MONITORIZACION HEMODINÁMICA

El conocimiento al servicio de la Gestión en salud

La idea es que aprendan a reconocer curvas en un monitor de cabecera de los pacientes en las
unidades críticas. (UCI)

En este caso por ejemplo aparece un primer trazado que corresponde a una derivación de un
ECG, no es un EGC porque faltan once más, pero sí se fijan en ése extremo aparece D2, el
monitor indica en que derivación está, se escoge en general D2 porque es más fácil de leer, y la
vez la frecuencia cardiaca que posee el paciente en particular.

Sigue en rojo por convención la monitorización de la presión arterial, en este caso una línea
arterial porque hay una curva y hay valores, Presión diastólica, presión sistólica y presión media.
Hay una curva que la vamos a ver en esta clase, que tiene una “mueca diclótica” que es la
separación entre la sístole y la diástole y que es lo que ocurre fisiológicamente en el paciente.

En amarillo, también por convención, aparece una curva que corresponde a la presión de la
arteria pulmonar y en este caso esta previamente instalado un catéter en la arteria pulmonar,
que es el catéter de swan ganz. También tiene presión de arteria pulmonar sistólica, diastólica y
media.

Y aquí en la curva de pletismografía en valor de la saturación de la hemoglobina. hay cuatro

valores más, que dice GC (gasto cardiaco) y la temperatura sanguínea y además frecuencia
respiratoria.
El resultado fisiológico de la actividad miocárdica
se ha repetido muchas veces, tanto eléctricas
como mecánicas, son fuerzas o presiones que se
miden, cierto como la presión de enclavamiento
en la arteria pulmonar, y volúmenes como el
débito cardiaco o gasto cardiaco que es lo
mismo, y resistencias especialmente de los vasos
sanguíneos a la eyección de volumen, resistencia
vascular periférica y resistencia vascular
pulmonar, son medibles en clínica.

Nos importa mucho a los intensivos evaluar el desempeño cardiovascular, porque nos va a
hablar de cómo se está realizando la perfusión. Mediante el registro de parámetros físicos que
conducen a inferir o interpretar el estado final de la perfusión de los tejidos, que es lo que nos
importa mantener en condiciones óptimas. Para inferir el estado de perfusión de un paciente, sí
y solo si frente a un razonamiento clínico, qué se quiere decir, siempre asociado a historia
clínica del paciente con examen físico y examen complementario, especialmente los de
laboratorio. Los monitores requieren de mantención, preventiva, correctiva por lo tanto no son
terapéuticos, si el monito me dice que hay asistolia y el paciente está leyendo el diario, no
corresponde, asi que siempre asociado a la clínica y al examen físico. Ocupar fonendo, ruidos
pulmonares.
Se clasifica en no invasiva
y en invasiva. Línea
arterial, (Eco
transesófagica, es no
invasiva puesto que no se
atraviesan muscosas). El
monitoreo invasivo línea
arterial que me va a
entregar valores de
presión en forma
continua, presión venosa
central (PVC), catéter de
Swan Ganza de
tecnología avanzada, que
son los con fibra óptica.

como pacientes
en shock.
 Diferenciar entre tipos de shock, por ejemplo tienen que haberles dicho que entre el
shock séptico y el distributivo se caracteriza por Gastos Cardiacos muy elevados y
resistencias vascular sistémicas muy bajas, por el contrario el shock cardiogénico se
presenta la mayoría de las veces con resistencia vascular muy alta y débito o gastos
bajos.
 Pronósticos, cómo se van presentando los parámetros evaluados en el tiempo, se
puede decir si está saliendo de la gravedad o está empeorando.
 Terapia, guiar uso de drogas vasoactivas, las cuales producen reacción o respuesta
tanto en la bomba como en lo vasos sanguíneos.

Cómo puedo seguir esa respuesta? A través de la monitorización invasiva con un catéter
Swan Ganz, que me va a permitir saber cómo esta la respuesta a los vasos sanguíneos, la
respuesta de la bomba.
El objetivo en intensivo es aportar o2, para eso requerimos de un Contenido arterial de o2
adecuado, por lo tanto van a influir en ello la concentración de HB disponible, la saturación
arterial de o2, y la presión arterial de oxigeno también. Y por otro lado también va a
depender del gasto cardiaco o débito, el a su ves del volumen latido (volumen eyectado en
cada contracción) y de la frecuencia cardiaca, a mayor frecuencia cardiaca, mayor debito…
hasta cierto límite fisiológico que es alrededor de 120 lpm. El volumen va a depender de la
precargar, de la contractibilidad del corazón y de la post carga (vasos sanguíneos asociados
loa valores de presión arterial.
Se miden variables en los pacientes con muchos monitore de distintas formas.s. En esta
fotografía vemos a un paciente que tiene una consola de contrapulsación, con ventilación
mecánica, tiene medición de diuresis permanente, tiene medición de presión arterial sistemica
3n el monitor y además tiene un catéter de Swan Ganz. Podríamos llegar hasta esto para
sostener a un paciente con una perfusión adecuada.

¿CUÁLES SON LAS VARIABLES HEMODINÁMICAS AQUELLAS QUE PODEMOS MEDIR…

DISUELTO EN LOS GASES EN SANGRE.

Buscamos saber de la bomba y vasos:

Variables.
En cuánto a la sangre necesitamos saber …

Tenemos para ello…

Si clasificamos estas
variables generadas de
la actividad del sistema
cardiovascular,
podemos referirnos a
aquellas de volumen y
de presión como
variables
hemodinámicas y
como variables
oximétricas, a todo lo
que tenga que ver con
el transporte, el
contenido y la
utilización del o2 a nivel celular.
Ustedes ya tienen incorporados
estos conceptos verdad?... Cada uno
tiene distinta relevancia de acuerdo
al tipo de shock que afecta al
paciente.

Pregunta: cuándo uno esta con un

paciente de medicina y en su ficha
lee Hemodinámicamente estable…
lo esta adivinando? Respuesta: Es
que hablamos de hemodinámia
invasiva y no invasiva, en medicina,
en los servicios generales o en los
poliniclinicos, se hace referencia a la hemodinámia no invasiva, Presión arterial con Manguito, la
frecuencia cardiaca, los signos de perfusión no invasivos como el estado de la piel, la cual
puede esta tibia, no esta sudorosa, que no tienen zonas de mala perfusión, y a este paciente
que esta con medición de diuresis, se pueden revisar los balances y ver como se esta
comportando la perfusión renal. Entonces sí tiene sentido hablar de “hemodinámicamente
estable” en medicina. Lo que pasa es que los intensivos tenemos esta otra metodología más
precisa, pero la verdad es que uno para hablar de shock tiene que llevar una secuencia y el
compromiso tiene distintas velocidades. Un paciente en sala puede estar en un inicio de un
shock sin tener ningún monitoreo invasivo y yo puedo saberlo. Porque esta desorientado,
porque esta con alteración de la consciencia, o porque esta frio, pálido, esta hipotérmico, me
habla de mala perfusión de la piel y porque lleva más de 12 horas con oliguria o anuria,
ENTONCES Sí HAY FORMAS DE EVALUAR LA HEMODINAMIA CON MÉTODOS NO INVASIVOS.

No es lo mimos un GC para un
persona que pesa 130 kg
comparado con una persona que
pesa 70 kg, entonces se creó que
esta forma de indexar el gasto,
incorporando la talla y el peso.

Valores normales de IC es
alrededor de 3 litros. De 3 a 3,5
índices cardiacos son valores
adecuados, entonces la
contractibilidad del musculo es la
adecuado y la cantidad de sangre
eyectada también.
Las cámaras nunca quedan vacías, si quedarán vacías tenderían al colapso. El volumen de fin de
diástole, es decir lo que quedo al final de la relajación, antes de cada contracción, debe ser un
volumen adecuado.

A pesar de que tengas un corazón con un ionotropismo adecuado, que se contrae bien, que
tiene todas sus paredes sanas, queda siempre una cantidad. (50 ml). ¿Les parece a ustedes que
podríamos hablar de INSUFICIENCIA CARDIACA SI ESTE VOLUMEN AUMENTA? Sí, tiene lógica.
Éste volumen en estados de patología puede aumentar hasta en 100, 200 ml y eso en el fondo
es congestión dentro de la cámara e insuficiencia y se traducen en menos volumen , menos
eyección… en el fondo menos perfusión. Puede disminuir en situaciones de taquicardias muy
aumentadas, se expulsa muy rápido la sangre , tiene a disminuir un poco pero no llega a cero.
Volumen de Eyección, volumen sistólico o volumen minuto, es lo mismo. Y este es el volumen
que sale en cada contracción. A menos fracción de eyección, menos trabajo ventricular.
A modo de recordatorio en la frecuencia cardiaca va a inferir también además del
AUTOMÁTISMO, los nervios parasimpáticos, nervios simpáticos, que influyen en la fuerza de
contracción que tiene y en el volumen sistólico, que se ve influido por el volumen de fin de
diástole o por la presión arterial en relación a las resistencias generadas.

La PAM siempre porque es la que grafica lo que ocurre durante toda la contracción, durante
todo el ciclo, ya buscamos dependiendo del tipo de shock, alrededor de 70 hg como presión
arterial media normal, probablemente para un shock cardiogénico pidamos un poco menos, o
con paciente con cardiopatía, se este satisfecho con 65 mm hg de presión media.
La presión arterial es una medición muy básica, es la fuerza que ejerce la sangre sobre las
paredes de las arterias cuando es eyectada. Esta determinada por la presión de salida, como
también por el tamaño y flexibilidad de las arterias. Si la resistencia vascular periférica esta
alterada, va a influir en la presión arterial. A mayor contracción de los vasos sanguíneos, mayor
presión arterial en general.

Ventrículo rígido es también un concepto de patológico y que va a influir en la precarga, o sea

menos compliance va a ser que tengamos mayor precarga. Le cuesta al volumen avanzar.

LA MEDICIÓN SE PUEDE REALIZAR POR ECOCARDIOGAFÍA, PERO PRINCIPALMENTE CON EL

CATETER DE SWAN GANZ, QUE QUEDA INSERTO EN LA ARTERIA PULMONAR.
¿QUÉ DISMINUYE LA PRECARGA?

Hipovolemia, menor volumen circulando.

La taquicardia mayor a 120´porque hay menos tiempo de llene ventricular.

La vaso dilatación por disminución del retorno venoso.

La postcarga es la resistencia a la eyección ventricular. A mayor post carga, menos debito

cardiaco.
La contractibilidad es independiente de la precarga, son dos cosas diferentes. Una es la fuerza
que tiene la fibra antes del sístole, y esta es la habilidad que tiene para contraerse. Puede ser
estimulada por algunas catecolaminas sintéticas naturales como la Dopamina, Dobutamina y
Adrenalina.
Pregunta: ¿Hay algo que se puede ver primeramente afectado en los órganos por una menos
perfusión? En general lo que se afecta rápidamente es el sensorio, la piel, y el riñón, Entonces
es súper fácil a veces diagnosticar un shock por oliguria, por desorientación y por piel fría.

¿QUÉ INFLUYE EN LA CONTRACTIBILIDAD…? EL MAYOR DETERMINANTE ES LA

CONCENTRACION DE Ca IÓNICO INTRACELULAR, QUE PRODUCE DEFINITIVAMENTE EL
DESPLAZAMIENTO DE LA ACTINA Y MIOSINA.

En cuanto a la ley de Frank Starling, dice que a mayor estiramiento de las fibras miocárdicas,
mayor contracción hasta un límite fisiológico. Relaciona la precarga con la contractibilidad. “Si
se estira mucho más como un elástico, después cuando tenga que eyectar deberá ser con más
fuerza.
Pero tiene un límite, por lo tanto espero que se desarrolle de esta forma la curva que relaciona
el volumen sistólico con la presión de fin de diástole, bajo esta curva hay una disminución de la
contractibilidad, aumento de las postcarga y ya en niveles mas bajos, menor volumen eyectado
hablamos de insuficiencia cardiaca.

Y la resistencia vascular resistencia al flujo que pone los vasos sanguíneos del territorio
vascular.

Variables oximetrías o gastos en sangre que podemos

obtener de sangre arterial o sangre venosa central (y no
periférica, tienen que estar de un catéter de por lo menos
auricula derecha). Que medimos contenido arterial,
contenido venoso, y la diferencia arteriovenosa, esto fue,
esto volvió, esto fue lo que se ocupo), en patología lo mismo
que se fue es lo que volvió por tanto hay una patología).

Estas 7 variables complementan mucho mas como esta

reaccionando la célula al aporte de oxigeno que se esta
aportando

DO2: No es solo lo que la hemoglobina esta llevando, sino

tb lo que la bomba cuanto esta eyectando en un

ERO2: extracción de oxigeno, si se eleva la extracción, esta

sufriendo la celula??, 30-35% si esa extracción se eleva al
50%, quiere decir que esa celula requiere mas oxigeno
para mantener su metabolismo aerobico.
resumen:

Entonces es necesario instalar estas mediciones,

Por ejemplo.

DVA: drogas vasoactivas

EPA; Edema pulmonar, si bien la mayoría son de origen cardiológico o cardiogénico, hay
algunos que no, edema cerebral por ejemplo.

Gran cirugía abdominal, gran perdidas de volúmenes, monitorizar acá volemia.

ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. IAM: infarto miocardio.

Cirugia cardiovascular mayor complejidad: recambio de válvulas aorticas, a veces son plastia y
recambio, bypass + válvulas. Se monitorizan con catéter de Sanw-ganz.

TV refractaria, Taquicardia venticular refractaria.

Sistémica.

Por ejemplo para mediar gases arteriales, más doloroso

arteria
 De la aplicación del pinchazo de la línea arterial.

MUECA

Curva de línea arterial, importante que tenga la mueca dicrotica, que es esa nueva punta que se
ve después de la punta inicial, y hace la diferencia entre la presión sistólica y diastólica, y lo que
está bajo la curva corresponde a la presión arterial media. Allí en la foto línea media obtenida
de arteria radial, que estará conectado a un transductor y ese transductor enviara la
información a el monitor que creara esta curva con los tres valores antes mencionados. (PAD-
PAS-PAM)
Aca hablamos de catéter venosos central, esta medición
es útil para reponer volumen,
porque los catéter venosos se
Instalan en la entrada de la aurícula derecha donde esta
retornando a la circulación sistémica todo el volumen,
por lo tanto si este volumen es bajo por la medición de
esta presión yo puedo aportar volumen con más
confianza. En el fondo es la precarga del ventrículo
derecho,la auricula derecha, lado derecho del corazon

Por si sola no indica hipovolemia, debo relacionarla con diuresis o presión arterial, la presión arterial
cae en situación de hipovolemia, paciente hipotenso.

Incisión por la
yugular.
 Balón flota, se infla con aire, de esta forma con la
turbulencia de la sangre lo hace llegar hacia la arteria
pulmonar. (recordar video) y a la vez este balón
permite mediar la precarga del ventrículo izquierdo.
Por otro lado tiene un termistor que da temperatura
sanguínea constate y permite medir gasto cardiaco
que se mide por diferencias de temperaturas.

