Criterios para el diagnóstico de

Trastornos adaptativos

A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante

identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.

B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo:

1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante

2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)

C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no
constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente.

D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.

E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6
meses.

Especificar si:

Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses.

Crónico: si la alteración dura 6 meses o más.

Los trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los
síntomas predominantes. El estresante específico puede señalarse en el Eje IV.

F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0]

F43.28 Con ansiedad [309.24]
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo [309.28]
F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]
F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]
F43.9 No especificado [309.9]

F43.2 Trastornos de adaptación

Estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que, por
lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de
adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital
estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de
la persona (experiencias de duelo, de separación) o al sistema más amplio de los
soportes y valores sociales (emigración, condición de refugiado). El agente
estresante puede afectar sólo al individuo o también al grupo al que pertenece o a
la comunidad.
Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e
incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas);
sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de
poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro del cómo
se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a
manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia, las que por otra parte son
raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento
agresivo o antisocial) puede ser una característica sobreañadida, en particular en
adolescentes. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o
importancia como para justificar un diagnóstico más específico. En los niños los
fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un
lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático.
Si predominan estas características debe recurrirse a F43.23.
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio
biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez
excede los seis meses, excepto para el F43.21, reacción depresiva prolongada.
Pautas para el diagnóstico

A. La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas.

B. Los antecedentes y la personalidad.
C. El acontecimiento estresante, la situación o la crisis biográfica.

Incluye:
"Shock cultural".
Reacciones de duelo.
Hospitalismo en niños.
Excluye:
Trastorno de ansiedad de separación en la infancia (F93.0).
Si se satisfacen las pautas de trastorno de adaptación, la forma clínica o
manifestación predominantes pueden ser especificadas mediante un quinto
carácter adicional:
F43.20 Reacción depresiva breve: Estado depresivo moderado y transitorio
cuya duración no excede de un mes.
F43.21 Reacción depresiva prolongada: Estado depresivo moderado que se
presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación estresante,
pero cuya duración no excede los dos años.
F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión: Tanto los síntomas de
ansiedad como los depresivos son destacados, pero no mayores que en el grado
especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) u otro
trastorno mixto por ansiedad (F41.3).
F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones: Los síntomas
suelen incluir otros tipos de emoción, como ansiedad, depresión, preocupación,
tensiones e ira. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer las pautas
de trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) o de otros trastornos mixtos
de ansiedad (F41.3) pero no son lo suficientemente relevantes como para permitir
diagnosticar un trastorno más específico depresivo o de ansiedad. Esta categoría
debe utilizarse también para las reacciones en los niños en los que se presenten
también una conducta regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar.
F43.24 Con predominio de alteraciones disociales: La alteración principal es
la del comportamiento, por ejemplo una reacción de pena o dolor en un
adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.
F43.25 Con alteración mixta de emociones y disociales: Tanto los síntomas
emocionales como el trastorno del comportamiento son manifestaciones
destacadas.
F43.28 Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes
especificados.

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Cómo superar el duelo cuando ha pasado

mucho tiempo
Posted on 30 mayo, 2013 | by FMLC

SARA LOSANTOS, PSICÓLOGA DE FMLC

En ocasiones nos consultan personas preocupadas

porque no han conseguido resolver su duelo mucho tiempo después de la muerte de un ser
querido. Todas ellas comparten una cierta sensación de culpa, o de vergüenza, por no haber
sabido hacerlo correctamente.
A veces han pasado años hasta que han decidido buscar ayuda profesional. Nuestra respuesta a
sus preguntas suele ser que nunca es tarde para trabajar el duelo y que, a veces, encontrar el
momento adecuado para comenzar a trabajar requiere de tiempo.

