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© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Dez-2019 Jan;17(6):24-41
MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila - parte 2
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Túlio Andrade
O uso da expansão maxilar em pacientes adultos Uma questão muito frequente é a definição de uma
com ancoragem em mini-implantes vem ocupan- idade limite para se executar com segurança a téc-
do um espaço cada vez maior nas abordagens or- nica MARPE. Como já discutido anteriormente, a
todônticas em indivíduos com deficiência trans- idade cronológica do paciente ou a maturação da
versal da maxila. Os limites são testados a cada vez sutura, avaliada por meio de tomografia, não de-
que nos deparamos com um caso mais complexo vem ser critérios de contraindicação, e sim servir
ou, até mesmo, quando observamos insucesso to- para determinar o prognóstico de possibilidade1,2.
tal ou parcial na execução da técnica. A experiência Considerando, então, os pacientes adultos mais
mais recente na avaliação tridimensional através maduros (com 30 anos ou mais) e aqueles que na
da tomografia de feixe cônico trouxe luz à existên- avaliação tomográfica apresentem, ao menos par-
cia de uma série de características específicas que cialmente, ossificação da sutura (classificação D
tornam alguns casos mais complexos que outros. ou E)3, podemos inferir que a força necessária
O ponto central é que, ao identificar esses aspectos, para romper a sutura palatina mediana deve ser
podemos determinar protocolos bem definidos que mais elevada. Partindo dessa premissa, nesses ca-
permitam ao clínico tratar de seus pacientes com sos eu prefiro não exceder o limite de 1/4 de volta
maior segurança e consistência, mesmo em situa- por dia na ativação do torno expansor, garantindo
ções mais desafiadoras. maior tempo de concentração de forças na sutura
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e menor risco de perda dos mini-implantes devido nesse cenário é que a ancoragem dos mini-im-
à sobrecarga. Adicionalmente, a realização de cor- plantes pode ser de maior qualidade. É importante
ticoperfurações ao longo da sutura é utilizada com destacar que, com o aumento da espessura, au-
a intenção de fragilizá-la . 2
mentam as chances de falha na obtenção de bicor-
ticalidade e, portanto, faz-se mais importante a
A espessura óssea na região parassutural é variá- realização de medidas precisas para maximizar
vel em diferentes pacientes. Considero mais deli- as chances de sucesso, já que as chances de in-
cadas as situações de osso muito fino (menos de sucesso aumentam muito com a ancoragem mo-
2mm de espessura) e de osso muito espesso (mais nocortical (Fig. 2).
de 6mm de espessura).
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Figura 5: Cortes coronais de um paciente adulto, antes e depois de expansão ancorada em mini-implantes, demons-
trando desnível do soalho nasal, provocado pelo procedimento coincidente com a inclinação do torno expansor. Obser-
va-se, também, alto impacto esquelético transversal, inclusive na altura do arco zigomático.
Outra característica anatômica importante que Essa invasão poderia impedir o rompimento da su-
pode interferir na execução da técnica MARPE tura ou interferir na sua abertura, resultando em
é a inclinação acentuada do septo nasal. Se con- movimento assimétrico da maxila. Uma possibili-
siderarmos a instalação vertical e paralela dos dade de lidar, na prática, com essa condição seria
mini-implantes na direção do septo, existe um ris- instalar o mini-implante relacionado com a assi-
co aumentado de invasão tridimensional da sutura. metria, de forma inclinada para a lateral (Fig. 6).
Figura 6: Corte coronal na região de primeiro molar, onde nota-se a inclinação do septo nasal, demonstrando a necessidade
de atenção extra na direção de inserção dos mini-implantes, para evitar que ela ocorra na área da sutura palatina.
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Finalmente, uma das condições clínicas mais desa- torno expansor para MARPE do tipo EX, fabricado
fiadoras é a que chamamos de atresia extrema. São pela Peclab (Belo Horizonte, Brasil), que possibilita o
casos onde a anatomia do palato é bastante cons- posicionamento suspenso, assim ampliando a indi-
trita, dificultando inclusive a acomodação do torno cação de MARPE para os pacientes que apresentam
expansor de forma adequada para a construção do atresias extremas. A possibilidade de individualizar
aparelho. Nesses casos, a solução sugerida é o uso a altura de cada um dos quatro pés do expansor
de um expansor desenvolvido especialmente para também confere a ele características ideais para a
essa finalidade. Atualmente, temos à disposição o aplicação em casos de assimetrias (Fig. 7).
