Fracturas Intracapsulares de Cadera

Mauricio Kfuri
kfuri@fmrp.usp.br

Curso AO Princípios – Lima - Mayo 2008

 Objetivos
¿ Operar ?

¿ Cual la técnica ?

¿ Cuando ?
 Relevancia
220.000 fracturas/año (EUA)

U$ 7billones

Mortalidad primer año: 29%

Keene et al, 1993 Holmberg et al, 1986 Bhandari et al, 2003

Mujer, 66 años
Fisiologicamente Activa
Caída de altura hace 6hs

???
1. Reemplazo
2. Fijación Interna
¿ Operar ?
 Criterios
Edad biológica

Clasificación
 Edad Biológica
1.  Fisiologicamente activos

2.  Activos con caracteres diferenciales

3.  Fisiologicamente debilitados

 Clasificación
sin
desplazamiento
impactadas
- Garden I - - Garden II -

desplazadas totalmente
en varo desplazadas
- Garden III- - Garden IV -
Anatomia Relevante

Art. circunfleja
femoral lateral
Fracturas Desplazadas
Riesgo
Necrosis Avascular

Colapso segmentario

Retardo de consolidación

Pseudoartrosis
¿ Cual la técnica ?
 1

No Desplazadas
 No desplazadas
Abstención quirúrgica

apoyo tardio

desplazamiento secundário: 10 - 20%

complicaciones generales: 20 - 40%

Riedl 89, Cuckler 94, Hui 94, Rzesacz 95, Cserhati 96, Laursen 99,
Hoffmann 00, Eisler 02, Rodríguez-Merchan 02
 No desplazadas
Fijación interna / tornillos canulados

Consolidación > 92%

Necrosis avascular: 7 - 8%

Riedl 89, Jarolem 93, Peter 93, Raaymakers 93, Swiontkowski 93, Cuckler 94,

Hui 94, Koval 94, Robinson 94, Rzesacz 95, Chiu 96, Cserhati 96, Obrant 96,
Barquet 96, Laursen 99, Hoffmann 00, Rodríguez-Merchan 02, Tanaka 02
 No desplazadas

Tornillos canulados DHS

 2
Desplazadas
Desplazadas
Paciente Activo
ambulatorio en la comunidad

independiente
sin enfermedades crónicas

mentalmente alerta
expectativa de vida prolongada

expectativa de actividad elevada

Desplazadas
Paciente Activo

Opción 1
reducción cerrada
osteosíntesis
Desplazadas
Paciente Activo

Opción 1
¿Cual Implante?
Desplazadas
Paciente Activo
Tornillos Canulados Resultados
redesplazamiento precoz: 6.5 - 7 %

seudoartrosis: 1.3 - 17 %
necrosis avascular:
10 - 37 %

reintervención: 5 - 35 %
m 25 %
Garden 76, Jeanneret 85, Manninger 85, Shih 91, Strömquïst 92, Asnis 94, Chiu 94, Gerber 94, Lu-Yao 94,
Barquet 95, Bonnaire 95, Kuner 95, Parker 96, Bout 97, Parker 97, Fekete 00, Iorio 01, Bosch 02
Desplazadas
Paciente Activo
DHS / Tornillos: resultados comparables
Peterhans 91, Sorensen 92, Wildburger 92, Renz 93, Barquet 95,
Kuner 95, Jakob 99, Levi 99, Bosch 02

Trazo vertical, conminución posterior, calcar desplazado

DHS mayor estabilidad - mayor carga a la falla

Desplazadas
Paciente Activo

<
Koval et al. Clin Orthop, 1999.
Desplazadas
Paciente Activo

Opción 2
reducción abierta
osteosíntesis
Desplazadas
Paciente Activo
Cuando falla la reducción cerrada

Se el paciente NO es candidato a protesis

Especialmente si hay cominuición posterior

Reducción abierta, impacción en valgo

Fijación estable
Desplazadas
Paciente Activo

Reducción abierta
Desplazadas
Paciente Activo

Opción 3
Artroplastia Total
Desplazadas
Paciente Activo
¡Excepción!

