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Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requieren alguna ayuda para empezar a
respirar al nacer. Menos del 1% requieren amplias medidas de reanimación. 2,3
Aunque la gran
mayoría de los recién nacidos no requieren la intervención para hacer la transición de la
intrauterina a la vida extrauterina, debido a la gran cantidad total de nacimientos, un número
considerable se requiere algún grado de la reanimación.
Los recién nacidos que no requieren reanimación se pueden identificar generalmente por una
evaluación rápida de las siguientes tres características:
Gestación a término?
Llorando o respirando?
Si la respuesta a todos los tres de estas preguntas es "sí", el bebé no necesita reanimación y
no debe ser separado de su madre. El bebé debe estar seco, colocado de piel a piel con la
madre, y se cubre con ropa seca para mantener la temperatura. Observación de la respiración,
la actividad, y el color debe ser continua.
Mantengan caliente al bebe: contacto piel con piel, gorro o cubrir a la madre y al bebé
Corte el cordón umbilical: el bebe recibe sangre en los primeros minutos después
nacimiento. Espere 1 a 3 min. Par atar, pinzar y cortar el cordón umbilical. Observe que
no haya sangrado
Use guantes limpios cuando ate y corte el cordón umbilical para evitar infecciones
déjelo abierto para secar al aire libre
Inicie la lactancia materna después de la atención de rutina. 1era hr después del parto,
juntos, contacto directo piel con piel, y los bebes prematuros se benefician de esta
iniciativa. (madre canguro)
Si la respuesta a alguna de estas preguntas de la evaluación es "no", el bebé debe recibir uno o
más de las siguientes cuatro categorías de acciones, en secuencia:
2. Ventilación
3. Compresiones en el pecho
Un oxímetro de pulso puede proporcionar una evaluación continua de los impulsos sin
interrupción de las medidas de reanimación, pero el dispositivo de toma de 1 a 2 minutos para
aplicar, y no puede funcionar durante los estados de gasto cardíaco muy pobre o la perfusión.
Una vez que la ventilación con presión positiva o la administración de oxígeno suplementario
se inicia, la evaluación debe consistir en la evaluación simultánea de tres características vitales:
frecuencia cardiaca, la respiración, y el estado de oxigenación, esta última de manera óptima
determinada por un oxímetro de pulso como se explica en "Evaluación de la necesidad de
oxígeno y La administración de oxígeno "a continuación. El indicador más sensible de una
respuesta acertada a cada paso es un aumento en la frecuencia cardíaca.
10
Con una cuidadosa consideración de los factores de riesgo, la mayoría de los recién nacidos
que necesitan reanimación pueden ser identificados antes de nacer. Si la posible necesidad de
reanimación se prevé, más personal calificado debe ser reclutado y preparado el material
necesario. Factores de riesgo identificables y el equipo necesario para la reanimación se
muestran en el libro de texto de la reanimación neonatal, 6 ª Edición (Academia Americana de
Pediatría, en prensa). 11
Si un parto pretérmino (<37 semanas de gestación) se espera,
preparativos especiales será necesario. Los bebés prematuros con pulmones inmaduros que
pueden ser más difíciles de ventilar y también son más vulnerables a las lesiones de ventilación
con presión positiva. Los bebés prematuros también tienen vasos sanguíneas inmaduras en el
cerebro que son propensos a la hemorragia, piel fina y una gran superficie, que contribuyen a
la rápida pérdida de calor, aumento de la susceptibilidad a la infección, y un mayor riesgo de
shock hipovolémico en relación con el volumen de sangre pequeños.
PASOS INICIALES
Los pasos iniciales de la reanimación son para proporcionar calor al colocar al bebé bajo una
fuente de calor radiante, el posicionamiento de la cabeza en un "sniffing" condiciones de abrir
la vía respiratoria, la limpieza de la vía aérea si es necesario con una perilla o sonda de
aspiración, el secado del bebé, y estimular la respiración. Estudios recientes han examinado
varios aspectos de estos pasos iniciales. Estos estudios se resumen a continuación.