C D
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O aparelho construído com o torno do tipo EX, mesmo em casos complexos. Chamamos o pro-
chamado de expansor MARPE suspenso, pos- tocolo de MARPE guide, o qual foi desenvolvido
sui características biomecânicas diferentes que com o auxílio dos radiologistas Vinícius Macha-
merecem atenção especial. A distância entre os do e Cristiane Barros.
mini-implantes anteriores e os posteriores é
maior, de forma que é possível que os anterio- Com o MARPE guide é possível definir as dimen-
res fiquem localizados em uma área de maior sões exatas dos mini-implantes de forma indi-
espessura óssea (na distal de primeiros pré-mo- vidualizada. É impossível correlacionar cortes
lares) e os posteriores mantenham sua posição tomográficos em planos coronais padrão com a
bem posterior (em geral na distal dos primeiros trajetória dos mini-implantes na anatomia real
molares). Essa dinâmica parece combinar uma do paciente, já que essa varia para cada caso.
excelente ancoragem na região anterior, com a As medidas de espessura realizadas nos cortes
aplicação de forças bem para posterior e próxi- coronais da tomografia são um guia importante,
ma das regiões de resistência, o que torna seu mas, se desejamos um alto nível de precisão ou
uso ainda mais interessante no tratamento dos se estamos diante de um caso complexo, o plane-
casos complexos. jamento virtual é desejável.
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A B
C D E
Figura 8: Fotografias iniciais intrabucais e extrabucais: (A) presença de corredores bucais; (B) morfologia adequada
da arcada, apesar da deficiência observada no sorriso e na relação oclusal; (C e E) mordida cruzada direita e esquerda;
(D) maxila mais estreita do que a mandíbula, na avaliação intrabucal frontal.
da face, os quais foram digitalmente sobrepostos anatomia real da paciente. Esse modelo foi esco-
com o uso de software. O modelo 3D garante a pre- lhido porque é o único que possui uma perfuração
cisão principalmente nos limites dos tecidos mo- cilíndrica e sem abertura anterior, o que impede
les, enquanto a tomografia registra todos os deta- qualquer variação na inclinação dos mini-implan-
lhes anatômicos importantes ao planejamento do tes e, portanto, garante a precisão do protocolo
caso (Fig. 9). guiado. O uso do modelo SL permite a inclinação
anteroposterior e, com a alteração de trajetória,
Um modelo 3D do torno expansor EX é, então, adi- podemos ter alteração nas distâncias atravessadas
cionado para definir a exata posição do aparelho pelos mini-implantes e consequente falha no obje-
e dos mini-implantes, usando como referência a tivo, que é a ancoragem bicortical. No corte coronal,
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é possível definir com precisão a inclinação do considerando-se, inclusive, as regiões com espes-
expansor, relacionando-a com o plano palatino sura óssea mais adequada para ancoragem dos
(definido pelo soalho nasal) e com o plano oclu- mini-implantes (Fig. 11). Finalmente, no corte axial
sal (Fig. 10). Nos cortes sagitais, faz-se a definição se define a trajetória dos mini-implantes de forma
do posicionamento anteroposterior e, também, da precisa, evitando proximidade com a sutura, bila-
inclinação, de acordo com a anatomia do paciente, teralmente, mesmo em casos assimétricos (Fig. 12).
A B
Figura 9: (A) Tomografia de feixe cônico renderizada, com destaque para a trajetória dos quatro mini-implantes finali-
zando dentro da cavidade nasal; (B) modelo 3D renderizado, com o torno posicionado e as trajetórias dos mini-implantes
sendo definidas.
Figura 10: Vista do corte coronal da tomografia, com o torno posicionado (em vermelho), durante o planejamento virtual
para definição precisa da inclinação desse em relação aos planos oclusal e palatino.
