ANAMNESE NUTRICIONAL

NOME: DATA NASC:

PROFISSÃO: ALTURA:

1. QUAL O SEU PRINCIPAL OBJETIVO E/OU NECESSIDADE NESSE MOMENTO?

2. JÁ PASSOU POR ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL OU OUTRO TRATAMENTO PELA MESMA

NECESSIDADE ACIMA? CASO SIM, CONTE-ME SOBRE SUA EXPERIÊNCIA.

3. TEM OU JÁ TEVE ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE QUE PRECISA DE

ACOMPANHAMENTO MÉDICO? E SUA FAMÍLIA? QUAL É O HISTÓRICO DE SAÚDE DA
SUA FAMÍLIA.

HISTÓRICO DE SAÚDE PESSOAL:

HISTÓRICO DE SAÚDE FAMILIAR:

4. FAZ USO DE MEDICAMENTOS E/OU SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS? QUAIS?

5. TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA (MEDICAMENTOSA, ALIMENTAR, ALERGIA,

RESPIRATÓRIA)? QUAL?

6. FUMA? SE SIM, HÁ QUANTO TEMPO E QUANTOS CIGARROS POR DIA.

7. PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? NÃO _____ SIM ______

O QUÊ PRATICA?
QUANTAS VEZES POR SEMANA?
QUAL O HORÁRIO?
QUAL A DURAÇÃO?
HÁ QUANTO TEMPO PRATICA?
 AVALIAÇÃO ALIMENTAR

QUE HORARIO NORMALMENTE ACORDA DURANTE A SEMANA?

QUE HORÁRIO FAZ A PRIMEIRA REFEIÇÃO DO DIA?

O QUE COSTUMA COMER NESSA REFEIÇÃO (descreva os tipos de alimentos e quantidades)?

ONDE FAZ ESSA REFEIÇÃO?

DEPOIS DESSA PRIMEIRA REFEIÇÃO, QUAIS SÃO AS PRÓXIMAS REFEIÇÕES QUE FAZ (até o fim
do dia)? DESCREVA OS TIPOS DE ALIMENTOS E QUANTIDADE QUE INGERE E O LOCAL (se faz a
refeição em casa, restaurantes comerciais ou da empresa, se leva comida de casa, etc.).

QUAL HORÁRIO NORMALMENTE DORME?

FINS DE SEMANA: O QUE MUDA NA SUA ROTINA ALIMENTAR?

TEM ALGUM TIPO DE ALIMENTO QUE VOCÊ NÃO COME DE JEITO NENHUM?

QUAIS SÃO OS ALIMENTOS QUE TEM MAIOR PREFERÊNCIA?

CASO TENHA TIDO DISTÚRBIOS ALIMENTARES OU PROBLEMAS ALIMENTARES NA INFÂNCIA

OU ADOLESCÊNCIA, DESCREVA ABAIXO:

CASO TENHA ALGUM COMENTÁRIO IMPORTANTE A FAZER SOBRE ALGO QUE NÃO FOI
PERGUNTADO, ESCREVA ABAIXO: