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Revista Interdisciplinar Pensamento Científico - ISSN: XXXX-XXXX

Prefix D.O.I: XX.XXXXX

A IMPORTÂNCIA DO TREINAMENTO DE PAIS COMO RECURSO


PARA AUMENTO DA ADESÃO AO TRATAMENTO COGNITIVO
COMPORTAMENTAL INFANTIL NO TRANSTORNO DE OPOSIÇÃO
DESAFIANTE.

Roberta Alexandre Penitente1

Psicóloga especialista em Psicologia Clínica, especialista em Psicopedagogia Clínica e


Institucional, Especialista em Acupuntura Sistêmica certificada pela Sociedade Brasileira de
Psicologia e Acupuntura SOBRAPA e Pós-graduada em Educação sob a perspectiva do
Ensino Estruturado de Autistas.

Resumo

O presente artigo busca através de revisão bibliográfica, estudar a baixa adesão ao


tratamento em casos de Transtorno de Oposição Desafiante. Nesse sentido, tratou-se da
Terapia Cognitiva Comportamental, mais especificamente do Treinamento de Pais como
modelo de intervenção que garante maior envolvimento familiar no processo terapêutico e
como consequência, maior adesão ao tratamento e melhorar o prognóstico.

Palavras-chave: Treinamento de pais; transtorno de oposição desafiante; terapia cognitivo-


comportamental.

Abstract

The present article searches through a bibliographical review to study the low adherence to
treatment in cases of Oppositional Defiant Disorder. In this regard, it was Cognitive Behavioral
Therapy, more specifically the Parent Training as an intervention model that guarantees
greater family involvement in the therapeutic process and as a consequence, greater
adherence to the treatment and improve the prognosis

Keywords: Parent Training; Oppositional Defiant Disorder; Cognitive Behavioral Therapy.

1
Faculdade UniRedentor , Pós-graduação em Terapia Cognitiva Comportamental com Criança e
Adolescente, São Paulo - SP, roberta@institutodepsicovg.com.br

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1 INTRODUÇÃO

O Transtorno de Oposição Desafiante (TOD) é caracterizado por um padrão de humor


raivoso/irritável, de comportamento questionador/desafiante ou índole vingativa com duração
de pelo menos seis meses, evidenciado por pelo menos quatro dos seguintes sintomas (perde
a calma com frequência, é sensível e facilmente incomodado, é raivoso ou ressentido,
questiona figuras de autoridade/adultos, desafia ou se recusa a obedecer regras, incomoda
as pessoas, culpa os outros por seu mau comportamento, foi malvado ou vingativo pelo menos
duas vezes nos últimos seis meses). Os sintomas devem estar associados a sofrimento para
o indivíduo ou para seu contexto social e não podem ocorrer exclusivamente no curso de
transtornos psicóticos, depressivos, bipolares ou uso de substâncias (DSM-5; APA, 2014).

Muitas vezes o TOD é entendido pelos pais como uma fase comportamental transitória
da criança, adiando a busca por ajuda profissional e possibilitando que assuma maior
gravidade e passe a se associar a outros transtornos psicológicos ou até mesmo evoluir par
um transtorno de conduta (FILHO, 2018).

Segundo Luiselli (2005), não existe uma teoria uniforme da etiologia do transtorno.
Aponta uma série de evidências de que o TOD é constituído e mantido pelas formas de
interação entre a criança e os adultos significativos de seu convívio. O autor em uma revisão
da literatura sobre o tema, afirma que os sintomas apresentados pela criança com TOD podem
estar relacionados a uma base genética ou constitucional. Há um padrão de comportamento
observado em pais de crianças com TOD: imaturidade, labilidade emocional, hostilidade e
falta de experiência para realizar a educação dos filhos.

O manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 5º edição (DSM - 5) traz a


as definições dos sintomas que compõem o transtorno desafiador de oposição e também
para indica questões relacionadas a etiologia.