Las tareas del duelo

No existe un instante concreto a partir del cual podamos decir que el duelo debería estar resuelto.
Tratar de fijar una fecha concreta, o fijar un límite al duelo, es como intentar concretar cuánto se
tarda en construir una casa o en pintar un cuadro: a menudo depende del tiempo que hayamos
invertido en el objetivo. En el duelo ocurre lo mismo, ya que existen tareas que deben
afrontarse para elaborar correctamente el dolor y, si éstas no se resuelven, el duelo tampoco.

Desde un punto de vista profesional, nuestra opinión es que detrás de esa sensación de vergüenza
que comparten los dolientes que, pasado un tiempo, no han logrado elaborar su duelo, está la
máxima que dice que el tiempo lo cura todo. Esta máxima está muy arraigada en nuestra sociedad,
al igual que sus implicaciones, como, por ejemplo, que pasado un tiempo desde la muerte el duelo
debe estar ya recolocado.

El tiempo no lo cura todo

Llegado este punto es necesario aclarar dos factores importantes. La primera es que la máxima
de “El tiempo lo cura todo” es falsa, porque el duelo no se cura -pues no es una enfermedad-, sino
que se elabora, se resuelve o se recoloca. Pero no se cura: es un proceso normal que siempre
sigue a la pérdida de un ser querido.

El segundo factor es que nunca es demasiado tarde para tratar de aliviar el dolor del duelo o
para terminar de elaborarlo.

Cuándo sabemos que un duelo ha quedado sin resolver

Un duelo ha quedado sin resolver cuando, pasado cierto tiempo -entre 18 y 24 meses-, el dolor
sigue siendo igual de intenso que los primeros días o, aunque se haya atenuado, todavía es muy
profundo. Si no se tiene ilusión ni ganas de vivir, y la vida se contempla como una condena. También
es un síntoma que sigamos combatiendo la idea de que nuestro ser querido ha muerto de diferentes
formas: celebrando sus cumpleaños, imaginando finales diferentes, etc.

Por el contrario, es normal sentir algo de dolor en las fechas señaladas, como el aniversario de un
fallecimiento o en el cumpleaños de la persona perdida. Cualquier fecha que hubiera sido importante
en vida seguirá manteniendo un cierto grado de importancia tras la muerte, e invocará al recuerdo.

Cómo resolver un duelo pendiente desde hace tiempo

Se resuelve exactamente igual que un duelo reciente: trataremos de averiguar cuál es la tarea que
ha quedado sin resolver y acompañaremos al doliente en su resolución. En este momento va a
jugar un papel muy importante la psicoeducación, es decir: la explicación de en qué consiste el
duelo, la necesidad de dolerse para drenar el dolor, la necesidad de aceptar que la muerte es
parte de la vida, no un castigo, y que es inherente al ser humano.
Hay que entender que elaborar o no el duelo es cuestión de tomar una decisión, o más bien,
pequeñas decisiones que van determinando la superación de este proceso.

Causas del duelo complicado

Existen muchas causas que pueden bloquear una o varias tareas del duelo, complicando así el
proceso: el intento de escapar el dolor, la presión social para superarlo cuando uno aún no está
preparado, etc. Una cosa es clara: nunca es demasiado tarde para elaborar el duelo.

Todas estas claves pretenden servir de orientación a las personas que han sufrido la pérdida de un
ser querido o intentan ayudar a una persona doliente de su entorno. Para saber más o para solicitar
ayuda gratuita, no dude en consultar nuestra página web: www. fundacionmlc.org

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Manuales de referencia sobre el duelo

Al hablar de manuales, nos estamos refiriendo al Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos
Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) y a la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE). Son las diferentes guías que orientan a los profesionales de
la salud mental en todo el mundo.

El DSM es un manual que elabora la Asociación de Psiquiatras Americanos y que recoge, por tanto,
la idiosincrasia de una cultura determinada como es la americana. La CIE la elabora la Organización
Mundial de la Salud y se usa mayoritariamente en Europa, aunque no en España.

