Paciente no adherente con crisis drepanocíticas e hiperalgesia asociada al

tratamiento con opioides

Hospital San Juan de Dios

Autores: Hernández, E; Rodríguez, P; Ruiz, A; Sánchez, J; Stradi, N.

Revisores: Zumbado, A; Montoya, W.

1. Descripción del caso hospitalizaciones o consultas debidas a

Paciente femenina de 19 años,
1,62 m de estatura y 60 kg de peso. Es
soltera, estudiante, convive con sus
padres. Presenta antecedentes
patológicos de drepanocitosis, beta
talasemia y asma. Presenta antecedentes
quirúrgicos de apendicectomía
esplenectomía.
Debido a su esplenectomía,
durante la niñez recibió tratamiento
profiláctico con Amoxicilina 500mg HS VO
y fue vacunada contra neumococo en el
2007. Además, ha recibido múltiples
transfusiones sanguíneas para el control
de su drepanocitosis.
En cuanto a antecedentes no
patológicos niega fumar, beber alcohol, o
toxicomanías. Su expediente reporta
alergia demostrada a D. farinae, D.
pteronissinus y pelo de gato. Además, la
paciente afirma ser alérgica a morfina, sin
embargo en el expediente clínico no está
documentado.
Para el control de la
drepanocitosis y beta-talasemia su
tratamiento corresponde a: 1000 mg c/d
de hidroxiurea, ácido fólico 1 mg c/d,
metadona 10 mg c/d. Este último
medicamento fue prescrito en la Clínica
del Dolor del Hospital Calderón Guardia
(ver Tabla III).
Para el control del asma, su
tratamiento corresponde a: salbutamol
PRN, 2 inhalaciones cada 8 horas (0,1
mg/dosis) y beclometasona
inhalaciones BID (100 mcg/dosis). La
paciente asegura tener el asma
controlada y el expediente no registra
ese padecimiento (ver Tabla III).
La paciente se presenta a
emergencias por una crisis de dolor con
predominio lumbar y miembros inferiores,
de características neuropáticas, sin
respuesta a metadona. No presenta dolor
torácico, disnea ni fiebre, pero sí presenta
y ansiedad y llanto. Señala un 10/10 en la
escala de dolor de Wong-Baker. El
registro médico reporta múltiples
hospitalizaciones en los últimos meses
con el mismo cuadro clínico.
Después de la valoración médica
en el servicio de Emergencias, se
sospecha de crisis drepanocítica y se le
indica tratamiento analgésico y se solicita
hemograma completo, química sanguínea
y gammagrafía ósea para descartar otras
patologías. Dado que el expediente
registra que en el pasado el dolor de la
paciente no respondía a opioides como
morfina o metadona, se realizó una
interconsulta y se le indicó Fentanilo (ver
Tabla IV) en su primer día de
internamiento, medicamento que en el
hospital usualmente se utiliza de manera
exclusiva para anestesia y cuidados
intensivos y cuyo uso como analgésico no
está aprobado.
La gammagrafía ósea (ver Figura
1) no señala necrosis vascular y los
exámenes de laboratorio indican anemia y
valores elevados de bilirrubina directa e
indirecta, todo lo cual es consistente con
el diagnóstico de crisis drepanocítica
2 vaso-oclusiva.
Al segundo día de internamiento,
se mantiene álgica y manifiesta estar en
un 10/10 en la escala de dolor de Wong-
Baker. Se suspende el fentanilo y se
establece una estrategia analgésica
basada en combinación de los
medicamentos: metadona, metamizol,
lidocaína sin preservantes y midazolam.
Dicha estrategia resultó en una mejoría
leve del dolor por parte de la paciente.
Manifestó estar en un 9/10 en la escala de
dolor de Wong-Baker. La paciente es
trasladada al servicio de Hematología,
donde se decide suspender el metamizol
e incluir amitriptilina en la estrategia
analgésica previa (ver Tabla IV). El
midazolam, a pesar de ser de uso
restringido en la institución, se le indicó de
manera indefinida por interconsulta con
Medicina Paliativa.
Esta última estrategia se mantuvo,
con ligeras modificaciones en la
dosificación del opiáceo a fin de titularle la
dosis, los trece días posteriores del
internamiento de la paciente. Cabe
mencionar, que por error, durante un fin
de semana se le prescribió a la paciente
morfina intravenosa por una crisis de
dolor, sin tomar en consideración que la
paciente había manifestado ser alérgica a
ese medicamento. A pesar de ello, la
paciente no presentó ninguna reacción de
anafilaxia y al día siguiente se suspendió
el medicamento y se retomó la estrategia
analgésica previamente utilizada.
La respuesta de la paciente con
la estrategia medicamentosa principal que
estaba constituida por: metadona,
amitriptilina, lidocaína y midazolam fue
escasa (ver Tabla IV). El día que presentó
menor dolor, lo clasificó como 7/10 en la
escala de dolor de Wong-Baker.
De manera paralela, el personal
médico del servicio de Hematología que
atendió a la paciente la refirió al servicio
de Atención Farmacéutica, donde se le
realizó una valoración de factores
predictivos de adherencia de la paciente.
Se hallaron retiros irregulares del
medicamento hidroxiurea en el sistema
integrado de farmacia, errores en la forma
de administración de la hidroxiurea, una
aparente falta de tolerancia al
medicamento (le provoca vómito) e
inconsistencias en las versiones de madre
e hija acerca de la hora de toma de los
medicamentos. Además, se detecta que
la paciente proviene de una zona de
vulnerabilidad social y que se encuentra
en trámite una solicitud de pensión por
incapacidad .
Tanto el personal médico del
servicio de Hematología como el personal
de Atención Farmacéutica consideraron
pertinente realizar una interconsulta con
Psiquiatría con el propósito de descartar
simulación por ganancia secundaria. El
criterio del psiquiatra fue que la paciente
no presentaba síntomas para ningún
diagnóstico psiquiátrico mayor y sugiere
que se trata de un caso de adicción a
opioides. Este criterio lo comparte el
personal de enfermería.
Ante la evidente ausencia de
respuesta por parte de la paciente al
tratamiento analgésico con opioides y
después de realizar las consultas
respectivas, se decidió confirmar el
diagnóstico de crisis de dolor
drepanocítica en paciente no adherente al
tratamiento con hidroxiurea y posible
síndrome de hiperalgesia inducida por
opioides.
Finalmente, a la paciente en su día
número 22 de internamiento se le
suspende el tratamiento con opioides. Se
valoró prescribir ketamina para aliviar el
dolor como uso compasional, pero no
llego a concretarse la solicitud del mismo.
Se decidió tratar a la paciente con
ibuprofeno PRN. Este último abordaje
resultó en alivio completo del dolor. La
paciente egresó al día siguiente.
Pruebas de valoración objetivas y subjetivas en relación con la farmacoterapia

