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ASMA
DIAGNÓSTICO E MANEJO
Protocolo de
ASMA
DIAGNÓSTICO E MANEJO
Elaboração
Alessandra Gazire Alves Affonso
Ana Cristina de Carvalho Fernández Fonseca
Corina Toscano Sad
Geralda Magela Costa Calazans
Lidiana Fátima Correa Ramalho
Marisa Lages Ribeiro
Nulma Souto Jentzsch
Simone Nabuco de Senna
Projeto Gráfico
Produção Visual - Gerência de Comunicação Social
Secretaria Municipal de Saúde
Belo Horizonte
2015
Lista de figura
Lista de fluxograma
Lista de quadro
5 Diagnóstico funcional...................................................................................... 13
6 Plano terapêutico .............................................................................................. 14
6.1 Parâmetros para serem observados durante o acompanhamento
do paciente em uso de corticóide inalatório .................................... 19
6.2 Crianças, adolescentes e adultos em uso de profilaxia com
corticóide inalatório sem resposta adequada. .................................. 19
6.3 Critérios de suspensão do corticóide inalado.................................... 20
6.4 Critério de abandono ................................................................................ 20
6.5 Critério para encaminhamento ao pneumologista pediátrico ..... 20
6.6 Critério para encaminhamento ao pneumologista .......................... 21
7 Assistência farmacêutica ................................................................................ 21
7.1 Métodos de administração das medicações inalatórias ................. 22
5
PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
Critérios maiores pai ou mãe com asma; lactente com dermatite atópica
diagnóstico médico de rinite alérgica; sibilância não
associada a resfriado; eosinofilia maior ou igual a 4% no
Critérios menores
hemograma; sensibilização alérgica a leite e ovo
6
2.2 Diagnóstico
7
PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
O paciente com asma pode ser classificado de acordo com sua etiologia (ex:
asma ocupacional), gravidade (asma intermitente ou asma persistente leve,
moderada e grave – quadro 1) e de acordo com os níveis de controle (quadro 2).
Uma vez que o objetivo primordial do tratamento do paciente com asma
é o controle da doença, as diretrizes atuais enfatizam o manejo através da
classificação por nível de controle, apresentada no quadro 2.
Quadro 1 Classificação baseada nos achados clínicos do paciente com asma antes do tratamento.
Persistente
Intermitente Persistente leve Persistente grave
moderada
mais do que uma
no máximo uma vez por semana diários, mas não diários e
Sintomas
vez por semana e menos que contínuos contínuos
uma vez por dia
raros, menos que ocasionais, mais comuns, mais quase diários,
Sintomas
duas vezes por que duas vezes que uma vez por mais que duas
noturnos
mês por mês semana vezes por semana
ocasionais, frequentes e
Crises infrequentes Frequentes
geralmente leves graves
8
Quadro 1 Classificação baseada nos achados clínicos do paciente com asma antes do tratamento (continuação).
Persistente Persistente
Intermitente Persistente leve
moderada grave
mais que duas
no máximo
Broncodilatador no máximo uma vezes por semana duas ou mais
duas vezes por
de alívio vez por semana e menos que duas vezes por dia
semana
vezes por dia
PFE*
> 80% > 80% 60 – 80% < 60%
Pré-broncodilatador
DVO**
Espirometria normal normal DVO** leve moderado
ou grave
Adaptado do GINA – 2005
* PFE – Pico de Fluxo Expiratório. ** DVO- Distúrbio Ventilatório Obstrutivo
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PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
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2 l/min ou por máscara a 4 litros/min e iniciar medicação broncodila-
tadora inalatória conforme o Protocolo de Crise Asmática (ANEXOS 1
e 2) até avaliação médica ou encaminhamento à unidade de urgência;
• Orientar medidas de controle ambiental (ANEXO 5);
• Realizar grupos operativos de autocuidado.
11
PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
12
• Disponibilizar agenda do farmacêutico para orientação do uso corre-
to de medicamentos e acompanhamento dos efeitos adversos que
possam surgir;
• Contribuir nas orientações de controle ambiental dos casos atendidos;
• Participar de grupos educativos para pacientes com asma e suas famí-
lias, independente da gravidade do caso, com foco no manejo da asma.
