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110 RELATO DE CASO CLÍNICO

Expansão rápida da maxila assistida por


mini-implantes (MARPE) em paciente no final
do crescimento

Marcus Vinicius Neiva Nunes do REGO1,2 1. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Programa de Pós-graduação em Ortodontia (Rio
Janeiro/RJ, Brasil).

2. Centro Universitário UNINOVAFAPI, Departamento de Odontologia, Disciplina de Ortodontia


Hugo Leonardo Mendes BARROS3 (Teresina/PI, Brasil).

3. Universidade Federal do Piauí, Programa de Pós-graduação em Odontologia (Teresina/


Walter IARED4 PI, Brasil).

4. Universidade Federal de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Programa de Pós-


Antônio Carlos de Oliveira RUELLAS5,6 graduação em Saúde Baseada em Evidências (São Paulo/SP, Brasil).

5. Doutor e Mestre em Ortodontia, Universidade Federal do Rio de Janeiro (Rio Janeiro/RJ,


Brasil).

6. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia, Departamento de


Odontopediatria e Ortodontia (Rio Janeiro/RJ, Brasil).

RESUMO esquelética. Essa técnica envol- os incisivos centrais e, após o tér-


veu a instalação de um disjun- mino da ativação, foi constatado
O presente artigo descreve a téc- tor e de quatro mini-implantes o sucesso do procedimento, com
nica de expansão rápida da ma- parassuturais na região poste- ganhos significativos nas dimen-
xila assistida por mini-implantes rior do palato, sendo a direção sões transversais da arcada supe-
(MARPE) em uma paciente no es- de inserção dos mini-implantes rior e mínima inclinação vestibu-
tágio final de crescimento, com perpendicular ao plano palatino. lar dos dentes posteriores.
deficiência transversal da maxi- A  abertura do parafuso foi rea-
la, como alternativa diante dos lizada durante 16 dias, com um PALAVRAS-CHAVE
limitados efeitos ortopédicos da protocolo de 0,5´m m/dia. No oitavo
expansão convencional, quando dia, foi observado, clinicamente, o Maxila. Procedimentos de ancora-
realizada próximo à maturidade aparecimento do diastema entre gem ortodôntica. Ortodontia.

Como citar: Rego MVNN, Barros HLM, Iared W, Ruellas ACO. Expansão rápida da maxila assistida por Os autores declaram não ter interesses associativos, co-
mini-implantes (MARPE) em paciente no final do crescimento. Rev Clín Ortod Dental Press. 2019 merciais, de propriedade ou financeiros que representem
Fev-Mar;18(1):110-23. conflito de interesse nos produtos e companhias descritos
nesse artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente
Enviado em: 02/10/2017 - Revisado e aceito: 02/01/2018 artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas
fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.
DOI: https://doi.org/10.14436/1676-6849.18.1.110-123.art

Endereço para correspondência: Marcus Vinicius Neiva Nunes do Rego


E-mail: marcus_rego@yahoo.com.br

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INTRODUÇÃO tais como:  ulceração da mucosa do palato, re-


cessão gengival, grande inclinação vestibular
A atresia maxilar está presente em aproximada- dos dentes de suporte, dor e desconforto11-14.
mente 18% dos pacientes no estágio de dentadura
mista e pode ser de origem esquelética e/ou dento- A expansão rápida da maxila assistida cirur-
lavelar . Os fatores etiológicos relacionados à atre-
1
gicamente (SARPE) constitui uma abordagem
sia da arcada superior geralmente envolvem alte- frequentemente utilizada para o tratamento de
rações no equilíbrio entre a musculatura interna atresias maxilares em pacientes adultos14,15. Con-
(língua) e a musculatura externa (lábios e boche- tudo, por ser um procedimento cirúrgico, apre-
cha), associadas a hábitos bucais deletérios de suc- senta algum grau de morbidade. Na maioria dos
ção, respiração bucal ou postura de língua baixa . 2,3
casos, exige internação hospitalar, elevando o
custo, além do fato de o paciente ter que realizar
Normalmente, as atresias esqueléticas são trata- duas cirurgias, caso exista discrepância antero-
das com expansão rápida da maxila (ERM) e, in- posterior ou vertical associada14.
dependentemente do aparelho expansor, se dento-
mucossuportado ou dentossuportado, a expansão Lee et al.15 apresentaram um relato de caso clínico
ocorre por meio da ruptura da sutura intermaxi- no qual foi executada a expansão rápida ortopédi-
lar, estímulo da atividade celular e remodelação ca da maxila apoiada em quatro mini-implantes
óssea4. No entanto, esses aparelhos expansores no palato, em indivíduo com crescimento finali-
transmitem força aos dentes e processo alveolar, zado, no qual a mudança do ponto de aplicação
com consequente inclinação dentária para vesti- de força do aparelho aproximaria o fulcro ao cen-
bular, que aumenta de magnitude à medida que a tro de resistência da maxila, potencializando sua
sutura atinge graus mais avançados de maturação ação contra os pilares de resistência do zigomáti-
esquelética. A inclinação vestibular dos dentes pos- co e placas pterigoideas do esfenoide.
teriores resulta em rotação horária da mandíbula . 5