Tabla I. Hemograma completo de la paciente, un mes antes de presentarse a la sala de

emergencias

Análisis Resultado Valor normal

Hemoglobina 7,6 g/dL 12-16g/dL

Hematocrito 24% 36 - 44.6%
-6
Recuento de rojos 3.23x10 3.8 - 4.8x106
MCV 74 fl 80-98 fL
MCH 24 pg 27 - 33 pg
MCHC 32 g/dL 33- 36 g/dL
RDW-CV 21% 11.5 - 14.5 %
Plaquetas 284 x103 150 - 400 x103
Recuento de blancos 10.1 x 103 4 - 10 x 103
Neutrófilos 66% 45 -80%
Linfocitos 14% 20 - 40%
Monocitos 10% 2 -10%
Eosinófilos 9% 0 - 6%
Basófilos 0 < 2%
Linfocitos 1.41 x103 1-4 x103
Monocitos 1.01 x103 <0.8x103
Eosinófilos 0.91 x103 <0.5x103
Basófilos 0 <0.1x103
Morfología de glóbulos rojos:
Anisocitosis ++ Basofilia difusa + Drepanocitos +
Microcitos ++ Poiquilocitosis + Codocitos ++
Macrocitos +
MCV: Volumen corpuscular medio, MCH: Hemoglobina corpuscular media, MCHC: Concentración de
hemoglobina corpuscular media, RDW-CV: Amplitud de distribución heritrocitaria
Fuente: Elaboración propia a partir del expediente médico de la paciente.

Tabla II. Análisis químico sanguíneo, un mes antes de presentarse a la sala de

emergencias.

Análisis Resultado Valor normal

Nitrógeno ureico 7 mg/dL 7-25mg/dL

Creatinina sérica 0.36 mg/dL 0.42-1.09 mg/dL

Bilirrubina total 4.2 mg/dL 0.3-1 mg/dL

Bilirrubina directa 1.5 mg/dL 0.01-0.5 mg/dL

 Bilirrubina indirecta 2.70 mg/dL 0.5 - 1 mg/dL
Tabla II (Continuación). Análisis químico sanguíneo, un mes antes de presentarse a la sala
de emergencias.

Análisis Resultado Valor normal

Bilirrubina directa 1.5 mg/dL 0.01-0.5 mg/dL

Bilirrubina indirecta 2.70 mg/dL 0.5 - 1 mg/dL

Aspartato amino transferasa 38 IU/L 13-39 IU/L

Alanino amino transferasa 29 IU/L 7- 52 IU/L

Fosfatasa alcalina 151 IU/L 38-126 IU/L

Deshidrogenasa láctica 666 IU/L 140-271 IU/L

Sodio 135 mmol/l 135-145 mmol/l

Potasio 3.2 mmol/l 3.5-5.1 mmol/l

Cloruro 103 mmol/l 98-107 mmol/l

Calcio 8.7 mg/dl 8.6 - 10.3 mg/dl

Gamma glutamil transferasa 77 IU/I 9-64 IU/I

Fuente: Elaboración propia a partir del expediente médico de la paciente.