Tiene de base 4 lumenes, jeringa está conectada solo al

balón, que se puede inflar hasta con 1,5 cc de aire y tiene
ese límite, ese balón guía la ruta e incluso sella el paso de
sangre por la arteria pulmonar, tiene un lumen azul por
convención, (proximal) y que su salida esta fenestrado dos o
tres veces, la salida de este lumen esta a la altura de la
aurícula derecha y me permite medir presión venosa central.

Tiene una fenestración a 30 cm de la punta si yo incluyera

volumen saldría por esa punta. Queda bien posicionado a la
entrada de auricula derecha- ventrículo derecho- arteria
pulmonar. Además este lumen conecta con el termistor que
ve la temperatura central,

Ultimo lumen de la arteria pulmonar, se conecta al sistema

de transductor que va al monitor, tienen el orificio de salida
en la punta, por lo tanto puede pasar suero que va caer en la
arteria pulmonar y principalmente va a dar datos como curva
y valores y a la vez me permite sacer sangre de la zona,
Saturacion venosa central mixta, mide 110 cm largo,
graduado cada 10 cm. Medida de seguridad, ya que debe
quedar siempre en el mismo lugar después de cada
intervención, ya que el swan Ganz queda puesto en el
paciente. Si se puede reposicionar, pero hay que avisar si se
hizo algún cambio de su lugar.Es decir habíamos dicho, si
esta en aurícula derecha me da sangre venosa central ya que
entra la sangre venosa de la cava superior, si lo tomo allí
tendré saturación venosa central. Si lo tomo en arteria
pulmonar tendré Saturación venosa mixta. Ya mesclo lo del
territorio superior con territorio inferior, (cava inferior).
110 largo, graduado cada 10 cm. El swan queda puesto en el paciente no se retira. Ver donde esta
marcada el catéter. No tener miedo a que tengan un catéter, sino que tratar de no moverlo, pero en el
caso de moverlo avisar para que lo reposicionen. Preocuparse de que este bien fija a la piel.

Como se instala con técnicas de esterilización, operador con guantes, traje, mascarilla, el paciente con
aseo de la zona con agua y jabon. Tb cama del paciente esteril.Se instala mirando el monitor que esta
conectados a transductores, que van a ir mostrando curvas, y hay una curva muy diferentes de
aurícula,(curva presión venosa central) otra ventrículo derecho, otra arteria pulmonar, con esto sé
donde va avanzando el catéter. No hay radiosco pia, ni rx para su instalación, lo que si requiere una via
venosa que se conoce como introductor que se instala previamente que es un catéter rígido de mayor
lumen y a través de ese se instala en swan, que mide alrededor de 12 a15 cm, tiene uno como a cinco
french mas de diámetro que el swan, queda en el camino de la vena yugular o sub. Swan no es capaz
de pasar solo el subcutáneo ni la piel.

Permite pedir presiones de aurícula izquierda y de fin de diástole al ventrículo izquierdo por medio de
la presión de la arteria pulmonar, esto es cuando ya esta instalado, cuando yo inflo es swan, (medida
rápida 10 segundo), me permite medir sangre venosa mixta, y tb de aurícula derecha presión venosa
central.
 Me permite medir GC en forma manual por
termo dilución,(termistor) le inyecto suero
frío 10cc, 4 o 5 grados, ampoya de suero se
mantienen en refrigerador, porque
termistor (37,36) requiere hacer esa
diferencia de temperatura de 20% de
diferencia, en los volumenes para asi hacer
la diferencias y asi a través de integrales
calcula la cantidad de volumen que pasó,
midiendo asi el debito cardiaco.

Además como algunos tiene 5 lúmenes salida a 30 cm en la salida, puedo agregar y agregar 3ª 4
DVA, sin influir con las otras propiedades del catéter.

Miren en este caso está instalado vía subclavia, con una camisa que recubre el swan, que me
permite mantener la esterilidad dentro del catéter. Y yo puedo movilizarlo si el catéter se movilizo
esto me permite no tener que retirar el swan si se moviliza.