A despeito disso, alguns autores investigaram a


A ERM em pacientes adultos tem baixa taxa de utilização de mini-implantes como ancoragem
sucesso e apresenta elevado custo biológico, para potencializar a aplicação de forças nas su-
visto que as suturas craniofaciais, incluindo a turas17-19. Esse sistema foi descrito na literatura
sutura palatina mediana, encontram-se pro- como expansão rápida da maxila assistida por
gressivamente mineralizadas e interdigitadas mini-implantes (MARPE), e caracteriza-se por
ao longo do crescimento . A fusão da sutura pa-
6,7
não transmitir força diretamente aos dentes e
latina se inicia na região posterior, progredindo ao periodonto, apresentando taxa de sucesso de
em direção à região anterior da maxila7,8. No en- cerca de 86% em pacientes adultos jovens19.
tanto, existe uma dificuldade de relacionar a fu-
são da sutura com a idade cronológica, diante O presente trabalho teve o objetivo de demonstrar,
das grandes variações individuais observadas por meio de um relato de caso clínico, a técnica de
nos estudos6,7,9,10. Algumas limitações e efeitos expansão rápida da maxila assistida por mini-im-
colaterais podem ocorrer na tentativa de aber- plantes (MARPE) em uma paciente com deficiên-
tura da sutura em pacientes sem crescimento, cia transversa da maxila no final do crescimento.

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DIAGNÓSTICO de idade. Na  análise  facial, verificou-se que a


paciente apresentava padrão braquicefálico,
Uma paciente de 17 anos de idade realizou con- simetria, terço inferior diminuído, perfil reto
sulta para tratamento ortodôntico, tendo como e sulco mentolabial profundo (Fig. 1). A avalia-
queixa principal o apinhamento dos dentes ante- ção do sorriso confirmou a deficiência maxilar
riores superiores e inferiores, e relatando ter de- transversal, pela amplitude do corredor bucal,
senvolvido hábito de sucção digital até os 13 anos que se encontrava aumentado (Fig. 2).

Figura 1: Características faciais iniciais da paciente.

Figura 2: Avaliação do sorriso, evidenciando o corredor bucal aumentado.

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Na análise intrabucal, observou-se uma má inclinação lingual dos dentes posteriores infe-
oclusão de Classe I, com apinhamento nas ar- riores (Fig. 3). Mesmo com a compensação infe-
cadas superior e inferior, trespasse horizontal rior, a mensuração das dimensões transversais
de 5´ m m e sobremordida normal. Ao se anali- das arcadas superior e inferior nos modelos di-
sar a morfologia das arcadas, verificou-se que gitais evidenciou uma discrepância transver-
a arcada superior apresentava forma triangu- sal negativa de 2´m m na região de molares (Fig.
lar, incompatível com o padrão facial, com au- 4). O dente #36 encontrava-se com uma restau-
sência de mordida cruzada, em decorrência da ração fraturada.

Figura 3: Características oclusais iniciais da paciente.

31.4mm 40.9mm

38.4mm 24.9mm

Figura 4: Avaliação das dimensões transversais iniciais das arcadas superior e inferior.

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Na radiografia panorâmica, observou-se a pre- que os dentes se encontravam com boa incli-
sença de todos os dentes permanentes, inclusive nação vestibulolingual (Fig. 6). O diagnóstico
os terceiros molares, e a restauração fraturada de atresia maxilar foi confirmado por meio do
do dente #36, com recidiva de cárie. A telerradio- índice diferencial maxilomandibular transver-
grafia lateral demonstrou que a paciente estava so >´19,6´mm21 (Ag-Ag – J-J = 21,51´mm). A avaliação
no estágio 5 de maturação vertebral (5 a 10% de do estágio de mineralização da sutura foi realiza-
crescimento puberal) , com relação adequada
20
da no corte axial, de acordo com o método proposto
entre as bases ósseas, incisivos superiores incli- por Angelieri et al.22, e classificou-se a paciente no
nados para vestibular e inferiores verticalizados estágio C, visto que ainda era possível visualizar a
(Fig. 5). No corte tomográfico coronal, verificou-se sutura no osso palatino (Fig. 7).

