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Time de Resposta Rápida

Antônio G. Laurinavicius
Qual é o objetivo de um TRR?

Assistência médica e multidisciplinar


continuamente e prontamente disponível
para o atendimento E a prevenção de
intercorrências clínicas graves e,
finalmente, assistência a parada cardio-
respiratória nas Unidades de Internação
“Não-Críticas”.
Mudança de Conceitos...

Pronto Socorro UNC UTI


Institute of Healthcare Improvement

INTERVENÇÃO DETALHES
Estabelecer Equipes de Resposta Intervenções rápidas quando
Rápida deterioração
Criar protocolo para o tratamento do Reduzir mortes por IAM
IAM
Prevenir reação adversa à medicação Reconciliação medicamentosa
Prevenir ICS Prevenir com medidas simples e
eficazes
Prevenir infecções de sitio cirúrgico Antibioticoprofilaxia adequada
Prevenir PAV Prevenir com medidas simples e
eficazes
Time de Resposta Rápida
modus operandi
Qual a necessidade do
Código Amarelo?

Não houve mudança significativa na sobrevida pós-PCR


até a alta hospitalar.
• RCP 15:2 > 30:2
• Desfibrilador monofásico > bifásico
- 1977-1981: 17,5% • Choque com energia progressiva > máxima
• Vasopressina
- 1998-2001: 15,7% • Equipes do Código Azul

Rea TD, Eisenberg MS, Becker LJ, et al. Temporal trends in sudden cardiac Arrest: a 25 year emergency medical
service perspective. Circulation 2003; 107:2780.
Qual a necessidade do
Código Amarelo ?
A maioria das PCR são evitáveis:

- Erros e atraso de diagnóstico.


- Tratamento incompleto.
- Médicos inexperientes (Hospital-Escola).
- Manejo do paciente em área inadequada.

Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I. Incidence, location and reasons of avoidable in-hospital cardiac
arrest in a district general hospital. Resuscitation 2002;54(2): 115-123.
Qual a necessidade do
Código Amarelo ?

• 85% das paradas cardiorrespiratórias apresentam


algum sinal clínico de deterioração até 8h antes do
evento.
• Em 70% dos casos trata-se de uma deterioração
respiratória ou neurológica.

Schein RM, Hazday MN, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-Hospital Cardiopulmonary
arrest. Chest
1990;98: 1388-1392.
Sinais de Alerta
(Trigger, Red Flags)

Parâmetros individuais.
Score : EWSS e MEWS
Sinais de Alerta + Time de Resposta
Rápida

=
Código Amarelo
Critérios clínicos
Desconforto respiratório Déficit neurológico agudo
Dor torácica Sangramento agudo importante

Nossos Sinais
Alt. aguda da consciência Síncope
Convulsões Alerta sepse

Critérios pré-clínicos (sinais vitais)

de Alerta
FC >110 ou <50bpm SpO2 <90%
PAS <90mmHg SAS > ou < 4
FR >24 ou <10 ipm Diurese < 0,5mL/kg/h (6h)

Critérios laboratoriais
Hb <8g/dL Na <130 ou >150
Plaq. <20.000/mm3 K <3,0 ou >6,0
INR >4,0 CaT/Cai <7,0 / <0,8
TTPA >100 seg. Mg <1,0mg/dL
PCO2 <20mmHg CKMB/Tropo >limite sup.
PO2 <50mmHg Glicemia <40mg/dL
pH <7,25 Lactato >limite sup.

Critérios de imagem
Ecocardiograma Tomografia de torax
Derrame pericárdico imp. Embolia pulmonar
Dissecção aórtica Pneumotórax
Complic. mecânicas do IAM TC e RMN de crânio
Endocardite com disfunção AVCI ou AVCH agudos
Radiografia de torax Hematoma subdural
Pneumotórax Hipertensão intracraniana
US ou TC de abdome Endoscopia digestiva alta
Aneurisma ou dissecção aorta Úlcera complicada
Gravidez ectópica / cisto rotos Radiografia de abdome
Rotura víscera oca Pneumoperitôneo
Colangite
Calibração

Escolhendo os valores de corte para os


parâmetros clínicos e laboratoriais
adotados.
Meta: Reduzir falsos positivos (aumentar
especificidade) e aumentar a sensibilidade.
Equipe de Enfermagem Laboratório Setor de Imagem

Detecção de Sinal de Detecção automática de Detecção de Sinal de


Alerta Clínico ou Pré- Sinal de Alerta Alerta de Imagem em
Clínico em avaliações de Laboratorial pelo sistema exames em pacientes
FLUXOGRAMA Rotina informatizado de liberação
de resultados
internados

Convocação do
TRR

Avaliação:
Situação de Risco?