Control de Temperatura
Muy bajo peso al nacer (<1.500 g) los bebés prematuros pueden llegar a ser hipotermia a
pesar del uso de las técnicas tradicionales para disminuir la pérdida de calor. 12
Por esta razón
las técnicas de calentamiento adicional se recomienda (por ejemplo, el precalentamiento de la
sala de partos a 26 ° C, 13
que cubre al bebé en un envoltorio de plástico (de calidad alimentaria
o médica, plástico resistente al calor) (Clase I, Nivel de evidencia A 14 , 15
), colocar al bebé sobre
un colchón exotérmica (Clase IIb, LOE B 16
), y colocar al bebé bajo calor radiante (Clase IIb, LOE
C 17
). La temperatura del niño debe ser monitoreado muy de cerca debido a la ligera, sino que
se describe el riesgo de hipertermia cuando estas técnicas se utilizan en combinación (Clase
IIb, LOE B 16
). Otras técnicas para mantener la temperatura durante la estabilización del bebé
en la sala de partos se han utilizado (por ejemplo, la ropa de precalentamiento, pañales
secado, colocar al bebé piel a piel con la madre y que abarca a ambos con una manta) y se
recomienda, pero no se han estudiado específicamente (Clase IIb, LOE C). Todos los
procedimientos de reanimación, incluyendo la intubación endotraqueal, masaje cardíaco, y la
inserción de un catéter intravenoso, se pueden realizar con estas intervenciones de control de
temperatura en el lugar (Clase IIb, LOE C).
Los bebés nacidos de madres con fiebre se ha informado que tienen una mayor incidencia de
depresión respiratoria perinatal, convulsiones neonatales y la parálisis cerebral y un mayor
riesgo de mortalidad. 18 , 19
estudios en animales indican que la hipertermia durante o después
de la isquemia se asocia con la progresión de la lesión cerebral. Reducción de la temperatura
reduce el daño neuronal. 20
La hipertermia se debe evitar (Clase IIb, LOE C). El objetivo es
lograr la normotermia y evitar la hipertermia iatrogénica.
La aspiración de meconio antes del parto, el parto o durante la reanimación puede causar el
síndrome de aspiración de meconio (MAS). Históricamente, una variedad de técnicas han sido
recomendadas para reducir la incidencia de la MAS. La aspiración de la orofaringe antes de la
entrega de los hombros se considera de rutina hasta que un ensayo aleatorio controlado que
demuestra que no tiene valor. 26
intubación endotraqueal electiva y la rutina y la aspiración
directa de la tráquea se recomienda inicialmente para todos los recién nacidos teñidos de
meconio, hasta que un estudio aleatorizado controlado ensayo demostró que no había valor en
la realización de este procedimiento en los bebés que eran vigorosos al nacer. 27
A pesar de los
bebés nacidos de madres deprimidas con líquido amniótico teñido de meconio (LAM) tienen un
mayor riesgo de desarrollar el MAS, 28 , 29
aspiración traqueal no se ha asociado con una
reducción en la incidencia de MAS o la mortalidad en estos niños. 30 , 31
, la única prueba que la
aspiración de meconio traqueal directa puede ser de valor se basa en la comparación de los
bebés succionar con controles históricos, y había un sesgo de selección de manifiesto en la
grupo de niños intubados incluidos en esos estudios. 32 , - , 34
Hay un gran cuerpo de evidencia que los niveles de oxígeno en la sangre en los bebés sin
compromisos por lo general no alcanzan valores fuera del útero hasta aproximadamente 10
minutos después del nacimiento. La saturación de oxihemoglobina normalmente pueden
permanecer en el rango de 70% a 80% durante varios minutos después del nacimiento, lo que
resulta en la aparición de cianosis durante ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la
evaluación clínica del color de la piel es un indicador muy pobre de la saturación de
oxihemoglobina durante el período neonatal inmediato y que la falta de cianosis que parece
ser un indicador muy pobre del estado de oxigenación de un nacimiento de su bebé después
de toda prueba.
Oximetría de pulso
Numerosos estudios han definido los percentiles de la saturación de oxígeno en función del
tiempo desde el nacimiento en los bebés nacidos a término sin compromisos (véase el cuadro
en la figura ). Esto incluye la saturación de los sitios medidos tanto preductal y postductal, a
raíz de las entregas, tanto operativa y vaginal, y los que se producen a nivel del mar y en la
altura. 35 , - , 40
Más reciente oxímetros de pulso, que emplean sondas diseñadas específicamente para los
recién nacidos, se ha demostrado que proporcionan lecturas fiables dentro de 1 a 2 minutos
después del nacimiento. 41 , - , 43
oxímetros Estos son confiables en la gran mayoría de los recién
nacidos, a término y prematuros, y que requieren reanimación o no, siempre y cuando no hay
producción suficiente cardiaco y el flujo sanguíneo de la piel para el oxímetro para detectar el
pulso. Se recomienda que la oximetría de ser utilizado cuando la reanimación se pueden
anticipar, 2
cuando la presión positiva se administra por más de unas cuantas respiraciones,
cuando la cianosis es persistente, o cuando se administra oxígeno suplementario (Clase I, Nivel
de evidencia B).
En ausencia de estudios que comparan los resultados de la reanimación neonatal inició con las
concentraciones de oxígeno o de otros dirigidos a la saturación de oxihemoglobina diferentes,
se recomienda que el objetivo de los bebés que son reanimados al nacer, nacidos a término o
prematuros, debe ser un valor de saturación de oxígeno en el rango intercuartil de las
saturaciones de preductal (véase la tabla en la figura ), medido en sana bebés nacidos a
término después del parto vaginal a nivel del mar (Clase IIb, LOE B). Estos objetivos pueden
lograrse mediante el inicio de la reanimación con aire o una mezcla de oxígeno y titulación de
la concentración de oxígeno para lograr una O SP 2 en el rango de destino como se describe
anteriormente, utilizando la oximetría de pulso (Clase IIb, LOE C). Si el oxígeno combinado no
está disponible, se debe iniciar la reanimación con aire (Clase IIb, LOE B). Si el bebé está con
bradicardia (FC <60 por minuto) después de 90 segundos de la reanimación con una menor
concentración de oxígeno, la concentración de oxígeno se debe aumentar a 100% hasta la
recuperación de un ritmo cardíaco normal (Clase IIb, LOE B).
Si el bebé sigue siendo apnea o jadeo, o si la frecuencia cardiaca sigue siendo <100 latidos
por minuto después de la administración de los primeros pasos, inicio PPV.
Respiraciones iniciales y ventilación asistida
Inflaciones inicial después del nacimiento, ya sea espontánea o asistida, crear una capacidad
residual funcional (FRC). 47 , - , 50
La presión óptima, el tiempo de la inflación, y el caudal
necesario para establecer una CRF efectiva cuando se administra PPV durante la reanimación
no se han determinado . La evidencia de estudios en animales indican que los pulmones
prematuros son fácilmente dañado por grandes volúmenes de inflaciones inmediatamente
después del nacimiento. 51 , 52
tipos de ventilación asistida de 40 a 60 respiraciones por minuto
se utilizan comúnmente, pero la eficacia relativa de las diferentes tasas no ha sido investigado.
Final de la espiración
Mascarillas laríngeas
Mascarillas laríngeas que se ajustan a la entrada de la laringe se ha demostrado que sea eficaz
para los recién nacidos de ventilación que pesen más de 2000 g, o entregado ≥ 34 semanas de
gestación (Clase IIb, LOE B 65 , - , 67
). Existen datos limitados sobre el uso de estos dispositivos
en los pequeños recién nacidos prematuros, es decir, <2.000 g, o <34 semanas (Clase IIb, LOE
C 65 , - , 67
). Una mascarilla laríngea deben ser considerados durante la reanimación en caso de
ventilación mascarilla no tiene éxito y la intubación traqueal es exitoso o no viable (Clase IIa,
Nivel de evidencia B). La mascarilla laríngea no ha sido evaluada en los casos de meconio en el
líquido, durante las compresiones en el pecho, o para la administración de medicamentos de
emergencia intratraqueal.
Colocación del tubo endotraqueal
Otros indicadores clínicos de la correcta colocación del tubo endotraqueal son la condensación
en el tubo endotraqueal, el movimiento del tórax, y la presencia de aire igual sonidos
bilateralmente, pero estos indicadores no se han evaluado de forma sistemática en los recién
nacidos (Clase 11b, LOE C).
