CAPITULO 3.

DOLOR
*CASOS CLINICOS MEDICINA PALIATIVA
En una mujer de 63 años de edad con antecedentes de dolor en tercio superior del abdomen
se detecto al practicarle una laparotomía un cáncer de páncreas con metástasis hepáticas.
Cuando un especialista en cuidados paliativos la visitó 10 días después de la intervención, la
paciente recibía morfina a dosis de 25 mg por vía oral cada 4 h, lo que le proporcionaba un
alivio suficiente del dolor. La paciente estaba somnolienta, angustiada y refería insomnio.
Señale cual de las siguientes opciones no le parece una opción posible que explique el dolor
que sufre la paciente:
A. Algunos dolores pueden ser de origen muscular.
B. El dolor de la pared torácica podría ser se una fractura costal
C. Probablemente el dolor por la incisura abdominal persistiría al moverse durante varias
semanas, pero mejoraría de forma progresiva.
D. El dolor abdominal en parte, se puede deber al estreñimiento.
E. Todas son correctas.
¿Cuál de las siguientes consideraría la medida más adecuada para mejorar la calidad de vida
de la paciente?
A. Prescribir un fármaco AINE
B. Reducir la dosis diurna de morfina progresivamente hasta 15 mg cada 4 horas, con una
dosis de 30 mg al acostarse.
C. Asociar un sedante en dosis única nocturna.
D. Prescribir un laxante pautado y enema de forma extraordinaria si lo precisa
inicialmente.
E. Todas las anteriores medidas son adecuadas.

ASPECTOS CLAVE

 En el cáncer no todos los dolores son de origen maligno.

 Con frecuencia, los pacientes con cáncer presentan más de un tipo de dolor.
 Los dolores musculares pueden ser tan intensos (o incluso más) que el dolor causado
directamente por el cáncer.
 Por intensos que sean, algunos dolores no se alivian con la prescripción de dosis
crecientes de morfina.
 Antes de iniciar el tratamiento se requiere una valoración clínica detallada.
 Antes de iniciar el tratamiento es esencial explicar la situación al paciente.
 Una nueva evaluación puede dar lugar a nuevos cambios en el tratamiento a la luz de
los resultados iniciales y/o de los efectos farmacológicos indeseables.

1.FISIOPATOLOGÍA
DEL DOLOR

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NOCICEPTORES
se caracterizan por:
1. Umbral elevado de estímulo y campos receptores
pequeños.
2. Son terminales de fibras Aδ y C.
3. Responden a un estímulo supraumbral con descargas
persistentes que informan de estímulos de intensidad
elevada. Sin adaptación.
4. Capacidad diferenciadora entre estímulos inocuos u
estímulos nocivos  Son capaces de codificar la
intensidad del estímulo, respondiendo sólo en un rango
de intensidad nocivos.

•NOCICEPTORES CUTÁNEOS: Presentan un alto umbral de

estimulación y sólo se activan ante estímulos intensos y no tienen
actividad en ausencia de estímulo nocivo. Existen de 2 tipos:

 Nociceptores A- δ situados en la dermis y epidermis. Son

fibras mielínicas con velocidades de conducción alta y sólo
responden a estímulos mecánicos.
 Nociceptores C amielínicos, con velocidades de conducción lenta. Se sitúan en la
dermis y responden a estímulos de tipo mecánico, químico y térmico, y a las sustancias
liberadas de daño tisular.
 NOCICEPTORES MÚSCULO-ARTICULARES: En el músculo, los nociceptores A- δ responden a
contracciones mantenidas del músculo, y los de tipo C, responden a la presión, calor, e
isquemia muscular. En las articulaciones, también existen estos dos tipos de nociceptores y
se sitúan en la cápsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartílago.
 NOCICEPTORES VISCERALES: La mayor parte son fibras amielínicas. Existen de dos tipos:
los de alto umbral, que sólo responden a estímulos nocivos intensos, y los inespecíficos que
pueden responder a estímulos inocuos o Nocivos

