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33 Litiasis biliar

Estrada Seminario Ronald Ricardo

La litiasis biliar es una causa importante de morbilidad en el mundo entero, la colecsistetomia


es la operación abdominal electiva que se practica con mas frecuencia.

Fisiopatología

Los calculos biliares son estructuras cristalinas formadas por la concreción o acrecion de
constituyentes normales o anormales de la bilis.
En el 80% de los casos estos calculos son de colesterol o mixtos, y pigmentarios en el 20%
restante. En general la litiasis biliar es dos a tres veces mas comun en las mujeres que en los
hombres y por lo menos el 10% de la población tiene una litiasis biliar.
Los calculos de colesterol y los mixtos contiene 70% de monohidrato de colecterol con sales
de calcio, acidos y pigmentos biliares, proteinas, acidos grasos y fosfolípidos. Los pigmentarios
estan compuestos de bilirrubinato de calcio. Hay diversos factores que intervienen en la formación
de calculos biliares: el mas importante es el aumento de la secrecion biliar de colecterol, como se ve
en la obesidad, las dietas ricas en colecterol y con algo contenido calórico, ciertas drogas
(clofibrato) u hormonas(estrógenos), el aumento de la actividad de la gonadotrofina menopausica
himana – Co A reductasa o de las enzimas promotoras de la síntesis de colesterol, factores
geneticos, sexo, edad, hemolisis, cirrosis alcoholica.
La perdida rapida de peso es un factor de riesgo en cuanto al desarrollo de calculos biliares de
colesterol que se ha reconocido mas recientemente. Alrededor del 25% de los pacientes obesos que
se someten a una restricción dietética estricta desarrollan una litiasis biliar. El mecanismo por
medio del cual la perdida rapida de peso causa la formación de calculos biliares es multifactorial.
Muchos investigadores han demostrado que la secrecion hepática del colesterol aumenta en el caso
de la restricción calorica. Otros factores pueden incluir el aumento de la producción de mucina ( un
potente estimulador de la nucleacion de cristales de colesterol) y la disminución de la motilidad de
la vesícula biliar .

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Hay tres defectos principales que estan íntimamente involucrados en la formación de calculos
biliares: la sobresaturación con colesterol, la nucleacion acelerada y la hipomotilidad de la vesícula
biliar.
Existe una relacion colecterol / acidos biliares que se mantiene en un equilibrio cuya
alteración aumenta la actividad litogenbica. Uno de los factores que lo alteran es el impedimento de
la conversión hepática de colesterol a acidos biliares. La mayoria de los pacientes litiasicos de
acidos biliares.
Otra anomalia significativa es una deficiencia en la formación de vesículas.
Un factor importante es la nucleacion de los cristales de monohidrato de colesterol, que esta
muy acelerada en la bilis litogenica en humanos, lo cual puede ser debido a un exceso de factores
agregantes ( acrecentantes) que promueven el nucleamiento de particulas o a un déficit de factores
que lo inhiben. Entro los primeros figuran las glicoproteínas mucosas; entro los inhibidores de la
nicleacion estan las apolipoproteinas A1 y A2. otro mecanismo es e aumento del barro biliar
conformado por cristales de monohidrato de colesterol, de lecitina – colesteroil y de bilirrubinato de
calcio. El aumento del barro biliar configura un estado prelitogenico, que implica la ruptura del
equilibrio estre la secrecion y eliminación de mucina por parte de la vesícula. Por ultimo, otro
factorlitogenico esta constituido por una alteración en la funcion motora y de vaciamiento con
estasis vesicular.

Síntomas y signos
Los síntomas y signos de la litiasis biliar se vinculan con la obstrucción mecanica o la
inflamación. El cuadro característico es el colicohepatico. Al obstruir la via de salida de la vesícula
se produce un aumento de la presion intracavitaria, a la cual se puede agregar la nfeccion
(colecistitis). El colico comienza luego de una ingesta rica en grasas (“signo de la empanada o del
huevo positivo “). Es un dolor intenso, sostenido, localizado en hipocondrio derecho y epigastrico
con frecuente irradiación ala zona interescapular u hombro derecho, usualmente de
comienzobrusco, que puede mejorar en dos a cuatro horas. Se puede acompañar de nauseas y
vomitos, y de mejorar persiste un dolorimiento en hipocondrio derecho.
El laboratorio en general es normal, el aumento de la bilirrubina, fosfatasa alcalina o amilasa
sugiere calculos coledocianos coexistentes.
Puede aparecer ictericia con coluria e hipocolia, como manifestación de un cuadro
obstructivo sostenido. La presencia de fiebre o de escalofrios sugiere una infección agregada
(colecistisis o colangitis).
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A litiasis biliar puede ser un hallazgo ocasional en un estudio complementario, sin
sintomatología previa, o en otras oportuniodades presentarse con antecedentes de indigestión,
nauseas, eructos, distensión abdominal posprandial, diarreas de presentación irregular, todos
síntomas que no estan claramente relacionados con la existencia de litiasis. El paciente asintomático
raramente desarrolla complicaciones relacionadas con su litiasis, no asi el enfermo con
manifestacions clinicas.

Metodología del estudio


Radiografia directa de abdomen. En ocasiones se pueden observar calculos calcificados, asi
como un ileo regional en la colectitis aguda.
Colcistografia oral. Fde utilidad por su bajo costo para identificar la presencia de calculos
biliares. Permite estudiar la funcion de las pared vesicular, que no existe en caso de enfermedad.
Ecografia. Es el procedimiento de elección para detectar calculos biliares. Puede mostrar la
presencia de calculos muy pequeños.
La ecografia de la vesícula debe realizarse luego de un ayuno de por lo menos ocho horas
porque los calculos se ven mejor en una vesícula distendida llena de bilis. El diagnostico se basa en
el hallazgo de objetos ecogenicos dentro de la luz de la vesícula que producen una sombra acustica.
Finalmente la ecografia tiene una utilidad sustancial en el diagnostico de la colecistitis aguda.
El liquido pericolecistico, cuando se ve en ausencia de ascitis, y el engrosamiento de la pared de la

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vesícula a mas de cuatro milímetros son hallazgos inespecíficos sugestivos de una colecistitis
aguda.

Colangiopancreatografia retrograda endoscópica. Se utiliza con fines diagnosticos y


terapéuticos.
Para evaluar un paciente con calculos vesiculares es importante definir por interrogatorio la
presencia o ausencia de síntomas actuales, asi como antecedentes de manifestacioneso
complicaciones vinculadas con lalitiasis. El tamaño de los calculos biliares, su numero, su densidad
radiológica, asi comola funcion de la pared de la vesícula, son elementos de gran valor clinico para
evaluar la conducta posterior.

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Bibliografía
Gracie, W.a and Ransohoff, DF .: the natural history of silent gallstones. The innocent gallstone is
nor a myth. N Engl. J . Med., 307:798,1982
Smith BF and Lamont, JT .: the central issue of colesterol galistone. Hepatology, 6:529 , 1986
Sleisenger & Fordtran Enfermedades Gastrointestinales y Hepaticas, 6º edicion tomo I.

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34 Pancreatitis Aguda
Estrada Seminario Ronald Ricardo

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas que en general se asocia con
un severo dolor en la parte alta del abdomen. En la mayoria de los casos los niveles sanguíneos de
las enzimas pancreáticas, incluidas la amilasa y la lipasa, estan aumentados por lo menos tres veces
por encima del limite superior de lo normal. Si la causa del episodio agudo puede ser eliminada
(como por medio de una colecistectomia en la pancreatitis aguda relacionada con calculos biliares)
no se producen mas episodios agudos y el páncreas se normaliza en terminos de su morfología y su
funcion. Sin embargo, si el episodio agudo es severo puede haber alteraciones significativas de la
morfología y la funcion. Por ejemplo, una pancreatitis severa puede causar una lesion ductal
pancreática que dé como resultado una estrechez o una obstrucción dustal, y que produzca una
pancreatitis crónica obstructiva. Ademas, después de una necrosis pancreática masiva el paciente
puede desarrollar esteatorrea y diabetes mellitus.
La pancreatitis aguda es una entidad clinica que responde a numerosas causas y que puede adoptar
desde formas edematosas hasta formas necrotizantes. La pancreatitis hemorragica puede complicar
a cualquiera de estas formas anatomopatológicas.

Fisiopatología.
Hasta hace poco se creia que la fisiopatología de la pancreatitis aguda era totalmente explicada por
tres procesos. El primero, como ya se indico, es la activacion de enzimas pancreáticas y su
liberación hacia el intersticio del páncreas. El segundo es la autodigestion del parenquima por estas
enzimas activadas. El tercero es la absorción de las enzimas activadas hacia la circulación
sistemica, lo que causa una toxicidad sistemica diseminada y la lesion de organos especificos,
incluidos a los pulmones.
La lesion inicial ocurre dentro de la celula acinar.
Supuestamente la conversión del tripsinogeno en tripsinas y la posterior activacion de las proteasas
pancreáticas y la fosfolipasa A2 desempeñan un papel importante en la iniciación de la inflamación
de la celula acinar. Después de la lesion acinar las enzimas pancreáticas filtran hacia el intersticio,
lo que causa edema y posiblemente tambien inflamación. La lipasa y la co-li-pasa, tambien filtran
desde celulas acinares ubicadas en la periferia, lo que provoca una necrosis grasa peripancreatica.
Las celulas adiposas lesionadas pueden producir agentes nocivos que induzcan una mayor lesion de

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las celulas acinares en la perifecas. Para que ocurra esto la fosfolipasa A2 tiene que causar una
lesion adicional de las membranas celulares acinares de la periferia.
Los primeros leucocitos que aparecen en las areas de inflamación son los neutrofilos, seguidos por
los macrofagos, los monocitos, los linfocitos y otras celulas.
Hay evidencias de que los radicales libres del oxigeno que derivan de los neutrofilos desempeñan
un papel clave en la lesion pulmonar asociada con la pancreatitis aguda severa.
Esto daria por resultado la digestión de los tejidos pancreáticos. Se origina una reaccion en cadena
con lesión y muerte tisular, liberación de enzimas, mayor activacion enzimatica y liberación de
bradiquininas y sustancias vasoactivas con aumento de la permeabilidad vascular y edema.
La pancreatitis aguda puede ser provocada por causas toxicas (alcohol), mecanicas (litiasis biliar),
traumaticas, metabólicas (hipercalcemia, hipertrogliceridemia). Medicamentosas (tiazidas), virales
(fiebre urliana). Etcétera.

Síntomas y signos
El cuadro se caracteriza por la presencia de dolor constante en epigastrio, hipocondrios y flancos,
conocido como dolor en cinturón, que puede variar de suave a muy intenso, y que lleva al paciente
a quedarse quieto flexionando el tronco. Se puede acompañar de dolkor abdominal difuso, nauseas
y vomitos. El examen fisico revela dolorimiento en la palpación profunda del epigastrio, febricula,
hipotension, taquicardia, signos de derrame pleural izquierdo, rigidez de lapared abdominal, dolor a
la descompresion y ruidos intestinales ausentes. La presencia de máculas azuladas periumbilicales
se conoce como signo de Cullen y se debe ala existencia de un hemoperitoneo.

Metodología del estudio


El cuadro se define por el aumento de la amilasemia y amilasuria. Puede haber leucocitosis e
hiperglucemia, y se encuentra hipocalcemia en el 25 de los casos.
La radiografia directa de abdomen puede mostrar un íleo regional. La ecografia es util
principalmente paradiagnosticar seudoquistes.
Las anormalidades compatibles con una pancreatitis aguda incluyen el aumento de tamaño del
páncreas y la perdida de los ecos internos normales.
La tomografía computarizada (TC) es muy util en la atencion de los pacientes con pancreatitis
aguda. Hay tres indicaciones principales para obtener una TC en estos casos. En primer lugar, si no
pueden excluirse otras enfermedades intraabdominales graves como un infarto mesenterico o una
ulcera perforada la TC es muy util para establecer el diagnostico apropiado.
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En segundo lugar, la TC es util en la estadificacion de la severidad de la pancreatitis aguda.
En tercer lugar, la TC es util para definir la presencia de complicaciones de la pancreatitis, lo cual
incluye el compromiso del tracto gastrointestinal, los vasos sanguíneos cercanos y organos vecinos
como el higado, el bazo y el riñon.

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Bibliografía
Ranson, JH.: Risk factors in acute pancreatitis.
Hosp. Pract,. 20:69, 1985
Steer, ML. Et al.: pancreatitis. The role of lisosomes. Dih. Dis sci., 29:934,1984
Sleisenger & Fordtran Enfermedades Gastrointestinales y Hepaticas, 6º edicion tomo I.

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35 Ictericia
Dres. Federico Tanno y Hugo Tanno

Ictericia se denomina a la pigmentación amarilla que toma la piel, conjuntivas y membranas


mucosas como consecuencia de la elevación en la concentración de bilirrubina en plasma. La
bilirrubina es producida principalmente por la degradación de los glóbulos rojos senescentes al
agotar su vida media de 120 días. La hiperbilirrubinemia leve puede ser clínicamente indetectable
haciéndose evidente cuando la concentración plasmática alcanza los
3 – 4 mg/dl, su reconocimiento depende de la coloración de la piel del individuo y la calidad de la
luz con la que se examina.