Figura 5: Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica iniciais.

Figura 6: Corte tomográfico coronal inicial. Figura 7: Corte tomográfico axial inicial, no qual
verifica-se a sutura palatina mediana, visualiza-
da por duas linhas de alta densidade, paralelas e
curvilíneas, que se aproximam em algumas re-
giões, e ainda está perceptível no osso palatino.

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Diante da evidente necessidade de expansão es-


quelética da maxila e do prognóstico de sucesso
duvidoso, pelo estágio de mineralização da sutu-
ra, em relação à expansão ortopédica da maxila
convencional, foram propostas duas alternativas
de tratamento: SARPE ou MARPE, sendo a segun-
da a opção aceita pelos pais e paciente. Foram es-
clarecidas à paciente todas as etapas clínicas, bem
como as limitações e a possibilidade de insucesso
do procedimento.

Plano de tratamento

Após a separação dos dentes, realizou-se a seleção


e adaptação dos anéis aos primeiros molares per-
manentes superiores, moldagem de transferência
com alginato e verteu-se o gesso com as bandas
em posição e fixadas ao molde. De acordo com a
necessidade de expansão estimada (8´mm), foi se-
Torno lecionado o expansor de 10´mm e procedeu-se o

Anel e
planejamento no modelo de gesso (Fig. 8).
mini-implante
Barra
metálica Na fase de confecção do aparelho, foi realizada a
adaptação dos segmentos de fio às bandas, res-
Banda
peitando-se a anatomia do palato, com 2´mm de
afastamento da mucosa. O corpo do aparelho foi
posicionado o mais posterior possível, um pouco
aquém do limite entre palato duro e palato mole,
e foram soldados a laser dois anéis nas regiões
Figura 8: Adaptação dos anéis, moldagem de transferência
e planejamento do aparelho no modelo de gesso.
anterior e posterior do parafuso, com diâmetro e
formato compatíveis para inserção dos mini-im-
plantes específicos para MARPE (PecLab, Belo
Horizonte, Brasil). Foi necessária uma adaptação
na confecção do aparelho, visto que a pacien-
te apresentava um torus na região da colocação
dos mini-implantes, com altura diferente do lado
esquerdo em relação ao lado direito (Fig. 9). Vale
ressaltar que, se os anéis nos quais serão inseri-
Figura 9: Adaptação na confecção do aparelho, em decor- dos os mini-implantes ficarem distantes do pala-
rência da presença do torus. to, esses provavelmente não atingirão a cortical

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óssea nasal e podem comprometer o sucesso do A instalação dos mini-implantes, embora facilita-
procedimento, visto que uma ancoragem bicorti- da pela existência de guias de inserção, que são
cal (oral e nasal) é fundamental. Deformações nos os orifícios presentes na estrutura do disjuntor,
parafusos também podem ocorrer pela aplicação foi feita de maneira cautelosa. Durante a colo-
de força distante do ponto de fixação. cação, o eixo dos parafusos foi mantido o mais
perpendicular possível ao osso do palato, sendo
Para escolha do comprimento dos parafusos a se- os quatro instalados paralelos entre si. Para ser
rem inseridos nas regiões anterior e posterior do possível esse posicionamento, foi utilizado um
aparelho, foram realizadas mensurações no corte contra-ângulo manual, que fez a inserção inicial,
coronal da tomografia, na região de pré-molares e sem a necessidade de perfuração prévia. O térmi-
molares superiores. De acordo com essas mensu- no da inserção foi realizado com o auxílio de um
rações (Fig. 10), foram selecionados mini-implan- torquímetro (PecLab., Belo Horizonte, Brasil), para
tes de 1,8´mm de diâmetro, 5´mm de rosca e 4´mm de se controlar o nível de força (30´N/cm).
transmucoso para a região anterior; e de 1,8´mm
de diâmetro, 7´mm de rosca e 4´mm de transmu- Como o padrão facial da paciente era braquifa-
coso para a região posterior, invertendo-se o que cial, optou-se por realizar um levante de mordi-
originalmente é preconizado pela técnica. da, no intuito de minimizar a resistência muscu-
lar durante a expansão (Fig. 11). Orientou-se os
Após o ajuste e cimentação do aparelho expan- pais para realizar a abertura do parafuso expan-
sor, foi iniciado o procedimento de instalação dos sor com 1/4 de volta pela manhã e 1/4 de volta à
mini-implantes, tendo-se o cuidado, no momento noite, durante 16 dias (0,5´mm´/´dia), sendo que no
da anestesia, de manter a agulha próxima à su- oitavo dia foi verificada a abertura do diastema
tura, para evitar contato com a artéria palatina. entre os incisivos (Fig. 12).