5 Diagnóstico funcional
13
PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
6 Plano terapêutico
14
• O tratamento é realizado conforme o estado de controle da doença
(Quadro 2 - página 8);
• Uma vez obtido o controle sintomático (o total benefício ocorre ape-
nas após 3 - 4 meses com medicação de controle), pode-se reduzir as
medicações e/ou doses (apenas o suficiente para manter o controle);
• Em geral, os pacientes devem ser vistos 1 a 3 meses após consulta
inicial e posteriormente de acordo com a classificação clínica;
• Sempre que o controle esperado não tenha sido atingido, antes de
mudanças no tratamento deve-se considerar as possíveis dificuldades
na adesão e no uso da técnica e identificar a presença de fatores agra-
vantes/desencadeantes. Entre os fatores agravantes encontram-se a
obesidade, comorbidades como rinite e o fumo passivo/ativo.
15
PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
Paciente controlado
16
Fluxograma 1 Tratamento da Asma em crianças menores de 5 anos.
* Antagonista de leucotrienos:
6m a 5 anos – 4mg/dia dose única
17
18
Fluxograma 2 Tratamento da Asma em crianças maiores de 5 anos, adolescentes e adultos.
1. Medicação
• Adesão: Está sendo administrada a dose prescrita?
• Administração: A técnica inalatória está correta? (pedir para demons-
trar no próprio espaçador do paciente).
2. Controle ambiental:
• Alguma mudança do ambiente? (casa em reforma, mofo, pintura, bi-
cho de pelúcia, poeira, entre outros).
19
PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
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6.6 Critério para encaminhamento ao pneumologista
7 Assistência farmacêutica
21
PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
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Quadro 4 Fármacos utilizados no tratamento da asma disponíveis na rede.
Drogas Comentário
Medicação de escolha nas crises pelo efeito broncodilata-
dor. O salbutamol é o mais utilizado. Se inalado de 15 a 30
Utilizados na CRISE
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PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
Observações
• Quando a criança estiver muito agitada, retirar, momentaneamente,
a máscara do rosto, readaptar a máscara imediatamente e continuar
contando as respirações sem a necessidade de disparar outro jato,
pois a medicação está retida dentro do espaçador;
• Para saber se a medicação dentro da bombinha acabou, basta colocá-la
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dentro de um recipiente cheio de água: se boiar completamente, aca-
bou a medicação mas se afundar ainda tem medicação. Ver anexo 6.
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PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
ANAMNESE
• Há quanto tempo iniciou com os sintomas? (chieira e/ou tosse e/ou cansaço);
• Apresenta febre associada? Há quantos dias?
• Está apresentando outros sintomas como vômitos, diarréia, secreção
nasal, espirros, etc?
• Quais medicações está usando? (verificar dose e intervalo)
• Faz controle médico? Onde?
• Usa “bombinhas”? Quais?
• Quando foi a última crise? O que usou? (perguntar sobre uso de cor-
ticóide oral)
• Já esteve internado? Quando?
• Apresenta outra(s) doença(s)?
• Apresenta história familiar para asma ou atopia?
EXAME FÍSICO
• Temperatura axilar
• Frequência Respiratória
• Frequência Cardíaca
• PFE
• Estado de consciência / Prostração
• Estado geral
• Hidratação
• Cianose (não esperar cianose para pensar em gravidade, lembrar que
é um sinal tardio de insuficiência respiratória e não aparece em crian-
ças anêmicas)
• Palidez
• Orofaringe: presença de secreção pós-nasal, sinais de faringite.
• Otoscopia: sinais de otite média aguda?
• AR: Intensidade do esforço respiratório (utilização dos músculos es-
ternocleidomastóideos?)
• Ausculta: MV alterado? Sibilos, crepitações, roncos?
• ACV: Arritmia? Sopros? Pulsos periféricos finos?
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TRATAMENTO DA CRISE
ver ANEXO 1 e 2.