Figura 1. Gammagrafía ósea de cuerpo entero realizada a la paciente, realizada al octavo

día de estar internada. Fuente: Expediente médico de la paciente.
 a. Diagnóstico principal, secundario y comorbilidades

Paciente con crisis dolorosa vaso-oclusiva con un valor 10/10 en la escala de Wong-
Baker asociada a drepanocitosis e hiperalgesia inducida por opioides.

b. Historia farmacoterapéutica y medidas no farmacológicas

Tabla III. Tratamiento farmacológico de mantenimiento de la paciente.

Enfermedad Medicamento Dosis prescrita Observaciones

1000 mg cada
Hidroxiurea
día.
Drepanocitosis y
beta-talasemia Ácido fólico 1 mg cada día.
Prescrito en la Clínica
Metadona 10 mg cada día. del Dolor de Hospital
Calderón Guardia.
2 inhalaciones
Salbutamol (0,1 mcg por
dosis) TID, PRN.
Asma
2 inhalaciones
Beclometasona. (100 mcg por
dosis) BID.
Fuente: Elaboración propia a partir del expediente médico de la paciente.

Tabla IV. Historia farmacoterapéutica de la paciente durante su internamiento.

Fecha Estrategia Medicamento Dosis y frecuencia
-1 L IV TID.
Día 0 Inicio de -Solución glucosada
-50 mcg IV stat, luego
(emergencias) analgesia. -Fentanilo
25 mcg cada 4 h PRN.
-60 mg + 90 cc a 6 cc
Se mantiene -Metadona + SF.
por hora.
álgica, se inicia -Metamizol + SF.
Día 1 -7,5 g + 85 cc a 6 cc por
combinación. -Lidocaína sin
(hospitalización) hora durante 24 horas.
Se suspende preservantes + SF.
-180 mg + 250 cc.
fentanilo. -Midazolam.
-2 mg stat.
Traslado a
Hematología. -60 mg + 15 mg + 85 cc
-Metadona + midazolam +
Se suspende a 4 cc por hora durante
Día 2 SF.
metamizol. Se 7 días.
-Amitriptilina.
incluye -10-20-30 mg TID.
amitriptilina.
Estrategia para -Morfina. -1 ampolla stat. Rescate
Día 3
controlar crisis -Metadona + midazolam 7,5 mg SC TID por 3
 de dolor. No + SF. días.
hay reacción -75 mg + 15 mg + 100
alergica a la cc a 4 cc por hora.
morfina.

Tabla IV (Continuación). Historia farmacoterapéutica de la paciente durante su

internamiento.
Fecha Estrategia Medicamento Dosis y frecuencia
Se regresa al -75 mg + 15 mg + 85 cc
-Metadona + midazolam
esquema a 4 cc por hora durante
Día 4 + SF.
anterior, sin 7 días.
-Amitriptilina.
morfina. -10-20-30 mg TID.
-75 mg + 15 mg + 85 cc
Se agrega
-Metadona + midazolam a 4 cc por hora durante
metamizol para
+ SF. 7 días.
Día 5 tratar de
-Amitriptilina. -10-20-30 mg TID.
controlar el
-Metamizol. -1 ampolla IV cada 6
estado álgico.
horas.
Se busca
ajustar a -Bomba de infusión 3 cc
Día 9 tratamiento de -Metadona + midazolam. IV stat, y luego 7 cc
medicina cada hora.
paliativa.
-10-20-30 mg TID.
-1000 mg LMVS y 1500
mg DKJ.
-Amitriptilina. -1 mg al día.
-Hidroxiurea. -2 cc IV TID.
Se indica
-Ácido fólico. -1 mg cada 8 horas, en
morfina, que se
-Dimenhidrinato. gotas.
Día 13 suspende y se
-Clonazepam. -80 mg + 100 cc a 6 cc
cambia a
-Metadona + SF. cada hora.
fentanilo.
-Solución glucosada. -500 mL 3 TID.
-Fentanilo + SF. -10 ampollas + 80 cc IV
a 2 cc por hora y luego
5 ampollas + 40 cc a 4
cc cada hora.
-1 frasco + 15 cc SC a 1
-Ketamina + SF (no se
cc por hora.
despacha).
Traslado a - 80 mg + 100 cc a 6 cc
Día 13 -Metadona.
hematología. cada hora.
-Clonazepam.
-1 mg tres veces al día.
-Ibuprofeno.
- VO cada 8 horas
-500 mL 3 veces al día.
-Solución glucosada.
Tratamiento de -10-20-30 mg cada 8
Día 14 -Amitriptilina.
hidratación. horas
-Clonazepam.
-1 mg cada 8 horas, en
 gotas.
-600 mg TID
-Ibuprofeno.
Se da la salida -10-20-30 mg TID.
Día 16 -Amitriptilina.
de la paciente -1 mg cada 8 horas, en
-Clonazepam.
gotas.
SF: Suero fisiológico
Fuente: Elaboración propia a partir del expediente médico de la paciente.