A. Um padrão de humor raivoso/irritável, de comportamento questionador/desafiante ou


índole vingativa com duração de pelo menos seis meses, como evidenciado por pelo
menos quatro sintomas de qualquer das categorias seguintes e exibido na interação
com pelo menos um indivíduo que não seja um irmão.
Humor Raivoso/Irritável:
1. Com frequência perde a calma.
2. Com frequência é sensível ou facilmente incomodado.
3. Com frequência é raivoso e ressentido.
Comportamento Questionador/Desafiante:
4. Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, no caso de crianças e
adolescentes, adultos.
5. Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a obedecer a regras ou pedidos
de figuras de autoridade.
6. Frequentemente incomoda deliberadamente outras pessoas.
7. Frequentemente culpa outros por seus erros ou mau comportamento.

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Índole Vingativa:
8. Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos seis meses.
Nota: A persistência e a frequência desses comportamentos devem ser utilizadas para
fazer a distinção entre um comportamento dentro dos limites normais e um
comportamento sintomático. No caso de crianças com idade abaixo de 5 anos, o
comportamento deve ocorrer na maioria dos dias durante um período mínimo de seis
meses, exceto se explicitado de outro modo (Critério A8). No caso de crianças com 5
anos ou mais, o comportamento deve ocorrer pelo menos uma vez por semana durante
no mínimo seis meses, exceto se explicitado de outro modo (Critério A8). Embora tais
critérios de frequência sirvam de orientação quanto a um nível mínimo de frequência
para definir os sintomas, outros fatores também devem ser considerados, tais como se
a frequência e a intensidade dos comportamentos estão fora de uma faixa normativa
para o nível de desenvolvimento, o gênero e a cultura do indivíduo.
B. A perturbação no comportamento está associada a sofrimento para o indivíduo ou
para os outros em seu contexto social imediato (p. ex., família, grupo de pares, colegas
de trabalho) ou causa impactos negativos no funcionamento social, educacional,
profissional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno
psicótico, por uso de substância, depressivo ou bipolar. Além disso, os critérios para
transtorno disruptivo da desregulação do humor não são preenchidos.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Os sintomas limitam-se a apenas um ambiente (p. ex., em casa, na escola, no
trabalho, com os colegas).
Moderada: Alguns sintomas estão presentes em pelo menos dois ambientes.
Grave: Alguns sintomas estão presentes em três ou mais ambientes.
Especificadores: Não é raro indivíduos com transtorno de oposição desafiante
apresentarem sintomas somente em casa e apenas com membros da família. No
entanto, a difusão dos sintomas é um indicador da gravidade do transtorno. (MANUAL
DIAGNOSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS 5º EDIÇÃO. 2014
p.462 – 463).

Conforme o DSM-5 (APA, 2014), fatores ambientais, temperamentais, genéticos e


fisiológicos estão envolvidos nos principais fatores de risco e prognóstico relacionado ao TOD.

Fatores de Risco e Prognóstico


Temperamentais. Fatores temperamentais relacionados a problemas de regulação
emocional (p. ex., níveis elevados de reatividade emocional, baixa tolerância a
frustrações) são preditivos do transtorno.
Ambientais. Práticas agressivas, inconsistentes ou negligentes de criação dos filhos
são comuns em famílias de crianças e adolescentes com transtorno de oposição
desafiante, sendo que essas práticas parentais desempenham papel importante em
muitas teorias causais do transtorno.
Genéticos e fisiológicos. Uma série de marcadores neurobiológicos (p. ex., menor
reatividade da frequência cardíaca e da condutância da pele; reatividade do cortisol
basal reduzida; anormalidades no córtex pré-frontal e na amígdala) foi associada ao
transtorno de oposição desafiante. Entretanto, a vasta maioria dos estudos não separou
crianças com o transtorno de oposição desafiante daquelas com transtorno da conduta.
Desse modo, não está claro se existem marcadores específicos para o transtorno de
oposição desafiante. (MANUAL DIAGNOSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS
MENTAIS 5º EDIÇÃO. 2014 p.464 – 465).

De acordo com o DSM-5 (APA, 2014), em famílias nas quais o cuidado da criança é
realizado por diversos cuidadores ou quando as práticas educativas parentais são agressivas,
inconsistentes ou negligentes, o TOD é mais prevalente.

Segundo Friedberg e McClure (2001), crianças que apresentam comportamentos


externalizantes ou disruptivos costumam gerar sentimentos negativos muito fortes nos outros.

