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Empresa PELIGROS Y RIESGOS
Fecha

CONTRATO / SEDE: ____________________________ FECHA: _______________________

NOMBRE TRABAJADOR: ______________________________________________________

Por favor seleccionar los peligros a los cuales se encuentra expuesto de acuerdo al cargo que desempeñe o
vaya a desempeñar:

BIOMECÁNICO EFECTOS EN LA SALUD

Levantamiento y transporte manual de
cargas
Lesiones en músculos y articulaciones
Adopción de posturas inadecuadas Lesiones en músculos y articulaciones
Postura sedente Enfermedad venosa de miembros inferiores
Postura de pie Enfermedad venosa de miembros inferiores
Diseño de puesto de trabajo Alteraciones de columna, tendones, músculos
Diseño de herramientas Lesiones en músculos y articulaciones
Aplicación de fuerzas manualmente Lesiones en músculos y articulaciones
Movimiento repetitivo Desordenes por trauma acumulativo
MECÁNICOS EFECTOS EN LA SALUD
Herramientas defectuosas Traumatismos simples y severos
Máquinas y equipos sin protección Traumatismos simples y severos
Equipo defectuoso Traumatismos simples y severos
Superficies de elementos ásperos ó
Traumatismos simples y severos
cortantes
Material proyectado - esquirlas Traumatismos simples y severos
Equipo en movimiento Muerte
Transporte mecánico Muerte
PSICOLABORALES EFECTOS EN LA SALUD
Carga de trabajo Estrés, depresión, insomnio o irritabilidad
Contenido de la tarea Ansiedad, estrés
Relaciones interpersonales Ansiedad, estrés
Organización del tiempo de trabajo Estrés, depresión, insomnio o irritabilidad
Monotonía y repetitividad Cansancio, fatiga, depresión, desmotivación
Aislamiento Desmotivación
Desconocimiento Cansancio, fatiga, depresión, desmotivación
Falta de destreza Cansancio, fatiga, depresión, desmotivación
Gestión de personal Estrés, irritabilidad
QUÍMICOS EFECTOS EN LA SALUD
Material particulado Patologías respiratorias, intoxicación
Humos Patologías respiratorias, intoxicación
Neblinas Patología respiratoria, intoxicación
Gases y vapores Patologías respiratorias, intoxicación
Líquidos Intoxicación, irritación, quemaduras.
Sólidos Patologías respiratorias, intoxicación
Gel o crema Intoxicación, irritación, quemaduras.
Rocíos Intoxicación, irritación, quemaduras.
BIOLÓGICOS EFECTOS EN LA SALUD
Virus Infecciones en general
Bacterias Infecciones en general
Hongos Infecciones dérmicas y sistémicas
Animales Infecciones y parasitosis
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Empresa PELIGROS Y RIESGOS
Fecha

Plantas Infecciones y parasitosis

FÍSICOS EFECTOS EN LA SALUD
Ruido Hipoacusia, irritabilidad y cansancio
Radiación ionizante Cáncer, problemas congénitos
Radiación no ionizante Cáncer, fatiga visual, afectación de la cornea
Humedad Deshidratación, cansancio
Temperatura extrema: calor – frío Deshidratación, cansancio
Iluminación Fatiga visual
LOCATIVOS EFECTOS EN LA SALUD
Falta de señalización Desorientación, imposibilidad de evacuación
Superficie resbalosas Caídas
Escaleras y rampas inadecuadas Caídas
Techos, paredes o pisos defectuosos Caídas
Escaleras sin pasamanos Caídas
Obstáculos ubicados en el piso Golpes con objetos, atropellamientos
Trabajo en altura: superficie por encima de
1,50 mts. sobre el nivel del suelo
Muerte
Espacio confinado Muerte
Estantería de almacenamiento inadecuada
Golpes con objetos, atropellamientos
o defectuosa
Almacenamiento inadecuado Golpes, imposibilidad de evacuación
Falta de orden y aseo Golpes, imposibilidad de evacuación
FÍSICO – QUÍMICOS EFECTOS EN LA SALUD
Incendio Muerte, politraumatismos
NATURALES EFECTOS EN LA SALUD
Sismos Muerte, politraumatismos
Vendavales y tormentas Muerte, politraumatismos
ELÉCTRICOS EFECTOS EN LA SALUD
Contacto directo Shock, muerte
Contacto indirecto: contacto con el arco
eléctrico
Shock, muerte
Electricidad estática Fibrilación
PUBLICO EFECTOS EN LA SALUD
Orden Publico en la zona Ataque terrorista
Delincuencia común Robos, Homicidios

Hago constar que he leído las normas y agentes de riesgo de la empresa, los daños que pudieren causar a la salud y las
recomendaciones de prevención contenidas en este documento y me comprometo a cumplir las indicaciones y acatar
sus recomendaciones.

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FIRMA DEL EVALUADO