Fisiopatología

La bilirrubina es el producto final del metabolismo del hem, que se encuentra formando parte de la
hemoglobina, mioglobina y otras hemoproteínas. La producción de bilirrubina se realiza a través de
una cascada de procesos enzimáticos. En el primero, el anillo de porfirina del hem se abre
produciendo la liberación de hierro dando lugar a la formación de biliverdina (pigmento
tetrapirrólico hidrosoluble). A través de una enzima, la biliverdin reductasa, la biliverdina se
convierte en bilirrubina. Su mayor sitio de producción es el bazo seguido de otros órganos en los
que está distribuido el sistema retículo endotelial. Recientemente se ha demostrado que ciertas
enzimas que intervienen en la síntesis de la bilirrubina son además potentes agentes antioxidantes e
importantes reguladores vasoactivos ubicados en todo el organismo. En individuos normales su
producción alcanza los 4 mg por Kg de peso por día. El 80-85% proviene de la hemoglobina de
eritrocitos maduros que son destruídos por el bazo.
Como otras moléculas insolubles, la bilirrubina formada circula en el plasma unida fuertemente a la
albúmina; siendo un producto potencialmente tóxico, al ser liposoluble y no polar, el hígado se
encarga de hidrosolubilizarla para luego eliminarla a través del tracto digestivo. Este proceso se
realiza en cuatro pasos relacionados entre sí: captación por el hepatocito, unión a proteínas
intracelulares específicas, conjugación con ácido glucurónico y excreción canalicular.
Captación: el epitelio fenestrado de los sinusoides hepáticos provee al complejo bilirrubina-
albúmina un rápido acceso al espacio de Disse (extrasinusoidal). En este espacio se encuentran en
contacto con las microvellocidades de la superficie sinusoidal de la célula. Aquí la bilirrubina se
disocia de la albúmina y es transportada dentro del hepatocito. Este transporte es saturable e
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inhibido por competencia con otros aniones orgánicos, siendo un proceso mediado por proteínas
aun no identificadas (proteínas transportadoras), dando lugar a un mecanismo de transporte llamado
de difusión facilitada.
Unión intracelular: dentro del hepatocito, la bilirrubina se liga a diferentes proteínas de las cuales
las mas conocidas forman parte de la superfamilia glutatione-S-transferasa, antes llamadas
ligandinas. Se cree que tienen un papel importante en la presentación a los microsomas para su
posterior conjugación.
Glucuronidación (conjugación): la insolubilidad en agua de la bilirrubina refleja la rígida estructura
de la molécula. La posterior glucuronidación con ácido glucurónido cambia su condición físico
química haciéndola altamente soluble en soluciones acuosas (hidrosolubilización de la bilirrubina).
La enzima responsable de este proceso se llama: uridina-5`-disfofato glucuronosyltransferasa
(UGT1A1). La ausencia total o parcial de la misma es la causa de estados de hiperbilirrubinemia no
conjugada conocidos como Síndrome de Crigler-Najjar tipo I y II respectivamente.
Excreción canalicular de la bilirrubina: La bilirrubina conjugada es transportada a través de la
membrana plasmática apical hacia el canalículo por un proceso ATP dependiente realizado por una
proteína plasmática denominada MRP2.
La bilirrubina así excretada pasa a ser parte de la bilis otorgándole un color amarillo intenso, para
posteriormente ser concentrada en la vesícula biliar, sitio en que, por reabsorción de agua, alcanza
su mayor concentración. Por contracción de la vesícula, ante estímulos colecistoquinéticos, es
excretada al duodeno llegando al colon casi intacta. Allí es deconjugada por acción de bacterias y
degradada en urobilinógeno y otros productos. El urobilinógeno es parcialmente reabsorbido en el
circuito entero-hepático, siendo la mayor parte re-excretado por el hígado y su exceso es eliminado
por el riñón. La bilirrubina no conjugada raramente aparece en orina ya que, al tener una fuerte
unión con la albúmina le impide el pasaje por el glomérulo renal.

Hiperbilirrubinemia e ictericia
La bilirrubina al conjugarse con el ácido glucurónido da directa la reacción de Van der Berg que es
la técnica más utilizada para su estudio en el laboratorio clínico, siendo clasificada en no conjugada
o indirecta y conjugada o directa. En la práctica la hiperbilirrubinemia conjugada pura es rara ya
que en la mayoría de los casos se elevan las dos fracciones resultando en un aumento mixto de la
bilirrubina. La normalidad de los test de función hepática distingue a las hiperbilirrubinemias
familiares de la mayoría de las adquiridas. Sin embargo en algunas enfermedades, tales como

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anemias hemolíticas o en la cirrosis inactivas, pueden registrarse elevaciones de la bilirrubina sin
otras anormalidades en el laboratorio.

A. Clasificación fisiopatológica de las ictericias


La ictericia es un signo clínico causado por una alteración en el proceso de formación, captación,
conjugación o excreción de la bilirrubina, lo cual obliga a diferenciar aquellas ictericias con
predominio de la bilirrubina no conjugada (prehepáticas) de aquellas en las que la
hiperbilirrubinemia es predominantemente de tipo conjugada (ictericias post-hepáticas). A su vez,
se llaman ictericias hepáticas aquellas en las que se encuentran elevadas ambas fracciones, en estos
casos la causa se relaciona con daño hepatocelular.
1. Ictericias a predominio de la bilirrubina no conjugada o indirecta.
En estos casos la causa que origina la ictericia puede reconocer diferentes orígenes:
1.1 Producción aumentada de bilirrubina. Este cuadro se observa principalmente en las
hemólisis de cualquier origen, así como también en la eritropoyesis ineficaz. Adquiere especial
significación la ictericia por eritroblastosis fetal, ya que en estos casos la hemólisis masiva, la
hipoalbuminemia del recién nacido (déficit en el transporte) y la incapacidad del hígado de conjugar
la bilirrubina se suman para que la bilirrubina no conjugada se eleve a cifras muy altas, pudiendo
pasar la barrera hematoencefálica y producir lesión cerebral (kernícterus).
La sintomatología está en relación a la magnitud de la anemia, así como también a la causa que la
produce. En las ictericias hemolíticas la semiología palpatoria del hígado es normal, salvo que por
la hemólisis excesiva exista hemosiderosis hepática. En estos casos el hígado se palpa aumentado
de tamaño y de mayor consistencia. El laboratorio muestra la función hepática normal.
1.2 Déficit de transporte. Se ve con mayor frecuencia en el recién nacido, en el que se hace
más notorio por la baja producción de albúmina sérica. Algunos medicamentos (rifampicina,
novobiocina y agentes de contraste) pueden interferir en el transporte de la bilirrubina ya que
compiten por la albúmina. En estos casos la semiología abdominal, así como el laboratorio
hepático, están dentro de la normalidad.
1.3 Alteraciones en la captación de bilirrubina. Existen casos de shunt portosistémicos
espontáneos en los que la sangre no pasa por los hepatocitos, siendo derivada hacia las venas
portales o a través de los sinusoides capilarizados como frecuentemente ocurre en la cirrosis
hepática.
El retraso en la expresión de la UGT1A1 en neonatos es responsable de la ictericia fisiológica del
recién nacido. Los desordenes familiares de la conjugación de la bilirrubina (Síndrome de Crigler
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Najjar (CN) y Síndrome de Gilbert) son causados por la mutación del gen que codifica la UGT1A1.
El Síndrome de Gilbert es una hiperbilirrubinemia frecuentemente de origen familiar, siendo su
historia natural absolutamente benigna. Predomina en los varones y puede verse en el 5% de la
población general. Es difícil el diagnostico diferencial entre el Síndrome de Gilbert y Síndrome de
Crigler Najjar tipo II, ya que el laboratorio de función hepática es normal en ambos. Dada la
benignidad de ambas entidades su diferenciación no tiene implicancias en la clínica.

2. Ictericia con elevación de ambas bilirrubinas.


En este tipo de ictericia existe por lo general compromiso hepatocelular siendo difícil enumerar
las diferentes patologías que la producen. Con fines didácticos, conviene, dividirlas en hepatopatías
agudas y en hepatopatías crónicas.

2.1 Ictericias por hepatopatía aguda.


La etiología mas frecuente es la viral y en la actualidad los agentes capaces de producir el cuadro
son: los virus de la hepatitis (A, B, C, D y E), el citomegalovirus, el Epstein Barr, la fiebre amarilla,
el herpes virus tipo I y el coxsackievirus.
La segunda etiología en orden de frecuencia es aquella causada por agentes tóxicos. Este
mecanismo de lesión corresponde a un mecanismo por idiosincrasia o bien a una lesión
inmunoalérgica. La hepatitis alcohólica es un tipo muy particular de agresión hepática de causa
tóxica, y es, a su vez, una de las formas más comunes de hepatopatía tanto aguda como crónica.
Un tercer tipo de injuria aguda es la de origen inmunológico (enfermedades por autoagresión). Este
tipo de daño puede no expresar síntomas en el período agudo y hacerse evidente cuando se perpetúa
en forma crónica.
Finalmente, un cuarto tipo de daño es aquel que se produce por isquemia.
Haremos una revisión de algunas de las múltiples circunstancias en las que puede en la clínica
evidenciarse este fenómeno.

2.1.1 Injuria aguda de origen viral


Se reconocen al menos cinco agentes virales esencialmente hepatotrópicos (HAV – HBV – HCV –
HDV y HEV). Ninguno de ellos produce daño directo a la célula en pacientes inmunocompetentes,
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siendo la respuesta del sistema inmune al destruir la célula infectada la que produce la lesión
hepática.
El sistema inmune responde a la agresión viral con dos tipos de respuesta: la inmunidad innata y la
inmunidad adquirida.
La respuesta innata es inespecífica e inmediata y es la que produce la célula ante la detección de las
proteínas virales. En la misma juegan un papel importante la formación de interferón alfa y gama,
así como la función de las células NK (natural Killer). Una eficaz respuesta innata demora la
replicación del virus y da tiempo a la activación de la inmunidad adquirida. Es imprescindible para
que ésta se realice, la buena función de las dendritas que activan a las células CD4 y CD8. La
eficiente respuesta de estas células permite a través de la lisis celular y la formación de anticuerpos
bloqueantes, eliminar al virus y curar la enfermedad (inmunidad adquirida).
Dado que el HAV y el HEV no dan formas crónicas es preferible una respuesta inmunológica poco
sintomática, ya que sin cursar enfermedad manifiesta el paciente se cura. Las formas muy severas
en cambio, pueden evolucionar a formas fulminantes.
En la infección por HBV o HCV las formas sintomáticas son la expresión de un buen sistema
inmune que es el factor determinante de la cura. Las formas asintomáticas que son la mayoría en la
infección HCV y la de los inmunodeprimidos en la HBV frecuentemente evolucionan a la
cronicidad. En estos pacientes existe un déficit de inmunidad adquirida con menos respuesta en
CD4 y CD8. Esta deficiente respuesta sumada a la gran capacidad mutante del virus favorecen el
pasaje a la cronicidad del paciente infectado.
La incorporación de estos conocimientos lleva a comprender mejor las infecciones virales del
hígado. Ninguno de los virus conocidos tiene como objetivo el destruir a la célula que ha elegido
para poder multiplicarse.
Aquellos con estrategias más rudimentarias como el HAV y el HEV son rápidamente reconocidos
por el sistema de defensa condicionando su respuesta la magnitud de la manifestación clínica. Los
virus HBV, HCV y HDV han logrado desarrollar tácticas para evadir el sistema inmune, en especial
el HCV que consigue su objetivo en el 80% de los pacientes infectados. Además este virus al tener
capacidad mutante logra evadir la formación de anticuerpos que le impiden el ingreso a otras
células hasta entonces no infectadas.
La perpetuación de la replicación viral y el intento frustro de eliminar el virus por parte del sistema
inmunológico favorece el daño hepatocelular y la producción de fibrosis que marca la evolución a
la hepatitis crónica y luego a la cirrosis.

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2.2 Daño hepático producido por drogas
Las drogas pueden producir daño hepático por tres mecanismos:
a) toxicidad directa
b) idiosincrasia
c) inmunidad

a) La toxicidad directa es un daño dosis dependiente siendo en la actualidad poco frecuente salvo
que el fármaco se utilice por error o en forma premeditada. El ejemplo más típico es la acción del
paracetamol ingerido con fines suicidas. En estos casos la dosis es muy superior (20 veces) a
aquella utilizada con fines terapéuticos.
b) Idiosincrasia: En estos casos el paciente tiene mecanismos de metabolización de la droga
diferentes al común de la población. En alguno de los pasos acumula un metabolito intermedio en
dosis elevadas que produce injuria celular. Un ejemplo típico es la lesión por isoniacida, en la que
la rápida acetilación que presenta el metabolismo celular de algunos individuos, condiciona la
acumulación de un producto intermedio que causa el daño celular. Este fenómeno puede ser
favorecido cuando se administra una droga que interactúa con otra o bien que presenta una acción
de inducción enzimática. Este es el caso de la rifampicina que potencia el daño por isoniacida al
inducir su acetilación.

c) Inmunidad: El mecanismo inmunológico se produce cuando la droga administrada se une a una


proteína estructural. Esta unión constituye un hapten (neo antígeno) que no es reconocido por el
sistema inmune que lo ataca como si fuese una proteína extraña.

2.3 Lesión hepática de causa inmunológica


Este tipo de lesión está ocasionado por una alteración del sistema inmune que deja de reconocer
proteínas propias produciendo una injuria mediada por las mismas células del sistema de defensa.
Se admite que en un individuo con predisposición genética, una noxa dispara la injuria, el sistema
inmune al no reconocer proteínas propias produce el daño en el órgano blanco. Se ha visto que en
estos pacientes existe en déficit del linfocito T supresor(TS). Este es el que limita a la injuria una
vez que la noxa que la desencadenó es eliminada. Este proceso de perpetrarse en el tiempo lleva a
una enfermedad autoinmune. Cuando es el hepatocito la célula blanco, la enfermedad que se
produce es la Hepatitis Autoinmune. Cuando es la célula del epitelio biliar se produce otra
enfermedad llamada Cirrosis Biliar Primaria.
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El detalle de este mecanismo y sus patologías pueden ser abordados en profundidad en libros de
medicina interna.

2.4 Isquemia
Teniendo en cuenta que el hígado es un órgano que recibe doble aflujo (arteria hepática y vena
porta) la isquemia no es frecuente ya que supone un importante déficit del mismo. Usualmente la
célula hepática soporta muy bien la hipoxia aguda, razón por la cual otros órganos de la economía
son mucho más sensibles a la isquemia (cerebro, riñón, pulmón). Sin embargo, cuando a una falla
anterógrada (déficit de flujo) se le suma una falla retrógrada (éxtasis venoso) la isquemia se hace
manifiesta. Este es el caso de un hígado congestivo (insuficiencia cardíaca) al que se le suma un
hipoflujo (hemorragia digestiva).
Estos cuadros son reversibles si la condición hemodinámica es rápidamente corregida, en caso
contrario la sintomatología clínica se hace evidente.
Usualmente la hepatitis isquémica cursa en forma anictérica siendo sus síntomas relacionados con
la causa que motivó el desequilibrio hemodinámico. Las formas muy sintomáticas acompañan a los
cuadros severos y de mal pronóstico.
El laboratorio muestra un ascenso de la ASAT que supera los niveles de la ALAT, con un marcado
incremento de la LDH. La reversión de la isquemia se traduce en un descenso de la ALAT/ASAT
predominando en este caso la ALAT(inversión de la relación), acompaña a las mismas un descenso
de la LDH.
La elevación de la bilirrubina se ve en las formas más graves. La alteración de la tasa de
protrombina es un excelente marcador de injuria, su normalización es un índice de buen pronóstico.
La regeneración hepática prevalece en la mayoría de los casos y restituye al hígado su capital
celular preservando su arquitectura. Las formas graves (necrosis masiva) pueden llevar al óbito del
paciente.

