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Refluxo Gastresofágico

A queixa que vai caracterizar a doença do refluxo está presente em todo consultório,
todo dia, ela consiste na golfada, ou vômito.

Vômito x Refluxo:

O que diferencia as golfadas dos vômitos são os sintomas causados pelo


estímulo de outros centros junto com o do vômito. ex: palidez facial, extremidades
frias, sudorese intensa, midríase, taquicardia, taquipnéia.

Vômito é um arco reflexo, que vai acontecer quando estímulado o seu centro na
região posterior da medula espinhal. O vômito é um ato de força que vem em jato e
em salva.
Reflexo do vômito provoca:
Estímulos para o vômito: - Antiperistalse
- Dores de alta intensidade - Relaxamento do piloro
- Ânsia (nojo) - Contração do estômago
- Paladar indesejável - Abre o esfíncter do estômago (cardia)
- Febre - Contração do diafragma e reto
- Hipertensão medular abdominal
- Aumento de pressão TGI - Contrações múltiplas
- Inflamação do TGI - Fechamento da glote

Golfadas não há ativação do reflexo do vômito e depende da barreira anti-refluxo.


Crianças muito pequenas – lactentes jovens – não possuem essa barreira formada e
quantidade elevadas de leite podem provocar exteriorização desse alimento, por
ausência da barreira. Ocorre principalmente quando o bebe esta deitado. É
considerado fisiológico até os 6 meses, sem manifestações associadas e bom
desenvolvimento. O bebe golfa e continua normal, sorrindo, brincando – golfador
feliz. Obs: ângulo de His é uma das barreiras.
O elemento mais importante na constituição da barreira anti-refluxo é o crescimento
do esôfago para dentro do abdome. A ausência desse fator anatômico é a principal
causa do refluxo na criança (RN possui esôfago curto)

Fatores anatômicos da Barreira Anti- - Volume gástrico


Refluxo:
- EEI
- Diafragma crural Fatores funcionais da B.A.R:
- Ligamento freno esofageano - Clearance esofageano diminuído
- Músculos em alça do cárdia gástrico - Pressão abdominal aumentada
- Angulo de His - Alterações adaptativas do EEI
- Mucosa intra-luminal em roseta - Resistência da mucosa esofageana
- Esôfago intra-abdominal - Retardo do esvaziamento gástrico

Toda criança pequena golfa porque o estômago é quase intratorácico. O


crescimento do esôfago para dentro da cavidade abdominal e consequente pressão
abdominal positiva (na criança mais velha) faz com que haja um colabamento
natural do esôfago.

Obs: não confundir com alergia alimentar ou doença do ciclo enteromamário.

DOENÇA DO REFLUXO GASTRO-ESOFAGEANO (DRGE)

O refluxo patológico se da pela existência de dor quando essa onda gástrica ácida
volta para o esôfago. Esofagite – primeiro sinal clínico do refluxo.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

1. Digestivas

Consequentes da regurgitação: Golfadas, perda calórica e de peso, retardo de


crescimento e constipação – alimento não chega no intestino
Consequentes da gastrite antral: sintomas dispépticos como náuseas, eructações,
vômitos (secundário a gastrite).

Consequentes da Esofagite:

a) Nos neonatos e lactentes b) Nos escolares e adolescentes


- Choro Frequente - Dor
- Irritabilidade - Pirose ou azia
- Distúrbios do sono - Odinofagia
- Cólicas - Disfagia
- Dificuldade de alimentação: (sintomas que aparecem quando a
Fome exagerada no início da esofagite ficou crônica, preocupação
mamada com Barret)
Rejeição das mamadas
Irritabilidade c) Em qualquer idade
- Não tolerância ao decúbito dorsal - Anemia
- Morder, sugar e esfregar dedos e - Sangue oculto nas fezes
mãos na boca* - Hematêmese e melena
*Aumenta a produção de saliva - Sialorréia
(sialorreia) a ptialina é antiácido natural
– sinal importate

