barcelona, España. 2014.
3. Guía de práctica clínica de Intervenciones de enfermería para la detección oportuna, el control y limitación
del daño por diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 EN la población mayor de 12 años. Resumen de evidencias y
recomendaciones: Guía de Práctica Clínica de Enfermería. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2016.
Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html#
4. Guía de referencia rápida: Guía de Práctica Clínica de Intervenciones de enfermería para la detección
oportuna, el control y limitación del daño por diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 EN la población mayor de 12
años. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2009. Disponible
en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html#
5. International. Diagnósticos Enfermeros NANDA. Definiciones y Clasificación. 2015-2017. Herdman TH;
Elsevier. Barcelona, España.2015
6. Plan de cuidados de enfermería: control prenatal. Segundo Catálogo Nacional de Planes de Cuidados de
Enfermería, Paginas 06-20. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, Dirección general de
Calidad y Educación en Salud, Secretaría de Salud, Segunda edición 2013.

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