3. Ictericia por hepatopatía crónica.


Las más frecuentes son las hepatitis crónicas por HBV y HCV. Como mencionamos antes, el
alcohol es una causa importante de hepatopatía crónica, así como el hígado graso no alcohólico que
se produce con mayor frecuencia en pacientes hipertensos, obesos y diabéticos. La cirrosis hepática,
de cualquier etiología, puede descompensarse y producir ictericia, generalmente de pronóstico
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reservado. En las hepatopatías crónicas la ictericia es a menudo la expresión final de la claudicación
del órgano. Estos temas son abordados con detalle más adelante.

4. Ictericias con elevación de la bilirrubina conjugada o directa.


En las ictericias de este tipo la causa habitual es obstructiva. La obstrucción mecánica al flujo de la
bilis da origen a un cuadro ictérico con determinadas características clínicas, de laboratorio e
histológicas, denominado colestasis. Por su localización la colestasis se divide en intra y
extrahepática. La diferenciación entre ambas es importante por la implicancia terapéutica, siendo la
primera de tratamiento médico y la segunda esencialmente quirúrgica. Las enzimas de colestasis
utilizadas para el diagnóstico son la fosfatasa alcalina, la gamaglutamil y la 5’ nucleotidasa. Sin
embargo no hacen el diagnóstico diferencial de colestasis intra o extra hepática. Las diferencias
clínicas entre ambas a veces no son claras siendo necesarios para el diagnóstico diferencial el uso
de métodos complementarios. La ecografía es el recurso más frecuentemente utilizado. La
resonancia magnética con colangio resonancia puede complementar con más detalle el árbol biliar.
La colangiografía retrógrada endoscópica es un método diagnóstico y terapéutico.

B. Clasificación clínica de las ictericias.

Hecho este tipo de introducción, se debe clasificar en la práctica el tipo de ictericia, para luego
saber cual es la causa que la produce.

1. Ictericias prehepáticas.

La causa que las produce no está en el hígado, ya que su origen es previo a la entrada de la
bilirrubina al hepatocito. Cursan por lo general con un hígado sano. La sintomatología esta dada por
la existencia de anemia, con las manifestaciones clínicas propia de esta entidad (astenia, palidez,
mareos, etc.). La orina es clara y la catarsis es normal con heces hipercoloreadas. El diagnóstico se
complementa con un estudio hematológico que certifica el tipo de anemia. El laboratorio hepático
es normal.

2. Ictericias de causa hepatocelular.


a) Hepatopatías agudas.

413
Las formas ictéricas de etiología viral son por lo general más sintomáticas que las anictéricas. El
paciente presenta astenia, anorexia, fiebre, nauseas y malestar abdominal. El hígado es de mayor
tamaño y puede presentar leve dolor a la palpación. La superficie es lisa y de consistencia
levemente aumentada. La orina se presenta colúrica y las heces hipocólicas o acólicas El
compromiso del sensorio, la somnolencia, la obnubilación y los cambios de conducta son elementos
que acompañan al paciente con severa insuficiencia hepática. En estos casos se encuentra aliento
hepático y alteraciones neurológicas que revelan compromiso de la vía extrapiramidal (temblor,
asterixis, signo de la rueda dentada, etc.). Este conjunto de manifestaciones se lo conoce como
encefalopatía portosistémica. En estos casos, el hígado se palpa con dificultad por su tamaño
reducido, siendo considerado un signo de mal pronóstico.
El laboratorio en las hepatopatías agudas cursa con elevación de ambos tipos de bilirrubina. En
ocasiones el aumento de la fracción conjugada hace que simule un cuadro obstructivo. Las
transaminasas elevadas mas de 10 a 20 veces por sobre el valor normal es el principal elemento de
valor diagnóstico. La eritrosedimentación es normal y el hemograma cursa con una ligera
linfocitosis. En las formas leves o moderadas la función hepática se encuentra conservada, mientras
que en las formas graves hay un descenso en la tasa de protrombina, caída de la colinesterasa sérica
y del factor V de coagulación. La albúmina solo disminuye si la insuficiencia hepática se prolonga.
La determinación de anticuerpos IgM para la hepatitis A y el antígeno de superficie para el virus B
(HBsAg) posibilitan rápidamente el diagnóstico de estas enfermedades. A través de la técnica de
Elisa, la detección de la IgG para el virus C hace el diagnóstico de hepatitis C aguda aunque en
ocasiones ésta puede ser negativa en el comienzo de la enfermedad (período de ventana)
b) Hepatopatías crónicas.
La ictericia en el paciente portador de una hepatopatía crónica es habitualmente índice de una
descompensación, ya que se hace manifiesta esporádicamente en el curso de la enfermedad. La
magnitud de la misma esta estrechamente relacionada con la severidad del proceso. La
sintomatología se superpone frecuentemente con la de una hepatopatía aguda (astenia, anorexia,
náuseas, pérdida de peso). Semiológicamente se pueden detectar la presencia de estigmas cutáneos
de hepatopatía crónica (palma hepática, nevus estelares, etc.). El hígado esta aumentado de tamaño,
y es francamente palpable por su mayor consistencia. La irregularidad en la superficie se encuentra
en pacientes con evolución cirrótica. Sin embargo en estadíos avanzados el hígado reduce su
volumen y llega a palparse con dificultad. En estas formas atróficas solamente se palpa el lóbulo
izquierdo cuyo borde se localiza en epigastrio. La esplenomegalia se haya a menudo presente. La
existencia de circulación colateral es más frecuentes en aquellos pacientes con hipertensión portal.
414
En el laboratorio se constata hiperbilirrubinemia con cifras variables de ambas bilirrubinas. Las
transaminasas se hallan elevadas pero en menor grado que en las hepatitis agudas. Se encuentra a
menudo una disproteinemia (hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia) como patente de la
hepatopatía crónica. Frecuentemente se hallan pacientes ictéricos portadores de una hepatopatía
crónica típica sin antecedentes claros o pruebas diagnósticas negativas para asignarles una etiología
definida. El recurso de la biopsia hepática es en ellos una opción diagnóstica a implementar.

3. Ictericias de causa obstructiva.


Como ya se mencionó anteriormente puede corresponder a una causa intra o extrahepática. El
conjunto de síntomas que caracteriza a la obstrucción biliar de tipo extrahepático se conoce con el
nombre de síndrome coledociano. Este puede ser completo o incompleto dependiendo del pasaje
total o parcial respectivamente, de la bilis al duodeno. Las etiologías mas frecuentes son la litiásica
y la neoplásica.
La ictericia de origen litiásico por lo general cursa con intenso dolor de localización epigástrica
pudiendo acompañarse de náuseas y vómitos. El comienzo es súbito, horas después de una ingesta
copiosa, y a menudo nocturno, de forma tal que el paciente despierta por su intensidad, que dura
habitualmente entre 15 minutos a 2 horas; irradia a hipocondrio derecho o bien hacia la espalda en
caso de compromiso pancreático. La coluria, luego del episodio de dolor, es la primera
manifestación del cuadro obstructivo. Las heces se presentan de color masilla (acolia), según el
grado de obstrucción. La ictericia depende de la magnitud de la obstrucción y de la infección
concomitante (colangitis). El prurito sigue a la ictericia como evidencia clínica de colestasis.
En la semiología del abdomen se encuentra dolor a la palpación hepática. La existencia de una
vesícula palpable y dolorosa, con defensa abdominal, es característico de una colecistitis aguda. Se
acompaña, en un 25% de los casos, de una ictericia que se resuelve en días subsiguientes.
El laboratorio muestra una elevación de los glóbulos blancos con elevación de la
eritrosedimentación que se relaciona con el componente infeccioso. El incremento precoz de las
transaminasas, seguido de un brusco descenso, es a veces el dato más temprano que adquiere un
perfil definido cuando se acompaña de un aumento de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil.
El diagnóstico se confirma realizando una ecografía abdominal, en la que puede evidenciarse la
dilatación de la vía biliar intra y/o extrahepática, así como también la presencia de imágenes
hiperecogénicas compatibles con litiasis biliar. En casos dudosos la realización de una colangio-
RMI o de la colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, permiten visualizar el árbol biliar,
siendo de utilidad para la precisión diagnóstica.
415
La ictericia obstructiva de origen neoplásico es de curso clínico menos sintomático y con una
presentación a menudo “fría”, sin dolor, en la que solamente la coluria, la hipocolia y la ictericia
con prurito son las manifestaciones iniciales de la enfermedad. Cuando la obstrucción coledociana
se halla por debajo del cístico, se puede palpar una vesícula grande e indolora, constituyendo el
signo de Courvoisier-Terrier. Los antecedentes de pérdida de peso, anorexia y deterioro del estado
general pueden estar presentes como parte del síndrome neoplásico. La presencia de diabetes, o
bien la existencia de signos de mala absorción, pueden ser elementos clínicos que hacen presumir
una neoplasia de páncreas con extensión a cuerpo y cola.
El laboratorio no define el diagnóstico, salvo la existencia de marcadores tumorales como el Ca 19-
9. La colangiografía retrógrada es el método de elección para hacer diagnóstico de la neoplasia de
papila (ampolla de Vater).

416
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417
36 Sindrome Hepaticos Agudos
Hugo Tanno

Hepatitis virales

Esta enfermedad es un ejemplo en medicina de lo que se puede calificar como variabilidad


biológica, ya que sus formas clinicas de presentación son de lo mas diversas, desde una modalidad
absolutamente asintomática, solamente detectable por estudios serologicos, a una sobreaguda y
fulminante que lleva a la muerte con la mas florida sintmatologia de la insuficiencia hepática. Entre
estas dos formas clinicas existe un amplio abanico de posibilidades intermedias que han sido
caracterizadas con diversas denominaciones, ya muchas de ellas en desuso.

Fisiopatología. Para poder exponer los aspectos fisiopatológicos mas importantes de esta
enfermedad, conviene revisar los agentes etiológicos que la producen. En la actualidad se conocen
diferentes agentes virales capaces de producir daño hepático; los mas comunes son los virus A, B,
C, D y E. Los virus Cy E corresponden a las antiguamente llamadas formas no A no B
Se han reconocido otros agentes etiológicos como causas de la hepatitis viral aguda: los virus de
Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), del herpes simple tipo I, de la rubéola congenita,
Coxsackie, de la fiebre amarilla y la fiebre hemorragica argentina, etcétera.
Se describiran muy brevemente ciertas características importantes de los cuatro agentes mas
comunes.
Virus A. Aislado en la decada pasada, esta constituido por una particula de 227 nm de diámetro, de
estructura bastante homogénea, formada por dos cadenas de ARN. La replicación del virus se hace
en el hepatocito, y se excreta por el arbol biliar al intestino, haciendo que sea la materia fecal su
vehículo de contagio. El periodo de viremia es corto, y por tal motivo la sangre y otros humores son
poco infectantes. Las excretas que contaminan los alimentos hacen que la via oral sea la principal
ruta de contagio.
El periodo de incubación es relativamente corto (4 semanas) y su excrecion por materia fecal
bastante limitada (2 semanas). esto hace que el peligro de contagio exista unicamente al final del
periodo de incubación y al inicio del periodo de estado. En el hombre el cotagio se produce de
persona a persona.

418
Virus B. Cronológicamente fue el primero en ser descubierto a mediados de la decada del 60. esta
compuesto por una doble estructura. La superficial, lipoproteica, se conoce como antigeno de
superfici del virus B (HbsAG) y que es la que durante años sirvio como marcador humoral del virus
(“antigeno australiano”). La estructura central, formada por ADN, se denomina core y se conoce
con las siglas HbcAG. Constituye un sistema antigenico diferente y es el que condiciona la
infectividad viral.
La replicación del virus B se hace en el hepatocito, sinteticandose la capsula en el citoplasma y el
core en el núcleo. Existe un tercer sistema antigenico conocido con la sigla de HbeAG/Beca que
pareciera corresponder a un metabolito del core. La presencia del HbeAg guarda relacion con la
síntesis de ADN polimerasa de origen viral y es la expresión de la capacidad infectiva del virus.
Recientemente se ha incorporado en la rutina del laboratorio la determinación del ADN del virus.
La presencia del ADN en suero es reconocida como el marcador de mayor fidelidad de replicación
viral y su detección tiene importancia en los pacientes crónicos para definir posibles terapeuticas.
La técnica de RPC (reaccion de polimerasa en cadena) es la de mayor sensibilidad para su
búsqueda.
La sangre y todos los humoresorganicos se hallan contaminados, constituyendo estos el principal
vehículo de contagio, ya sea por via oral o parenteral.
Su periodo de incubación se halla habitualmente entre 2 y 3 meses.
Virus C. Este virus todavía no aislado ha sido sintetizado por ingenieria genetica y a partir de su
síntesis se han producido técnicas que permiten identificar a los pacientes portadores del anticuerpo
(IgG); mas recientemente, el desarrollo de técnicas de RPC ha posibilitado la identificación del
antigeno viral, el virus fue clasificado como un flavivirus (RNA). Se trasmite por sangre o
derivados de la misma y es muy discutida su trasmisión sexual. La trasmisión vertical tampoco
pareciera tener la importancia que tiene en la forma B. El mecanismo de lesion seria cototoxico
directo, aunque no se descarta la posibilidad de algun mecanismo inmunológico indirecto.
Virus delta. Necesita la presencia del virus B para su multiplicación. Puede trasmitirse
simultáneamente con el virus B o bien como infección sobreagregada a un portador crónico del
virus B. Es el agente causal de un numero importante de formas graves (crónicas y fulminantes).
Virus E. Fue descrito recientemente y pertenece a la familia de los Calcividirae (RNA). Es un virus
de corta incubacion (3 a 4 semanas) y se contagia por via oral (aguas contaminadas). No se dispone
por el momento de un testde difusion clinica que permita su investigacion. No obstante, se estudia
el anticuerpo en IgM que detecta a los pacientes con enfermedad aguda. A diferencia de las

419
hepatitis por virus B, C y D que no va a la cronicidad. Se mecanismo de accion pareciera ser
citopatogenico.
El mas estudiado por el seguimiento de sus marcadores humorales es el virus B. Si bien el
mecanismo del daño es diferente, pareceria que los tres tipos virales no ejercen una accion
citopatogena directa contra la celula hepatica, sino que el efector de ese daño seria el sistema
inmunologico en su respuesta. En la infeccion por virus B, el linfocito T es el productor del daño
celular. El deficit de sistema inmunologico explica la presencia de portadores sanos del virus B, asi
como tambien variaciones de este deficit inmunologico puede explicar el pasaje a la cronicidad en
la hepatitis B.
El core del virus (HbcAG) es el blanco para la respuesta inmune. De esta forma las celulas que
presentan HbcAG son marcadas para la accion del linfocito T. En la historia natural de esta
enfermedad va desapareciendo el HbcAG quedando solamente la replicacion del HbsAG. Este no es
un marcador celular para la respuesta inmune, de forma tal que la enfermedad entra en remision por
existir un cese en elmecanismo de lesion mediado por el sistema inmunologico.
En la hepatitis A existen evidencias de que el tipo de daño esta mediado por el sistema
inmunologico, ya que por un lado no existen evidencias de leson en cultivos de tejidos, y por otro
las transaminasas se elevan como expresion de necrosis en forma bastante paralela a la aparicion de
anticuerpos IgM especificos contra el virus A.