O que uma criança com esofagite começa a demonstrar para a mãe (clínica
clássica):
- Quando a mãe coloca a criança para deitar, ele acorda na hora
- Irritabilidade
- Estimulo diafragmático (soluço)
- Saliva demais (antiácido natural) – fica o dia inteiro sugando a mão.
- Pode haver tosse (secreção brônquica)

DIFERENÇAS FUNDAMENTAIS

 Recém Nascidos e Lactentes


- Caráter temporal
- Benignidade
- Sintomas prevalentes: Golfadas, Perda de peso, Apneia, Estridor, Irritabilidade
Inespecífica, Sintomas respiratórios, Manifestação neurocomportamental,
Ruminação.

 Escolares e Adolescentes
- Caráter Persistente
- Deixa sequela: HH, Estenose, Barrett. Geralmente Barret se manifesta na 2a, 3a
década de vida.
- Sintomas prevalentes: Esofagite

obs: esofagite crônica é a principal causa de hérnia de hiato (com isso haverá
refluxo patológico permanente) – encurtamento longitudinal da fibra do esôfago.

 CÁRDIO-RESPIRATÓRIAS:

- Oclusão da luz por aspiração (pneumonia por aspiração)


- Broncoespasmo reflexo
- Laringoespasmo reflexo
- Apnéia central
- Bradicardia reflexa.
- Obstrução crônica (asma)
- Obstrução laríngea (apnéia obstrutiva e estridor)
- Soluço
- Tosse
- Rouquidão
- Hiperreatividade brônquica (excesso de catarro)

Operar refluxo só em situações graves: apnéis central, Barrett e pneumonia por


aspiração.

 NEURO-COMPORTAMENTAIS:
- Síndrome de Sandifer (síndrome rara, encosta o queixo no ombro, posição
permanente de opistótono)
- Ruminação
- Opistótono
- Posturas inusitadas

COMPLICAÇÕES

Complicações na nutrição: desnutrição, parada do crescimento e anemia

Complicações do esôfago: esofagite crônica, estenose esofageana – cirurgia,


ulcerações, Esôfago de Barret (pode evoluir para carcinoma) - cirurgia

Complicações pulmonares: tosse crônica, bronquite crônica, asma “like”, pneumonia


(por aspiração: grave), fibrose pulmonar, bronquiectasias (lobectomia)

Complicações raras: síndrome de Sandifer (posição opstótona), apnéia, ALTE e


SIDS (morte súbita)

Morte súbita
- ¼ Relacionadas ao refluxo crônico patológico, devido a apnéia central.
- Outras causas: doença neurológica

DIAGNÓSTICO DO REFLUXO EM PEDIATRIA:

 Clínico + Exame Físico (95%)

Conhecimento de clinica medica:


- criança chora toda vez que golfa
- muito soluço
- não aceita o decúbito do sono
- vive no colo da mãe
- vive com a mão na boca
- manifestações da arvore brônquica secundaria ao refluxo.
 Exames
- pH metria de 24 horas – padrão ouro - paciente que tosse, come, deita,
manifestações de dor - um episódio com pH menor que 4 com duração de mais de 5
minutos no esôfago.
- Impedanciometria - avalia o pH alcalino do estômago
- EDA – para avaliar as complicações do refluxo

Mas o diagnóstico do refluxo é clinico, pHmetria é um recurso quando há duvida,


pois a clínica do refluxo é muito rica, muito exuberante.

Tratamento

Inibidor de Bomba protônica a longo prazo (omeprazol, pantoprazol, etc) –


ezoprazol seria ideal, mas não tem aqui. Ranitidina apesar de inibir duas das 3
bombas existentes, ela vem em forma líquida, mas é incompetente pra doenças
graves de refluxo. A MEV pode ser adotada, mas não é essencial.

Se o choro não diminuir em 3 dias pode ser prescrito um antiácido com anestésico
para as lesões ulceradas

Sintomático: antiácidos de contato (sulfato de magnésio)

Reavaliação depois de 3 meses, se persistir faz endoscopia e avalia os critérios para


cirurgia