Pacientes activos 65-75 años

A los 5 años
resultados buenos o excelentes 82%

Rodríguez-Merchan 02
Desplazadas
Paciente Activo

Opción 4
Hemi-artroplastia
Desplazadas
Paciente Activo
¡Excepción!

pacientes > 65 años

fisiológicamente activos

resultados buenos o excelentes 60%

alto índice de fracasos

Lunt 71, Raine 73, D’Arcy 76, Meyer 81, Yamagata 87Chan 89, Rao 91, Koval 94, Wathne 95,
Calder 96, Cossey 02, Rodríguez-Merchan 02, Sierra 02
Desplazadas
Paciente Activo / Caracteres Diferenciales

osteopenia

coxartrosis, displasia cadera sintomática

coxartrosis controlateral sintomática

expectativa de vida > 5años < 10 años

fracturas irreductibles
Desplazadas
Paciente Activo / Caracteres Diferenciales

Osteopenia
aumento significativo fracaso fijación interna:
sustitución articular más lógica

Rae 89, Moshein 90, Goldhill 91, Pfefferkorn 91, Gebhard 92, Cuckler 94, Bentereid 96, DeLee 96,

Barquet 98, Hudson 98, Kenzora 98, Broos 99, Miettinen 99, Squires 99, Johansson 00, Debreif 01
Desplazadas
Paciente Activo / Caracteres Diferenciales

Coxartrosis, displasia cadera sintomática

coxartrosis controlateral sintomática

tratamiento simultáneo: fx-artrosis

restitución precoz de la función articular

Skinner 89, Kuokkanen 90, Gebhard 92, Cuckler 94, Lu-Yao 94, DeLee 96, Papandrea 96,
Broos 99, Miettinen 99, Squires 99, Hoffmann 00, Kinzl 01, Ravikumar 01, Rogmark 02
Desplazadas
Paciente Activo / Caracteres Diferenciales

Expectativa de vida > 5años < 10 años

índice de fracaso a 7 - 10 años
significativamente mayor en hemiartroplastia
que en protesis total de cadera
Desplazadas
Paciente Activo / Caracteres Diferenciales

Fijación interna en fracturas irreductibles

artrotomía: daño adicional a los vasos capsulares

reducción abierta: sólo pacientes jóvenes

preservación cabeza femoral esencial

Parker 97, Bosch 02

Desplazadas
Paciente Activo / Caracteres Diferenciales

Conducta de elección

Artroplastia total
cementada

Delamarter 87, Skinner 89, Kuokkanen 90, Ferrari 91, Pfefferkorn 91, Gebhard 92, Cuckler 94,
Lu-Yao 94, Ekkernkamp 95, DeLee 96, Papandrea 96, Lee 98, Broos 99, Miettinen 99,
Squires 99, Hoffmann 00, Johansson 00, Ravikumar 01, Kinzl 01, Rogamrk 02
Desplazadas
Paciente Fisiologicamente Debilitado
confinado en casa o institución
dependiente
pobre estado general
Parkinson, hemiplegia u otra enfermedad neurológica
deterioro mental leve a moderado
osteoporosis severa
expectativa de vida limitada < 5 años
expectativa de actitividad limitada
Desplazadas
Paciente Fisiologicamente Debilitado
Artroplastia Total de la Cadera

mayor índice de complicaciones

que hemiartroplastia

en paciente añoso
con pobre estado general
Desplazadas
Paciente Fisiologicamente Debilitado

Hemiartroplastia bipolar cementada

sin diferencia significativa desgaste cotiloideo
respecto a hemiartroplastia unipolar
a los 5 años

van Thiel 79, Cuckler 94, Koval 94, Robinson 94, DeLee 96, Cornell 98, Raia 03
Desplazadas
Paciente Fisiologicamente Debilitado