ORIENTAÇÕES À ALTA
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PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
10 Anexos
• PREDNISONA OU PREDNISOLONA
- 1 a 2 mg/Kg (máximo 40mg/dia) 2ª FASE:
• SALBUTAMOL spray com espaçador 4 a 6 horas
- 4 jatos de 1/1 ou de 2/2 horas
• Manter beta-2-agonista
de curta duração de 30
• Aguardar uma hora após a estabilização; em 30 minutos e oxigê-
• Prescrever salbutamol spray 2 jatos de 6/6 nio até transferência
ou até de 4/4 horas; • Durante o transporte
• Prescrever corti cóide oral por 3 a 7 dias; para o hospital: manter
• Manter corti cóide inalatório, caso faça uso; nebulização com fluxo
• Marcar retorno em 24 a 48 horas. de oxigênio.
ALTA AMBULATORIAL
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10.2 Anexo 2 - Abordagem da crise asmática grave
Fluxograma 4 Abordagem da crise asmática grave.
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PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
• Posição de pé;
• Cabeça na posição neutra;
• Certificar se a leitura do indicador está na marca zero (0);
• Inspirar profundamente;
• Colocar a boca no bocal do aparelho
• Soprar o mais rápido e fortemente possível.
* Repetir esta manobra 3 vezes anotando cada valor. Considerar para
avaliação o maior valor (atenção: não é a média, é o maior valor).
COMO INTERPRETAR
Verificar o VALOR PREDITO analisando o gráfico de acordo com a estatura
(na linha média). Comparar este valor (valor predito) com o maior valor ob-
tido pelo paciente.
EXEMPLO
Criança com estatura de 120 cm.
Gráfico – anexo 3 (linha média): Valor predito: PFE: 215 l/min
Esta criança soprou: 130, 150 e 120 l/min maior valor: 150 l/min
215 ---------100%
150 --------- x % 69% do predito
Consulta de controle: Controle ideal: PFE no mínimo 80% do predito.
Consulta em crise: Medir antes do broncodilatador inalatório repetindo
a medida após 15 a 20 minutos. Observar a melhora.
* Caso o PFE não atinja 70% do predito após o tratamento da crise
manter o paciente em observação considerando o uso de corticói-
de oral (ver Protocolo de Tratamento de Crise Asmática).
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• Deixe o medidor secar antes de voltar a usá-lo;
• Lavar o bocal com água e sabão após o uso. Quando seco, friccionar
álcool a 70% por 3 vezes.
Figura 1 Gráfico de valores de Pico de Fluxo Expiratório
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PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
PROCEDIMENTO
A desinfecção da câmara inalatória/espaçador de alumínio deve ser feita
conforme orientação abaixo:
1. Lavar as mãos;
2. Colocar o Equipamento de Proteção Individual (EPI): avental impermeá-
vel, botas de borracha, gorros ou tocas, luvas de segurança (látex), más-
cara de proteção e óculos de proteção;
3. Desmontar a câmara inalatória/espaçador: adaptador, corpo, válvula de
inalação, bocal, máscara e válvula de exalação;
4. Lavar utilizando água e detergente enzimático, friccionando todas as
partes com escova de cerdas macias. Não utilizar material abrasivo;
5. Enxaguar, rigorosamente, todas as peças em água corrente;
6. Secar as peças com uma compressa;
7. Desinfetar as peças plásticas (borracha, acrílico e silicone) imergindo-as
em solução de hipoclorito de sódio à 1% por 30 minutos, em vasilhame
opaco com tampa;
8. Após 30 minutos, retirar as peças da solução, usando luvas de procedi-
mento e pinça longa se necessário;
9. Enxaguar abundantemente com água corrente;
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10. Colocar para escorrer até secar totalmente;
11. Desinfetar o corpo da câmara inalatória/espaçador (alumínio) friccio-
nando vigorosamente uma compressa umedecida em álcool a 70%.