Síntomas y signos. En su inicio la hepatitis viral aguda es asintomático en la mayor parte de los
casos. Solamente al final de esa etapa se puede manifestar con síntomas que por lo general son
inespecíficos, como astenia, anorexia, dolores musculares, artralgias y fiebre. La inespecificidad de
las manifestaciones hace que esta enfermedad no sea siempre identifcada precozmente.
La convivencia con una persona afectada de una hepatitis A, o con antecedentes de inyecciones o
trasfusiones en la hepatitis B yC, jerarquiza estos datos en el interrogatorio. La presencia de un rash
urticariano y de dolor articular, especialmente en las pequeñas articulaciones, es comun en la forma
B de hepatitis. La fiebre elevada, acompañda de ciertos trastornos gastrointestinales (vomitos,
constipación o diarrea) es mas frecuente en la hepatitis A. Las formas C son por lo general poco
sintomáticas.
La identificación de la enfermedad se hace a partir de la elevación serica de las transaminasas. En
este momento el paciente puede tener ictericia o no, aunque por lo general la orina es colúrica. Se
acentuan aqui los síntomas ya descritos y la palpación abdominal revela una hepatomegalia de
diferente jerarquia, dolorosa a veces y con un discreto aumento en la consistencia. La
420
hepatomegalia es un hallazgo frecuente en los niños (>75%), y en menor medida en el adulto; junto
con los síntomas generales y orina oscura puede definir el diagnostico de una hepatitis aguda.
La intensidad de la ictericia es variable. La forma C es la que cursa con ictericia en un numero
menor de casos, la B da ictericia con mas frecuencia; en la hepatitis A la icteria es comun en el
adulto, mientras que en el niño predominan las formas anictericas.
La mejoria se evidencia por disminución del decaimiento, desaparición de ciertas alteraciones como
elrechazo a determinados olores (ej.: cigarrillo), y aumento del apetito.
La palpación hepática y espenica se van modificando con la mejoria del paciente. La persistencia de
una esplenomegalia, asi como el aumento del tamaño y la consistencia hepáticas, son indices de
progresión de la enfermedad, y se los observa casi de rigor en las formas prolongadas y crónicas.
La aparicion de sueño exagerado, de alteraciones neuropsiquiatricas (trastornos de conducta,
incoherencias) y de temblor extrapiramidal llevan a pensar en una insuficiencia hepática. Un signo
tipico en estos pacientes es la asterixis; consiste en la imposibilidad de mantener la dorsiflexion de
la mano y obedece al compromiso de la via extrapiramidal. Habitualmente el pacinte esta icterico y
se agregan alteraciones de la coagulación (hemorragia intestinal, epistaxis, hemorragia en los sitios
de puncion, etc.) es característico el aliento de olor dulce y fetido, conocido como aliento hepático
(fetor hepático).

Metodología del estudio. El laboratorio es el complemento indispensable para confirmar una


hepatitis aguda. En la mayoria de los casos la elevación de las transaminasas supera en 20 veces los
valores normales, lo cual, unido a los dintomas y signos ya mencionado, constituye el elemento mas
significativo para el diagnostico. El hemograma es habitualmente normal, con una discreta
leucopenia y linfocitosis; la eritrosesimentaciones baja o poco elevada, mientras que las cifras de
bilirrubina dependen del grado de ictericia.los marcadores humorales de virus A (IgM) y virus B
(HBsAGG) son imprescindibles para una correcta diferenciación diagnostica, y tambien para el
pronostico. En tal sentido debe tenerse en cuenta que la hepatitis A es por lo general benigna y que
no se asocia a formas de evolucion crónica. En cambio, tanto la forma B como la C son mas
severas, y un porcentaje variable (alrededor del 10%) pueden evolucionar a la cronicidad.
El seguimiento del paciente con hepatitis aguda se realiza sobre la base de los síntomas y signos ya
mencionados, y de la evolucion de la bilirrubina y las transaminasas. Las variaciones proteicas, en
especial el descenso de la albumina y el aumento policlonal de las inmonoglobulinas, son signos de
evolucion crónica.

421
En las formas fulminantes, el descenso de la tasa de protrombina, la caida de los factores de
coagulación y la disminución de la colinesterasasérica son lossignos humorales que mas ayudan al
diagnostico.
La recuperación del paciente se manifiesta por el retroceso de la sintomatología clinica, la
normalizacion de la palpación hepática y esplenica y la desaparición de las alteraciones de
laboratorio, en especial las transaminasas sericas. En la hepatitis B debe sumarse la negativizacion
del HbsAG.
Algunas hepatitis, por sus características propias, reciben una denominación especial.

Hepatitis colestasica

Predomina los signos de colestasis y el pirurito; esta forma puede ser colestasica desde un principio
o bien presentar un brote de colestasis en algun momento de la evolucion.

Hepatitis recidivante

Es aquella hepatitisque parece curada, con desaparición de los síntomas y valores de laboratorio
normales o vecinos a la normalidad, que evoluciona por empujes y vuelve a presentar coluria y/ o
ictericia con aumento en los niveles de transaminadas. Si bien cualquiera de los tres tipos de
hepatitis puede desarrollar este cuadro clinico, se ha visto que este doble pico en las transaminasas
es mas comun en las formas C.

Hepatitis anicterica

Es quella hepatitis sin ictericia que se sospecha por sus sintomas y se confirma en el laboratorio. Es
comun en la forma A del niño, pero se la encuentra con cierta frecuencia en la hepatitis B del adulto
inmunodeprimido y mas a menudo en la forma C a cualquier edad de la vida. Es importante tener
en cuenta esta forma, ya que se ha visto que en la hepatitis C y en la C existe una mayor incidencia
de evolución a la cronicidad.

422
Hepatitis fulminante

Se reserva este nombre a las formas muy gravez de hepatitis aguda, que cursan con insuficiencia
hepática manifiesta, la mayoria de las veces con síntomas neuropsiquiatricos. Su reversibilidad
depende no solo de la intensidad de la necrosis, sino tambien de la capacidad regenerativa del
higado. Últimamente se ha utilizado la determinación de la alfa-fetoproteina como expresión de
regeneración hepática.
Estudios recientes demuestran que la hepatitis C tiene un pronostico diferente en las formas
fulminantes si se la compara con formas A y B. La proporcion de sobrevidas en la C apenas supera
eñ 10 %; este mal pronostico estavinculado, precisamente, a una insuficiencia en la regeneración
hepática.

Hepatitis toxica

Diferentes sustancias químicas producen daño hepático. Antiguamente se relataban con frecuencia
las hepatopatias producidas por toxicos directos; mas recientemente, con el uso de multiples
fármacos en medicina, se ha ampliuado el espectro de la hepatoxicidad.
Con un criterio practico hoy en dia se conocen dos tipos de lesiones hepáticas por drogas:
a) drogas de toxicidad predecible. Son aquellas en las cuales el daño que ocasionan
esta en relacion con la dosis administrada. Habitualmente el tipo de lesion es la necrosis, o bien las
esteatosis; el periodo de lactancia entre la administración de la droga y el efecto es corto y depende
de la dosis. Todas ellas tienen un modelo en animales de experimentación (C1C4, antimetabolitos,
fosforo, etc)
b) drogas de toxicidad no predecible. Las lesiones no estan relacionadas con la dosis
administrada y responden habitualmente a mecanismos de hipersensibilidad o de idiosincrasia.
Otras veces el daño es causado por ciertos metobolitos toxicos. El tiempo de latencia y el tipo de
lesion son variables, e incluyen las ya mencionadas formas colestasicas.
Ejemplos de lesion por idiosincrasia son las producidas por la clorpromazina y las sulfamidas; el
ejemplo tipico e la accion de matabolitos toxicos es el de la isoniacida.

Sintomas y signos

423
El diagnostico es fundamental en un interrogatorio prolijo y exhaustivo en especial orientado al uso
de fármacos o bien alcontacto con sustancias potencialmente toxicas. Extrahepatica de tales
sustancias.
El paciente cn hepatopatia toxica puede cursar su enfermedad con ictericia o sin ella. La ictericia
esta relacionada con el tipo de lesion (colestasis) y tambien con la jerarquia del daño. Por lo general
el higado esta agrandado, con aumento de la sensibilidad y la consistencia. El bazo es normal, pero
aumenta de tamaño en los casos que evolucionan ala cronicidad. De llegarse sa la insuficiencia
hepática, las manifestaciones son iguales a las ya señaladas para la hepatitis viral.

Metodologia del estudio

Los datos de laboratorio dependen del tipo de daño y el grado de neocrosis, colestasis, esteatosis,
etc.., que se hallan relacionados con el toxico implicado.
La biopsia hepática se utiliza a menudo con fines diagnosticos en estos pacientes, ya que la
histologia permite reconocr el tipo de lesion vinculada al toxico supuesto y descartar otras noxas
causales. Otro recuerso a tener en cuenta es la reexposición a la droga, en casos especiales y con las
debidas precauciones (control estricto, autorización del paciente).

Daño hepatico por alcohol

El daño hepático causado por el alcohol esta en relacion con la cantidad y el tiempo del habito
etílico, sin considerar otras variables inherentes al paciente (raza, sexo, estado nutricional, factores
geneticos, etc.) que influyen en la calidad y jerarquia de la injuria alcoholica. La hepatitis alcoholica
se produce por la exposición crónica altoxico, no obstantelo cual su presentación y periodo de
estado permiten englobarla como enfermedad aguda.
Signos y sintomas. Las anamnesis del antecedente alcoholico es el dato mas importante. La
frecuencia con que el alcoholico niega este dato hace que la informacion (tipo, cantidad, tiempo) a
menudo sea suministrada por los familiares.
En el examen general del paciente es de importancia considerar su estado nutricional asi como
tambien el ingreso calorico diario. La masa muscular tomada en los pectoraleso en eltriceps puede
ser un buen reparo para evaluar.
Los signos y sintomas de la hepatitis alcoholica pueden ser muy variados. El estado de conciencia
es bueno en las formas leves y moderadas, pero puede estar comprometido en las graves
424
(obnubilacion, coma). En ocasiones es dificil de evaluar, ua que a menudo se suman signos
neurologicos de supresion alcoholica; en estas corcunstancias el temblor es mas grueso, el delirio
mas evidente, no hay aliento hepatico y las pupilas no estan midriaticas. Es frecuente la fiebre, a
veces en picos.
La ictericia se relaciona con la seriedad del daño, aunque en algunos pacientes se vincula mas con
la intensidad de la colestasis que con la severidad de la necrosis; en tales casos hay prurito evidente
y el pronostico es mejor. Son frecuentes los estigmascutaneos de hepatopatia (palma hepatica,
nevos estelares) y la hipertrofia parotidea. El higado esta agrandado en casi todos los pacientes, con
aumento de la consistencia y dolor a la palpacion. En la mayoria de los casos hay esplenomegalia,
con aumento franco en la consistencia del organo. En muchos pacientes se agregan sintomas
extrahepaticos vinculados conla accion toxica del alcohol (diarreas, parestesias, dolor en miembros
inferiores, dolores epigastricos por pancreatopatia, etc.)

Metodologia del estudio

La presuncion clinica de hepatitis alcoholica se confirma con los hallazgos humorales. Lo mas
caracteristicos es la elevacion de la GOT por encima de la GPT en valores que no exceden los 400
mUi. Esto se acompaña de elevaciones considerables de la gamma-glutamil-transpeptidasa y de la
fosfatasa alcalina. La formula hemtica muestra por lo general una anemia macrocitica con
leucocitosis variable, y la eritrosedimentacion esta elevada. El aumento de la bilirrubina puede
hacerse a expensas de ambas fracciones. Es comun encontrar una disproteinemia, caracterizada por
hipoalbuminemia con aumento policlonal de las inmunoglobulinas. El compromiso del sistema de
la coagulacion es frecuente en los casos graves, y constituye, junto con los valores de la
colinesterasa, un marcador de pronostico.
La biopsia hepatica con o sin laparoscopia es el mejorrecurso para confirmar el diagnostico,
siempre que el estado de la coagulacion del paciente lo posibilite, ya que la patente histologica en
esta entidad es inconfundible.

425
Bibliografia

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426
Síndromes hepáticos crónicos. Cirrosis
37 Hipertensión portal y sus complicaciones
Dres. Mario Tanno y Hugo Tanno

La cirrosis es el estadío final común de diversas noxas que agreden al hígado.