La prótesis bipolar no ha probado

tener ventajas sobre la hemiartroplastia unipolar
y es más cara

Drinker 79, Long 87, Winter 87, Ferrari 91, Cuckler 94, Koval 94, Robinson 94, DeLee 96,
Benterud 97, Cornell 98, Gilbert 98, Lee 98, Coleman 01, Ong 02
Desplazadas
Paciente Fisiologicamente Debilitado

Conducta de elección

Hemiartroplastia unipolar
cementada

Stappaerts 87, Bray 88, Ferrari 91, Pfefferkorn 91, Gebhard 92, Parker
92, Gerber 93, Peter 93, Purbach 93, Swiontkowski 93, Cuckler 94,
Koval 94,Robinson 94, DeLee 96, Benterud 97, Barquet 97, Lee 98,
Cornell 98, Lee 98, Laursen 99, Gilbert 98, Coleman 01, Ong 02
Fundamentos Adicionales
 “Timing”
Para salvar la cabeza:
hacer la reducción lo más temprano posible

Swiontkowski et al (JBJS-A, 1984) reportó la

ocurrencia de osteonecrosis en 20% de los
pacientes sometidos al tratamiento en las
primeras 8 horas.
 ¿ Capsulotomia ?
Polémico
Sacar el hematoma intra-capsular

Sin evidencia clinica

Frecuente en los más jovenes

No causa perjuícios
Criterios de Reducción
Criterios de Reducción
In displaced fractures of the
femoral neck (Garden III and IV fractures),
the goal is valgus reduction, impaction, and
stable internal fixation.

Impacted fractures are known to be

stable and heal rapidly.
Fijación Interna

X
Fijación Interna
Meta-analysis
•  Parker MJ and Blundell CActa Orthop
Scandia 1998 69:138-143

•  Sin diferencias entre tornillos

canulados y el sistema DHS
 Fijación Interna

Desplazadas, cominutivas
Paciente fisiologicamente activo
DHS preferible a tornillos canulados

Madsen 87, Christie 88, Imhoff 88, Hegge 89, Manninger 89, Skinner 89, Alberts 90, Paschke 91,
Peterhans 91, Renz 91, Shih 91, Schmidt 91, Spirnger 91, Herngren 92, Sorensen 92, Bertelink 93,
Fehr 93, Fuglesang 93, Gerber 93, Parka 93, Peter 93, Raaymakers 93, Renz 93,
Swiontkowski 93, van Muijen 93, Cuckler 94, Chiu 94, Koval 94, Lu-Yao 94, Robinson 94,
Barquet 95, Bonnaire 95, David 95, Kuner 95, Lindequist 95, Poulsen 95, Heyse-Moore 96,
Vécsei 96, Bout 97, Lagerby 98, Parker 98, Jakob 99, Laursen 99, Levy 99, Fekete 00,
Hoffmann 00, Parker 00, Iorio 01, Loken 01, Strauli 01, Bosch 02, Broos 02, Estrada 02
Posición de los Implantes

=
Posición de los Implantes

Gurusamy, K. et al. J. Bone Joint Surg. 87B: 632- 4, 2005

Posición en AP no se Espaciar los tornillos en el perfil

relacionó con complicaciones reduce el riesgo de complicaciones
Posición de los Implantes

Fijar una “lata vacia”

Soporte cortical
Evitar punto de entrada
abajo del trocanter menor
Fijación Interna
contra

Artroplastia
 Ventajas

tiempo cirugia Revisión Op.

pérdida sangre Necrosis

riesgo de muerte Seudoartrosis

Internal fixation compared with arthroplasty for displaced
fractures of the femoral neck.
Bhandari, M.; Devereaux, P.J.; Swiontkowski, M.F. et al.
J. Bone Joint. Surg. 85-A (9): 1673-81, 2003. Metaan. nível 1-2
1 year Mortality
Mortalidad 1 año
1162 paciente > 65 anos
Favours Arthroplasty Favours Internal Fixation

Davison (2001)n=280 patients '

Ravikumar (2000)n=271patients '
VanVugt (1993)n=43 patients '
Parker(2001)n=208 patients '
VanDortmont (2000)n=60 patients