12. Aguardar secagem natural e repetir o procedimento por mais duas vezes;
13. Montar o Espaçador, verificando o encaixe correto da válvula;
14. Embalar o Espaçador em saco plástico limpo e individual, colocando eti-
queta identificando a data e o responsável pela desinfecção;
15. Retirar o E.P.I e providenciar a limpeza e desinfecção do mesmo;
16. Lavar as mãos;
17. Organizar a unidade.
OBSERVAÇÕES
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PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
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ANEXO 11 -- CONTROLE
ANEXO CONTROLE DE
DE AMBIENTE
AMBIENTE
10.5 Anexo 5 - Controle de ambiente
Asprincipais
As
As principaismedidas
principais medidasaaaserem
medidas seremincentivadas
serem incentivadasno
incentivadas nocontrole
no controledo
controle doambiente
do ambientesão:
ambiente são:
são:
As principais medidas a serem incentivadas no controle do ambiente são:
••• • Escolheroooolugar
Escolher
Escolher
Escolher lugarmais
lugar
lugar maisarejado
mais
mais arejadoeeeequente
arejado
arejado quentepara
quente
quente colocar aaa cama
para colocar
para colocar camado
cama dopaciente
do
do paciente
paciente
paciente
alérgico,
alérgico,
alérgico, evitando
alérgico, evitando
evitando
evitando deixá-la deixá-la
deixá-la encostada
encostada
deixá-la encostada
encostada na na
na parede;
parede;
na parede;
parede;
•Abrir
Abrir
Abrir
•••Abrir asasjanelas
as
as janelasda
janelas
janelas da
dadacasa
casaeeeedo
casa
casa dodolugar
do lugarde
lugar
lugar dedormir
de
de dormirpelo
dormir pelomenos
pelo menosuma
menos umahora
uma horapor
hora pordia;
por
por dia;
dia;
dia;
•• O
• •O O quarto
quarto
O quarto
quarto deve devedeve
deve ser serser simples,
simples,
ser simples,
simples, sem sem sem tapetes
tapetes
sem tapetes e e carpetes,
carpetes,
tapetes ee carpetes, evitando
evitando
carpetes, evitando móveis
móveis
evitando móveis e
móveis ee ob- e
ob-
ob-
objetos
jetos
jetos
jetos desnecessários
desnecessários
desnecessários
desnecessários queque
que
que possam
possam
possam possam juntar
juntar
juntar juntar
pó; pó;
pó;
pó;
•As
As As cortinas
cortinas
cortinas devemdevem
devem ser
ser
ser leves
leves
leves
• As cortinas devem ser leves e lavadas com freqüência;
•• ee e lavadas
lavadas
lavadas com
com
com frequência;
freqüência;
freqüência;
••• • Sempreque
Sempre
Sempre
Sempre quepossível,
que
que possível,conservar
possível,
possível, conservarroupas,
conservar
conservar roupas, livros
roupas, livros objetosdentro
livros eee objetos
objetos dentrode
dentro dearmá-
de
de armá-
armá-
armá-
rios
rios
rios
rios fechados;
fechados;
fechados;
fechados;
•Evitar
Evitarlevantar
Evitar
•••Evitar levantarmuito
levantar
levantar muitopó
muito
muito pódurante
pó
pó duranteaaaalimpeza
durante
durante limpezada
limpeza da
dacasa. Fazeraaalimpeza
casa.Fazer
casa. Fazer limpezadiária
limpeza
limpeza diária
diária
diária
da
da
da dacasa
casaeeeedos
casa
casa dos
dosdosmóveis móveiscom
móveis
móveis compano
com
com panoúmido;
pano
pano úmido;
úmido;
úmido;
•Travesseiros
Travesseiros
Travesseiros
•••Travesseiros ecolchões
eeecolchõescolchões
colchões devemser
devem
devem
devem serencapados
ser
ser encapadoscom
encapados
encapados comcapa
com
com capaimpermeável;
capa
capa impermeável;
impermeável;
impermeável;
•Evitar
Evitar
Evitar
•••Evitar roupas
roupas
roupas
roupas ecobertores
cobertores
eeecobertores
cobertores dede
de
de lã.lã.
lã.
