Proceso de atención de enfermería

MATERIA: PEDITRIA Y NEONATOLOGIA

DOCENTE: LIC. GILKA BRUNO MENDEZ

UNIVERSITARIO: JOSE BELTRAN REMOALDO

NIVEL: 4TO AÑO

COBIJA – PANDO
2018
 PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA

I.- Valoración

Nombre y apellido: Ángel Gabriel Méndez Alves

Edad: 5 años 5 meses.

Fecha de Nacimiento: 22-02-2012

Estado Civil: soltero

Grado de escolaridad: ninguno

Ocupación: no

`Procedencia: cobija

Residencia Actual: cobija

Idioma: Castellano

Ingreso: 03/08/17

Fuente de información: Historia Clínica

Institución: Hospital Roberto Galindo Terán

Servicio: Pediatría

II. Motivo de consulta:

 Vómitos
 Tos
 Falta de aire

Paciente de 5 años de edad con cuadro de tos de primer día con falta de aire,
refiere presentar vómitos esporádicos que no cede a medicamentos lo cual el
paciente llega atérmico pálido ligeramente deshidratado.

III. Enfermedad actual:

Cuadro clínico de aproximadamente 24 horas de evolución caracterizado por

accesos de tos no productiva y rinorrea motivo por el cual madre auto medica al
paciente con amoxicilina 500mg cada 8 horas más paracetamol v.o. no presenta
mejoría clínica cuadro que en horas de la tarde se exacerba con tos productiva
intensa, acompañada de vómitos del tipo alimenticios de moderada cantidad en
número de 3 llegando a no tolerar nada por vía oral, presenta además alzas térmicas
no cuantificadas, dificultad respiratoria y malestar general, motivo por lo cual acude
al servicio de emergencias del H.R.G.T. donde es valorado por el pediatra quien
decide internación.

IV. Diagnostico Medico

 Síndrome obstructivo bronquial

 Anemia clínica.

V.- Antecedentes Personales no Patológicos:

Desarrollo psicomotor de acuerdo para la edad (asiste a kínder, escribe las vocales,
juega con otros niños vacunas completas para la edad. Según refiere la madre.

VI. Antecedentes personales patológicos

No antecedentes de alergia, medicamentos o alimentos, ni transfusiones, ni

cirugías.

Presenta antecedente de internación por IRA con neumonía hace 3 meses atrás.

VII.- Antecedentes familiares

Padre: vivo aparentemente sano

Madre: viva aparentemente sana

Hermanos: sanos

VIII.- -Hábitos y Costumbres

Sueño: 11 horas por noche aproximadamente.

Diuresis: 3-4 veces al día

Catarsis: 2 veces al día

Apetito: 5-6 veces.

IX.- Examen Físico:

Constitución Corporal: Normal

Constitución Esquelética: Completa

Estado Nutricional: Normal

Estado de Conciencia: Se encuentra en las 3 esferas Tiempo, Espacio, y Persona.

X.- Evaluación Nutricional

Peso: 17.000k Talla: 107cm

Constantes Vitales:

FC: 140/min FR: 46/min T= 36. °c Spo2= 90%

XI.-Examen Segmentario:

Piel = morena levemente pálida.

Cabeza = normo céfalo, sin eminencias patológicas, con buena implantación pilosa.

Frente = mediana, simétrica.

Cara = facies simétrica morena.

Cejas = simétrica semipobladas

Ojos = simétricas, pupilas isocoricas, reactiva a la luz, escleras de color

blanquecino, conjuntiva pálida.

Nariz = pequeña con fosas nasales permeables.

Boca = se observa boca mediana simétrica con capacidad de hablar, deglutir y

masticar.

Labios = delgados y semi rosados.

Oídos = pabellón simétrico, con buena higiene.

Cuello = mediano con rotación y con presencia de pulso carotideo

Tórax = simétrico con movimientos respiratorios disminuidos en amplitud y

aumentados en frecuencia de tiraje subcostal.

Pulmón = murmullo vesicular disminuido con presencia de sibilancia y ligeros

roncus.

Abdomen = plano blando depresible que sigue a los movimientos respiratorios no

doloroso a la palpación superficial ni profunda con RHA (+)
Extremidades Superiores = simétricos con todo muscular conservado uñas cortas y
limpia.

Extremidades Inferiores =simétricos flexibles.

Genitales = masculino, testículos en bolsa escrotal

XII.- Detección de necesidades

1.- Necesidad de vestirse y desvestirse

Con la ayuda de la madre se lo viste al niño y se lo desviste.

2.-Necesidad de mantener la higiene y proteger la piel

La madre ayuda con el aseo personal de la niña.