Figura 10: Mensuração no corte coronal da quantidade de osso parassutural disponível na região de segundos pré-mo-
lares e primeiros molares.

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Figura 11: Aparelho expansor e parafusos para MARPE instalados, e levante de mordida realizado.

Figura 12: Abertura da sutura palatina mediana após oito dias de expansão.

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Progresso do tratamento Resultados do tratamento

Nenhum desconforto foi relatado pela paciente, a A avaliação dos resultados do tratamento com
não ser nos dois dias iniciais, provavelmente pela MARPE foi realizada por meio de fotografias in-
própria cicatrização na região onde foram colo- trabucais, tomografia e modelos digitais. Após
cados os mini-implantes. Durante as consultas, o término da ativação, o procedimento foi con-
observou-se se havia presença de inflamação da siderado bem-sucedido, com ganhos signifi-
mucosa próxima ao aparelho e aos mini-implan- cativos nas dimensões transversais da arcada
tes, e um reforço em relação à correta higieniza- superior e mínima inclinação vestibular dos
ção da área foi realizado. dentes posteriores. Após a fase ativa da expan-
são, verificou-se clinicamente um diastema de
3,8´mm entre os incisivos centrais, expansão e
melhora na forma da arcada superior, com mí-
nimo efeito dentário (Fig. 13).

Figura 13: Abertura da sutura palatina mediana após 16 dias de expansão.

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DISCUSSÃO passou-se a discutir a possibilidade de realização


de expansões ortopédicas da maxila apoiadas em
A mineralização e interdigitação progressiva da mini-implantes, com elevada taxa de sucesso15-19,26.
sutura palatina mediana, à medida que se aproxi-
ma do fim do crescimento6,7,9,10, é um fator limitan- A opção pela técnica MARPE na paciente em ques-
te quando existe a necessidade de expansão orto- tão se deu pelo estágio avançado de maturação es-
pédica da maxila para correção de discrepâncias quelética (estágio 5 de maturação vertebral)20 e de
transversais nos pacientes em estágios avança- mineralização da sutura (estágio C)22. Observou-se
dos de maturidade esquelética ou adultos jovens. na tomografia uma abertura quase paralela da su-
tura intermaxilar, com 3,3´mm de amplitude em pra-
O protocolo convencional de expansão com apa- ticamente toda sua extensão (Fig. 14). O aumento da
relhos dentossuportados ou dentomucossupor- distância intercaninos e intermolares, mensurado
tados apresenta, por conseguinte, uma série de nos modelos digitais, foi de 3,3´mm e 4,2´mm, res-
limitações que envolvem uma acentuada inclina- pectivamente. A sobreposição dos modelos digitais
ção para vestibular dos dentes de ancoragem, com superiores pós-expansão sobre os iniciais (Fig. 15) e
provável comprometimento periodontal (deiscên- a análise dos cortes tomográficos coronais eviden-
cias ósseas, recessões), pequeno efeito ortopédico, ciaram um aumento de 2,5 a 3´mm nas dimensões
dor, edema, ulceração e isquemia na mucosa do transversais da base apical maxilar (Fig. 16), com
palato e elevado grau de recidiva12-15,23,24. mínima inclinação vestibular (0,5º para o molar di-
reito e 1,6º para o molar esquerdo) dos dentes pos-
Nessas situações clínicas, a indicação de correção teriores (Fig. 17). Em relação aos efeitos dentários,
da discrepância transversal recai sobre a SARPE, tais resultados, embora baseados apenas no pre-
que, apesar da comprovada efetividade , apresen- 25
sente caso clínico, diferiram de estudos recentes
ta alguma resistência por parte dos pacientes, por com MARPE27,28, nos quais os parafusos foram po-
ser um procedimento cirúrgico, ter um custo ele- sicionados mais anteriormente, com consequente
vado e, também, pelo fato de alguns casos exigirem maior inclinação vestibular dos dentes posteriores.
uma segunda intervenção para correção cirúrgica Após a realização da expansão, observou-se a nor-
das discrepâncias esqueléticas anteroposterio- malização do índice diferencial maxilomandibular
res e/ou verticais14. Sendo assim, recentemente transverso21 (Ag-Ag – J-J = 19,4´mm).

