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ROTEIRO ANAMNESE ADOLESCENTE

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:____________________________________________________________________
Data da avaliação:________/_________/__________ Lateralidade:________________
Data de nascimento: ______/________/___________ Idade:_______________________
Local do nascimento:_______________________________________________________
Reside com:______________________________________________________________
Acompanhante:__________________________________________________________
Parentesco:_____________________________________________________________

Observações: fotografar laudos de exames, ressonância, tomografia, eletro...

II. ENCAMINHAMENTO:
Encaminhado por:__________________________________________________________
Motivo do encaminhamento:_________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:_______________________________________________________

III. QUEIXA

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IV. DADOS DA HISTÓRIA

1. Como foi a gestação, parto e o desenvolvimento neuropsicomotor?


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2. Com que idade foi à escola?
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3. Com foi o processo de alfabetização?
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4. Qual a escola e o ano escolar atual?
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5. Em que período estuda?
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6. Escolas que já frequentou?
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7. Teve problema de adaptação escolar?
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8. Precisou de reforço escolar?
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9. O que os professores relatavam?
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10. É agitado na escola? E em casa? Desde quando?
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11. Como é a sua atenção em casa e na escola?
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12. Atividades extracurriculares?
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13. Perde objetos?
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14. Possui dificuldade para se concentrar? Em que situação?
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15. Esquece onde coloca objetos?
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16. Tem dificuldade para concluir tarefas?
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17. Esquece algo que lhe foi falado?
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18. Esquece o que estava indo fazer ou falar?
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19. Esquece compromissos?
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20. Quando iniciaram as dificuldades? Foi de modo abrupto ou gradual? Veio piorando
com o decorrer do tempo?
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21. Tem irmãos? Quantos? Idade:
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22. Como é a relação com eles?
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23. Tem algum medo?
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24. Tem alguma mania?
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25. É tímido? Em que situações:
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26. É agressivo? Em que situações:
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27. É dependente?
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28. Se coloca ou já se colocou em situação de risco? Quando?
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29. É líder ou submisso com colegas?
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30. Encontra os colegas fora da escola?
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31. É agitado, inquieto?
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32. Como lida com frustração?
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33. Como lida com limites e regras?
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34. Sente vontade de chorar? Quando?
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35. Faz amizades com facilidade ou não?
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36. Descrever um dia desde ao levantar ao deitar:
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37. Dorme bem? Quantas horas por noite?


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38. Apresenta algum problema de sono?
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39. É sonambulo?
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40. Dorme durante o dia?
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41. Apresenta algum problema específico de saúde? Alguma doença na infância?
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42. Já foi hospitalizado? Por que?

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43. Tem algum problema de visão? Qual?
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44. Tem algum problema de audição? Qual?
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45. Já teve convulsões? Desmaios? Ausência?
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46. Toma remédio todo mês?
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47. Doenças na família?
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