2. Discusión metabolismo de la hemoglobina y la

La drepanocitosis es causada por
una mutación en la cadena β de la
globulina, generando una polimerización
reversible de la hemoglobina S en
condiciones de baja saturación de
oxígeno, lo que a su vez produce una
forma de hoz en el hematíe (célula
falciforme). Estas anormalidades
provocan episodios de anemia hemolítica
por vasooclusión vascular (lo que genera
isquemia) y destrucción prematura en el
bazo. Es muy común que en estos
pacientes se realice una esplenectomía
para prevenir complicaciones, si es que
esta aún no ha ocurrido de forma natural
con el avance de la enfermedad.1-4
Como cualquier otro paciente
esplenectomizado, la paciente del caso en
cuestión es más susceptibles a dolor dependiendo de las estructuras
infecciones por microorganismos
encapsulados como neumococos y
meningococos. Es por ello que se le
aplicó la vacuna contra neumococo
durante su niñez. Además en pacientes
pediátricos esplenectomizados con
drepanocitosis, es recomendable una
profilaxis antibiótica. En el caso de la
paciente, recibió profilaxis con amoxicilina
en su niñez.5
Se sabe que la hemólisis
intravascular propia de las anormalidades
eritrocíticas como drepanocitosis y
betatalasemia produce una importante
disfunción endotelial y procesos
inflamatorios por múltiples mecanismos,
como lo son: la desregulación del
arginina; aumento del estrés oxidativo y
disminución local de óxido nítrico (debido
a la hemoglobina libre). Esto
desencadena una mayor liberación de
mediadores inflamatorios (como
interleucinas, bradicininas, histamina,
sustancia P, prostaglandinas, entre otros)
y reconocimiento por parte de
macrófagos, lo que exacerba la
hemólisis.1-3
Varios de los mediadores
liberados por la inflamación, estimulan
nociceptores de las terminaciones
nerviosas libres asociadas a fibras
sensitivas C y Aδ facilitando la
transmisión de estímulos dolorosos. Los
pacientes con drepanocitosis pueden sin
embargo presentar múltiples tipos de
lesionadas. Los episodios de dolor o crisis
se caracterizan por isquemia, dolor
agudo, sensibilidad, fiebre, taquicardia y
ansiedad.1-3
El dolor musculoesquelético es
frecuente en esta enfermedad: los sitios
de dolor más frecuentemente reportados
se localizan a nivel pretibial y en rodillas
(en un 42.6 %), así como región lumbar
baja (con un 42 %) y cadera (en un 34 %).
Las crisis vasooclusivas pueden generar
dolores somáticos profundos, dolores
neuropáticos periféricos y dolor mixto.4
La paciente de este caso presenta
un cuadro que cumple con lo que describe
la literatura como una crisis drepanocítica:
dolor en la zona lumbar y miembros
inferiores, ansiedad y evidente sensación
de dolor intenso. Sin embargo no
presenta fiebre, la cual es un síntoma
importante en los procesos inflamatorios
generados por las crisis, tampoco
evidencia de necrosis vascular que suele
presentarse en algunos casos de dolor
severo.1-3
El objetivo de la terapia de
mantenimiento para la drepanocitosis es
cumplir la demanda de una eritropoyesis
aumentada, propia de la drepanocitosis y
así reducir las hospitalizaciones,
complicaciones y mortalidad debida al
padecimiento. Cuando se presente una
complicación aguda, las intervenciones
dependen del tipo y severidad del
episodio. 2,4
La hemoglobina fetal (HbF) reduce
la formación de polímeros de HbS debido
a su alta afinidad por oxígeno. El aumento
de los niveles de HbF se correlaciona con
una disminución del número de células
falciformes y la adhesión de los eritrocitos
al endotelio. La hidroxiurea es un agente
quimioterapéutico que inhibe la síntesis
de ADN al bloquear la conversión de
ribonucleótidos a desoxirribonucleótidos.
En la médula ósea, al ejercer este efecto
citotóxico, estimula la eritropoyesis y
favorece la producción de HbF.5-8
En el estudio clínico doble-ciego
MSH Trial cuyo objetivo era el de
demostrar la eficacia de este
medicamento en la drepanocitosis, la
hidroxiurea demostró reducir
significativamente la frecuencia de
episodios dolorosos, el riesgo de
síndromes coronarios, necesidad de
transfusiones sanguíneas y el número de
hospitalizaciones en pacientes adultos
con respecto a placebo. Estudios en
pacientes pediátricos han señalado
resultados similares sin efectos adversos
en el desarrollo.5-8
El principal efecto adverso de la
hidroxiurea es la mielosupresión, que
origina anemia, neutropenia y cerebro vascular, falla multiorgánica, o
trombocitopenia. Por ello, deben
monitorearse estos efectos mediante
hemogramas al menos cada 4 semanas
mientras se esté titulando la dosis y cada
8 semanas cuando ya se haya alcanzado
la dosis meta para ese paciente. Estos