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Nesse sentido, este artigo teórico apresenta uma revisão da literatura sobre a
importância do Treinamento de Pais (TP) na terapia cognitiva comportamental. Supõe-se que
estudos dessa natureza possam contribuir para que profissionais possam ampliar o trabalho
realizado com pais de crianças com TOD, entendendo que em geral são os responsáveis pela
busca e adesão ao tratamento psicoterápico.

2 METODOLOGIA

Este trabalho desenvolveu uma pesquisa bibliográfica de cunho qualitativo acerca da


importância do treinamento de pais e as possíveis relações com o maior engajamento na
psicoterapia infantil em casos de transtorno desafiador opositor.

3 ABORDAGENS DE TRATAMENTO

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) foi desenvolvida por volta de 1960 por


Aaron Beck e tem como um de seus objetivos principais reduzir reações emocionais
excessivas e comportamentos desadaptados partindo da modificação cognitiva, ou seja,
reestruturação de pensamentos e crenças disfuncionais A teoria tem como um de seus
fundamentos principais o fato de que não é a situação que determina o que as pessoas
sentem, pensam ou se comportam e sim como interpretam os fatos que geram sentimentos
diversos (Beck, 2013).

Petersen & Waine (2011) apontam a necessidade de adaptar as técnicas


desenvolvidas por Beck para o trabalho com crianças e adolescentes, bem como estruturar
as sessões para cada tipo de transtorno. Além disso, apontam que na clínica infantil, a
participação dos pais deve ocorrer de forma regular.

Uma das técnicas utilizadas na TCC é a psicoeducação que tem a importante função
de orientar o paciente e sua família em diversos aspectos, desde a prevalência e existência
de doenças e seus sintomas até o planejamento terapêutico (Beck, 2013).

O tratamento multimodal, aliando técnicas de intervenção escolhidas após a análise


funcional do caso em conjunto à psicoeducação dos pais é a melhor escolha para TOD,
segundo Friedberg e McClure (2001). No modelo cognitivo-comportamental, os autores
indicam que a criança iniciaria com a psicoeducação sobre a forma de trabalho em terapia
cognitivo-comportamental e sobre seu transtorno, visando a motivação para o trabalho. Um
segundo momento, englobaria o treino de habilidades comportamentais para criança e seus
responsáveis, seguida do treino de habilidades sociais

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Segundo Connor et al (2002, apud SERRA-PINHEIRO, GUIMARÃES e Serrano,
2003), não há tratamento farmacológico bem estabelecido para TOD. O efeito dos
estimulantes para TOD não está totalmente estabelecido como seu efeito sobre os sintomas
do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), mas há estudos iniciais que
apontam alguma efetividade.

Assim, a psicoterapia costuma ser o tratamento mais indicado e seguiria para


momentos e intervenções mais complexas dependendo da análise funcional do caso.
Friedberg e McClure (2001) apontam a importância de realizar orientação aos pais na
psicoterapia infantil pois garantiria que o aprendizado na clínica fosse generalizado e
reforçado em outros contextos. Indica inclusive a importância de inclusão de cuidadores,
professores, escola para que esse objetivo seja alcançado.

Teixeira (2016) indica algumas ferramentas potencialmente facilitadores em casos de


TOD. Elas objetivariam mudanças sobre o pensar, sentir e comportar possibilitando o
desenvolvimento de habilidades sociais, controle da raiva, resolução de problemas
aumentando o limiar de tolerância a frustrações, possibilitando melhora nas relações e melhor
saúde mental para crianças e seus cuidadores. Listas técnicas que envolvem reforço de
comportamentos alvo (adequados e positivos), economia de fichas entre outros.

Zolet (2017) indica técnicas de time out, psicoeducação sobre emoções e técnicas de
controle da raiva como ferramentas úteis para cuidadores administrarem questões cotidianas
de crianças com TOD.

4 TREINAMENTO DE PAIS
O Treinamento de Pais (TP) é uma técnica utilizada nos últimos 25 anos para o
tratamento de problemas comportamentais, segundo Caminha e Caminha apud MacMahon,
2008. Os autores apontam, que os estudos e evidências da importância do TP se deram à
partir do reconhecimento de que o estilo parental, o contexto e estrutura familiar tem efeito
duradouro no desenvolvimento dos filhos e que realizar ações com os pais promoveriam um
desenvolvimento mais sadio e mais adaptado em crianças que apresentam problemas de
comportamento.

