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Hemorragia Pós Parto

Fluxo Assistencial

SETOR – AMBULATÓRIO DE PRÉ-NATAL


Cenário – Gestante em consulta de Pré-natal

Ações Preventivas:

 Evitar e/ou corrigir a anemia durante a gestação, de forma a reduzir o risco de


rápida espoliação nos casos de HPP.

 Identificar no cartão pré-natal das pacientes com fatores de risco para HPP:
o Anemia
o Miomatose
o Sobredistensão uterina:
 Gemelar,
 Macrossomia,
 Polidramina
o História pregressa de Hemorragia pós parto
o História de Coagulopatia.

 . Suspender em tempo hábil medicações que predisponham a discrasia


sanguínea:
o AAS suspender com 37 semanas;
o Heparina de baixo peso molecular suspender ao menos 12h antes do
parto, idealmente 24h antes.
o Heparina não fracionada suspender ao menos 6 h antes do parto.
Hemorragia Pós Parto

Fluxo Assistencial
SETOR DE EMERGÊNCIA - ADMISSÃO
Cenário - Internamento de gestante para assistência ao parto

1-Avaliar o Risco para desenvolver HPP em todas as pacientes internadas para


assistência ao parto

2- Registrar no prontuário o grau de risco para HPP


Hemorragia Pós Parto

Fluxo Assistencial
SETOR DE EMERGÊNCIA – CENTRO OBSTÉTRICO

Cenário - Assistência ao Parto

Ações Preventivas na assistência ao parto para HPP

 . Solicitar Hemograma nas pacientes de médio e alto risco para HPP


 . Reserva de sangue –para paciente de alto risco - 02 cc de hemacias
 . Venóclise em paciente de alto risco
 . Uso racional de Ocitocina no intra-parto
 . Realizar episiotomia apenas quando for necessário
 . Não realizar Manobra de Kristeler
 . Conduta Ativa do 3° período:
o Ocitocina IM – 02 ampolas após liberação de ombro fetal anterior.
o Tração controlada do cordão
o Clampeamento do cordão umbilical em 1 a 3 min
 . Possibilitar o contato pele a pele mãe e RN/ possibilitar amamentação
 . Inspeção da placenta
 . Inspeção do trajeto de parto
 . Observação da puérpera antes de ser encaminhada ao alojamento conjunto
paciente de baixo risco - 1 hora; médio e alto risco- 2 horas.
o Avaliar e anotar em folha específica a cada 15 min:
 Tensão Arterial
 Frequência Cardíaca
 Frequência Respiratória
 Índice de Choque
 Nível de consciência
 Tonicidade Uterina - realizar massagem uterina após avaliação
 Quantidade de Loquiação - registrar trocas de absorventes (5-
sinal de alerta) e lençóis

. Estimular a presença do acompanhante tb no pós parto


. Importante lembrar que o médico deve realizar a assistência aos 4 períodos do parto

. Alertar o médico plantonista caso IC > 0,7, ou qualquer um dos sinais de gravidade ou
estimativa de perda volêmica > 500ml

Condutas preventivas baseadas na estratificação de risco para HPP


Hemorragia Pós Parto

Fluxo Assistencial
SETOR DE EMERGENCIA- CENTRO OBSTÉTRICO

Cenário- Paciente com HPP


Objetivos Assistenciais:

 Identificação Imediata da HPP.


 Reposição Volêmica imediata e adequada.
 Manutenção adequada da Oxigenação Tecidual.
 Resolução da Fonte do Sangramento.

.Identificação Imediata da HPP

1- Diagnóstico Clínico de HPP: A identificação da perda excessiva de sangue pode


ser subestimada pelo uso apenas da observação clínica.
a. Absorvente saturado - cerca de 100 ml de sangue
b. Cuba rim cheia - cerca 500 ml de sangue.

2- Diagnóstico Clínico de Choque Hipovolêmico:


a. . Frequência Cardíaca materna é o parâmetro clínico mais precoce!
 Neste momento, as medidas de combate ao estado de choque
já devem ser iniciadas.
Roteiro de Condução

Nos 20 minutos iniciais:

1- Pedir ajuda- ativação do CÓDIGO VERMELHO


2- Iniciar prontamente as manobras de Reanimação Cardio Pulmonar (CABD), caso
necessário;
3- Obtenção de dois acessos venosos periféricos de grosso calibre (16 ou 18 G);
4- Iniciar infusão de cristaloides 500ml de Soro Ringer Lactato correr rápido
a. Após final do soro, reavaliar hemodinâmica da paciente
 Se necessário, instalar + 500ml de soro e avaliar necessidade d e
transfusão de hemocomponentes
5- Massagem uterina;
6- Iniciar medicações uterotônicas (vide abaixo o esquema) e Acido Tranexâmico 04
ampolas de 250mg EV (1g);
7- Acessar dados vitais, calculando Índice de Choque (IC= FC / TA sistólica), a cada 15
minutos- registrando o horário pelo relógio da parede
8- Manter suporte hemodinâmico com monitorização adequada da paciente,
preferencialmente contínua ou, em caso de impossibilidade, a cada 5-15 min
(registrar dados vitais, nível de consciência, débito urinário via sonda vesical e
quantidade de sangramento);
9- Oferecer oxigênio a 100%, sob cateter nasal ou máscara 06-08l/min;
10- Aquecer a paciente;
11- Solicitar exames laboratoriais (ABO-Rh, Ht/Hb, Coagulograma e gasometria(UTIN))
12- Contato com banco de sangue;
13- Contato com unidade de maior complexidade para posterior transferência, caso
necessário;
14- Hemoterapia – A reposição com hemocomponentes é liberal, dependerá do Índice
de Choque.
a. IC > ou = 0.9  Proceder reserva de concentrados de hemácias
b. IC > ou = 1,3  Efetuar transfusão dos elementos hemáticos na proporção
de 6:6:6:6 (06 UI de concentrados de hemácias/ 06 UI de Plaquetas/ 06 UI
de Plasma Fresco Congelado/ 06UI de crioprecipitado), após prova cruada,
c. Fazer alternado ou todas as hemácias e depois plasma, etc  cc hemácia-
plasma
d. IC > ou = 1,7 Proceder imediatamente a transfusão de 02 bolsas de
Concentrado de Hemácias tipo O RH negativo sem aguardar o resultado de
provas cruzadas dessas bolsas iniciais, enquanto se espera a liberação das
outras bolsas.
15- Identificar causa do sangramento (regra dos 4 Ts)
16- Proceder controle do mesmo.

Dentro dos 30 minutos iniciais:


1- Colocação do Traje anti-hemorrágico não pneumático (TAN)
2- Inserção do Balão de tamponamento
3- Suturas hemostáticas- foco de luz no PPP

Caso o sangramento, ainda não esteja sobre controle, mesmo após todos procedimentos
acima:
1- Proceder a histerectomia.
MEMBROS DA EQUIPE FUNÇOES
Coordenador (médico) Confirmar a HPP;
Posicionamento: à direita da paciente Realizar massagem uterina;
Orientar medicações e líquidos a serem
administrados;
Realizar sondagem vesical;
Avaliar possíveis causas de HPP.
1o Assistente Fornecer O2;
Posicionamento: à cabeceira da Explicar o que está ocorrendo e os
paciente procedimentos;
Tranquilizar a paciente;
Questionar sintomas;
Aquecer (com cobertores);
Registrar os sinais.
2o Assistente: Obter acessos venosos;
Posicionamento: ao lado esquerdo da Coletar sangue para exame laboratorial em 03
paciente tubos;
Administrar fluidos e medicamentos.
Circulante Aquecer soros a 38°C;
Contactar com o Banco de sangue solicitando
reservas;
Contactar laboratório;
Contactar central de regulação para possível
transferência;
Medicações Uterotônicas:
1- Na Hemorragia por atonia:
a. Ocitocina – droga de 1ª escolha:
i. 10 ml SF + 01 ampola OCT – em 01 minuto
ii. 500 ml SF + 04 ampolas OCT- 250 ml/hora

2- Se persistir sangramento:
a. Misoprostol 800-1.000 mcg Via Retal
b. Methilergonovina IM a cada 2-4 horas, máximo 1 mg/24 horas. (tende a
não responder após a 1ª dose que falha)

Evitar nas seguintes situações:


antes da remoção da placenta,
hipertensa
com história de vasculopatia.

 Prevenção de HPP na cesárea:


o Regra dos 3:
Na cesárea, administrar 03 UI de Ocitocina (0,6ml) diluído em 10 ml de SF EV,
correr em 30 seg. Aguardar resposta uterina em 03 min. Tendo boa resposta,
acrescentar 15UI em 500 ml de Sol. Fisiológico 0,9% - em Bomba de infusão-
100 ml/hora
o Caso apresente boa resposta: 15UI em 500 ml de Sol. Fisiológico 0,9% - em
Bomba de infusão- 100 ml/hora
o Caso não tenha boa resposta- repetir dose e esquema de OCT 03 UI
(0,6ml) em 3min- aguarda 3 min
 Caso apresente boa resposta: 15UI em 500 ml de Sol. Fisiológico
0,9% - em Bomba de infusão- 100 ml/hora
 Caso não tenha boa resposta- repetir dose e esquema de
Ocitocina 03 a 05UI em 3min- aguarda 3 min
 Caso apresente boa resposta: 15UI em 500 ml de Sol.
Fisiológico 0,9% - em Bomba de infusão- 100 ml/hora
 Caso não apresente boa resposta:
o Metilergometrina 0,2mgIM e/ou
o Misoprostol 800mcg – VR
PROTOCOLO MS/OPAS/CLA/SMR
2018
CÓDIGO VERMELHO

Tempo é um fator definidor de prognostico!