La lista de enfermedades más frecuentes incluye a las hepatitis virales que pueden infectar en forma
crónica el hígado, el daño hepático por alcohol, ciertas enfermedades autoinmunes y desórdenes
genéticos o metabólicos que se resumen en la tabla 1:
Tabla 1
-Infecciones virales
Hepatitis crónica B (con o sin coinfeccion virus Delta)
Hepatitis crónica C
-Tóxicos
Alcohol
Drogas (ej: metrotexate)
Tóxicos ambientales (ej: arsénico)
-Trastornos autoinmunes
Hepatitis Autoinmune
Cirrosis Biliar Primaria
Colangitis Esclerosante Primaria
-Esteato-hepatitis No Alcohólica (NASH)
-Hereditarias
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Déficit de -1 antitripsina
Porfirias hepáticas
Enfermedad de Byler
Galactosemia
Tirosinemia
Glucogenosis
-Obstrucción crónica al flujo biliar
extrahepático
Cirrosis biliar secundaria
-Trastornos Hemodinámicos
Insuficiencia Cardíaca
Pericarditis Constrictiva
Enfermedad venooclusva
Síndrome de Budd-Chiari
-Parásitos
Esquistosimiasis
-Origen desconocido
Cirrosis criptogenética

La cirrosis hepática es el nombre genérico, que se utiliza para denominar a un proceso crónico,
difuso e irreversible morfológicamente caracterizado por la presencia fibrosis y nódulos de
regeneración cuya consecuencia es la pérdida de la arquitectura vascular del órgano.

427
Signos y síntomas

Desde el punto de vista clínico puede clasificarse en cirrosis compensada y descompensada. La


primera al igual que las hepatopatías crónicas en estadío no cirrótico cursa en forma asintomática y
solo se detecta en forma casual a través de un examen físico de rutina (hepatomegalia y/o
esplenomegalia) o a través de exámenes de laboratorio o de imágenes (ecografía). En este período
el diagnóstico de cirrosis solo es posible mediante el estudio histopatológico realizado a través de
una biopsia hepática. La cirrosis descompensada se detecta cuando la enfermedad comienza a
manifestarse por alteraciones que traducen el fallo de una o más funciones del hígado o por la
presencia de hipertensión portal puesta en evidencia a través de alguna de sus complicaciones.
La anamnesis puede recabar datos que sugieran la etiología de la enfermedad hepática. Un correcto
interrogatorio debe incluir el antecedente de todas las patologías clínicas y quirúrgicas pasadas,
registrando en forma detallada tratamientos farmacológicos con fecha de comienzo, dosis y forma
de consumo. En los hábitos dietéticos debe constar siempre el consumo de alcohol. El umbral para
el daño hepático crónico es aproximadamente de 80 gr/día en el hombre (equivalente a 750 ml de
vino) y de 40 gr/día en la mujer (equivalente a 1 L de cerveza) durante un período prolongado de
tiempo de al menos 5 años. El antecedente de transfusiones de sangre y sus derivados, puede a su
vez inducir la sospecha de una infección viral crónica, al igual que la promiscuidad sexual o el
abuso de drogas endovenosas. Los antecedentes personales y familiares de diabetes, dislipemia,
sobrepeso e hipertensión arterial hacen pensar en la presencia de esteatohepatitis no alcohólica.
Los antecedentes familiares de enfermedad hepática pueden orientar al origen hereditario de la
hepatopatía. Ciertas patologías de origen autoinmune son más frecuentes en el género femenino. La
edad de presentación es otro factor a considerar, ya que el desarrollo de cirrosis a edad temprana
induce a pensar en enfermedades metabólicas o genéticas (enfermedad de Byler, o el déficit de -1
antitripsina, para citar algunos ejemplos).
En el examen físico pueden observarse algunos signos cutáneos de hepatopatía crónica. Los nevus
estelares consisten en una dilatación arteriolar central de la que parten en forma radiada pequeños
capilares, su centro es pulsátil y suele desparecer a la presión digital. Se encuentran en el territorio
de la vena cava superior, principalmente en el rostro, torso y brazos. Las telangectasias son otras
dilataciones vasculares cutáneas más finas, sin dilatación central en el mismo territorio. Ambas
lesiones no son específicas de la cirrosis.
El eritema palmar es el enrojecimiento de la eminencia tenar e hipotenar. Existen signos en las
uñas consistentes en fragilidad ungueal, uñas en “vidrio de reloj”, estrías y opacidad blanquecina.
428
Los dedos en “palillo de tambor” son otros hallazgo frecuente pero inespecífico. Los labios y la
lengua pueden adquirir una coloración violácea (lengua hepática). En la boca suelen faltar piezas
dentales en casos de colestasis prolongada, o bien por infecciones locales y trastornos carenciales
y/o nutricionales. Estas lesiones tampoco son específicas de cirrosis hepática pero pueden estar
presentes en pacientes cirróticos.
La piel suele ser seca y rugosa detectándose a menudo máculas hiperpigmentadas de aspecto
pelagroide. En la hemocromatosis existe una hiperpigmentación difusa característica. En los
cirróticos de etiología etílica es muy común la hipertrofia parotídea y la retracción palmar de
Dupuytren
La ictericia no se encuentra en el paciente con cirrosis compensada. Ésta aparece cuando alguna
noxa lo descompensa (infección); o bien en la fase terminal de la enfermedad. En este caso su
presencia es expresión de insuficiencia hepática y es un índice de mal pronóstico. En la cirrosis
descompensada es común ver lesiones hemorrágicas tales como petequias, equimosis, hematomas,
gingivorragias, y epistaxis. También en fases avanzadas se observa pérdida de peso, disminución
de la masa muscular y desnutrición.
El foetor hepaticus (aliento hepático) es un olor sui genneris que se percibe en el paciente con
cirrosis avanzada.
En la mayoría de los cirróticos se encuentra hepatoesplenomegalia. El hígado puede palparse
aumentado de tamaño al inicio del estadío cirrótico, indoloro, de superficie irregular, con borde liso
y filoso. Muchas veces se palpa solamente en epigastrio y no es posible hacerlo en el hipocondrio
derecho. Esto se debe a la hipertrofia del lóbulo izquierdo y a la atrofia del derecho. El bazo
también puede encontrarse aumentado de tamaño, siendo un signo indirecto de hipertensión portal.
Es común el hallazgo de alteraciones endocrinológicas. En el hombre es frecuente la atrofia
testicular, impotencia sexual, disminución de la libido, ginecomastia (unilateral o bilateral) y
distribución feminoide del vello pubiano. Estos trastornos se deben a una alteración en el
metabolismo de hormonas sexuales. La ginecomastia es frecuente en los pacientes medicados con
espironolactona, diurético usado para el tratamiento del síndrome ascítico-edematoso por
hipertensión portal. En las mujeres existen alteraciones en el ciclo menstrual, siendo irregulares en
el inicio de la enfermedad, para luego desarrollar amenorrea. En los estadios avanzados son
frecuentes los abortos, siendo la esterilidad una consecuencia de la insuficiente metabolización de
los estrógenos.
La circulación colateral puede encontrarse en tronco, siendo un signo indirecto de hipertensión
portal.
429
Metodología de estudio

Existen métodos complementarios que permiten al realizar el diagnóstico, orientar sobre posibles
etiologías y valorar el pronóstico de cada paciente en particular.
Exámenes de laboratorio
La bilirrubina puede estar elevada en sus dos fracciones. Su ascenso en el paciente cirrótico se
debe a la presencia de colestasis o bien a insuficiencia hepática, siendo en este último caso un
índice de mal pronóstico.
La Alanina Aminotransferasa (ALT) y la Aspartato Aminotransferasa (AST) son marcadores de
daño (alteración de la membrana sin lisis), o muerte hepatocelular. En la cirrosis compensada
pueden estar normales o poco elevadas. Su aumento indica la presencia de actividad
necroinflamatoria pero no son un índice de función hepática.
La fosfatasa Alcalina (FAL) usualmente es normal, Su elevación sugiere la existencia de colestasis
o bien la presencia de transformación neoplásica. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) suele
estar elevada en presencia de colestasis o en pacientes alcohólicos con ingesta activa. También está
elevada en el síndrome de masa ocupante, siendo en estos casos acompañada por la FAL.
El descenso en suero de la tasa de protrombina, el colesterol y la albumina traducen el déficit en
las funciones de síntesis de la célula hepática, constituyendo un índice de mal pronóstico. En el
hemograma la presencia de anemia puede ser ocasionada por diferentes causas. Entre ellas se
encuentra el sangrado por hipertensión portal, la hemolisis por hiperesplenismo o anemias
carenciales por déficit de vitamina B12 y acido fólico. La plaquetopenia, se relaciona con el
hiperesplenismo, y es un signo indirecto de hipertensión portal. La -feto-proteína es un marcador
de transformación neoplásica (hepatocarcinoma), pero puede estar levemente elevada como índice
de regeneración celular.
Los marcadores virales (HBV y HCV), inmunológicos (factor anti-nucleo, anticuerpos anti-músculo
liso, anticuerpos anti-mitocondriales) o metabólicos (cerulopasmina, ferritina) son utilizados para
el diagnóstico etiológico.

Métodos por imagenes


La ecografía es útil para establecer el tamaño del hígado y el bazo, así como sus irregularidades
anatómicas. Evalúa la presencia de ascitis, así como la existencia de colaterales, siendo el diámetro

430
de la vena porta y esplénica, índices de hipertensión portal. Es un excelente método para la
detección precoz en la trasformación neoplásica (HCC)
La ecografía doppler color permite evaluar la permeabilidad de la vena porta, así como también las
venas suprahepáticas. La velocidad del flujo portal, se encuentra disminuida en presencia de
hipertensión portal y muestra el tipo de circulación hepática diferenciándolo en hepatópeto (flujo
hacia el hígado) o hepatófugo (flujo desde el hígado). Estos métodos son útiles para la evaluar la
magnitud de la hipertensión portal.
La Tomografía Axial Computada con contraste endovenoso y la Resonancia Magnética Nuclear
con gadolinio sirven para mejorar la precisión diagnóstica de la cirrosis y sus complicaciones. La
RMI es útil para establecer el diagnóstico de hepatocarcinoma, siendo el método de elección para el
estudio angiográfico del hígado.
En todos los pacientes con diagnóstico de cirrosis se debe evaluar la, presencia y tamaño de varices
esofágicas, siendo la video endoscopía alta el método de elección.
La laparoscopía y la biopsia hepática percutánea o transyugular son las técnicas más fidedignas
para establecer con certeza el diagnóstico de cirrosis.
.Hipertensión portal
La cirrosis es la causa más frecuente de hipertensión portal en el mundo occidental. Las
complicaciones relacionadas con la hipertensión portal suelen marcar el pasaje de la cirrosis
compensada a la descompensación de la misma.
La presión portal se evalúa estableciendo la diferencia entre la presión de la vena cava inferior y la
vena porta. El rango normal de presión portal es de 1-5 mmHg; valores por arriba del mismo
definen a la hipertensión portal. Sin embargo, esta no se hace clínicamente evidente hasta que
supera los 12 mmHg. Por encima de éste valor suelen aparecer sus complicaciones tales como la
hemorragia digestiva por ruptura de varices esófago-gástricas, el síndrome ascítico edematoso y la
encefalopatía porto-sistémica.

Fisiopatología

De acuerdo a la ley de Ohm el gradiente de presión (P) - en mmHg - entre dos puntos de un
circuito hemodinámico es directamente proporcional al producto del flujo (Q) que circula a través
de él en la unidad de tiempo (ml/min.) y la resistencia (R) que se opone a este flujo.
P = Q x R

431
Estos conceptos son aplicables a todos los circuitos hemodinámicos y, en consecuencia, a la
circulación portal. En la ecuación P representa el gradiente de presión entre la vena porta y las
venas suprahepáticas, Q es el flujo sanguíneo de la vena porta y R significa la resistencia vascular
que está constituida por la vena porta, vénulas portales intrahepáticas, los sinusoides, las vénulas
hepáticas terminales y las venas suprahepáticas. Por lo tanto, un aumento del flujo portal, y/o de la
resistencia vascular a lo largo de este sistema, resultarán en un incremento de la presión portal.
Si bien la cirrosis es la causa más común de hipertensión portal, no es la única. Otras patologías
que se caracterizan por el aumento de la resistencia vascular también producen hipertensión portal.
Su clasificación se hace a partir del sitio anatómico en donde se encuentre incrementada dicha
resistencia, en relación al sinusoide hepático:
a) hipertensión portal pre-sinusoidal (ej. trombosis de la vena porta)
b) hipertensión portal sinusoidal (ej. cirrosis)
c) hipertensión portal post-sinusoidal (ej. síndrome de Budd Chiari).
En la cirrosis, la hipertensión portal es el resultado de un aumento de la resistencia al flujo portal y
al aumento del volumen del flujo venoso portal. El mecanismo inicial es el aumento de la
resistencia vascular intrahepático (sinusoidal) debido a la fibrosis sinusoidal y compresión de los
nódulos de regeneración (componente estructural) y a la vasoconstricción de los sinusoides
hepáticos (componente funcional). En la cirrosis, la célula estrellada activada, adquiere propiedades
miofibroblásticas incluyendo las síntesis de colágeno y la capacidad de contraerse.
Paradójicamente, mientras el óxido nítrico (ON) disminuye dentro del hígado, existe una
sobreproducción de ON extrahepático que provoca vasodilatación esplácnica y como consecuencia
aumenta el flujo sanguíneo portal. La vasodilatación esplácnica es el evento inicial en el estado
circulatorio hiperdinámico que desencadena o agrava las complicaciones de la cirrosis.
En este período, y en forma progresiva, la circulación portal intentará escapar al crecimiento de la
resistencia intrahepática con la formación de colaterales (shunts). Las que revisten mayor
importancia son las várices esófago-gástricas. Cuando la presión portal supera los 12 mmHg,
puede desencadenarse una hemorragia digestiva alta por ruptura de varices de gran tamaño.
La vasodilatación esplácnica se va desarrollando por caída de la resistencia y aumento del flujo
sanguíneo portal; sin embargo, en el resto del sistema circulatorio la resistencia vascular se
mantiene normal, y en fases avanzadas de la enfermedad hepática incluso aumenta. El gasto
cardíaco y la frecuencia cardíaca también se incrementan para mantener la homeostasis y asegurar
el flujo sanguíneo fuera del lecho esplácnico (cerebro, riñones, piel, músculo, etc). Sin embargo,

432
cuando la enfermedad progresa, estos mecanismos compensatorios son insuficientes para mantener
la presión arterial. Las consecuencias de este fenómeno se resumen en:
La activación del eje renina-angiotensina-aldosterona.
El aumento de la actividad simpática del sistema nervioso autónomo.
El aumento de los niveles circulantes de la hormona antidiurética (ADH) también conocida como
vasopresina.
Estos tres mecanismos actúan sobre el riñón provocando la retención de agua y sodio, tratando así
de mantener la presión arterial sistémica y el flujo plasmático renal, resultando en un aumento del
volumen plasmático circulante. Desafortunadamente, la retención de agua y sodio tendrá como
destinatario, en su mayor parte, al lecho esplácnico, por vasodilatación del mismo (ver arriba), con
el consecuente mayor incremento del flujo sanguíneo portal y por lo tanto, un progresivo aumento
de la presión portal produciéndose la fuga de fluidos hacia la cavidad peritoneal, ocasionando la
formación de ascitis y posteriormente edemas periféricos.
A medida que la enfermedad avanza, la función renal comienza su deterioro, limitando su
capacidad de excretar sodio y principalmente agua libre en orina.
Cuando los mecanismos hemodinámicos compensatorios son insuficientes para mantener la
homeostasis hemodinámica, aumenta la resistencia sistémica (vasoconstricción renal) y disminuye
el gasto cardíaco, resultando insuficientes para mantener la perfusión renal. A este escenario de
deterioro de la función renal secundario a hipertensión portal se lo denomina síndrome
hepatorrenal. Afortunadamente, esta complicación, de mal pronóstico, no es muy frecuente y suele
aparecer en las fases más tardías de la cirrosis.
Diagnóstico
La hipertensión portal se expresa clínicamente a través de signos indirectos y a sus complicaciones.
Dentro de los métodos complementarios ya se ha mencionado a la ecografía doppler. El método
más fidedigno para establecer la presión portal es la manometría portal que se obtiene por el
cateterismo suprahepático.

