VERSIÓN: 1

FICHA DE INSCRIPCIÓN CÓDIGO: GG-V&MK-01

FECHA: 8/11/2018

Programa: De especialización en problemas de aprendizaje FOTO

OBLIGATORIO
Modalidad: Presencial Virtual X

I. DATOS PERSONALES:

APELLIDOS Y NOMBRES

Castillo Camacho Lorena Patricia

FECHA DE NACIMIENTO DNI / C.E PROFESION U OCUPACION

09/08/93 47873457 Lic. En Psicología

TELÉFONO FIJO/ CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

968389373 Lorenacastillo081@gmail.com

DOMICILIO
NOMBRE DE LA VIA (AV. JR. CALLE. PSJE INTERIO
Nº MZ LT URBANIZACIÓN
CARRETERA) R

Calle Tacna 956 Piura Centro

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

Piura Piura Piura

II. DATOS ACADÉMICOS:

CARRERA PROFESIONAL UNIVERSIDAD DE EGRESO AÑO DE EGRESO

Psicología Universidad Cesar Vallejo – Filial Piura 2017

OTROS ESTUDIOS GRADO ACADÉMICO

Diplomado en psicología educativa Licenciada

III. DATOS LABORALES:

CENTRO DE TRABAJO CARGO

I.E “San Judas Tadeo” Departamento de psicopedagogía
DIRECCIÓN TELÉFONOS
Cosio del Pomar
 VERSIÓN: 1

FICHA DE INSCRIPCIÓN CÓDIGO: GG-V&MK-01

FECHA: 8/11/2018

IV. ¿CÓMO SE ENTERÓ DEL CURSO?

Correo electrónico

Amistades

x Redes Sociales

Otros – especificar:

Fecha de registro: 05/12/18

Todos los documentos que se detallan a continuación deben ser emitidos en un documento PDF a ACCODC:

1. Imagen legible del DNI (anverso y reverso)

2. Imagen legible del título de grado
3. Imagen en PNG Fotografías tamaño pasaporte a color en fondo blanco, con ropa de vestir,
Caballeros (saco y corbata), damas (saco tipo sastre y blusa blanca).
4. De ser estudiante de últimos ciclos imagen de la matrícula de estudios
* Los documentos deben ser emitidos al email: direccion@accodc.org