Para que as ações sejam simultâneas, complementares e organizadas, quatro assistentes
se destacarão para formar a equipe do Código vermelho.
A equipe é composta por: Coordenador, 1° assistente, 2° assistente e Circulante.
Quando o CODIGO VERMELHO for acionado, a enfermeira ou a técnica de enfermagem
deverá abrir o kit do CODIGO VERMELHO.

Funções de cada componente:

Coordenador: Postando-se à direita da paciente, deverá:


- Confirmar a HPP;
- Realizar massagem uterina;
- Orientar medicações uterotônicas, podendo repetir após 30 min caso persita o
sangramento
- Orientar a infusão de Acido Tranexâmico 1g EV em 10min
- Orientar os líquidos a serem administrados;
- Sondagem vesical de permanência;
- Descartar outras causas de HPP.

Primeiro Assistente: Postando-se à cabeceira da paciente, deverá:


- Fornecer O2;
- Explicar o que está ocorrendo e os procedimentos;
- Tranquilizá-la;
- Questionar sintomas;
- Aquecer (com cobertores);
- Registrar os sinais.

Segundo Assistente: Postando-se ao lado esquerdo da paciente, deverá:


- Obter acessos venosos;
- Coletar sangue para exame laboratorial em 03 tubos de ensaio;
- Administrar fluidos e medicamentos.

Circulante:
- Aquecer soros a 38°C;
- Contactar com o Banco de sangue solicitando reservas;
- Contactar laboratório;
- Contactar central de regulação para possível transferência;
- Informar a família das condições da paciente orientada pelo coordenador, de forma
calma e clara.
O kit CODIGO VERMELHO é composto por:

1- equipo -02 unidades


2- seringas para coleta de sangue
3- tubo de ensaios- 03
a. 01 t.e com EDTA (tampa roxa)- Hemograma, reticulocitos, GS RH
b. 01 t.e. com Citrato de Na (tampa Azul)- testes de coagulação
laboratoriais
c. 01 t.e. (tampa vermelha com linha amarela)- t.e. com gel- para
bioquímica
d. 01 t.e. seco ( tampa branca)- para teste in loco de coagulação
4- Jelco n° 16 e/ou 18- 02unidades
5- Ocitocina - 08 ampolas
6- Ergonovina 0,2mg - 05 ampolas
7- Prostokos de 200mcg - 04 unidades
8- Ac Tranexamico – 04 ampolas de 250mg
9- Sonda vesical de Foley N° 12 - 02 unidades
10- Bolsa coletora de urina
11- Camisinhas - 02
12- Fita umbilical
13- Cateter de oxigênio
14- Plaquinhas com as descrições das funções de cada componente da equipe - 04
Nos casos de necessidade de realizar procedimento sob analgesia,

quando se deve optar em transferir a paciente para o Centro Cirúrgico:

- Paciente com HPP caso IC < ou= 1,3.


 Condições para transferência para CC :

-paciente com 02 acessos venosos calibrosos

- com sangue reservado

- “vestida” com o traje de TAN

- acompanhada pelo Médico Obstetra e Anestesista, caso o mesmo se encontre


no cenário

Assim que resolver a transferência para o Centro Cirúrgico- 7º andar:

- Enfermagem destaca alguém para chamar e segurar elevador

- usar a chave no elevador de forma que o mesmo não pare em outros andares;

- avisar ao Centro Cirúrgico, que deverá acionar o anestesista.

- solicitar reserva de 02 cc de hemacias

Em caso de necessidade de realizar procedimento sob analgesia:

 quando deve-se optar em manter a paciente no PPP:

-caso IC entre 1,3 a 1,7

Individualizar conduta - a decisão deverá ser tomada pela equipe


(obstetra e anestesista)

- caso IC >1,7.
Como proceder:

- transferir paciente para leito 2 do PPP (Sub solo) caso IC >1,

- ambientalizar o PPP para procedimento anestésico

- realizar revisão do canal de parto- suturar lesões

- realizar revisão da cavidade uterina


- persistindo de sangramento:

. suturas hemostáticas

. ligadura de artérias uterinas

. histerectomia
Materiais que devem sempre estar no PPP - Subsolo de forma a viabilizar a assistência
de emergência a situações de HPP:

-Equipe treinada

-Kit CODIGO VERMELHO

-Traje Antihemorrágico (TAN)

- Material necessário para anestesia:

1. Ponto de gases – Oxigênio, ar comprimido (suporte em caso de interrupção da


rede), fonte de oxigênio direto
2. Aparelho de anestesia – vaporizador, traqueias – mobilidade do aparelho no
ambiente
3. Tomadas – posição (monitores X aparelho anestesia)
4. Mesa cirúrgica – controle, posições, braçadeiras, colchão, trava
5. Aspirador – cabos, conexões, sondas de aspiração (vários calibres)
6. Carro de parada com tábua – fármacos de emergência, desfibrilador (manter
teste diário)
7. AMBU completo
8. Fonte de oxigênio direto – conexão e cateteres
9. Monitorização completa – SAO2, PA, FC, ETCO2,
10. Bolsa de ventilação para anestesia, máscaras de ventilação (tamanho e tipo
adequados)
11. Laringoscópio, lâminas – 2 tamanhos
12. Tubos de intubação orotraqueais – vários calibres
13. Cânulas de guedel – vários tamanhos
14. Fio guia para intubação orotraqueal
15. Guia maleável para intubação orotraqueal – bougie
16. Máscaras Laríngeas
17. Kit de medicações anestésicas – anestesia geral
18. Kit de materiais – incluindo cateter de acesso central
19. Monitorização de pressão arterial invasiva (PAMI)

- Material necessário para cirurgia:

1- Caixa de Histerectomia
2- Lâmina de Bisturi n° 23
3- Fios cirúrgicos :
a. Categute Cromado n° 1 ou 2 com agulha grande – 04 unidades
b. Vicryl 0 – 06 unidades
c. Vicryl 2.0 - 02unidades
d. Mononylon 4.0 -02unidades
Hemorragia Pós Parto

Fluxo Assistencial
ALOJAMENTO CONJUNTO

Cenário - Paciente com HPP

no Alojamento Conjunto no Subsolo


Puérperas com risco elevado para HPP ou pós HPP devem ser encaminhadas
aos leitos da enfermaria do subsolo do Hospital Salvador, em leito com pontos de
gases/vácuo, após 2 horas de controle.

Vigilância de loquiação e dados vitais 4/4 horas, após primeiras 2 horas pós
parto (antes disso seguir rotina de prevenção de HPP).

Se identificação de HPPqual IC > ou = 0,7, ou aumento da loquiação

 Comunicar imediatamente médico plantonista


 Ativar código vermelho
 Seguir mesmo fluxo das pacientes no pré parto

Fluxo Assistencial
ALOJAMENTO CONJUNTO

Cenário- Paciente 5° andar com HPP


Se identificação de HPPqual IC > ou = 0,7, ou aumento da loquiação

 Comunicar imediatamente médico plantonista


 Ativar código vermelho
 Seguir mesmo fluxo das pacientes no pré parto
 Se após 20 minutos de medidas de tratamento da HPP a
paciente apresentar índice IC > ou = 1,3, deverá ser
encaminhada ao CC (7. Andar), sempre acompanhada do médico
obstetra e anestesista (se este estiver presente no cenário)
Prescrição após a assistência a HPP
Para todas as pacientes que sofreram episódio de HPP deve ser prescrito Clexane 40
mg SC/ dia por 2 dias, iniciando 8 horas após o evento.

 Antibioprofilaxia por todo o período em uso do balão uterino

Notificação no VIGIHOSP pelo medico que deu assistência na HPP


Folha de Registro dos dados vitais e procedimentos Pós Parto

Nome:_____________________________________________ Reg;_____________
Equipe Assistente:
Médico:_________________________ Médico 2:____________________________
Enfermeiro:______________________ Anestesista:__________________________

Ativação do Código Vermelho IC>0,7 ou sangramento >500ml


Hora de Ativação:___________________ Hora de Término:____________________
Coordenador:_______________________ 1º Assistente:_______________________
2º Assistente:_______________________ Circulante:__________________________

DIAGNÓSTICO Tempo 0’ Tempo 15` Tempo 30` Tempo 60 ‘


Hora da avaliação
Nível de consciência
Frequência cardíaca
TA
Indice de Choque
Loquiação

Diurese ml/hora 1a hora 2a hora 3a hora 4a hora

Cristalóides

(Quanto e Quando)
Uterotônicos:

(Quais e Quanto)
Hemocomponentes Cc.Hemac.
Plaquetas
(Quanto e Quando)
Plasma
Crioprecp.
Acido Tranexâmico

Exames Laboratoriais:
ABO/RH Data Hora Data Hora Data Hora Data Hora

Hb / Ht
Plaquetas
Fibrinogênio
TTP
TP