Segundo Brestan & Eyberg, 1998; Gardner, Shaw, Dishion, Burton & Supplee, 2007
Eyberg, Nelson & Boggs, (2008, apud LOBO, FLACH e ANDRETTA, 2011), o treinamento de
pais é apontado como a modalidade de tratamento melhor estabelecida para o tratamento de
transtornos disruptivos em crianças.

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Estudos avaliando o TP em parentes próximos e com pais adotivos apresentou bons
resultados segundo Chamberlain, Price, Reid & Landsverk (2008, apud LOBO, FLACH e
ANDRETTA, 2011).

Para Farmer et al. (2002, apud FIGUEIREDO, 2015) os tratamentos que enfocam a
criança, e também a orientação de pais, surtem os melhores resultados.

Caminha e Caminha, (2011) aponta que o TP pode ocorrer em sintomas ou


diagnósticos e tem como objetivo a intervenção nas vivências do cotidiano dos cuidadores,
podendo ocorrer de forma individual ou em grupo.

Bolsoni-Silva, Silveira & Maturano (2008, apud WESTPHAL & HABIGZANG, 2016)
salienta que a avaliação diagnóstica é um pré-requisito para quaisquer processos
interventivos. Sugere a avaliação dos pais e posteriormente a observação dos pais em
interação com a criança.

Barth (2009, apud WESTPHAL & HABIGZANG, 2016) aponta que o foco do TP
deve ser auxiliar os pais a desenvolverem expectativas mais realistas e adequadas em
relação aos seus filhos, propiciar psicoeducação capaz de promover aumento da empatia,
introdução da disciplina positiva e diminuição de condutas aversivas (agressivas físicas
ou verbalmente).

Um estudo desenvolvido com o objetivo de investigar padrões automáticos nas formas


de pensar, sentir e interagir nas relações entre pais e filhos chamado Parenting our Children
to Excellence (PACE) desenvolvido por Jobe-Shields, Moreland, Hanson E Dumas (2014)
realizado em 610 cuidadores de crianças com idades entre três e seis anos, evidenciaram
que o programa de TP foi efetivo em melhorar a relação entre pais e filhos e os problemas de
comportamento dos filhos. A assiduidade e o engajamento dos pais foram as principais
dificuldades encontradas. A aderência foi maior em pais que tomaram consciência dos
padrões automatizados de pensar, sentir e se relacionar com seus filhos (Jobe-Shields et al.,
2014).

Pinheiro, Guimarães e Serrano (2005), conduziram estudo naturalístico com dois


grupos de TP para crianças com TOD no ambulatório do CARIM, conduzidos por uma
psiquiatra infantil, uma psicóloga e uma assistente social. Os resultados apontam que TP pode
ser considerada um tratamento eficaz para reduzir a gravidade dos sintomas de TOD e
Transtorno de conduta (TC).

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O TP contribui para a adequação comportamental da criança e pode influenciar a
conduta dos pais que sentem-se mais seguros e competentes, proporciona mais apoio e
práticas parentais mais eficazes DeGarmo, Patterson, & Forgatch (2004, apud LOBO, FLACH
e ANDRETTA, 2011).

O TP possibilita ao terapeuta investigar, focar e modificar aspectos cognitivos e


comportamentais dos pais no que se refere ao comportamento do seu filho. Na prática
clínica, é possível observar mudanças positivas, às vezes mais rápidas, no
comportamento infantil quando os pais conseguem compreender os sintomas e o
funcionamento da criança e atuar de forma positiva nesse processo, possibilitando
mudanças nas ações e atitudes dos seus filhos. (PUREZA et al. 2014, p. 92).

Friedberg & McClure, 2004; Kendall, 2006; Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008; Pearl
(2009, apud LOBO, FLACH e ANDRETTA, 2011) destacam diversos benefícios do
engajamento dos pais na psicoterapia infantil e enfatizam a relação destes com a eficácia do
tratamento.

5 O CONCEITO DE ADESÃO

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), adesão é o conjunto de ações que


incluem tomar medicamentos, comparecer a consultas agendadas e adotar hábitos saudáveis
de vida e envolve necessariamente a participação ativa de uma equipe multiprofissional
mantenedora de acordos com o paciente para a realização de tratamentos diversos (WHO,
2003).