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A B
Figura 11: (A, B) Vistas dos cortes sagitais direito e esquerdo, respectivamente, com o modelo 3D sobreposto (linha roxa)
e torno representado em vermelho, durante o planejamento virtual para definir as trajetórias ideais dos mini-implantes
e posição precisa do expansor MARPE.
Figura 12: Corte axial feito durante o planejamento virtual, no momento de determinar a trajetória dos mini-implantes
em relação à sutura palatina mediana.
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Uma vez definida virtualmente a posição do ex- ancoragem bicortical deve ser obtida e, dessa for-
pansor, medidas são realizadas aferindo a espes- ma, o transmucoso deve ter 2mm para atravessar
sura óssea e espessura da mucosa na trajetória os anéis do aparelho, 1mm para superar a distância
exata dos mini-implantes (Fig. 13). Essas medidas do aparelho ao palato, e um comprimento variável
são, então, utilizadas para definir o comprimento para passar pela mucosa. A parte ativa deve ter o
mais adequado do mini-implante, tanto de trans- comprimento necessário para atravessar o osso e,
mucoso (região lisa) quanto de ponta ativa (região no mínimo, 1mm a mais, para garantir ancoragem
com espiras). Como já discutido previamente, a adequada na cortical do soalho nasal.
A B
Figura 13: (A, B) Cortes sagitais parassuturais, respectivamente direito e esquerdo, mostrando a trajetória planejada para
os mini-implantes e as medidas de espessura de tecidos ósseo e mucoso a serem utilizadas para selecionar o compri-
mento dos mini-implantes.
Para transpor o que foi planejado virtualmente posicionados e fixados, preparando-os para serem
para a boca do paciente, uma guia é gerada vir- soldados (Fig. 16). Um aspecto importante quanto
tualmente (Fig. 14) e impressa em 3D, junto com o ao expansor EX é que a soldagem dos pés deve ser
modelo 3D da maxila. A guia se encaixa nos dentes feita com solda a laser, pois o aquecimento exces-
anteriores do modelo e possui um encaixe perfeito sivo da solda a prata destempera as guias. Se ocor-
para a peça central do expansor, de forma a defi- rer superaquecimento das guias, elas podem sofrer
nir sua posição tridimensional (Fig. 15). Após a sol- deformação durante a expansão, devido às forças
dagem das hastes nas bandas, os quatro pés são muito elevadas características da técnica.
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Figura 14: Renderização de uma guia do MARPE guide em Figura 15: Etapa laboratorial com a posição do torno EX
posição, encaixada no modelo e com o torno EX posiciona- tridimensionalmente definida pela guia do MARPE guide e
do para a construção do aparelho, transpondo o posiciona- estabilizada para realização da soldagem a laser.
mento planejado virtualmente.
A B
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Considerando-se que, pela idade da paciente, o foi de realizar perfurações bem centralizadas na
caso poderia apresentar maior dificuldade para rafe palatina, iniciando-se logo atrás da segun-
o rompimento da sutura, optou-se por realizar da ruga palatina e se estendendo distalmente a
corticoperfurações ao longo da sutura palatina cada 2mm, até o fim do osso palatino. A fresa uti-
mediana. Esse procedimento tem por objetivo lizada foi a broca corticoperfuração, desenvolvi-
fragilizar a sutura palatina mediana, na inten- da pela Peclab (Belo Horizonte, Brasil), que pos-
ção de aumentar as chances de sucesso da ex- sui 1,5mm de diâmetro e 6mm de comprimento,
pansão maxilar mesmo em pacientes adultos com um stop que impede a penetração além dos
maduros ou em casos considerados mais com- 6mm de profundidade (Fig. 17). O procedimento
plexos, com osso da maxila muito fino ou muito de perfuração pode ser realizado manualmente
espesso. O protocolo utilizado no presente caso ou com o auxílio do motor elétrico.
