O

R
D
BOLETÍN DE NOTIFICACIÓN
N
CONTENCIÓN FÍSICA DE USUARIOS CON AGITACIÓN PSICOMOTORA
º

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ESTABLECIMIENTO QUE NOTIFICA:_____________________________________________________________________________________________
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UNIDAD DEL ESTABLECIMIENTO:_______________________________________________________________________________________________
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NOMBRE DEL PACIENTE:______________________________________________________________________________________________________
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RUT
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HOMBRE
_
EDAD
SEXO _
MUJER _
CERTIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD NO SI
/
TELEFONO CONTACTO PACIENTE:______________________________________________________________________________________________

DOMICILIO (CALLE, SECTOR, ETC.):_____________________________________________________________________________________________

A
N
COMUNA DE RESIDENCIA:_____________________________________________________________________________________________________
T
ANTECEDENTES DE CONTENCIÓN:
FECHA DE CONTENCIÓN / /
:/ HORA INICIO DE CONTENCIÓN: ____________________________

NOMBRE PROFESIONAL QUE INDICA:____________________________________________________________________________________________

Nº DE FUNCIONARIOS DE APOYO:__________________ M
A
DESCRIBA EL MOTIVO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA
T
:

V
i
s
INDICACIONES DE LA SUJECIÓN Y TIPO (MARQUE CON UNA X)
RIESGO DE LESIONES A SI MISMO i MEDICIÓN DE CUMPLIMIENTO SI NO
t
RIESGO DE LESIONES A TERCEROS a EXISTE INDICACIÓN MÉDICA EN LA FICHA

RIESGO DE INTERFERENCIAS EN EL PROCESO TERAPEUTICO SE COLOCAN APÓSITOS BAJO LA CONTENCIÓN, SEGÚN

d PROTOCOLO
RIESGO DE DAÑOS EN EL ENTORNO FISICO e ESTADO DE LA PIEL:

OTRAS (ESPECIFICAR)_________________________________ - INDEMNE

F
TIPO DE SUJECIÓN (MARQUE CON UNA X) i - ENROJECIDA
s
COMPLETA (CINTURA, MANOS Y PIES): - LESIÓN
c
PARCIAL: a PARTICIPAN LA CANTIDAD DE FUNCIONARIOS SEGÚN
l PROTOCOLO
SALA AISLAMIENTO: i SE COLOCAN LAS CORREAS EN POSICIÓN ADECUADA,
SEGÚN PROTOCOLO
z
a EVALUACIÓN DEL PACIENTE CADA 30 MINUTOS
c
SUPRECIÓN DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA
i
ó
n
MOTIVO DE LA SUSPRESIÓN: _________________________________________________________________________________________________

DURACIÓN TOTAL DE LA CONTENCIÓN: __________________________

r
FECHA DE NOTIFICACIÓN: /
e/
NOMBRE PROFESIONAL QUE NOTIFICA: a TELÉFONO:
l
i
z
a