Compresiones en el pecho
Compresiones en el pecho están indicados para una frecuencia cardíaca es <60 por minuto, a
pesar de una ventilación adecuada con oxígeno suplementario durante 30 segundos. Debido a
que la ventilación es la acción más efectiva en la reanimación neonatal y debido a las
compresiones de pecho es probable que competir con una ventilación eficaz, los reanimadores
deben asegurarse de que la ventilación asistida se está entregando de forma óptima antes de
comenzar las compresiones torácicas.
Las compresiones deben ser entregados en el tercio inferior del esternón a una profundidad
de aproximadamente un tercio del diámetro antero-posterior del tórax (Clase IIb, LOE C 73 , - , 75
).
Dos técnicas han sido descritas: la compresión con dos dedos pulgares con los dedos
rodeando el tórax y el apoyo a la parte de atrás (la técnica de dos pulgares rodeando las
manos) o de compresión con dos dedos con una de segunda mano que sostienen la espalda.
Debido a que el dos pulgares rodeando técnica de las manos puede generar un mayor pico
sistólica y la presión de perfusión coronaria que la técnica de 2 dedos, 76 , - , 80
los dos pulgares
rodeando técnica de las manos se recomienda para la realización de las compresiones de
pecho en los recién nacidos (Clase IIb, Nivel de evidencia C). La técnica de 2 dedos puede ser
preferible cuando el acceso al ombligo es necesario durante la inserción de un catéter
umbilical, a pesar de que es posible administrar el pulgar-que rodean dos técnica de las manos
en los recién nacidos intubados con el pie salvador a la cabeza del bebé, lo que permite
suficiente el acceso al ombligo (Clase IIb, LOE C).
Hay evidencia de los animales y no neonatal estudios que las compresiones sostenida o una
relación de compresión de 30:2 o 15:02, incluso puede ser más eficaz cuando la detención es
de etiología cardíaca primaria. Un estudio en niños sugiere que la RCP con respiración boca a
boca es preferible que las compresiones torácicas solas cuando la detención es de etiología no
cardiaca. 82
Se recomienda que una compresión de 3:1 a razón de ventilación se utiliza para la
reanimación neonatal donde el compromiso de la ventilación es casi siempre el causa principal,
pero los reanimadores deben considerar el uso de mayores proporciones (por ejemplo, 15:02)
si la detención se cree que es de origen cardiaco (Clase IIb, LOE C).
La epinefrina se recomienda administrar por vía intravenosa (Clase IIb, LOE C). Directrices
pasado recomienda que la dosis inicial de epinefrina se administra a través de un tubo
endotraqueal, ya que la dosis se puede administrar más rápidamente que cuando una vía
intravenosa debe ser establecido. Sin embargo, estudios en animales que mostraron un efecto
positivo de la adrenalina endotraqueal utilizado dosis mucho más altas que las recomendadas
actualmente, 83 , 84
y el estudio de los animales que utilizan actualmente las dosis
recomendadas, a través del tubo endotraqueal no mostró ningún efecto. 85
Dada la falta de
datos de apoyo para endotraqueal epinefrina, la vía intravenosa debe ser utilizado tan pronto
como se establezca el acceso venoso (Clase IIb, LOE C).
La dosis recomendada IV es 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis. Las dosis más altas IV no se
recomiendan porque los animales 86 , 87
y pediátricos 88 , 89
estudios muestran que la hipertensión
exagerada, disminución de la función del miocardio, y peor función neurológica después de la
administración de dosis IV en el rango de 0,1 mg / kg. Si la vía endotraqueal se utiliza, las
dosis de 0,01 ó 0,03 mg / kg será probablemente ineficaz. Por lo tanto, la administración
intravenosa de 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis es la ruta preferida. Si bien el acceso es a su
producción, la administración de una dosis más alta (0,05 a 0,1 mg / kg) a través del tubo
endotraqueal se puede considerar, pero la seguridad y la eficacia de esta práctica no han sido
evaluadas (Clase IIb, LOE C). La concentración de adrenalina, ya sea para la ruta debe ser
1:10.000 (0,1 mg / ml).