3.- Necesidad de aprender

La madre indica tener poco conocimiento sobre la enfermedad

4.-necesidad de respirar

Tiene dificultad para respirar

5.-necesidad de comer y beber

No presenta dificultad para alimentarse

6.-necesidad de eliminación

Sin ninguna alteración

7.-necesidad de movimientos y mantener la posición

La madre le ayuda a movilizarse en su cama y en los pasillos

8.-necesidad de evitar peligros

La madre siempre está al cuidado del niño.

9.-necesidad de comunicarse

Paciente no tiene dificultad para comunicarse con su mama y otras personas.

10.-necesidad de ocuparse en su propia realización

Paciente hace todas sus actividades con ayuda de la madre

Tratamiento médico:

Medicamento Clasificación Efecto con Cuidado de

relación al dx enfermería
Sol. Dextrosa 5% Solución Deshidratación Controlar el goteo
electrolito con hipertónica de la solución
carbohidrato Hipoglucemia para que concluya
Coma insulínico de acuerdo a lo
O P.M.V indicado.
Penicilina sódica Para regular la Administrar
temperatura medicamento de
acuerdo a la
prescripción
médica.
Hidrocortisona Antiinflamatorio Para tratar o Observar y
150mg corticosteroide prevenir verificar si la pcte
reacciones presenta
alérgicas. reacciones
adversas al
medicamento.
Beclometasona + Antiasmático Para tratar los Se debe manejar
salbutamol Sistema síntomas de con precaución en
respiratorio alergias, como la infecciones del
Antiinflamatorio nariz tapada, tracto respiratorio
goteo de la nariz, alto, sobre todo de
estornudo o senos
picazón de nariz. paranasales.

Broncodilatadores Para prevenir y Control de SV

Antiasmáticos tratar la dificultad especialmente FR
Vasodilatadores para respirar, y saturación,
directos jadeo, falta de establecer el
aliento, tos y horario de
opresión en el administración
pecho causada para controlar el
por enfermedades insomnio.
pulmonares como
asma y
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica.

Exámenes complementarios

Coproparasitologico
 consistencia Semisólida

color Café

Tipo parasito No se observan formas parasitarias.

Hematología

Serie roja

laboratorio Resultado del paciente Parámetros normales

Eritrocitos 4.066.000 4.500.000 -5.000.000/mm3

Hematocrito 38 % 36.0 - 55.0

Hemoglobina 12.3 % g/dl 12.0 – 16.0

Serie blanca

Laboratorio Resultado del paciente Parámetros normales

Leucocitos 13.100 5.000-10.000 /mm3

Segmentados 91 % 55 – 65

Linfocitos 9% 20 - 30

Hematología

Laboratorio Resultado del paciente

Grupo sanguíneo “o”

Factor RH Positivo (+)

Cuagulograma
 Laboratorios Resultado del paciente Parámetros normales

recuento de plaqueta 290.000 mm3 150.000 a 450.000 mm3

Química sanguínea

Laboratorio Resultado del paciente Parámetros normales

Glicemia 74 mg/dl 70-110

Serología

Laboratorio Resultado del paciente Parámetros normales

PCR 6 mg/l Hasta 6 mg/l

Examen general de orina

Examen físico

Laboratorio Resultados del paciente Parámetros normales

volumen 30ml
Color orina Amarillo
Olor - suigeneris
aspecto Lig. opalecente
sedimento moderado
espuma Blanca y fugas
Densidad 1.20 Adultos: 1.010-1.030
Niños: 1.000-1.010
pH 6 < 7.0

IRA CON NEUMONIA GRAVE

Neumonía grave

Esta clasificación incluye algunos niños con ciertos tipos de sibilancia

(Bronquiolitis y asma). Las decisiones respecto a su ingreso se deberán.

Neumonía en el niño de 2 meses a 4 años, tomar después de volver a evaluarlo y,
si el niño tiene malestar respiratorio o sibilancia recurrente, después de evaluar su
reacción a un broncodilatador de acción rápida.

Signos clínicos

 Tos o dificultad para respirar con:

 Cianosis central o
 Incapacidad para beber.
 Generalmente, el tiraje también está presente.
Tratamiento de neumonía grave o leve, con factores de mal pronóstico
En el momento actual las infecciones respiratorias virales en niños
inmunocompetentes siguen recibiendo únicamente tratamiento sintomático.
El tratamiento antibiótico no está justificado salvo que se detecte una
infección bacteriana concomitante o se sospeche por los datos clínicos y
analíticos. El tratamiento en niños inmunodeprimidos o casos graves no se
contempla en este protocolo. Al igual que en el caso de los criterios
diagnósticos vamos a mencionar las opciones de tratamiento sintomático en
las bronquiolitis, episodios de sibilancias recurrentes y laringitis. Las dosis de
los fármacos figuran en la tabla IV.

 Envío inmediato al hospital más cercano, donde se instalará el tratamiento

adecuado.