NÃO SIM

Contato com
médico
Assistente

Conduta
Terapêutica

Registro
Como compor um TRR?

EMERGENCISTA INTENSIVISTA ENFERMAGEM

Conhecimento técnico
Perfil
Postura
Disponibilidade

HOSPITALISTA
Quem chega primeiro?
Ampliação seqüencial de funções

Time de
Gestão da Rotinas Gerenciam. Educação Auditoria
Resposta Pesquisa
Segurança Assistenciais de Leitos Continuada Clínica
Rápida
Base de Dados
Time do Paciente Crítico

Deve ser o Fórum Interdisciplinar para apresentação


periódica de resultados do TRR; apresentação da
auditoria clínica dos “casos sentinela”; discussão e
análise crítica dos indicadores; definição de
estratégias e planos de ação para otimizar
continuamente a atuação do TRR.
Impacto do TRR

Pré Pós
N° de paradas cardíacas 63 22
Óbitos por PCR 37 16
Permanência em UTI após 163 33
paradas cardíacas
Média de perm. após paradas 1363 159
cardíacas
Mortalidade 302 222

Bellomo R, ett al. A prospective before and after trial of medical emergency team.
Medical Journal of Australia
TRR e Mortalidade
Limitações do estudo:

- Heterogeneidade
- Critérios de Inclusão
- Perfil dos Pacientes
- Sinais de Alerta
- Pacientes Terminais : “DNR”
Resultados
Relação Código Amarelo / Código Azul

Código Amarelo / Código Azul


Equipe Hospitalistas - HMSC Pompéia
2009
70 3,5

60 3

50 2,5
C. Amarelo / mês

C. Azul / mês
40 2

30 1,5

20 1

10 0,5

0 0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês

Código Amarelo Código Azul


Tempo de Resposta
Código Amarelo
Tempo de Resposta
Código Azul
Faixa Horária
Código Amarelo
Categorias de Sinais de Alerta
Código Amarelo
Tipo de Paciente
Código Amarelo
Origem dos Pacientes
Código Amarelo
Transferências para UTI
Código Amarelo
Falsos Positivos e Falsos Negativos
Código Amarelo
Auditoria Clínica
Código Azul
DIVULGAÇÃO DO TIME DE RESPOSTA RÁPIDA
COMO FERRAMENTA PARA A QUALIDADE:
IMPACTO SOBRE A MORBI-MORTALIDADE
INTRAHOSPITALAR.

Laurinavicius AG, Peterlini F, Cabrera M


Resultados

Atendimentos e Paradas Cardiorespiratórias


Jan/08 - jan/09

400 3,5
350 3
300 2,5
250
2
200
1,5
150
100 1
50 0,5
0 0
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan

Atendimentos Paradas Cardiorespiratórias


Resultados

Média de Atendimentos e Paradas Cardiorespiratórias


Jan/08 - Jan/09

350 1,4
340 1,2
330
1
320
310 0,8
300 0,6
290
0,4
280
270 0,2
260 0
jan-jul ago-fev

Atendimentos Paradas Cardiorespiratórias


Programa de Simulação
Realística Continuada
O hospitalista como agente da EC:

Baixa densidade de PCRs


Treinamento periódico
Simulações semanais
Execução in situ
Filmagem
Feed-back
TRR e Protocolos Tempo-Dependentes

Sepse
AVEI
Dor Torácica
Acidente com Material Biológico
Comutações do Código Amarelo

Protocolo de Sepse
Protocolo de Dor Torácica
Protocolo de AVEI
Protocolo de Rastreamento do TEV

A
B
Código Amarelo e Risco Residual

O PRÓXIMO DESAFIO

Como reduzir ulteriormente a incidência


de PCRs e ICG nas UNC?
Código Amarelo e Risco Residual
Análise Crítica a partir de Auditoria Clínica dos
Casos Sentinela no fórum multidisciplinar do
Time do Paciente Crítico.
Re-Calibração dos Sinais de Alerta.
Identificação de Subgrupos de Risco:
- Traqueostomizados
- Imunosuprimidos
- Código Amarelo Prévio
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