Criterios para diagnosticar el duelo

Hasta ahora, el duelo aparecía codificado en el DSM-IV TR como una entidad susceptible de recibir
atención clínica. Además, establecía un diagnóstico diferencial para la depresión mayor y el duelo,
que excluía el diagnóstico de depresión en los casos donde la persona estaba atravesando
también un duelo y habían pasado menos de dos meses desde el fallecimiento del ser querido,
aunque cumpliese con los criterios del trastorno depresivo mayor.

La nueva edición del manual diagnóstica -el DSM-V- retira esa exclusión. Así, parece que se
abandona el intento de definir y establecer un diagnóstico diferencial con respecto a otras
entidades o trastornos.

Reflexiones sobre la consideración temporal del duelo

A los clínicos ya nos parecía escasa esa primera consideración temporal de los dos meses que
recogía la DSM-IV tr. Sabemos que el duelo no tiene una duración exacta y que no hay un tiempo
determinado para superarlo, de modo que no podemos estimar un periodo en el que el duelo sea
considerado normal y el momento a partir del cual pasa a ser algo patológico. Sin embargo,
los estudios y la experiencia nos indican que llevar a cabo las tareas propias del duelo lleva, como
mínimo, entre uno y dos años, en la mayor parte de los casos.
Actualmente la DSM-V, que se publicará en España a partir del próximo mes de mayo, no recoge el
duelo ni lo considera susceptible de recibir atención clínica. No está incluido porque no parece
haber evidencias clínicas suficientes para establecer el duelo complicado como un síndrome.

Críticas a la nueva clasificación diagnóstica del duelo

Este hecho ha merecido la crítica de muchos autores, que defienden la necesidad de recoger las
peculiaridades de un estresor que puede desembocar -o aparecer comórbidamente- en otras
entidades susceptibles de requerir una intervención clínica específica. Esta nueva conceptualización
en la nueva edición del DSM está causando mucho revuelo y está siendo, cuando menos
controvertida. En próximos artículos analizaremos más en profundidad esta clasificación y las
reflexiones que nos suscita.

Todas estas claves pretenden servir de orientación a las personas que han sufrido la pérdida de un
ser querido o intentan ayudar a una persona doliente de su entorno. Para saber más o para solicitar
ayuda gratuita, no dude en consultar nuestra página web:

www. fundacionmlc.org

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DSM-5), publicado en España en mayo de 2014, en el grupo de otras afecciones que necesitan más
estudio, incluye el duelo y lo define como una reacción ante la muerte de una persona querida.
Emplea el código V62.82, no atribuible a trastorno mental1 . La Clasificación Internacional de
Enfermedades en su versión número 10 (CIE-10, trastornos mentales y del comportamiento),
entre los factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud,
emplea el código Z63.4 para el duelo normal (desaparición o fallecimiento de un miembro de la
familia), mientras que utiliza el epígrafe de los trastornos de adaptación F43.2 para las reacciones
de duelo de cualquier duración que se consideren anormales por sus manifestaciones o
contenidos2
 Atención al duelo
José Mínguez Platero
Manuel Ruiz Peña
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Definición
La palabra «duelo» proviene del término latino dolus, que significa dolor. Actualmente el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglés Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, DSM-5), publicado en España en mayo de 2014, en el grupo de otras
afecciones que necesitan más estudio, incluye el duelo y lo define como una reacción ante la
muerte de una persona querida. Emplea el código V62.82, no atribuible a trastorno mental1. La
Clasificación Internacional de Enfermedades en su versión número 10 (CIE-10, trastornos
mentales y del comportamiento), entre los factores que influyen en el estado de salud y en el
contacto con los servicios de salud, emplea el código Z63.4 para el duelo normal (desaparición
o fallecimiento de un miembro de la familia), mientras que utiliza el epígrafe de los trastornos de
adaptación F43.2 para las reacciones de duelo de cualquier duración que se consideren
anormales por sus manifestaciones o contenidos2. Se espera que se publique la undécima
edición a lo largo del año 2015, que incorporará nuevas conceptualizaciones. Aún no existen
evidencias de cómo van a afectar estos cambios a las personas en duelo, pero cabe suponer
que se complicará la resolución de unos procesos que el ser humano está preparado para
superar de forma natural.