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FIBRAS AFERENTES PRIMARIAS

Médula
espinal.
Neuronas
de segundo
orden

(las
columnas
no las lee
porque dice
que no va
a entrar en
ello)

Vías ascendentes
Neuronas segundo orden

SISTEMA ANTEROLATERAL

 Haz espinotalámico lateral (axones de lamina I, IIe y V), asciende por hemimédula opuesta
 tálamo : NÚCLEO VENTRAL POSTEROLATERAL y NÚCLEOS INTRALAMINARES
 Haz espinorreticular:  núcleos reticulares bulbo-pontinos: N. Gigantocelular, N. Para
gigantocelular, N reticular oral y caudal del puente.
 Haz espinomesencefálico  SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL, NÚCLEO CUNEIFORME y
colículo superior  componente afectivo-emocional del dolor

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  Haz
espinohipo
talámico:
 Centros
de control
autónomo
supraespin
ales 
respuestas
neuroendo
crinas y cardiovasculares al dolor.

Haz espinocervicotalámico

Conexi
ones
tálamo-
cortical
es
neuron
as
tercer
orden

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2. MODULACIÓN DE LA
NOCICEPCIÓN
Proceso bioquímico del dolor.
MODULACION PERIFERICA
Los nociceptores no sólo son receptores, sino que son capaces de liberar neurotransmisores
por “activación antidrómica”. Fundamentalmente: Sust P, CGRP y glutamato  vasodilatación
y extravasación plasmática.

El sistema opioide endógeno, a nivel periférico tiene receptores en las fibras sensoriales y
simpáticas  bloquean la síntesis de PG E2 y liberación sustancia P  reduciendo la
hiperalgesia.
El elemento principal en la “down regulation” es el aumento de GMPc, a expensas de la
activación del ON.
El tejido linfoide asociado a los nervios y las células inmunes en alrededor de las terminaciones
nerviosas juegan un papel importante en la modulación de la Nocicepción.

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Macrófagos y linfocitos pueden producir y liberar opioides (β endorfina y metencefalina) que
actúan sobre receptores opioides periféricos provocando antinocicepción.

MODULACI
ON ASTA DORSAL

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 TEORÍA DE LA PUERTA DE ENTRADA: La
estimulación de las fibras de grueso
calibre (fibras Aβ) estimularían a las
interneuronas inhibitorias de la lámina II
que a su vez impedirían la transmisión
del impulso nervioso de las fibras de
menor calibre (fibras Aδ y C). Impidiendo
de este modo la transmisión nociceptiva
(cerrando la puerta).

MODULACION EN EL TRONCO

CEREBRAL
(ESTAS COLUMNAS DE ARRIBA DICE QUE NO HACEN FALTA)
Estímulos mantenidos provocan nuevos fenómenos de plasticidad neuronal, consecuencia de:
• Hiperexpresión génica: Determina un incremento en la síntesis de receptores y
canales en las neuronas nociceptivas, disminuyendo el umbral de excitación.
• Cambios de fenotipo en fibras aferentes primarias: Las fibras gruesas Aβ (no
nocieptivas) comienzan a expresar
neuropéptidos excitadores (sust P y
CGRP). Así, estímulos de baja
intensidad, favorecen la
hiperexcitabilidad de los estímulos
nociceptivos.
• También hay hiperexcitabilidad
simpática por la expresión de
receptores α-adrenérgicos en los
axones dela fibras aferentes
primarias.
• Fenómeno de “sprouting” o
arborización : Fenómeno
relacionado con la aparición de

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 alodínea. Afecta al as fibras Aβ que se activan con mayor facilidad mostrándose
hipersensibles.