Expansores de volumen
La expansión de volumen debe ser considerado cuando la pérdida de sangre que se conoce o
se sospecha (piel fría y mala perfusión, pulso débil) y la frecuencia cardiaca del bebé no ha
respondido adecuadamente a otras medidas de reanimación (Clase IIb, LOE C). 90
Una solución
de cristaloides isotónicas o de sangre Se recomienda para la expansión de volumen en la sala
de partos (Clase IIb, LOE C). La dosis recomendada es de 10 ml / kg, lo que puede ser
necesario repetir. Al resucitar a los bebés prematuros, se debe tener cuidado para no dar
expansores de volumen rápidamente, porque infusiones rápidas de grandes volúmenes se han
asociado con hemorragia intraventricular (Clase IIb, LOE C).
Naloxona
Glucosa
Los recién nacidos con niveles más bajos de glucosa en sangre están en mayor riesgo de
lesión cerebral y los resultados adversos después de una lesión hipóxica-isquémica, aunque no
el nivel de glucosa específicos asociados con una peor evolución ha sido identificado. 91 , 92
El
aumento de los niveles de glucosa después de la hipoxia o la isquemia no se asociaron con
efectos negativos en una serie reciente pediátrica 93
o en estudios con animales, 94
y pueden ser
de protección. 95
Sin embargo, no hay ensayos controlados aleatorios que examinan esta
cuestión. Debido a la escasez de datos, no hay glucosa objetivo específico rango de
concentración pueden ser identificados en la actualidad. Infusión intravenosa de glucosa
deben ser considerados tan pronto como sea posible después de la reanimación, con el
objetivo de evitar la hipoglucemia (Clase IIb, LOE C).
Retención de reanimación
Es posible identificar las condiciones asociadas con una elevada mortalidad y un peor
pronóstico en el que los esfuerzos de retención de reanimación puede considerarse razonable,
sobre todo cuando ha habido la posibilidad de acuerdo entre los padres (Clase IIb, LOE C 101 ,
102
).
Evaluación de riesgos de morbilidad y mortalidad debe tomar en cuenta los datos disponibles,
y puede ser aumentada por el uso de herramientas de publicación basado en datos de
poblaciones específicas. Las decisiones deben tener en cuenta los cambios en la práctica
médica que pueda ocurrir con el tiempo.
Los datos de mortalidad y morbilidad por edad gestacional compilado a partir de datos
recogidos por los centros perinatales en los EE.UU. y otros países se pueden encontrar en el
Programa de Reanimación Neonatal (NRP) sitio web ( www.aap.org / NRP ). Un enlace a una
herramienta informática para estimar la mortalidad y la morbilidad de una población de recién
nacidos de muy bajo peso al nacer, nacido en una red de centros regionales perinatal se
pueden encontrar en ese sitio. Sin embargo, a menos que la concepción se produjo a través de
la fertilización in vitro, las técnicas utilizadas para obstétrica citas tienen una precisión de tan
sólo ± 3 a 4 días si se aplica en el primer trimestre y de tan sólo ± 1 a 2 semanas después.
Las estimaciones del peso fetal tienen una precisión de tan sólo ± 15% al 20%. Incluso
pequeñas discrepancias de una o dos semanas entre la edad gestacional estimados y los reales
o 100 - a 200 g diferencia en el peso al nacer puede tener implicaciones para la supervivencia
y la morbilidad a largo plazo. Además, el peso fetal puede ser engañosa si se ha producido la
restricción del crecimiento intrauterino, y los resultados pueden ser menos predecibles. Estas
incertidumbres subrayan la importancia de no hacer compromisos firmes sobre la retención o
la prestación de reanimación hasta que tenga la oportunidad de examinar al bebé después del
nacimiento.
La American Heart Association solicita que este documento sea citado de la siguiente manera:
Kattwinkel J, JM Perlman, K Aziz, C Colby, K Fairchild, J Gallagher, MF Hazinski, LP Halamek, P
Kumar, G Little, JE McGowan, B Nightengale, Ramírez MM, S Ringer, WM Simon, GM Weiner, M
Wyckoff, Zaichkin Parte J. 15: reanimación neonatal: 2010 directrices de la American Heart
Association para la Resucitación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia de
Circulación de 2010; 122:.. S909-S919.