Complicaciones de la Hipertensión portal

Hemorragia digestiva variceal


La hipertensión portal promueve la apertura de vasos (colaterales), que comunican el sistema porta
con las venas cavas superior e inferior. Entre las colaterales que se desarrollan se encuentran las

433
varices esófago-gástricas. La hemorragia digestiva alta por ruptura de varices representa la
complicación más grave y es una de las causas de muerte más frecuentes en los pacientes cirróticos.
La hematemesis y/o melena son las formas de presentación más comunes. Cuando el sangrado es
muy intenso los pacientes pueden presentar enterorragia. De no poder constatarse el sangrado en el
momento de la evaluación, el tacto rectal y la colocación de una sonda nasogástrica son de utilidad
práctica. La evaluación de los signos vitales, (frecuencia cardíaca, presión arterial y frecuencia
respiratoria), deben efectuarse sin demora, al proporcionar valiosa información sobre el estado
hemodinámico del paciente. En el laboratorio de urgencia debe prestarse especial atención al
hematocrito y a la hemoglobina del paciente, evaluándose la función renal a través de la úrea y
creatinina sérica. El tiempo de protrombina, el KPTT y el recuento de plaquetas suelen estar
alterados en los pacientes cirróticos.
El diagnóstico de certeza se realizará a través de una video endoscopía alta. Este procedimiento no
solo tiene implicancias diagnósticas, sino también terapéuticas al permitir la esclerosis o ligadura de
las várices sangrantes.
Síndrome ascítico edematoso
Se denomina ascitis a la acumulación de líquido dentro de la cavidad peritoneal. Es la
complicación más común de la cirrosis y está asociada a un mal pronóstico alejado.
La aparición de ascitis se manifiesta clínicamente por distención abdominal. Si la cantidad de
líquido es escasa, inferior a 2-3 l, su presencia puede pasar inadvertida. Cuando el volumen de
ascitis es significativo, la percusión abdominal la pone en evidencia, hallando matidez en ambos
flancos y en hipogastrio, que se desplaza al lateralizar al paciente en los diferentes decúbitos
(“matidez desplazable”). Cuando la ascitis es importante y la pared abdominal se encuentra tensa,
es muy difícil la palpación del hígado o el bazo. En estas circunstancias es útil buscar el signo del
témpano que consiste en deprimir bruscamente la pared de ambos hipocondrios o el epigastrio y
percibir el choque de retorno del hígado o el bazo. Cuando el líquido es escaso (< a 2-3 l) la
ecografía es el método más útil para diagnosticarla.
La disnea es frecuente por elevación de los diafragmas o la presencia de derrame pleural. El
aumento de la presión abdominal es responsable de la aparición de hernias de la pared,
especialmente la hernia umbilical. Un porcentaje elevado de pacientes con ascitis presentan
edemas en miembros inferiores. En la mayoría el edema es blando y con signo de godet positivo,.
Se ha propuesto una clasificación para valorar la intensidad de la ascitis muy difundida en la
práctica clínica:
Grado 1: Ascitis leve, solo detectable por ecografía.
434
Grado 2: Ascitis moderada, clínicamente evidente por distención simétrica del abdomen.
Grado 3: Ascitis severa, ascitis tensa con grosera distención abdominal.
La paracentesis es un procedimiento diagnóstico necesario en todo paciente con ascitis. La ascitis
del cirrótico es un líquido de color cetrino con una concentración de proteínas por lo general
inferior a 20 g/l, oscilando entre los 20 y 100 células/mm3. Otra procedimiento útil es calcular el
gradiente de albumina sérica/ascitis (GASA). Cuando éste es mayor a 1,1 g/dl el diagnóstico de
hipertensión portal es muy probable.

Peritonitis bacteriana espontánea


La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente y característica de los
pacientes cirróticos con ascitis. El término espontánea se utiliza para destacar que no existe foco
primario de infección. En la mitad de los casos se manifiesta solo por fiebre y escalofríos.
Llamativamente el dolor abdominal espontáneo o a la palpación suele estar ausente. El diagnóstico
de certeza se realiza con la positividad de los cultivos del líquido ascítico. El cultivo del líquido
ascítico suele ser negativo en casi la mitad de los casos por eso el tratamiento de PBE se indica con
la sola presencia de un recuento de polimorfonucleares mayor a 250/ mm3 en el examen del líquido
ascítico. En la mayoría de los cultivos positivos las bacterias más comunes son los bacilos Gram
Negativos. Cuando el resultado del cultivo es polimicrobiano hay que sospechar que la peritonitis
bacteriana es secundaria a un foco infeccioso intrabdominal (apendicitis, diverticulitis, etc).

Síndrome hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal (SHR) es una condición clínica que se desarrolla en pacientes con
cirrosis descompensada, insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal caracterizada por
deterioro de la función renal y la presencia de severas anormalidades en la circulación intrarenal.
En el riñón la caída del filtrado glomerular es secundaria a la vasoconstricción sistémica que
también involucra otros órganos. Se reconocen dos formas de presentación clínica: a) el SHR tipo
1 se caracteriza por la instalación severa y rápidamente progresiva de insuficiencia renal que ha
sido definida como el aumento a más del doble de creatinina en sangre y que ésta cifra supere los
2,5 mg/dl en un período no mayor a 2 semanas. Las principales manifestaciones clínicas son la
oligoanuria y la hipotensión arterial. Este tipo de presentación tiene una alta mortalidad a pesar
del tratamiento actual. b) El SHR tipo 2 se caracteriza, en cambio, por la instalación moderada y
lentamente progresiva de insuficiencia renal con creatinina sérica menor a 2,5 mg/dl. La
435
manifestación clínica más importante es la ascitis refractaria (falta de respuesta al tratamiento con
diuréticos). En la tabla 2 se resumen los criterios diagnósticos para SHR.

Tabla 2.

1. Pacientes cirróticos con ascitis;


2. Creatinina sérica >133 mol/L (1.5 mg/dl);
3. Falta de respuesta evidenciada en la creatinina sérica (descenso a 133 mmol/L o menos) tras al menos 48 hs de suspensión
de diuréticos y expansión con albúmina. La dosis recomendada de albúmina es de 1 g/Kg peso corporal/día hasta un máximo de
100 g/día
4. Ausencia de shock
5. No administración reciente o concomitante de drogas nefrotóxicas
6. Ausencia de patología renal orgánica {evidenciada por proteinuria > 500 mg/día, microhematuria (>50 eritrocitos por campo
de alta resolución), y/o ultrasonografía renal anormal}

* Consenso del Club Internacional de Asctis worckshop 2007

Síndrome hepatopulmonar
El síndrome hepatopulmonar se define por el aumento (corregido por edad) del gradiente de
oxigeno alveolo/arterial con o sin hipoxemia que ocurre como resultado de de vasodilatación
intrapulmonar en presencia de enfermedad hepática e hipertensión portal. En la práctica clínica
esta entidad está subdiagnosticada y se la suele encontrar en el contexto de una de la evaluación
para trasplante hepático. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, los pacientes sintomáticos
se quejan de disnea de comienzo insidioso. La platipnea (disnea que se presenta en posición de
pie) es un síntoma típico del síndrome hepatopulmonar. Los pacientes frecuentemente presentan
dedos en palillos de tambor, y telangectasias. En casos extremos los pacientes presentan cianosis.
La radiografía de tórax suele ser normal.
Encefalopatía porto-sistémica
La encefalopatía porto-sistémica (EPS) o encefalopatía hepática, representa la disfunción
neurológica reversible causada por enfermedad hepática aguda o crónica. En el contexto de la
cirrosis el comienzo a menudo es insidioso, y se caracteriza por cambios sutiles y algunas veces
intermitentes de la memoria, la personalidad, la concentración y los tiempos de reacción. Los
cambios que se producen durante el estadío temprano son sub-clínicos, pero la encefalopatía latente
puede revestir importancia (capacidad disminuida para conducir vehículos). Con la progresión de
436
la EPS las anormalidades neurológicas se tornan más evidentes y por lo común suelen graduarse en
una escala numérica muy difundida en la práctica clínica que refleja los grados crecientes de
disfunción neurológica (tabla 3).

Tabla 3: Estadios clínicos de la encefalopatía hepática


Estadio clínico Función intelectual Función neuromuscular
Sub-clínico Examen normal, pero el trabajo o la conducción de Cambios sutiles en las pruebes psicométricas o en
vehículos pueden hallarse alterados de conexión de números
Grado 1 Atención alterada, irritabilidad, depresión o cambio de
Temblor o apraxia por incoordinación
la personalidad
Grado 2 Somnolencia, cambios de la conducta, mala memoria y
Asterixis (o flapping) bradilalia, ataxia
dificultad con los cálculos, dificultad para el sueño
Grado 3 Confusión estupor, somnolencia, amnesia Reflejos hipoactivos, nistagmo, clonus, rigidez
muscular
Grado 4 Estupor y coma Pupilas dilatadas y postura de descerebración;
reflejo oculocefálico; ausecnica de repuesta a los
estímulos

Las anomalías neurológicas en el grado 1 reflejan el compromiso de funciones corticales más


elevadas con diminución del período de atención, cambios de personalidad, irritabilidad, etc. Es
notable en este período la alteración de ciclo circadiano con somnolencia durante el día e insomnio
durante la noche. La encefalopatía grado 2 se caracteriza por un marcada intensificación de estas
manifestaciones corticales, con más somnolencia y letargo y por la aparición de trastornos del
movimiento que reflejan un compromiso del sistema reticular descendente o de otras estructuras
neurológicas. Esto incluye temblores, falta de coordinación y asterixis (flapping). La progresión al
grado 3 de encefalopatía es definido por la presencia de obnubilación creciente en un paciente
todavía excitable. En el grado 4, el paciente se encuentra en coma con una severa disfunción
cortical bilateral. La encefalopatía, si bien es reversible, es indicio de enfermedad hepática
avanzada, siendo un signo de mal pronóstico a largo plazo.
En la encefalopatía florida de comienzo agudo se pueden identificar factores precipitantes que
siempre es necesario investigar. Los más comunes son el deterioro de la función renal, la
hemorragia digestiva, la utilización de sedantes (benzodiacepinas), la alcalosis hipopotasémica, el
exceso de ciertas proteínas en la dieta, las infecciones y la constipación.
A pesar de la frecuencia y aspectos clínicos característicos de la EPS, los mecanismos
fisiopatológicos no han sido dilucidados por completo. En el contexto de un shunt porto-sistémico
en el cual, la sangre es desviada fuera del hígado hacia la vena cava inferior, se ha observado una
clara falta de depuración hepática de elementos nitrogenados que pueden alcanzar el sistema
437
nervioso central (SNC) y desencadenar EPS. El amoníaco es una de las toxinas que al no ser
depurada produce EPS, sin embargo los mecanismos por los cuales produce alteraciones
neurológicas no están totalmente definidos.

438
Bibliografía
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439
38 Sindrome Hepatorrenal
Hugo Tanno

Hace mas de cien años Austin Flint describio la asociacion entre enfermedad hepatica cronica
e insuficiencia renal. Desde ese entonces es mucho lo que se avanzo en el conocimiento
fisiopatologico de lo que se conoce universalmente como sindrome heptorrenal
Este sindrom se reconoce como entidad en pacientes cirroticos (mas a menudo alcoholicos)
que desarrollan, en etapas avanzadas de la enfermedad., una insuficiencia renal progresiva que es
motivo de muerte en aproximadamente el 10% de ellos. Es interesante destacar la ausencia de
lesiones organicas importantes en el riñon de estos pacientes, lo cual llevo a que algunos autores
llamaran insuficiencia renal funcional a esta falla renal progresiva,
Este sindrome se puede identificar por sus caracteristicas clinicas y de laboratorio.
Los sintomas son aquellos que habitualmente acompañan a los estadios avanzados de la
cirrosis, a los que se agregan algunos muy significativos como astenia acentuada, anorexia, ascitis
moderada, escasa ictericia, manifestacones neurologicas de encefalopatia metabolica (temblor,
asterixis) por aumento del amoniaco plasmatico y otros subproductos toxicos, etc. Este cuadro es
mas frecuente en pacientes tratados con diureticos, y el mal manejo medico de un sindrome
ascitico-edematoso puede ser el desencadenante.
La insuficiencia renal se manifiesta por oliguria marcada (a veces diuresis fijas menores de
800 ml/ dia) y una elevacion progresiva de los niveles plasmaticos de urea, creatinina y potasio, lo
cual pone de manifiesto la dificultad que tiene el riñon para cumplir correctamente con su funcion
depuradora.
Este florido cuadro clinico no esta acompañado de una patologia renal organica importante y
pocas son las alteraciones anatomicas hasta ahora descritas en vastas series de neocropsias. Por este
motivo, los riñones de pacientes cirroticos muertos con un sindrome hepatorrenal han demostrado
ser viables para trasplante en sujetos anefriticos.
La fisiopatologia de la insuficiencia renal funcional es compleja y su descripcion exede los
limites de esta sintesis; sin embargo, parece evidente el rol que desempeñan los trastornos de la
hemodinamica renal en la genesis del sindrome en el cirrotico. Se ha visto una gran derivacion de
sangre de la corteza a la medula renal, lo cual depriva ala periferia del riñon del rico flujo cortical
que caracteriza al organo de un sujeto normal. Este fenomeno, que habitualmente es evolutivo, lleva
progresivamente a la insuficiencia renal y ala muerte al cirrotico.