Vena subclavia IZQ llega a la cava superior del pcte, y hasta el territorio derecho hasta llegar a la
arteria pulmonar. con rx se verifica que no haya producido un neumotórax.

Capilar pulmonar o La presión de enclavamiento o de cuña, mide indirectamente la precarga del

ventrículo izquierdo es una medición telediastólica. Si yo inflo este balón con 1,5 cc de aire voy a
interrumpir el flujo en esa zona, eso va a generar que mi volumen que esta en el territorio pulmonar
se detenga y se mide ahi. Al detener y ordenarse, voy a poder recoger la presión de esa liberación esa
presión corresponde a la presión de capilar pulmonar o enclavamiento me dice Cuál ES LA PRECARGA
tanto en el lado derecho o izquierdo. De repente puede ser que encuentren el caff inflado, super
peligroso, pero en monitor avisa con la curva, por eso es importante saber curvas.
 Es mejor tomar sangre venosa mixta.

Las curvas que se pueden ver en el

monitor verifican la posición de catéter,
y además avalan que las mediciones
sean correctas.

A la entrada de la aurícula derecha una

curva más plana, que corresponde a la
presión venosa central

Cuando entra al ventrículo de mayor

energía de concentración mas
acentuada la curva se parece casi a una
taquicardia ventricular.

Cuando llega a la arteria pulmonar tiene

incluso mueca dicrotica, se parece a la
curva arterial sistémica.

Y cuando con el caff inflado ocluyo, esta

curva se aplana. Por tanto se pueden ver
4 curvas durante la instalación de este
catéter.

También se puede medir gasto cardiaco

por termodilucion

Todo lo que yo hable tiene relación al swan ganz estándar,

pero existen algunos tecnología avanzada, con fibra óptica,
10 cm antes de llegar al extremo, por tanto lo hace mas
rígido, pero permiten hacer fotometría seguida, y permite
medir saturación venosa mixta continua y medir gasto
cardiaco continuo. Lo cual es fabuloso porque no es
necesario tomar sangre de arteria pulmonar mandar a
laboratorio y esperar resultados. Y además medir gasto
cardiaco continuo, es decir impide que haya un manipulador
haciendo las tomas. En el año 2000 se le agregó fracción de
 - Saturacion
venosa mixta
continua
70%75% normal

82% no es tan
bueno

-Gasto cardiaco
continuo

-Volumen de fin
de siatole
continuo

-fraccion de
eyección
ventrículo
derecho

Nunca lo he visto, pero si ocurre el paciente muere.

Monitorizamos acido láctico y excesos de bases SI,
porque quiere decir que la celula esta sufriendo con
esto puedo inferir que algo esta ocurriendo. Se
acomula acido láctico por tanto acidosis metabolica,
cuando el oxigeno no es el adecuado entonces la
celula utiliza el mecanismo anaeróbico, se acumula
y de puede medir, incluso el láctico se ocupa como
guía para la reposicion yrecuperación de pacientes
en shock especialmente los de shock distributivo.
Llegan los pctes con láctico muy alto, y el objetivo es
Precarga ayudada con fluidoterapia + volemizacion.
normalizar el acido láctico. Niveles de láctico de 100
me indica que es un sock profundo- Ionotropo: drogas que mejoran la contractibilidad (dopamina (inicio del shock)
dolbutamina, mirriinona, isupren, isopornelol)

Puedo mejorar la postcarga con Vasopresores o vasocontrictores:

vasocontrictores: leucen o norepinefrina

vasodilatadores: nitroglicerina. Si la postcarga esta muy baja como en el shok

séptico agrego un vasoconstrictor y voy a ayudar a mejorar la hemodinamia del
paciente.

Frecuencia cardiaca control de las arritmias, mas 120, usar antirritmico,

Pacientes con bradicardias marcadas marcapaso.transitorios o definitivos.

No lo vamos a ver ahora pero quedara en las clsses las drogas que se utilizan.