El término duelo se emplea también para referirse al proceso de adaptación emocional que
sigue a cualquier pérdida (de un empleo, de una relación, o incluso por algo que se esperaba,
pero que no se ha podido conseguir). Sin embargo, y dadas sus peculiaridades diferenciadoras,
entendemos que el término duelo debe reservarse para la pérdida por muerte, y así se refiere a
lo largo de este artículo.

Magnitud del problema: frecuencia con la que se

encuentra en una consulta de Atención Primaria
Según el Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es), el año pasado fallecieron en España
389.699 personas. Estudios recientes3 han revelado que cada fallecimiento puede afectar hasta
a 10 personas de media, de las cuales el 10% experimentará un duelo con repercusiones en su
salud física y mental. Si se consideran todas estas cifras, se puede concluir que en España
existe un número muy importante de personas susceptibles de necesitar ayuda para afrontar su
duelo.

Formas de presentación. Diagnóstico

El duelo humano no es una enfermedad, pero es un acontecimiento vital estresante de primera
magnitud4,5. La mayoría de las personas se sobreponen a la pérdida y afrontan de forma efectiva
el duelo (duelo normal) pero a veces las circunstancias hacen que el proceso sea especialmente
difícil (duelo de riesgo) y que, en ocasiones, se complique (trastorno de duelo complejo
persistente)6,7.

Duelo normal

El duelo es un proceso adaptativo normal frente a la vivencia de la pérdida de un ser querido.

La forma en que cada persona enfrenta un duelo es muy singular, aun cuando tienden a
producirse fenómenos o síntomas comunes. En la tabla 1 se resumen las manifestaciones
normales del duelo.

El conocimiento de estos indicadores es útil en la medida en que permiten que el clínico tenga
constancia de que cualquiera de ellos puede formar parte de un proceso de duelo normal, y
obrar en consecuencia evitando alarmas injustificadas e intervenciones innecesarias.
Duelo de riesgo

La mayoría de las personas se sobreponen a la pérdida y afrontan de forma efectiva el duelo,

pero a veces las circunstancias hacen que el proceso sea especialmente difícil. Estos
factores8 se resumen en la tabla 2.

Se ha intentado construir instrumentos para medir el riesgo de duelo complicado, tales como
el Index Risk de Parkes y Weiss10, adaptado al castellano por García et al.11; pero todavía es
preciso investigar más en este área. La guía de Aranda y Milne9 recomienda el juicio clínico del
profesional como elemento pronóstico principal, y la revisión de un listado que recoja los factores
de riesgo referidos anteriormente.
Duelo patológico

El duelo complicado es a menudo difícil de distinguir de la depresión u otras enfermedades a

veces asociadas al duelo y con cuya sintomatología se solapan, por lo que su definición es muy
controvertida.

En la tabla 3 se resumen los criterios que establece el DSM-5 de la American Psychiatric

Association1.

Tratamiento
Cuando se aborda el tratamiento de una persona con duelo hay que plantearse dos objetivos:
diferenciar el duelo normal del patológico y ayudar durante el proceso, derivando a salud mental
si fuese necesario.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento del duelo no debe ser exclusivamente farmacológico12, aunque en ciertos casos
los medicamentos pueden ser útiles. Se pautan en función de lo incapacitante que sea el
trastorno, si se limita el funcionamiento social o laboral del paciente durante más de 30 días. Es
necesario negociar previamente que no se empleará durante más de 6 meses.

El fármaco elegido dependerá de la clínica predominante. En general, el síntoma más presente

suele ser el insomnio. En estos casos, se usan benzodiacepinas hipnóticas como lormetazepam
o fármacos Z como zolpidem (grado de recomendación D, nivel de evidencia 4).