Figura 14: Abertura praticamente paralela da sutura palatina mediana, visualizada na tomografia.

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34.7mm

42.6mm

Figura 15: Avaliação do resultado da expansão nas dimensões da arcada superior. Sobreposição dos modelos digitais
pós-expansão (vermelho) e inicial (branco).

64.1mm 66.6mm
60.1mm 63.0mm
58.9mm 61.4mm

Figura 16: Avaliação do aumento das dimensões transversais da base óssea maxilar.

101.9º 98.0º 102.4º 99.6º

Figura 17: Avaliação da alteração na inclinação vestibulolingual dos molares.

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pilares do zigomático. Ressalta-se, ainda, a im-


portância de os mini-implantes serem bicorticais
e estarem posicionados perpendicularmente ao
plano palatino17,18,26 (Fig. 18).

Outro aspecto relevante a ser destacado foi o


controle da inclinação vestibular dos dentes pos-
teriores, que apresentou alteração praticamente
insignificante. Quando as forças são aplicadas
Figura 18: Mini-implantes bicorticais e posicionados per- diretamente no centro de resistência da maxila
pendicularmente ao osso palatino. por meio de mini-implantes, e não em dentes, o
sistema de força torna-se mais favorável do que
na expansão convencional, pois possibilita uma
distribuição mais homogênea das forças16,17.

Portanto, o relato do caso confirmou a efetivida-


de da técnica MARPE, o que amplia as possibi-
lidades de tratamento das discrepâncias trans-
versas em pacientes no final de crescimento ou
em adultos jovens, com um procedimento menos
invasivo, de menor custo e menor morbidade
(Fig.  19). Mais  estudos clínicos ainda são neces-
Figura 19: Corte tomográfico com reconstrução 3D de- sários para o entendimento de todo potencial,
monstrando a eficácia da técnica MARPE. limitações e estabilidade da expansão rápida da
maxila assistida por mini-implantes em adultos.

O sucesso do procedimento foi confirmado pela


abertura da sutura palatina mediana, que se deu CONCLUSÃO
de maneira mais paralela do que nas expansões
ortopédicas com o protocolo convencional, nos A expansão ortopédica da maxila assistida por
pacientes em estágios precoces do crescimento, mini-implantes, realizada em uma paciente no
o que está de acordo com o relatado por outros final do crescimento, resultou em abertura ex-
autores19,26,27,28. Tal resultado poderia ser justifica- pressiva da sutura palatina mediana, aumento
do pela colocação dos mini-implantes na região nas dimensões transversais da arcada superior
mais posterior do palato, da mesial do primeiro e mínima inclinação vestibular dos dentes pos-
molar permanente para trás, local de maior re- teriores, confirmando as evidências de que esse
sistência de abertura da sutura, pela proximi- método terapêutico consiste em uma alternativa
dade das placas pterigoides do osso esfenoide e efetiva, conservadora e segura.

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Micro-implant assisted rapid pal-


atal expansion (MARPE) in patient
at the late stage of growth

ABSTRACT

The present paper describes a technique of mi-


cro-implant assisted rapid palatal expansion
(MARPE) in a patient at the late stage of growth
presenting with transverse maxillary deficien-
cy, as an alternative to the limited orthopedic ef-
fects of conventional expansion when performed
close to skeletal maturity. This technique involved
the insertion of an expansion appliance and four
parasutural micro-implants at the posterior re-
gion of the palate, with micro-implants being
inserted perpendicularly to the palatal plane.
The  screw was opened 0.5´mm/day for 16 days.
On day 8, the development of diastema was clini-
cally observed between central incisors and, after
the end of activation, the procedure was found
to be successful, with significant improvement
in the transverse dimensions of upper arch, and
minimal buccal inclination of posterior teeth.

KEYWORDS

Maxilla. Orthodontic anchorage procedures. Or-


thodontics.

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© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2019 Fev-Mar;18(1):110-23
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