lã. Lavar
LavarLavar
Lavar cobertores
cobertores
cobertores
cobertores e colchas
eeecolchas
colchas
colchas a cada
aaacada
cada
cada duas
duas
duasduasse-
se-
se-
semanas
manas
manas ou
manas ou ou
recobrir
ou recobrir
recobrir comrecobrircom com
tecido
com tecido
tecido detecido
de fácil
de fácil de fácil
lavagem,
fácil lavagem, lavagem,
e e colocá-los
colocá-los
lavagem, ee colocá-los
colocá-los no no sol
no sol no sol
sempre
sol sempre
sempre
que
quesempre
que possível,
possível,
possível, queassim possível,
assim
assim como
como
como assim como ecolchões
colchões
colchões
colchões eetravesseiros;e travesseiros;
travesseiros;
travesseiros;
•Não
Não
•••Não Não andar
andar
andar
andar em
em
em em lugaresempoeirados
lugares
lugares
lugares empoeiradoscomo
empoeirados
empoeirados comoporões
como
como porõeseeeedepósitos;
porões
porões depósitos;
depósitos;
depósitos;
•Eliminar
Eliminar
Eliminar
•••Eliminar brinquedosde
brinquedos
brinquedos
brinquedos de
dedetecido,
tecido,principalmente
tecido,
tecido, principalmentede
principalmente
principalmente depelúcia;
de
de pelúcia;
pelúcia;
pelúcia;
• Evitar
Evitar
Evitar ter
ter
ter animais
animais
animais de
dede
• Evitar ter animais de pelo ou penas dentro
•• pelo
pelo
pelo ou
ou
ou penas
penas dentro
dentro de
de casa,
casa,
casa, eeecaso
casotenha,
caso
caso tenha,mantê-
tenha,
tenha, mantê-
mantê-
mantê-
los
los-los
los limpos
limpos
limpos
limpos e intensificar
eeeintensificar
intensificar
intensificar a limpeza
aaalimpeza
limpeza
limpeza dada
da
da casa;
casa;
casa;
casa;
•Evitar
Evitar
Evitar
•••Evitar odores
odores
odores
odores fortes
fortes
fortes
fortes (perfumes,
(perfumes,
(perfumes,
(perfumes, ceras,
ceras,
ceras,
ceras, desinfetantes);
desinfetantes);
desinfetantes);
desinfetantes);
•Evitar
Evitar
Evitar
•••Evitar contato
contato
contato
contato com
com
com compó, pó,talco
pó,
pó, talcoeeeegiz;
talco
talco giz;
giz;
giz;
•Não
Não
•••Não Não deixar
deixar
deixar
deixar plantasdentro
plantas
plantas
plantas dentrode
dentro
dentro de
de decasa;
casa;
casa;
casa;
•Não
Não
•••Não Nãopermitir
permitirque
permitir
permitir que
quequefumem fumemperto
fumem
fumem pertodo
perto
perto dopaciente
do
do pacienteee abolir
paciente abolir
abolirooocigarro
cigarrodentro
cigarro dentrode
dentro
dentro decasa;
de
de casa.
casa.
casa.
• Caso o paciente seja tabagista, questioná-lo sobre a vontade de parar de
fumar e encaminhá-lo para um grupo de cessação de tabaco.
ANEXO 22 -- COMO
ANEXO COMO AVALIAR
AVALIAR SE SE O
O FRASCO
FRASCO AINDA
AINDATEM
TEM
MEDICAMENTO
10.6 Anexo 6 - MEDICAMENTO
Como avaliar se o frasco ainda tem medicamento
Figura 3 Como avaliar se tem medicamento no frasco
Coloqueoootubo
Coloque
Coloque tubode
tubo demetal
de metaldo
metal domedicamento
do medicamentoem
medicamento emuma
em umavasilha
uma vasilhacheia
vasilha cheiacom
cheia comágua.
com água.
água.
Seboiar
Se boiarna
boiar navertical
na porque Se
vertical é porque
vertical Seboiar
Se boiarna
boiar nahorizontal
na horizontaléééporque
horizontal porque
porque
Seo
Se
Se
Se oootubo
tuboafundar
tubo
tubo afundarna
afundar
afundar na
na água
águaéééé
água
naágua Se
Se boiar na verticaléééporque
porque oo medicamento
Se boiar na horizontal
medicamento acabou.
acabou. é porque
estápela
está
está pela metade.
pela metade. o medicamento acabou.
porque
porque
porque está
está
está cheio
cheio
cheio de
porque está cheio de medi-
de
de medi-
medi-
medi- está pela metade.
metade. o medicamento
Resta
Resta
Resta apenas
apenas gásacabou.
apenasooogás
gás propelente.
propelente.
propelente.
camento.
camento.
camento.
camento. Resta apenas o gás propelente.
9935
PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNÓSTICO E MANEJO
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