No se tratan síntomas ansiosos o depresivos aislados porque impedirían la resolución del duelo.
Sin embargo, si constituyen un trastorno depresivo mayor, está indicado el empleo de
antidepresivos, de elección los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) (grado de recomendación D, nivel de evidencia 4). Si fuera necesario asociar alguna
benzodiacepina, se aconseja emplear las de semivida larga (grado de recomendación D, nivel
de evidencia 4) en dosis baja (clorazepato dipotásico 5 mg, diazepam 5 mg).

Si aparecen síntomas psicóticos, hay que utilizar neurolépticos, e incluso es posible que el
paciente deba ingresar en psiquiatría si la clínica es grave o si aparece ideación autolítica.

Tratamiento no farmacológico

El apoyo psicológico es el tratamiento de elección y la Atención Primaria (AP) es fundamental

en el proceso del duelo13. Se debe diferenciar si el duelo es complicado o no.

Duelo no complicado

En este caso, la consulta con salud mental no está indicada inicialmente13. Se recomienda citar
al paciente a los 2 meses si se considera de riesgo por la presencia de alguna posible
comorbilidad psicológica o antecedente personal de mala respuesta a situaciones estresantes,
pero en caso contrario solo se verá al paciente a demanda suya o de sus familiares. Al abordarle
hay que tener en cuenta los siguientes aspectos12:

Expresión de sentimientos

Es posible que la persona no disponga de una red social adecuada para combatir su malestar,
de manera que el médico de familia se puede convertir en el único recurso que el paciente tiene
para expresar sus sentimientos. El valor terapéutico de la expresión de los sentimientos es muy
alto y para ello se emplean las siguientes técnicas:
 Escucha activa: consiste en transmitir al paciente que se le escucha. Para conseguirlo,
hay que mantener la mirada, adoptar una postura abierta, emplear una expresión facial
complementaria a los sentimientos expresados, usar facilitadores verbales («Diga», «Le
escucho») o no verbales (asentir con la cabeza), hacerle preguntas abiertas y utilizar
frases de repetición («¿qué quiere decir con...?»).
 Empatizar: consiste en ponerse en el lugar de la otra persona e intentar entender sus
sentimientos. Lo más importante es eliminar «ruido emocional interno», ya que a veces
no se entienden los sentimientos del paciente porque se supone que tiene los mismos
que tendríamos nosotros en esa situación.

Demostrarle empatía verbalmente con frases como «Imagino que tiene que estar pasándolo
mal» o «Lo siento», y evitar afirmaciones como «Ya sé cómo se siente». Manifestar empatía no
verbal mediante gestos como tocar el brazo o expresando facialmente sufrimiento;
habitualmente, el gesto tiene más influencia que la palabra.
 Aceptación: el paciente debe percibir que no se le juzga y se aceptan sus sentimientos
sin rechazarle, ya que puede sentir cosas que considera inaceptables o que originangran
pudor.
 Universalidad: es vital informar de que su situación es muy común y que la mayoría de
las personas en esa tesitura se sienten igual.

Planificar el futuro

El duelo tiende a remitir espontáneamente, por eso el médico debe planificar qué se va a hacer
con el tiempo mientras tanto. En primer lugar, informar de la evolución normal del duelo. Hay
que explicar que es un proceso doloroso por el que hay que pasar, que generalmente no se
prolonga más de 12 meses y que suele haber períodos de remisión y mejora. Ofertar pautas
sencillas en forma de metas progresivas para que el paciente recupere la sensación de control
de la situación. Proponerle que reinicie progresivamente sus actividades lúdicas y profesionales
que más le agradan. También limitar las actividades que refuercen la cronificación (visitas
excesivas a cementerios, contactos repetidos con familiares del difunto con los que no se
mantenía mucha relación, etc.).