3. DOLOR NEUROPATICO A PARTIR DE AQUÍ NO LEE

No es un fenómeno estático, sino un proceso activo, que incluye:
• Síntesis y liberación de neuropéptidos y neurotransmisores.
• Cambios en los tipos y
sensibilidad de
receptores.
• Cambios en la expresión
génica.
• Modificación de patrones
sinápticos.
FISIOPATOLOGÍA
A. Cambios en las terminaciones aferentes
primarias :
1.Formación del neuroma
2.Aumento de la excitabilidad en la
terminaciones nerviosas
B. Cambios a nivel medular :
1.Aumento de la excitabilidad
neuronal
2.Alteraciones en la transcripción neuronal
3.Cambios degenerativos en las neuronas del asta posterior.
4.Reorganización sináptica
del asta posterior.
C. Cambios a nivel supraespinal:
1.Alteración en la
organización de la
transmisión sensorial
2.Hiperexcitabilidad
talámica.

A-CAMBIOS EN LAS
TERMINACIONES AFERENTES
PRIMARIAS
1.FORMACIÓN DEL NEUROMA:
Lesión→ interrupción conducción→
degeneración Walleriana axón
distal→”sprouting ” → NEUROMA
Intervienen Fibra C, A ( A, A) y
eferentes simpáticas
postganglionar.
Restablecerse la comunicación longitudinal: hipersensibilidad e hiperalgesia primarias (fibras
lesionadas y adyacentes)
Neuroma: foco de descargas ectópicas intensas y frecuentes.
El neuroma se convierte en un foco de descargas ectópicas, consecuencia de : EFAPSES

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2.AUM
ENTO
DE LA EXCITABILIDAD DE LAS TERMINACIONES NERVIOSAS

Cambios en la expresión de los genes

en la neuronas del ganglio de la raíz
dorsal  expresan receptores para
diferentes sustancias. (sust.
Adrenérgicas)
Diversas sustancias liberadas
localmente en zonas de axones
períféricos lesinados son capaces de
generar potenciales de acción. Entre

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ellas las Catecolaminas ( pt participación del sistema simpático)  dolor de inducción
simpática.

B-CAMBIOS A NIVEL MEDULAR

1. AUMENTO DE LA EXCITABILIDAD NEURONAL
2. ALTERACIONES EN LA TRANSCRIPCIÓN NEURONAL
CAMBIOS FENOTÍPICOS
1.Cambios en la distribución y nº de los canales de Na+ voltaje dependientes.
2.↑ expresión genes que interviene en la degeneración y muerte celular.
3.↓ de la expresión de neurotransmisores excitadores (sust P y CGRP) ↑ laminas profundas .
Aparición de sust. P en neuronas de bajo umbral (Fibras Aβ)
4.↓ receptores para las sustancias o neurotransmisores inhibidores (GABA, opioides..),
pérdida del control inhibidor de las interneuronas  destrucción de n. inhibidoras
5.↑ Neurotrofinas BDNF en neuronas no lesionadas del ganglio dorsal  proliferación fibras
simpáticas noradrenérgicas y sensibilizan neuronas próximas
6.↑ expresión de receptores de capsaicina ( VR1 receptor valinoide 1) en neuronas indemnes (
hiperalgesia térmica) .
3. CAMBIOS DEGENERATIVOS EN LAS NEURONAS DEL ASTA POSTERIOR.
Consecuencia de la expresión genes y marcadores de muerte celular  pérdida de neuronas
en el ganglio dorsal ( St fibras C desmielinizadas) y degeneración de neuronas del asta
posterior medular, St de las láminas I y II.
Inductor glutamato sobre los receptores NMDA
4. REORGANIZACIÓN SINÁPTICA DEL ASTA POSTERIOR.
Invasión por neuronas de bajo umbral  arborización de fibras Aβ dese lámina profundas
hacia las superficiales (láminas I y II)  Alodínia (cambia estímulos mecánicos por dolorosos)

C. CAMBIOS A NIVEL SUPRAESPINAL

• Alteraciones en las vías ascendentes: se pierde parcialmente la segregación de la
transmisión sensorial.
• Las vías descendentes inhibitorias muestran una disminución marcada de su acción y un
déficit de los sistemas opioides endógenos.
• Se produce un incremento de la vía facilitadora en lugar de la inhibitoria
• Hiperexcitabilidad talámica

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