efectos hematológicos son reversibles si
se descontinúa la terapia. Otros efectos
adversos incluyen hiperigmentación de la
piel y las uñas.2,6
La dosis inicial en niños y adultos
corresponde a 15 mg/kg y puede
incrementarse en 5 mg/kg hasta un
máximo de 35 mg/kg después de 8
semanas si el paciente tolera los efectos
adversos y el recuento de eritrocitos está
estable. La dosificación de la hidroxiurea
debe individualizarse basándose en la
respuesta y en la toxicidad. Dado que el
volumen corpuscular medio aumenta al
incrementarse la proporción de HbF en el
eritrocito, este parámetro puede utilizarse
para monitorizar la respuesta y la
adherencia del paciente al tratamiento. 7
Un estudio reciente realizado en
niños con drepanocitosis en Estados
Unidos, halló que más de un 20% de los
pacientes rechazaba la hidroxiurea
cuando se les ofrecía. Las razones para
rechazar el medicamento incluían: miedo
de padecer de cáncer y otros efectos
adversos, así como una falta de confianza
en la eficacia del medicamento. Estas
barreras han destacado la importancia de
que exista una discusión abierta con los
pacientes acerca de los beneficios y
riesgos de la terapia, así como la
probabilidad de que algunos eventos
asociados a la terapia verdaderamente
ocurran.8
Las transfusiones de glóbulos
rojos también son de gran importancia en
el manejo de la drepanocitosis. Las
transfusiones episódicas pueden
considerarse para casos en los que
ocurre exacerbación aguda de la anemia,
síndromes coronarios agudos, accidente
bien en la preparación para
procedimientos que requieran anestesia.
Mientras que las transfusiones crónicas
pueden estar indicadas en pacientes con
historia de accidente cerebrovascular,
dolor crónico debilitante, secuestro
esplénico, priapismo recurrente, falla
orgánica, úlceras en extremidades y
anemia severa crónica con falla cardíaca
o embarazo complicado. El propósito de
alcanzar y mantener concentraciones de
HbS iguales o superiores al 30% del total
de hemoglobina para la prevención
primaria y secundaria de complicaciones
neurológicas. 8
Una de las principales
complicaciones agudas de la
drepanocitosis es la crisis de dolor agudo.
En cuanto a la prevención de estas crisis
es fundamental el control de los factores
precipitantes como deshidratación,
infecciones, altitud, acidosis, diuréticos e
hipoxia. Asimismo, asegurar la buena
adherencia a las terapias prescritas por el
hematólogo como el uso de hidroxiurea es
fundamental. Para ello, la educación para
el paciente y su entorno es fundamental.
En el caso de la paciente, la sección de
Atención Farmacéutica detectó una falta
de adherencia al tratamiento con
hidroxiurea que sin duda influye en sus
frecuentes hospitalizaciones por crisis
dolorosas. Además, dado que la paciente
está tramitando una solicitud de pensión
por incapacidad para lo cual las
hospitalizaciones frecuentes son un
requisito, debe considerarse ganancia
secundaria y la literatura en estos casos,
sugiere un abordaje psicológico y
multidisciplinario.5-8
Durante las crisis, debe
garantizarse un adecuado manejo del
dolor. Para ello, es indispensable el
reconocimiento y la evaluación de la
severidad. El reporte por parte del
paciente es la única fuente actualmente
validada y debería utilizarse una escala
objetiva reconocida como la Escala Visual
Análoga (EVA), una escala verbal,
numérica o la Escala Gráfica Wong–
Baker.4
El dolor leve (Escala Wong-Baker
1-3) puede ser tratado con medicamentos
no opioides como antiinflamatorios no
esteroides y coadyuvantes. El dolor
moderado (Escala Wong-Baker 4-6)
puede ser tratado con medicamentos no
opioides como antiinflamatorios no
esteroideos o acetaminofén,
coadyuvantes (antidepresivos,
anticonvulsivantes, etc) y opioides débiles
como el tramadol y la codeína. Mientras
que el tratamiento del dolor severo
(Escala de Wong-Baker 7-10) se basa en
el uso de opioides fuertes como
metadona, morfina y fentanilo, así como
coadyuvantes (antidepresivos,
9
anticonvulsivantes,etc).
En el caso de la paciente en
estudio, dado que su dolor lo calificó entre
7 y 10, se trataba de un dolor severo por
lo que se utilizaron opioides fuertes como
morfina y fentanilo, además de
coadyuvantes como amitriptilina.
Los fármacos opioides producen
analgesia al actuar sobre los receptores
opioides µ, ϰ y δ, que se encuentran tanto
a nivel central como periférico, inhibiendo
la transmisión de los estímulos
nociceptivos y la percepción del dolor. Los
efectos analgésicos más profundos de los
opioides están mediados por los
receptores µ. Estos receptores están
acoplados a proteínas transmembrana
G i. 9