Infundirle esperanza al transmitirle un sentimiento de optimismo de que puede superar la

situación. Huir de las «falsas esperanzas» y es clave que reciba el mensaje de que tiene que
darse tiempo y permitirse llorar y estar triste.

A veces aparece miedo al futuro y surgen preguntas como: ¿cómo viviré ahora? Hay que
explicar que al principio no se puede ser objetivo y que es necesario tiempo y que el paciente
vaya reorganizando su vida. Puede ser útil preguntar por cómo superó crisis vitales anteriores.

Disponibilidad por parte del profesional

Informar al paciente de que su médico está a su disposición si necesita comentar o expresar
algo.

Duelo complicado

Ante procesos de negación extremos

Ante muertes inesperadas y repentinas, puede darse la situación de que el familiar niegue el
fallecimiento de un ser querido. La única forma de deshacer esa negación es enfrentarlo a la
realidad llevándolo delante del cadáver.

Ante situaciones de ambivalencia afectiva hacia el difunto

El paciente debe poder expresar el odio que siente hacia las partes negativas del fallecido sin
que crezcan sentimientos de culpa.

Ante conductas de duelo no aceptables culturalmente

 Técnicas específicas del duelo: ante conductas o sentimientos del superviviente que
parezcan desviadas de la norma, preguntar al paciente: «Si usted fuera el fallecido, ¿qué
esperaría que hiciera su familiar?». Generalmente, el paciente describirá una conducta
normal y se le insistirá en que el fallecido también esperaría esa conducta. Una alternativa
sería preguntar, a partir de lo que conoce al difunto, cómo piensa que querría que se
comportase en esa circunstancia.
 Deshabituación ante conductas de duelo anormales: visitas diarias al cementerio durante
años, mantener la habitación del difunto, mantener sus cenizas, etc., son respuestas
anómalas a la muerte. No se debe humillar al paciente ni desafiarle abiertamente. Lo ideal
es comparar sus conductas con las de otros individuos que han sufrido duelo y confirmar
que se desvían de lo habitual.

Derivación a salud mental

En el duelo complicado puede ser necesaria la interconsulta o derivación a la unidad de salud
mental comunitaria. Sería oportuna la derivación12,15,16 ante un paciente con riesgo de suicidio,
si existe un trastorno de personalidad o trastorno mental previo, si aparecen síntomas psicóticos
o alteraciones en la conducta grave y cuando el paciente no responde a la intervención del
médico.

Pronóstico
El duelo, derive o no en patología (la deriva hacia un duelo patológico se da tan solo en una
minoría de los casos), marca un hito importante en la historia biográfica de quien lo sufre. El
impacto del duelo es siempre un proceso y es difícil estimar con anticipación su tiempo de
duración; lo importante no es solo el acontecimiento, sino la situación y la evolución. Por eso
son decisivas, entre otras, las características socioeconómicas y culturales donde se desarrolla
el proceso y la capacidad de tolerancia y contención para el sufrimiento por parte del entorno
más próximo.

Resumen
El duelo se refiere al proceso que sigue a la muerte de alguien con quien el individuo mantenía
una relación cercana.
La prevalencia de personas en duelo activo en la población general se sitúa en torno a un 10%.
Esta población en duelo demanda un mayor apoyo sanitario, incrementándose el consumo de
recursos.
Las nuevas conceptualizaciones y modificaciones en los criterios diagnósticos a las personas
en duelo en los distintos manuales de referencia que regulan los límites más o menos definidos
entre la salud y la enfermedad están condicionando la intervención de los profesionales
implicados.
El objetivo de este artículo es revisar la clínica del duelo, el riesgo de complicaciones y su
detección, así como la manera de abordarlo en el ámbito de la AP.