Tidermark(1999)n=39 patients
'
'
reduce
Sikorski (1981)n=218 patients ' riesgo
Soreide(1976)n=104 patients '
Johansson(2000)n=100 patients ' 22%
Neander(1997)n=20 patients '
Jonsson (1996)n=47 patients '
Rogmark(2002)n=408 patients '

Pooled estimate n=1767 patients '

0.01 0.1 1 10 100 1000
Relative Risk (95%Confidence Interval)
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced
fractures of the femoral neck.
Bhandari, M.; Devereaux, P.J.; Swiontkowski, M.F. et al.
J. Bone Joint. Surg. 85-A (9): 1673-81, 2003.
Metaan. nível 1-2
Revision Rates
11% 35%
Revisión quirúrgica
Favours Arthroplasty Favours Internal Fixation

Davison (2001)n=280 patients '

Ravikumar (2000)n=271patients '
VanVugt (1993)n=43 patients '
Parker(2001)n=208 patients '
VanDortmont (2000)n=60 patients '
Tidermark(1999)n=39 patients '
Sikorski (1981)n=218 patients '
Soreide(1976)n=104 patients '
Johansson(2000)n=100 patients '
Neander(1997)n=20 patients '
Jonsson (1996)n=47 patients '
Rogmark(2002)n=408 patients '
Puolakka (2001)n=32 patients '
Jensen (1984)n=102 patients '

Pooled estimate n=1901 patients '

0.001 0.01 0.1 1 10
Relative Risk (95%Confidence Interval)
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced
fractures of the femoral neck.
Bhandari, M.; Devereaux, P.J.; Swiontkowski, M.F. et al.
J. Bone Joint. Surg. 85-A (9): 1673-81, 2003.
Metaan. nível 1-2

Alivio de la dolor =
Funcción =
Infección
Pérdida de sangre
Tiempo de cirugia
 Analisis de la Sensibilidad
•  Sin diferencias entre tipo de artroplastia y
tasas de revisión

•  Artroplastia redujo las tasas de revisión

de manera significativente mayor en
pacientes fisiologicamente debilitados si
los comparamos a los pacientes activos

•  Sistemas tipo DHS reducen

significativamente (5x) las tasas de
revisión quirúrgica cuando se comparan
con tornillos multiples
Resumen del meta-analisis
•  En la muestra actual (N>1000 pacientes)
– Artroplastia redujo significativamente el riesgo
de cirugia de revisión si se compara con la
fijación interna.
– Artroplastia puede aumentar la mortalidad
precoz si se compara con la fijación interna.
– Los implantes como Tornillo/placa pueden
reducir las cirugias de revisión y la mortalidad
cuando se compara con los tornillos múltiples.
 Fracturas del Cuello

•  Problema de salud pública

•  Elevados costos socioeconomicos

•  Abordaje: Edad Biológica + Desplazamiento

 Fracturas del Cuello
•  No desplazadas: fijación interna

•  Desplazadas + activo: fijación interna

•  Desplazadas + caracteres especiales:

artroplastia de la cadera

•  Desplazadas + fisiologicamente debil:

artroplastia parcial monopolar
 Fracturas del Cuello
•  “Timing”: salvar la cabeza = urgencia;
artroplastia = urgencia diferida (24-48hs)

•  Reducción: anatomica / impacción / valgo

•  Implantes: DHS és superior fracturas

inestables con cominuición
 Fractura del Cuello
•  Fijación Interna contra Artroplastia Total
“En el tratamiento de las fx desplazadas del cuello femoral, la artroplastia
reduce significativamente el riesgo de revisión quirúrgica al costo de
índices mayores de infección, sangrado y tiempo operatorio, y
posiblemente una mayor frecuencia de mortalidad precoz.

Sólo estudios más amplios resolverán la cuestión crítica del impacto en la mortalidad precoz”
 Agradecimientos

Antonio Barquet, AO Uruguay

kfuri@fmrp.usp.br

GR CIAS !!!!