440
El sindrome rara vez es reversible.la mortalidad supera el 98%, y por el momento no existe
una terapeutica efectiva que permite alentar expectativas favorables.

441
Bibliografia

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442
39 Hepatitis Alcohólica
Dres. Mario Tanno y Hugo Tanno

El daño hepático por alcohol abarca un amplio espectro de entidades clínico-patológicas, que van
desde la esteatosis simple a la cirrosis descompensada. Un subgrupo de pacientes, principalmente
los que ingieren grandes cantidades de alcohol, desarrollan una forma aguda, con intenso daño
hepático. Este síndrome clínico se lo denomina hepatitis alcohólica y se caracteriza por la
presencia de fiebre, hepatomegalia y leucocitosis que se asocian con hallazgos clínicos y de
laboratorio típicos de insuficiencia hepática.

Fisiopatología

Metabolismo del alcohol


El etanol es rápidamente absorbido en el tracto gastrointestinal y su mayor parte metabolizado en el
hígado.
Clásicamente se describen tres vías de metabolización: 1) alcohol deshidrogenasa, 2) citocromo P-
450 y 3) catalasas.
En la primer vía el etanol es oxidado a acetaldehído en el citosol del hepatocito por la enzima
alcohol deshidrogenasa (ADH). El acetaldehído es una molécula altamente toxica para el
organismo, siendo rápidamente oxidado en la mitocondria, produciendo acetato. Este proceso es
mediado por la enzima aldehidodeshidrogenasa (ALDH)
La segunda vía, involucra a un complejo enzimatico ubicado en la membrana del retículo
endoplásmico liso, conocido como citocromo P-450 reductasa (Fig 1). Este complejo microsomal
posee una porción con actividad inducible por alcohol y a medida que el consumo aumenta,
también se incrementa la capacidad de metabolizarlo. Este complejo enzimático se denomina
sistema oxidativo microsomal del etanol (SOME).
La tercera vía, la de las catalasas, tiene en la fisiopatología humana un papel irrelevante.
Mecanismos de injuria celular.
Cuando se incrementa la actividad microsomal, se produce la fuga de especies reactivas de oxigeno,
que son radicales libres capaces de dañar proteínas, ácidos nucleicos y organelas de la célula
hepática. El aumento de radicales libres lleva a la activación de la célula de Kupffer que comienzan
a producir diferentes citoquinas. Estas producen en el parénquima hepático inflamación y apoptosis
con aumento de los polimorfonucleares, cuyo infiltrado es característico en la hepatitis alcohólica.
443
Los lipopolisacáridos son productos que constituyen la cápsula de los bacilos Gram negativos de la
flora intestinal, se encuentran aumentados en la circulación portal de los pacientes etilistas, debido a
un aumento de la permeabilidad intestinal. Estos polisacáridos tienen la capacidad de activar a la
célula de Kupffer produciendo efectos similares a los radicales libres.
La célula estrellada es activada por mecanismos muy similares a la de la célula de Kuppfer, con la
consiguiente producción de fibrosis. Esto explica la evolución a la cirrosis en aquellos pacientes
que continúan con la ingesta etílica.

Signos y síntomas

Los pacientes con hepatitis alcohólica pueden presentar fiebre, ictericia, hepatomegalia y
ocasionalmente signos de enfermedad hepática crónica descompensada como ascitis, hemorragia
digestiva y encefalopatía hepática. Es frecuente la presencia de astenia, anorexia, nauseas y
vómitos. Sin embargo, hay pacientes con hepatitis alcohólica completamente asintomáticos.
La presencia de fiebre obliga a descartar otros orígenes, como la existencia de una infección o el
desarrollo de delirium tremens luego de la brusca suspensión de la ingesta etílica. Los estigmas
cutáneos de enfermedad crónica avanzada hacen suponer la presencia de cirrosis. El 70% de los
pacientes con laboratorio de hepatitis moderada o severa, ya están cirróticos en el momento del
diagnóstico.

Métodos complementarios

Una de las alteraciones más comunes en el laboratorio es la presencia de leucocitosis con


importante neutrofilia. La alanino aminotransferasa (ALT) como la aspartato aminotransaferasa
(AST) se encuentran moderadamente aumentadas, con predominio de ésta última. El índice
AST/ALT mayor a 2 ayuda a diferenciar el daño hepático por alcohol de el producido por las
hepatitis virales en las que predomina la ALT. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) se
encuentra muy elevada debiéndose en parte a daño celular, y a su inducción por acción del alcohol.
Son frecuentes los hallazgos de colestasis con hiperbilirrubinemia conjugada y elevación de la
fosfatasa alcalina. La anemia macrocítica es secundaria al alcoholismo y a carencias nutritivas,
observándose frecuentemente trombocitopenia. Los parámetros de laboratorio son útiles para
establecer el pronóstico, la llamada función discriminante de Madrey puede calcular la mortalidad a
corto plazo. Su fórmula es sencilla y de fácil aplicación en la práctica clínica:
444
Función Discriminante = 4,6 x (Tiempo de protrombina del paciente – Tiempo de protrombina
testigo) + bilirrubina sérica en mg/dL
Si el valor obtenido es superior a 32 la mortlidad a corto plazo asciende a un 50%
La Ecografía, la Tomografía y la Resonancia Magnética son utiles para evaluar la presencia de
cirrosis y descartar obstrucciones venosas, o la presencia de hepatocarcinoma.
La biopsia hepática está limitada por las alteraciones coagulatorias que a menudo presentan estos
pacientes. Los hallazgos característicos son la infiltración con predominio de neutrófilos, la fibrosis
perivenular, necroapoptosis hepatocelular y la presencia de cuerpos hialinos de Mallory.

445
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446
40 Enfermedad hepática grasa no alcohólica
Dres. Federico Tanno y Mario Tanno

Introducción

Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) es un término que incluye una serie de
condiciones que varían desde la benigna esteatosis simple hasta la esteatohepatitis no alcohólica
(EHNA). En los últimos años ha habido una gran cantidad de publicaciones que la reconocen como
una condición potencialmente seria, que puede progresar a la cirrosis, falla hepática y
hepatocarcinoma. Esta entidad, de distribución mundial, presenta un espectro clínico de severidad
variable. Varios mecanismos parecieran estar involucrados en la acumulación de grasa en el hígado:
síntesis de novo de triglicéridos, secreción alterada de lipoproteínas y aumento en la oferta de
ácidos grasos. Estas anormalidades se correlacionan con obesidad central y sedentarismo. El
importante rol de la resistencia a la insulina en esta enfermedad es la base racional fisiopatológica
de su producción. Se la reconoce hoy día como la participación del hígado en pacientes con el
llamado síndrome metabólico (diabetes, obesidad, dislipidemia e hipertensión arterial).

Epidemiología y prevalencia de los grupos de alto riesgo.


Puede afectar a cualquier edad y ha sido descrito en casi todos los grupos étnicos. La exacta
prevalencia es desconocida, pero se estima que está alrededor del 10-24% de la población general.
Ésta es mayor en obesos, en pacientes con diabetes tipo 2 y en dislipidémicos.

Patogenia
La teoría del «doble impacto» es la más aceptada para explicar la patogenia de la esteatohepatitis no
alcohólica, siendo la resistencia a la insulina un factor clave en su producción. En el «primer
impacto» el mayor aflujo de ácidos grasos al hepatocito, combinado con una eliminación
disminuida de triglicéridos y una menor oxidación de ácidos grasos, produce la esteatosis. Ésta no
es siempre quiescente, pues los ácidos grasos acumulados son susceptibles de un «segundo
impacto», en el que intervendrían: a) el estrés oxidativo, con aumento de producción de radicales
libres de oxígeno que facilitan la formación de citoquinas; b) peroxidación lipídica que promueve el
aflujo de células inflamatorias al hígado que lo deplecionan de antioxidantes (glutatión) induciendo
la formación de cuerpos de Mallory e incrementando la síntesis de colágeno al activar a las células

447
estrelladas, y c) la leptina, las endotoxinas y la sobrecarga de hierro, que favorecen las lesiones de
la esteatohepatitis.

Clínica y hallazgos de laboratorio.


Se presume en el paciente portador de obesidad central, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y
dislipemia. En este contexto, un aumento de transaminasas en ausencia de otra causa que las
justifique, sumado a una ecografía hepática que demuestre un incremento de los ecos, compatible
con esteatosis, es suficiente para sospecharla. Sin embargo, la relación entre el diagnóstico y el
pronóstico no son lineales. Uno de los grandes problemas de esta entidad es la pobre diferenciación
entre el espectro mas benigno (esteatosis simple) del EHGNA con el de mayor agresividad de la
esteatohepatitis (EHNA).
Diferentes estudios con biopsia seriadas han establecido la posible progresión del EHNA a un
estadio cirrótico con pérdida de la caracterización típica del EHGNA sugiriendo que muchos casos
de cirrosis criptogenética son en realidad consecuencia de la progresión de una esteatohepatitis no
alcohólica.

Signos y síntomas.

Los pacientes con EHNA son en su gran mayoría asintomáticos. Sin embargo, según distintas
series, llegan a ser asintomáticos hasta en el 48% de los pacientes. Los síntomas descriptos son
fatiga y dolor en el hipocondrio derecho presentando hepatomegalia por infiltración grasa. La
acantosis nigricans ha sido reportada en niños. La presencia de palma hepática y de nevus estelares
hace pensar en una hepatopatía en fase más avanzada, pudiendo corresponder a un estado cirrótico.
Los hallazgos asociados al síndrome metabólico como es la obesidad, diabetes tipo 2,
hiperlipidemia, hipertensión arterial (HTA), hiperuricemia, resistencia a la insulina, así como la
litiasis vesicular son comunes en estos pacientes.
Con respecto a las variantes del laboratorio, un gran porcentaje se presenta solo con pruebas de
función hepática alteradas (ASAT y ALAT), encontradas en exámenes de rutina o durante el
estudio de un paciente con sobrepeso o síndrome metabólico. La ALAT se encuentra dos veces por
encima del valor normal. No existe buena correlación entre la alteración de laboratorio y la
severidad histológica, ya que se han descrito pacientes con laboratorio totalmente normal con
severa actividad histológica y hasta con cirrosis. Pueden estar presentes elevaciones de la
gammaglutamil y de la fosfatasa alcalina.
448
Diagnóstico

El standard de oro sigue siendo la biopsia hepática, tanto para confirmar el diagnóstico como
estadificar la extensión de la injuria y evaluar la actividad. Sin embargo, la biopsia es muchas veces
postergada, tomando una actitud más conservadora, prescribiendo dieta y ejercicio como paso
inicial. El uso de pruebas surrogantes como los marcadores de fibrosis son opciones alentadoras
para un futuro cercano pero que hasta la fecha no han demostrado efectividad para reemplazar a la
biopsia.

Diagnóstico por imágenes: La ecografía pone de manifiesto a la infiltración grasa por un


incremento de la ecogenicidad difusa del hígado en comparación con los riñones. Tiene una relativa
alta sensibilidad y especificidad para detectarla. La resonancia magnética con espectroscopía
permite un diagnóstico preciso con determinación cuantitativa de la grasa.

Historia natural.

Aunque los pacientes con EHGNA presentan frecuentemente co-morbilidades que pueden
influenciar en la sobrevida, la enfermedad hepática progresiva frecuentemente se convierte en un
problema dominante. La esteatohepatitis no alcohólica tiene un curso histológico variable,
existiendo un tercio de los pacientes que tiene progresión a la fibrosis. El daño histológico se
correlaciona con niveles más altos de transaminasas, pero no con otros factores clínicos. La
esteatosis puede progresar a la esteatohepatitis con fibrosis. Existe además un grupo menor de
pacientes que pueden progresar al hepatocarcinoma (HCC).

449
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450
41 Síndrome de masa ocupante
Dres. Federico Tanno y Hugo Tanno

En el concepto semiológico de masa ocupante de espacio (MOE) hepática se incluyen los quistes,
abscesos y los tumores tanto benignos como malignos, primarios y secundarios. Es por este motivo
que al estudiar una MOE hepática se consideren diferentes etiologías, que engloban tanto procesos
infecciosos como tumorales. La ubicación del hígado como órgano filtro de la circulación portal,
explica el asiento de procesos infecciosos provenientes del abdomen, producidos por bacterias o
parásitos vehiculizados por vía de la vena porta. En el hígado se originan diferentes tumores
primarios derivados de las diversas estirpes celulares que componen el órgano en su conjunto, los
tumores primarios son menos frecuentes que los tumores secundarios que pueden implantarse en él,
provenientes de distintos órganos por diferentes vías (hemática, linfática o por contigüidad).
Con criterio esencialmente didáctico se tratarán en forma separada quistes, abscesos y tumores.

Quistes hepáticos
Quiste simple: son originados por alteraciones congénitas en el desarrollo de los conductos
hepáticos. En su pared presentan una fina capa de células de los conductos biliares, aunque no están
conectados con el árbol biliar. Tienen una incidencia del 2.5% en la población general que aumenta
con la edad. Los quistes simples son fácilmente diferenciados de aquellos producidos por la
Enfermedad Poliquística del Hígado (EPH) ya que los primeros son menos en número (menos de
4), no existe asociación con quistes renales ni pancreáticos y no tienen el patrón hereditario
autonómico dominante característico de la EPH. Generalmente son encontrados a través de
hallazgos casuales ya que cursan sin síntomas, salvo aquellos que por su expansión producen
compresión o hepatomegalia, siendo las alteraciones del laboratorio poco significativas. El hallazgo
de septos o papilas dentro del quiste debe hacer pensar en cistoadenocarcinoma. Los quistes
sintomáticos son los de gran tamaño pudiendo el paciente sentir distensión abdominal y molestias
ocasionadas por su tensión.