Lecturas recomendadas y
Díaz P, Losantos S, Pastor P. Guía de duelo adulto para profesionales socio-sanitarios.
Fundación Mario Losantos del Campo. 2014.
Un manual gratuito que ofrece a los profesionales sociosanitarios (médicos, enfermeros,
psicólogos) información sobre cómo afrontar el duelo y mejorar la atención a los dolientes,
además de proporcionarles herramientas para gestionar las situaciones de gran
intensidad emocional.
Gómez-Sancho M. La pérdida de un ser querido. El duelo y el luto 2.a edición. Madrid:Aran
Ediciones, S.A. 2007.
Libro de fácil lectura para la iniciación del duelo. A destacar los capítulos de intervención
y soporte, y el último centrado en los niños y la muerte.

Bibliografía
1. American Psychiatric Association, DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2014.
2. Organización Mundial de la Salud, CIE-10. Clasificación internacional de las
enfermedades: Trastornos mentales y del comportamiento. 10.a ed. Zaragoza: Meditor,
1992.
3. Prigerson HG, Vanderwerker LC, Maciejewski PK. Prolonged Grief Disorder: a case for
inclusion in DSM-V. In: Stroebe M, Hansson M, Schut H, Stroebe W, editors. Handbook
of Bereavement Research and Practice: 21 Century Perspectives. Washington DC:
American Psychological Association Press; 2007.
4. Dohrenwend BS, Krasnoff L, Askenasy AR, Dohrenwend BP. The Psychiatric
Epidemiology Research Interview Life Events Scale. In: Mezzich JE, Jorge MR, Salloum
IM, editors. Psychiatric Epidemiology. Baltimore: The Johns Hopkins University Press;
1994. p. 401-36.
5. Holmes TH, Rahe TH. The Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom Res.
2007;11:213-8.
 6. Landa V, Garci%u0301a-Garci%u0301a J. Cuidados primarios de duelo.
[Internet].Fisterra. Guías Cli%u0301nicas.2007;7 (26). Última actualización: 19 de
diciembre de 2011. [Acceso en julio de 2014]. Disponible en: http://www.fisterra.com
7. Genevro Jl, Marshall T, Miller T. Report on Bereavement an Grief Research. [Internet].
Washington DC: Center for the Advancement of Health. [Acceso en julio de 2014].
Disponible en: http://www.cfah.org/pdfs/griefreport.pdf
8. Aranda S, Milne D. Guidelines for the assessment of bereavement risk in family
members of people receiving palliative care. Melbourne: Centre for Palliative Care; 2000.
9. Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. Intervenciones sobre problemas relacionados con
el duelo para profesionales de Atención Primaria (I): el proceso del duelo.
Medifam.2002;12(3):100-7.
10. Parkes CM, Weiss RS. Recovery from bereavement. New York: Basic Books; 1983.
11. García-Campayo J. Manejo del duelo en Atención Primaria. Revita Digital de Medicina
Psicosomática y Psicoterapia. 2012;2(2):1-18.
12. Tizón JL, San José J, Nadal D. Duelo en: Protocolos y programas para la atención
primaria en salud mental. Vol I. Barcelona: Herder, 1997; pp. 155-64.
13. Tizón J. El duelo y las experiencias de pérdida. En: JL Vázquez Barquero (ed).
Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica, 1998.
14. Buitrago F, Ciurana M, Chocón L, Fernández C, García-Campayo J, Montón C, et al.
Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria de salud.
Atención Primaria. 1999;24(suppl 1):133-92.
15. Zamorano Bayarri E. Manejo del duelo. JANO. 2005;(1568):65-8.