Al actuar sobre dichas proteínas
transmembrana, los fármacos opioides
desencadenan una inhibición de la
enzima adenilato ciclasa, lo que se
traduce en una disminución de la
concentración del ión calcio en el citosol
afectando la exocitosis de
9
neurotransmisores excitatorios.
Simultáneamente, estos fármacos
activan un canal de potasio, que favorece
la salida del ión K+ hacia el espacio
extracelular, lo que ocasiona una
hiperpolarización del potencial de
membrana, comprometiendo la
transmisión de los potenciales de
acción.10
Dentro del sistema nervioso
central, los receptores µ se encuentran en
gran número en la sustancia gris
periacueductal del cerebro medio y en el
cuerpo dorsal de la médula espinal, donde
inducen intensa analgesia pero también
pueden causar otros efectos como
bradicardia, sedación, euforia,
dependencia física, y depresión
respiratoria. Mientras que a nivel
intestinal, el estímulo de los receptores µ
se asocia con constipación, que puede
llegar a ser muy severa.10
Por otra parte, los efectos
mediados por receptores ϰ son analgesia,
sedación, diuresis, miosis y disforia.
Mientras que los mediados por δ son
solamente de analgesia.10
Existen algunas diferencias
farmacodinámicas relevantes entre los
opioides. Por ejemplo, el inicio de acción
de la morfina intravenosa es de menos de
5 minutos, para el fentanilo intravenoso es
menos de 1 minuto, la metadona
intravenosa en 10-20 minutos y para la
metadona vía oral es de alrededor de 30-
60 minutos. Es por ello que para cuando
se desea un alivio inmediato del dolor, se
recurre a opioides como morfina o
fentanilo.9-10
Por otro lado, la duración del
efecto también varía según el opioide. El
efecto analgésico de la morfina
intravenosa dura alrededor de 3-6 horas
mientras que el del fentanilo intravenoso
dura alrededor de 1-2 horas. Y tanto para
la vía oral como la intravenosa de la
metadona, el efecto se prolonga
aproximadamente 4 a 8 horas. De todos
los opioides, el más potente es el
fentanilo, el cual es alrededor de 100
veces más potente que la morfina, y la
morfina y metadona tienen un perfil muy
similar.9-10
Al iniciar un opioide, debe de
titularse la dosis y considerarse un
antiemético. También en caso de una
hospitalización prolongada, debe
considerarse un régimen de
anticoagulación y manejo del
estreñimiento. 7-8
La administración persistente de
opioides, además de tolerancia, puede
generar un incremento en la sensación de
dolor resultando en hiperalgesia. Este
fenómeno se ha reportado principalmente
con morfina, fentanilo y remifentanilo.
Existen múltiples mecanismos que
explican el porqué de este efecto, siendo
el sistema central glutamatérgico el más
importante.11-12
En condiciones normales, los
opioides antagonizan al receptor NMDA,
lo cual es parte del efecto analgésico, sin
embargo, el uso crónico también puede
inhibir el sistema de recaptura del
neurotransmisor glutamina, lo que permite
que exista más glutamina en el espacio
sináptico y este pueda activar al receptor
NMDA, y esto puede generar
neurotoxicidad al desencadenar apoptosis
en las astas dorsales.11-12
Entre otros mecanismos que
explican este fenómeno se encuentran:
l La liberación de dinorfinas
espinales, los cuales son
neuropéptidos pro-nociceptivos,
que se liberan principalmente en la
administración de opioides por
infusión.
l La facilitación de vías descendente
del dolor en la médula rostral
ventromedial, debido a que las
neuronas de esta zona tienen una
respuesta única ante los opioides,
que pueden facilitar los procesos
de nocicepción.
l Las influencias genéticas,
asociadas a polimorfimos de la
enzima encargada de inactivar
 catecolaminas, la COMT, lo que
modifica el tiempo en que la
norepinefrina y la dopamina se
encuentran disponibles en el
espacio sináptico y por lo tanto se
asocia a anormalidades en la
modulación del dolor.
l La disminución de la recaptura de
neurotransmisores nociceptivos en
las fibras primarias aferentes,
muchas veces como respuesta a
la exposición crónica de opioides.
Para manejar este fenómeno, el
principal medicamento con el que se
cuenta es la ketamina a dosis bajas,
debido a su capacidad de antagonizar el
receptor NDMA.11-12
De manera alternativa, se puede
utilizar propofol (modulación por GABA),
antiinflamatorios no esteroideos,
principalmente aquellos selectivos para
COX-2 (debido a que modulan el proceso
nociceptivo) y agonistas del receptor α2
(principalmente la clonidina, pero se
desconoce el mecanismo). En la literatura
también se reporta el uso de metadona y
dextrometorfano, debido a que también
antagonizan el receptor NMDA.11-12
En el caso de la paciente en