Conforme apontam Garfield (1994, apud SILVARES E PEREIRA, 2012), estima-se que
a desistência nas psicoterapias se situa em torno de cinquenta por cento. Apontam ainda que
o termo adesão envolve assiduidade e o seguimento às recomendações terapêuticas.

Peck (1977, apud SILVARES E PEREIRA, 2012) define adesão como a “extensão na
qual o comportamento de um paciente coincide com a prescrição clínica”.

Friberg & Scherman (2005, apud MORAES, ROLIM & COSTA JR, 2009) apontam que
o conceito de adesão pressupõe uma parceria entre quem é cuidado e cuidador. Tem a
perspectiva de cuidado partindo do conceito de intervenção participativa de ensino (incluindo
informação dos usuários, atualização dos profissionais, tipo de procedimento, efeitos
colaterais e duração do tratamento) e acompanhamento do processo saúde/doença do
paciente.

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Há na literatura indicações de intervenções comportamentais utilizadas para melhorar
a adesão ao tratamento conforme Bennet & Murphy (1999, apud MORAES, ROLIM & COSTA
JR, 2009). As intervenções podem ser informacionais, treinamento e afetivas.

Haynes, McDonald, Garg & Montague (2002, apud SILVARES E PEREIRA, 2012)
citam uma revisão da Cochrane que investigou 30 estudos buscando medir a eficácia de
contratos verbais ou escritos entre profissionais de saúde e seus pacientes. Não foram
encontrados efeitos a longo prazo em questões relacionadas a adesão nessa pesquisa.

Nagu e Wolfe (1984, apud SILVARES E PEREIRA, 2012) mostram que a adesão está
positivamente associada com a satisfação do paciente.

6 CONCLUSÃO

O TOD é um transtorno de difícil tratamento, sem etiologia definida com evidências de


causas temperamentais, genéticas e ambientais.

Nesta revisão bibliográfica foi possível identificar estudos que apontam a importância
da qualidade da interação pais/criança como um fator de risco além de um indicador
prognóstico. Entre as principais causas ambientais estariam práticas agressivas,
inconsistentes, negligentes e multiplicidade de cuidadores.

A abordagem de tratamento relacionada nos estudos como melhor escolha é o


tratamento multimodal aliando técnicas cognitivas-comportamentais e orientação de pais. É
importante que as técnicas cognitivas-comportamentais sejam adaptadas e adequadas à
idade e desenvolvimento da criança e ao transtorno. Além disso, a inclusão dos pais no
processo terapêutico infantil de forma efetiva possibilitaria que o comportamento fosse
generalizado e reforçado em múltiplos contextos, contribuindo para um prognóstico positivo.

A modalidade de treinamento de pais como parte integrante da psicoterapia infantil


para o TOD promoveria o desenvolvimento de relacionamentos pais e filhos mais sadios, mais
adaptados através da construção de expectativas mais realistas e adequadas, aumentando a
empatia e diminuindo condutas aversivas.

Apesar de poucos estudos relacionados a adesão e desistência de tratamentos


psicológicos, foi possível identificar nos estudos relacionados, que a intervenções
comportamentais (informacionais, treinamentos e afetivas) são indicadas para aumentar a
adesão ao tratamento em saúde. Além disso, a melhora ou satisfação do paciente é uma das
variáveis que influenciam a maior adesão e menor desistência em tratamentos de saúde.

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Nesse sentido, a inclusão da TP aos tratamentos psicoterápicos infantis poderia em
tese, aumentar a adesão e propiciar um prognóstico positivo para crianças com TOD.

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Sobre os Autores

Autor 1: Aluno do curso Terapia Cognitiva Comportamental de crianças e Adolescentes da


Faculdade Redentor. Atua desde 2004 e possui especialização em Psicologia Clínica,
especialização em Psicopedagogia Clínica e Institucional, Especialização em Acupuntura
Sistêmica certificada pela Sociedade Brasileira de Psicologia e Acupuntura SOBRAPA, é Pós-
graduada em Educação sob a perspectiva do Ensino Estruturado de Autistas e pós-graduanda
em Intervenções Precoces no Autismo. E-mail: roberta@institutodepsicovg.com.br

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