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PRUEBAS QUE APLICAN AL CASO

De acuerdo al analisis del caso y con el fin de los posibles diagnosticos, podemos
aplicar laas siguientes pruebas diagnosticas:

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA DUELO PATOLOGICO

1. Entrevista: La entrevista constituye uno de las herramientas de evaluación más

utilizadas en el estudio del proceso de duelo. Por medio de preguntas como: “¿puede
hablarme sobre él/ella?” “¿puede hablarme de cómo murió?”, “¿cómo han reaccionado
los otros familiares desde entonces?”, “¿puede hablarme de otras cosas que le han
sucedido ole estén sucediendo que le hagan feliz?”,“¿qué dificultades ha tenido que
superar en el pasado?”, “¿cómo ha afectado la muerte de su ser querido en el resto de
miembros de la familia?”,… el profesional puede identificar una serie de fortalezas o
vulnerabilidades (tipo de relación con el fallecido, características del fallecimiento,
apoyo social, recursos personales, dificultades,…)del doliente, las cuales le informarían
del transcurso del proceso de duelo.

2. Genograma: Allì se realiza la elaboraciòn de un árbol familiar que resulta de gran

utilidad para conocerla existencia de variables tales como: edad de los miembros
familiares (incluido el fallecido y el doliente), número de personas del núcleo familiar,
número de fallecimientos anteriores,… Esta información permite conocer
información relevante a la hora de poder identificar un duelo complicado, de nuevo
centrándonos en factores de protección y riesgo (juventud o vejez del fallecido, red de
 apoyo social, duelos anteriores,…).

3. Aplicación de pruebas diagnósticas para medir el estado emocional del paciente:

A. ESCALA DE DEPRESÒN BECK Es un inventario de 21 ítems referente a distintos síntomas

depresivos (con relevancia de los cognitivos. La puntuación global permite estimar la
intensidad de la depresión; y el análisis de los ítems, detectar los síntomas más frecuentes
o formular hipótesis sobre su base cognitiva. Este inventario se suele usar al inicio de cada
sesión para conocer la evolución de la intensidad del trastorno. (BDI: Inventario de
depresión de Beck, Beck, 1978).

B. LA ESCALA DE VALORACIÓN DE HAMILTON: Es una escala, heteroaplicada, diseñada

para ser utilizada en pacientes diagnosticados previamente de depresión, con el objetivo
de evaluar cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los cambios del paciente
deprimido. Se valora de acuerdo con la información obtenida en la entrevista clínica y
acepta información complementaria de otras fuentes secundarias.

C. Valoración del Riesgo de Complicaciones en la Resolución del Duelo (Soler, Barreto

y Yi, 2002): Consta de 19 ítems que recogen factores predictores de riesgo de duelo
complicado. Sus respuestas se analizan tipo Likert. El objetivo de la terapia cognitiva para
la depresión es eliminar los síntomas depresivos y prevenir las recaídas.

D. Inventario de Experiencias en Duelo (IED) (The Grief Experience Inventory de Sanders,

Mauger y Strong, 1985). Adaptado al castellano por García-García, Landa, Trigueros
y Gaminde (2001):Es un cuestionario auto-administrado de 135 ítems dicotómicos que
exploran las áreas somática, emocional y relacional del doliente através de 18 escalas.

E. Inventario Texas Revisado de Duelo (The Texas Revised Inventory of Grief de

Faschingbauer, Zisook y De Vaul, 1987). Adaptado al castellano por García-García,
Landa, Trigueros, Calvo y Gaminde (1995) y García-García y Landa (2001): Es un
cuestionario auto-administrado que permite agrupar dolientes en cuatro categorías
(ausencia de duelo, duelo retardado, prolongado y agudo). Contiene 8 ítems relacionados
con conductas y sentimientos del doliente en el momento inmediato tras el fallecimiento, y
13 ítems sobre sentimientos actuales

F. Inventario de Duelo Complicado (IDC) (The Inventory of Complicated Grief de

Prigerson y Jacobs, 2001). La adaptación al español ha sido llevada a cabo por
García-García, Landa, Prigerson, Echevarria, Grandes, Mauriz y Andollo
(2002): Contiene 34 preguntas asociadas a síntomas de duelo complicado. Existe una
adaptación al español que mantiene propiedades psicométricas con el cuestionario original,
a excepción de la identificación de tres factores, que avalan la opinión del carácter
multidimensional del fenómeno de duelo.