 Traslado con oxígeno si es necesario (4 a 6 litros por minuto).

Signos de Alarma
Hipotermia en menores de 2 Quejido respiratorio.
meses
Dificultad espiratoria Rechazo a los líquidos y
alimentos
Respiración acelerada Hundimiento de espacios
(taquipnea) intercostales (tiro)
Somnolencia o insomnio Cianosis peri bucal y distal
Fiebre (más de tres días Desnutrición grave

Cuadro clínico
La importancia de un interrogatorio completo y un examen físico exhaustivo, son
elementos suficientes para un diagnóstico de neumonía, cuando la radiografía no
está al alcance del paciente.

Los niños menores de 5 años con tos y dificultad respiratoria deben ser tratados por
posible neumonía si tienen respiración rápida o retracción subcostal.

Identificar el agente etiológico es muy difícil en niños menores de 5 años.

Evaluar la gravedad del cuadro, identificar los factores de riesgo o las patologías
asociadas, es muy importante para tomar la mejor decisión terapéutica.

Generalmente el cuadro clínico se inicia con un proceso respiratorio de las vías

superiores, con fiebre alta, coriza, onicofagia, otalgia, y tos seca. Se puede
establecer un diagnóstico presuntivo de neumonía cuando además de la tos, el niño
presenta una respiración rápida (taquipnea). Esta se define como mayor de 60
respiraciones por minuto en niños menores de 2 meses; como mayor de 50
respiraciones por minuto en niños de 2 meses a 11 meses; y mayor de 40
respiraciones por minuto en los niños entre el año y los 4 años.

La presencia de tiraje subcostal es un signo de mayor compromiso respiratorio, que

se agrava al observarse aleteo nasal, quejido, palabras entrecortadas y cianosis.

El examen clínico del paciente demuestra:

A) A la inspección: disminución de la amplitud de los movimientos respiratorios del

hemitórax afectado.

B) A la palpación: aumento de la resistencia torácica con disminución de la

expansión y aumento de las vibraciones vocales.

C) A la percusión: matidez o su matidez.

D) A la auscultación: disminución del murmullo vesicular del lado afectado,

estertores subcrepitantes, broncofonía, soplo tubárico, y pectoriloquia áfona. Si hay
compromiso pleural desaparece el soplo tubárico, las vibraciones vocales
disminuyen y aparece el soplo pleural de timbre espirativo.

Según la edad cronológica, el examen clínico presenta:

- En el recién nacido: predominan los signos generales de sepsis, el recién nacido

no succiona, está aletargado, hipotónico, presenta vómitos, distención abdominal,
palidez, cianosis, hipotermia, taquipnea, tiraje, aleteo nasal, y quejido. En ocasiones
inicia el cuadro con convulsiones.
- En lactantes y niños pequeños: puede iniciarse con un cuadro febril brusco siendo
las convulsiones la razón de la consulta. Se observa al progresar el cuadro,
inquietud, o letargia, inapetencia, tiraje subcostal, taquipnea, quejido espiratorio,
cianosis periférica, distención abdominal y taquicardia.

- En las neumonías virales: el examen físico suele ser muy pobre.

Plan de cuidados de enfermería

Dx objetivo Intervención Principio evaluación

enfermería de enfermería científico
Déficit de Madre tendrá Valorar el El aprendizaje La madre logra
conocimiento conocimientos conocimiento valora el grado de tener mayor
r/c falta de apropiados de la madre conocimiento ya conocimiento
información para saber mediante que ayudara a sobre la
sobre la más sobre la preguntas. proporcionarle enfermedad.
enfermedad enfermedad educación
mediante preventiva.
charlas
educativas.

Dx de objetivo Intervención Principio evaluación

enfermería de enfermería científico
Pérdida de La madre Ofrecer Los alimentos Se ofreció
peso r/c su lograra que alimentos con nutrientes alimentos
enfermedad aumente de saludables y ayudan al nutritivos, y se
actual. peso durante su nutritivos en organismo y obtuvo un mejor
hospitalización. pequeña mejora el peso.
cantidad. estado de salud
Dificultad Que el paciente Control de Para facilitar la Se logra poco a
para respirar tenga la facilidad signos vitales expansión poco que el
r/c la de respirar principalmente torácica y lograr paciente pueda
enfermedad adecuadamente. pulso y la una buena respirar mejor.
respiración. respiración y
evitar el
cansancio.

BIBLIOGRAFIA

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/irsv.pdf
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/enfermedades_torax/v43_n1/neum_ni%C3%B1os.htm

https://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n_respiratoria_aguda

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/173961/1/Infecciones%20respiratorias%20agudas%20e
n%20los%20ninios%20Tratamiento%20de%20casos%20en%20hospitales%20pequenios.pdf