Quiste hidatídico: En la Argentina es una etiología frecuente, particularmente en el sur de la


provincia de Buenos Aires, Entre Ríos y la Patagonia. Esta incidencia regional, vinculada con la
451
distribución del parásito (Echinococcus granulosus), hace que en el interrogatorio sea de particular
importancia al precisar el lugar de origen del paciente. El hígado esta afectado en el 50 al 75% de
los casos. El tamaño de los quistes es variable, pudiendo llegar a 20 cm. o más. El diagnóstico se
basa en la sospecha clínica y en los hallazgos imagenológicos (ecografía), ya que es asintomático
durante largo tiempo. Se hace evidente cuando su tamaño aumenta y produce fenómenos de
compresión (dolor en hipocondrio derecho, nauseas, dispepsia) o bien cuando se complica (fiebre).
En este caso puede infectarse o abrirse a la vía biliar produciendo ictericia y colangitis. Menos
frecuentemente puede romperse y diseminarse en la cavidad abdominal ocasionando un fenómeno
alérgico grave, dado por la reabsorción de los antígenos parasitarios en la cavidad peritoneal.
En la palpación, el quiste es un tumor liso e indoloro, de consistencia aumentada, con una renitencia
típica al ejercer presión sobre el mismo. Esta impresión semiológica es común a ciertos abscesos o
tumores abscedados. Sin embargo, la ausencia de dolor, y el buen estado general, permite realizar
un diagnóstico diferencial correcto. En el hemograma se observa a menudo eosinofília, siendo
normal la eritrosedimentación. Las enzimas de masa ocupante se hallan normales o levemente
elevadas, pero no en los niveles de otros padecimientos expansivos. La determinación del arco 5, y
la técnica de Elisa para hidatidosis hacen el diagnóstico en mas 90% de los casos, aunque existen
reacciones cruzadas con otros parásitos. La ecografía es esencialmente útil al mostrar una doble
pared que es característica para el diagnóstico.

Cistoadenoma: Es un tumor benigno en el que una delgada capa epitelial rodea al quiste, de
contenido líquido, ubicado en el parénquima hepático o raramente en el árbol biliar. Representa
menos del 5% de las lesiones quísticas del hígado. Se puede presentar en la infancia, aunque el 80-
85% de los casos aparecen en mujeres de edad media. Los síntomas son los típicos resultantes de
una compresión de estructuras adyacentes. El 70% de los pacientes presenta molestia epigástrica o
en hipocondrio derecho, a veces con irradiación al hombro. La mitad de los pacientes tienen una
masa palpable abdominal y un tercio presenta compresión de la vía biliar con ictericia y colangitis.
Algunos pacientes presentan síntomas de compresión gástrica dados por náuseas, vómitos, eructos y
anorexia. Las complicaciones más comunes son la sepsis, ruptura y hemorragia. El diagnóstico es
sugerido por la ecografía que puede mostrar tabiques, poco probables de ver en los quistes simples.

Abscesos hepáticos
Absceso piógeno: su frecuencia varía en las distintas áreas geográficas por la diferente prevalencia
de parásitos, bacterias y helmintos. Las causas predisponentes mas frecuentes son la diverticulitis,
452
colangitis, apendicitis e infecciones en órganos de distribución portal. La incidencia esta en
aumento como consecuencia de complicaciones del tratamiento de tumores hepáticos o
pancreáticos (colocación de stent, esfinterotomía, embolización y radiofrecuencia).
La formación del absceso en sí es un mecanismo de defensa del organismo para tratar de contener a
la infección. Si ésta llega al hígado por vía hematógena por la vena porta, los abscesos son
frecuentemente múltiples y en el lóbulo derecho. Menos común es el ingreso al hígado por vía
arterial, siendo pequeños y distribuidos homogéneamente en los dos lóbulos. Otra vía es la biliar
(colangitis) siendo en el 40% múltiples. El síntoma más común es la fiebre en picos (39-40º C), con
escalofríos. El dolor es bastante característico y se pone de manifiesto al palpar los espacios
intercostales en proyección hepática. Algunos síntomas frecuentes son el decaimiento general, la
anorexia y las náuseas. Si bien la ictericia predice a un curso clínico complicado no tiene impacto
en la mortalidad. En el laboratorio se observa leucocitosis con desviación a la izquierda, elevación
de la eritrosedimentación y alteración de las enzimas hepáticas, con predominio de la ASAT como
evidencia de necrosis. Existe además un aumento de la fosfatasa alcalina y de la GGT. Los estudios
bacteriológicos son necesarios para el diagnóstico etiológico y su tratamiento. Tanto la ecografía,
TAC o RMI son útiles para establecer el diagnóstico, número y localización de los mismos para una
adecuada decisión terapéutica.

Absceso amebiano: La Entamoeba histolytica es la principal causa de absceso hepático en el


mundo, especialmente en zonas tropicales y sub-tropicales, aunque es rara en la Argentina. Puede
transmitirse de persona a persona, siendo mas frecuente entre los 20 y 40 años, pudiendo ocurrir a
cualquier edad. El mayor factor de riesgo es el haber residido en zonas endémicas semanas o meses
antes. La mayoría de los pacientes refieren dolor en hipocondrio derecho, que se exacerba con el
movimiento y se irradia al hombro. La fiebre de 38º- 40º C con escalofríos es común en la mayoría
de los pacientes. En el examen físico el paciente esta pálido y con deterioro del estado general,
presentando hepatomegalia dolorosa y dolor en la palpación de los espacios intercostales. Si el
absceso es en el lóbulo izquierdo puede aparecer dolor epigástrico. El laboratorio es similar al
absceso piógeno, destacándose a veces una marcada eosinofília. El diagnóstico por imágenes no
permite diferenciarlo del absceso piógeno.

Tumores hepáticos
Los tumores benignos sólidos del hígado se pueden clasificar en: a) epiteliales, como el adenoma
hepatocelular y el cistoadenoma biliar; b) mesenquimáticos, como el hemangioma, lipoma y
453
linfangioma; c) lesiones tipo-tumorales como la hiperplasia nodular focal, hamartoma, y el
pseudotumor inflamatorio. Dentro de los tumores malignos sólidos se encuentran el
hepatocarcinoma, el hepatocarcinoma fibrolamelar y el colangiocarcinoma. Haremos una
descripción de los más frecuentes.
El Hemangioma es una malformación vascular congénita que crece por ectasia, más que por
hiperplasia o hipertrofia y comprime el parénquima hepático que lo rodea. Su incidencia varía entre
el 0.4 al 7.4%. Generalmente es encontrada en forma incidental, siendo mas frecuentes en mujeres y
en el lóbulo derecho. La mayoría son pequeños y asintomáticos, menos frecuentemente crecen a un
tamaño que causa compresión de otras estructuras. Aquellos mayores a 5 cm. son referidos como
gigantes pudiendo, a veces, hacerse sintomáticos. El dolor súbito puede deberse a infarto, necrosis o
ruptura del hemangioma; siendo cualquiera de estas complicaciones de presentación excepcional. El
laboratorio hepático es absolutamente normal. El diagnóstico es sencillo con las técnicas de
imágenes salvo en las raras ocasiones que tiene comportamiento atípico. La resonancia magnética
muestra en la secuencia en T2 una imagen blanca característica llamada en “lámpara encendida”.
La hiperplasia nodular focal (HNF) es una lesión de etiología incierta. Es el segundo tumor
benigno sólido mas frecuente, con una incidencia que varía del 0.3 al 0.6%. Generalmente es único
y localizado en el lóbulo derecho, siendo más frecuente en mujeres. Su tamaño es variable pero la
mayoría son menores de 5 cm. Su diagnóstico se sospecha por ecografía al detectarse una masa
levemente hiperecogénica con cicatriz central. Sin embargo, su confirmación debe hacerse con
otros métodos por imágenes como la TAC o la RMI. En la mayoría de los casos no da síntomas y
los análisis de laboratorio son normales. Un número escaso de pacientes puede presentar molestias
en hipocondrio derecho, siendo el dolor abdominal visto en forma excepcional. Algunos pacientes
pueden presentar hepatomegalia con una masa abdominal palpable pero la mayoría tienen un
examen físico normal. Su historia natural es absolutamente benigna.

El adenoma hepatocelular es un tumor benigno epitelial que se presenta con mayor frecuencia en
mujeres, siendo su incidencia cercana al 0.04%. Puede ser solitario o múltiple y su tamaño puede
alcanzar los 20 cm. A diferencia de lo que ocurre con el hemangioma y la HNF, la asociación con
los anticonceptivos orales está bien documentada.
Los adenomas son diagnosticados en forma incidental después de una ecografía. Los síntomas
pueden ser el dolor o una molestia epigástrica o en HD, acompañado de anorexia, náuseas y
454
vómitos. Si el dolor es agudo y súbito, se puede deber a la ruptura o hemorragia del tumor,
acompañándose de hipotensión y shock. El riesgo de que esto ocurra es mayor en adenomas
grandes, o en aquellos pacientes que están tomando anticonceptivos orales. Los análisis de
laboratorio son normales, aunque a veces puede haber un aumento de FA y GGT. La
transformación maligna del adenoma es infrecuente, pero está bien documentada. El diagnóstico
diferencial es con el hepatocarcinoma, pero este último es visto en el contexto de una hepatopatía
crónica.
El carcinoma hepatocelular (HCC) es la principal causa de muerte en pacientes con cirrosis y es el
quinto en frecuencia en relación a todos los tumores, aunque su incidencia esta en aumento en las
últimas décadas. El 80% de los pacientes con HCC son cirróticos por lo que cualquier etiología que
la produzca será factor de riesgo para su desarrollo.
El cuadro clínico está frecuentemente enmascarado por la clínica de la cirrosis. Los pacientes
pueden presentar ascitis, ictericia, encefalopatía o hemorragia digestiva por várices esofágicas. Los
síntomas relacionados al cáncer, como el dolor abdominal o síndrome de impregnación (pérdida de
peso, anorexia, decaimiento general), son frecuentes en estadios avanzados. El hemoperitoneo
debido a ruptura del tumor es infrecuente. Cuando asienta en hígados no cirróticos, los síntomas son
los de una masa tumoral palpable de consistencia aumentada, además de presentarse con fiebre,
dolor, pérdida de peso, astenia y anorexia. Estos signos plantean el difícil diagnóstico diferencial
con un absceso de hígado. Las metástasis son comunes en hueso, pulmón y cerebro. Las
manifestaciones paraneoplásicas más frecuentes son la diarrea, hipoglucemia, hipercalcemia y
tromboflebitis.
Los valores séricos de FAL, GGT y 5’ nucleotidasa son útiles para el diagnóstico, pero sin dudas es
la alfa-fetoproteína el marcador sérico más exacto. La ecografía permite detectar un HCC en
estadios asintomáticos por lo que la incorporación de pacientes cirróticos a un programa de
vigilancia ha reducido notablemente los tumores en estadios avanzados. El diagnóstico del HCC
con un tamaño entre 1 y 2 cm. con estudios dinámicos (ecografía con contraste, TAC y RMI con
contraste) se hace con dos imágenes con realce post contraste arterial, con rápido lavado en la fase
venosa. Si el tumor es mas grande basta con una sola imagen. La biopsia es el standard de oro para
el diagnóstico, aunque en la práctica este recurso es poco usado por el peligro de diseminación o
sangrado, en especial en pacientes con posibilidades quirúrgicas o de trasplante.
El hepatocarcinoma fibrolamelar corresponde al 2% de todos los tumores malignos del hígado.
Suele afectar a adolescentes y adultos jóvenes y no existe predominio de género. No hay relación
descripta con anticonceptivos orales. Clínicamente se manifiestan por dolor en HD, pérdida de peso
455
y hepatomegalia. En los análisis de laboratorio puede observarse una leve hipertransaminasemia y a
veces un laboratorio de colestasis. La alfa-fetoproteína es normal, salvo en un 10 % que puede
elevarse hasta 200 ug/L. Estos tumores son bien circunscriptos, de consistencia firme y de bordes
lobulados. Ocasionalmente puede haber nódulos satélites. A la sección tiene septos fibrosos que
irradian desde una cicatriz central, similar a la hiperplasia nodular focal, siendo la biopsia hepática
el único recurso diagnóstico.
El colangiocarcinoma se origina en los conductos biliares y es mucho menos común que el
hepatocarcinoma. Son mas frecuentes entre los 50 y 70 años. Su incidencia no aumenta en pacientes
cirróticos. El crecimiento suele ser lento y la sintomatología depende de la localización. La ictericia
es el síntoma mas frecuente siendo el resto de la clínica similar a otros tumores. En casos
avanzados, puede aparecer hepatomegalia o vesícula biliar palpable. El laboratorio corresponde al
del síndrome de masa de ocupante con aumento de FA, GGT y 5’ nucleotidasa. A diferencia del
HCC la alfa-fetoproteína es normal. El marcador tumoral que esta presente con más frecuencia es el
CA 19-9 y el CEA, pero ninguno tiene la sensibilidad y la especificidad suficiente como para ser
usados como métodos de screening. Los estudios por imágenes confirman su presencia, siendo de
primera línea la colangioRMI y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Este método
permite realizar biopsia y cepillado de la lesión cuando ésta es de localización proximal
Tumores secundarios: Son los tumores malignos más frecuentes del hígado. La doble circulación
hepática y la fenestración de los sinusoides posibilita que las células neoplásicas lleguen desde la
circulación esplácnica implantándose en el parénquima hepático. Por tal motivo los tumores de todo
el aparato digestivo tienen posibilidades de hacer metástasis en el hígado.
La extensión de un tumor al hígado suele originar síntomas, aunque en ciertas ocasiones puede ser
asintomático y asociarse a un estado general sorprendentemente bueno como es el caso de las
metástasis colónicas. En la superficie del hígado se pueden palpar como nódulos indoloros. En el
laboratorio son características la elevación de la FAL, GGT y 5’ nucleotidasa. Los marcadores
tumorales séricos son un complemento imprescindible para precisar la etiología. Supuesto el
diagnóstico por la clínica y el laboratorio, se lo debe confirmar con los métodos por imágenes
(ecografía, TAC o RMI). Para investigar el tumor primitivo se debe tener en cuenta la localización
de las metástasis.
La existencia de metástasis hepáticas con pulmones indemnes avala en favor de un tumor en un
órgano de distribución portal; en cambio, la presencia de metástasis pulmonares sin compromiso
hepático sugiere pensar en un tumor de localización sistémica (mama, próstata, riñón, huesos).

456
Muchas veces el tumor primario no es evidente con las técnicas convencionales por lo que se
recurre a una punción biopsia para el diagnóstico definitivo.

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