A B
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Para os ortodontistas que não possuem motor com bastante firmeza manual, é possível realizar
elétrico, recomenda-se realizar as perfurações o procedimento com segurança e previsibilida-
palatinas manualmente, usando a chave de mão de (Fig. 18). Para os que preferirem usar o motor
ortodôntica fabricada pela Peclab (Belo Horizon- elétrico e o contra-ângulo redutor 20:1, o proce-
te, Brasil). Sendo mais preciso, é necessário com- dimento pode ser realizado de forma mais con-
binar a peça de mão que compõe essa chave com fortável. Nesse caso, o protocolo é usar 800RPM
um contra-ângulo 1:1 convencional, de forma que e sempre com irrigação, para prevenir aqueci-
torne-se possível girar a fresa manualmente e, mento ósseo e consequente necrose.
Figura 18: À direita, a chave de mão ortodôntica desmontada; à esquerda, a peça de mão para encaixe no contra-ângulo
de baixa rotação.
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TUBO E
ESPESSURA ESPESSURA DA
DISTÂNCIA DA TOTAL (mm) MINI-IMPLANTE
ÓSSEA (mm) MUCOSA (mm)
MUCOSA (mm)
Figura 19: Quadro utilizado para organizar as medidas obtidas com o MARPE guide e facilitar a seleção do mini-implante
adequado para cada sítio.
A B
Figura 20: (A) Vista oclusal após finalizada a instalação do aparelho e ancoragem esquelética; (B) renderização no
pós-operatório imediato, com destaque para a penetração dos quatro mini-implantes no soalho da cavidade nasal.
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O início das ativações foi imediato, aplicando-se removidas, mantendo-se o núcleo do torno expan-
o protocolo definido em 1/4 de volta, ou 0,2mm, sor e os mini-implantes como recurso de ancora-
por dia até o rompimento da sutura, com a ob- gem, para aguardar a neoformação óssea (Fig. 21).
servação da abertura do diastema entre os in-
cisivos centrais. Nesse momento, as ativações Por meio da sobreposição das tomografias inicial
foram aumentadas para 2/4 de volta por dia, de e pós-expansão, foi possível observar a consis-
forma a acelerar a conclusão da expansão, já que tência do impacto esquelético obtido, com desta-
não existia mais resistência tão grande na região que especial para as regiões posterior e superior.
da sutura palatina mediana. Na expansão maxilar clássica, a abertura é bem
maior nas regiões anterior e oclusal; mas, na ex-
Após 21 dias de ativações, a expansão maxilar foi pansão ancorada em mini-implantes (especial-
finalizada e uma reavaliação tomográfica foi rea- mente quando temos a ancoragem bicortical), o
lizada, a fim de verificar o impacto esquelético ob- impacto esquelético se reflete de forma mais am-
tido com o procedimento. Para a sequência clíni- pla inclusive ao nível do soalho das órbitas e da
ca ortodôntica, as hastes ligadas às bandas foram espinha nasal posterior (Fig. 22).
A B
Figura 21: (A, B) Fotografias intrabucais imediatamente após finalizada a expansão com MARPE e removidas as hastes,
mantendo-se o núcleo e os mini-implantes como ancoragem, e já com os braquetes instalados, para início da biome-
cânica ortodôntica; (C, D) imagens renderizadas da tomografia realizada após expansão, mostrando abertura da sutura
palatina mediana de forma quase paralela.
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A B
Figura 24: (A, B) Fotografias oclusais imediatamente antes e depois da remoção do núcleos do torno expansor EX e dos
quatro mini-implantes, destacando-se a condição de inflamação observada no entorno dos mini-implantes, devido à
higienização dificultada na região.
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expansor; dessa forma, pode ser adequado com- 5. André CB. Análise tomográfica para a técnica MARPE.
Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Ago-Set;17(4):50-3.
plementar o controle bacteriano na região com o
6. Bazargani F, Magnuson A, Ludwig B. Effects on nasal
uso de clorexidina tópica (Fig. 24). airflow and resistance using two different RME appliances:
a randomized controlled trial. Eur J Orthod. 2018 May
25;40(3):281-4.
Como citar: Andrade T. MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da
maxila - parte 2. Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Dez-2019 Jan;17(6):24-41.
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