estudio, el uso recurrente de opioides en
sus hospitalizaciones puede haber
desencadenado el síndrome de
hiperalgesia inducido por opioides. Dicha
hipótesis es apoyada por el hecho de que
el dolor resuelve una vez que se
suspenden estos medicamentos. Sin
embargo, el problema de la no adherencia
de la paciente persiste y para su abordaje
se requiere de la intervención de
farmacéuticos y otros profesionales en
salud como psicólogos que dirijan sus
esfuerzos a reconocer y combatir las
causas de la falta de control de la
enfermedad de la paciente, especialmente
Tabla V. Tipos de No-Adherencia14
ante la sospecha de una posible ganancia
secundaria.11-12
3. Plan de atención farmacéutica
La atención farmacéutica pretende
optimizar los resultados de la terapia en
un paciente en específico. Para ello,
analiza la necesidad, seguridad y eficacia
de cada uno de los tratamientos
farmacológicos. 13
En el presente estudio, debido al
dolor persistente que aflige a la paciente
producto de su condición médica, se toma
la decisión de referir a una entrevista con
el farmacéutico con el objetivo principal de
evaluar adherencia al tratamiento.
Gracias a lo anterior se
determinan dos factores claves que
inciden en la falta de control de la
enfermedad, los cuales son:
1. La paciente no tolera la
Hidroxiurea, ya que cada vez que
la toma la vomita.
2. Los retiros de medicamentos son
irregulares, inclusive se evidencia
que el último retiro de
medicamentos utilizados para
tratar la drepanocitosis fue hace
un año atrás. Lo cual no se
corresponde con la información
brindada por familiares, que
indicaban que la paciente tomaba
el medicamento diariamente.
La adherencia, a pesar de haber
sido definida de diversas maneras a lo
largo de los años, se ha logrado separar
en dos tipos de no-adherencia, la
intencional y la no intencional. Se han
descrito varias razones por las que ambas
se presentan, sin embargo, para el caso
en mención, es necesario mencionar las
especificadas en la Tabla V. 14
 No-Adherencia Intencional
Falta de interés de tomar el
medicamento
Percepción de efectos adversos
De tipo inteligente (resistencia a la toma
del fármaco)
Como puede observarse, las tres
causas asociadas a la no-adherencia
intencional que se presentan en la Tabla
V se relacionan directamente con los
factores previamente mencionados de la
falta de adherencia en el caso de esta
paciente.
Existen tres elementos necesarios
para que los pacientes se adhieran a los
regímenes de medicación: la comprensión
suficiente de la enfermedad crónica que
padecen y los medicamentos que se
utilizan para tratarla, la motivación para
tomar la medicación, y la implementación
de los cambios de comportamiento
necesarios. 14
a. Intervenciones No
Farmacológicas
Como parte de las intervenciones
de tipo no farmacológicas, es importante
sugerir que la paciente reciba atención
por parte de especialistas en psiquiatría,
trabajo social o psicología clínica. Esta
intervención está enfocada, a determinar
si existen factores socioeconómicos,
familiares o de otro tipo que influyan en la
manera en que la paciente percibe su
enfermedad y se pueda empoderar a la
paciente para que tome acciones a favor
de su salud.
Asimismo, es de suma importancia
llevar a cabo un seguimiento
farmacoterapéutico, de manera que el
farmacéutico pueda tener una evaluación,
cada cierto tiempo, de su condición, y le
explique de manera asertiva la
importancia de la toma de la hidroxiurea.
Ambas intervenciones se
recomiendan debido a que el aumento de
No-Adherencia No Intencional
Falta de entendimiento de la necesidad
del fármaco.
la frecuencia de contacto con el paciente
mejora la adherencia del medicamento,
incluso las llamadas telefónicas periódicas
han demostrado una mejoría en el control
de la enfermedad. 15
De la misma manera, con el fin de
darle recomendaciones no farmacológicas
a la paciente para el tratamiento de su
dolor, se le podría mencionar la
importancia de una adecuada hidratación,
el uso de almohadillas térmicas (o la
colocación de paños calientes sobre la
pierna en la que presenta dolor en este
caso) y técnicas de relajación y
distracción, así como de técnicas de
respiración que le ayuden a manejar el
dolor. 16
Es importante mencionar que
como los internamientos de la paciente
son recurrentes, y relativamente
prolongados, el uso de medicamentos
opioides como la morfina o el fentanilo
pueden generarle problemas de
estreñimiento.
Es por esto que medidas como no
saltar los tiempos de comidas, toma
abundante de agua todos los días,
consumo de frutas con sus cáscaras,
alimentación rica en fibra. 17
Con respecto a lo que la paciente
refiere, de que al tomar el medicamento lo
vomita, se le puede recomendar a la
paciente que disperse el contenido de la
cápsula en un vaso de agua y tomarla
inmediatamente. Si opta por dispersar el
contenido de las cápsulas en agua, debe
hacerlo con cuidado, pues se debe evitar
todo contacto con la piel y mucosas,
incluyendo la inhalación del polvo una vez
abierta la cápsula. En caso de que el
polvo de la cápsula se derrame, deberá
limpiarse inmediatamente con una toalla
húmeda y desecharse, al igual que la
cápsula vacía. 17
Es importante mencionar también,
que en la valoración por Atención
Farmacéutica, se identificó que recibía
atención en dos centros hospitalarios
diferentes. Lo anterior puede entorpecer
el seguimiento adecuado de la paciente, y
puede generar problemas serios como
duplicidad en los tratamientos, de modo
que la incorporación de la paciente a un
programa de seguimiento farmacéutico y
su valoración en un único centro de salud
sería ideal.
b. Intervenciones Farmacológicas
A nivel farmacológico, sería ideal
implementar un medicamento diario
contra el dolor, con el fin de evitar que el
dolor aparezca, en vez de tratarlo una vez
que ya está. La escogencia de dicho
medicamento debe estar basada en el
historial de manejo del dolor de la
paciente, así como en la dosis adecuada
que ha demostrado ser efectivo para ella.
Claro está que la paciente no toma la
hidroxiurea, pero si con las intervenciones
mencionadas anteriormente se lograra
mejorar su adherencia, añadir un
medicamento de uso crónico para el
tratamiento de su dolor, previamente
titulado, sería lo recomendado. 17
De igual manera, si la paciente
disminuye la percepción del dolor,
evaluado con el método EVA a un dolor
moderado, con una o dos dosis de
opioides débiles, se debe considerar su
manejo ambulatorio, para evitar la
hospitalización recurrente y con ello
reducir los gastos económicos y los
riesgos sanitarios asociados. 18
No está de más comentar, que en
caso de la utilización de un opioide, se
deben de tomar en cuenta los efectos
adversos más comunes que estos
provocan, como el caso de la
constipación, de modo que fármacos
ablandadores de heces deben ser
incluidos dentro del esquema de
medicamentos. 18
Otro elemento a valorar es que la
causa más común de dolor de control
subóptimo en adolescentes con
drepanocitosis es la sospecha de
adicción. En un estudio, el 53% de los
médicos de urgencias cree que el 20% de
los pacientes son adictos
psicológicamente a los analgésicos
opioides.18
Los pacientes que tienen un
control inadecuado del dolor pueden
presentar ansiedad ligada al
comportamiento de búsqueda de drogas
por miedo al dolor. Esto pone en
evidencia que la paciente nuevamente,
debería ingresar en un programa de
seguimiento farmacoterapéutico con el fin
de mejorar su adherencia. 18
Todos los medicamentos se
asocian a riesgos, pero como
profesionales en la salud debemos
pensar en última instancia qué es lo mejor
para los pacientes, poniendo en una
balanza los riesgos y beneficios. 18
En la tabla mostrada a
continuación, resume el plan de atención
farmacéutica.
4. Conclusiones
La drepanocitosis, debido a su
cuadro clínico, a la severidad de sus
complicaciones, y a la importancia del
cumplimiento de la terapia
medicamentosa requieren del trabajo
interdisciplinario de los distintos
profesionales en salud para mejorar la
calidad de vida del paciente. Asimismo, el
uso crónico de opioides, para el
tratamiento crónico del dolor debido a la
drepanocitosis, puede estar asociado a
casos de hiperalgesia y adicción.
Tabla VI. Plan de Atención Farmacéutica
Aspecto a Mejorar Plan de Atención Farmacéutica
Dispersar el contenido de la cápsula en un vaso
Vómito al tomar la hidroxiurea
de agua y tomarla inmediatamente.
Valorar la adherencia al medicamento por medio
Incongruencia asociada al
de un plan de seguimiento farmacoterapéutico.
asegurar el retiro de la
Referir a la paciente a valoración psicológica-
hidroxiurea de la farmacia
psiquiátrica.
Incongruencia con respecto a
presentar alergia a la morfina, Referir a la paciente a valoración psicológica-
cuando no es así. Sospecha de psiquiátrica.
adicción a opioides.
Falta de adherencia sus
Plan de Seguimiento Farmacoterapéutico
medicamentos
Mejorar la adherencia.
Control de crisis de dolor
Medidas no farmacológicas para mejorar el dolor.
Correcta hidratación de la paciente, tratar de
Evitar de efectos adversos moverse durante el día, no saltarse horas de
asociados a opioides comida. Evaluar la utilización de un ablandador
de heces.
Fuente: Elaboración propia.

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