Linhas de Cuidado para atenção integral

Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa em Situação de Violência
1
Coordenação da Atenção Básica
Secretaria Municipal da Saúde
Prefeitura de São Paulo
São Paulo, 2015
2 Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa em Situação de Violência

Fernando Haddad Margarida Maria Tenório de Azevedo Lira
Prefeito do Município de São Paulo Coordenação de Epidemiologia e Informação – CEInfo
Wilma Tiemi Miyake Morimoto
Alexandre Padilha Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA
Secretário Municipal de Saúde
Arthur Goderico Forghieri Pereira
Mariana Neubern de Souza Almeida Autarquia Hospitalar Municipal – AHM
Chefe de Gabinete
Marcelo Itiro Takano
Célia Cristina Bortoletto Coordenadoria do Sistema Municipal de Atenção
Secretária-adjunta às Urgências e Emergências – COMURGE
Rejane Calixto Gonçalves Eliana Battaggia Gutierrez

Coordenação da Atenção Básica Programa Municipal de DST/Aids
Iara Alves de Camargo Maria Luiza Marcondes de Moraes

Coordenação das Redes de Atenção à Saúde Coordenação de Gestão de Pessoas – CGP
e Áreas Temáticas – Coras
Pedro Henrique Pereira de Oliveira Gomes e Silva
Flavius Augusto Olivetti Albieri Coordenação Especial de Comunicação
Coordenação da Rede de Atenção Especializada
Ambulatorial – CRAEA

3
Alberto Alves Oliveira COORDENAÇÃO GERAL:
Coordenadoria Regional de Saúde Norte
Rejane Calixto Gonçalves
Alexandre Nemes Filho Coordenação da Atenção Básica
Coordenadoria Regional de Saúde Oeste
Cassia Liberato Muniz Ribeiro
Claudia Maria Afonso de Castro Assessoria Técnica da Atenção Básica
Coordenadoria Regional de Saúde Leste
Elaine Aparecida Lorenzato
Clovis Silveira Junior Jonas Melman
Coordenadoria Regional de Saúde Centro Rodrigo Moreira de Sá
Área Técnica de Atenção Integral à Saúde
Karina Barros Calife Batista da Pessoa em Situação de Violência
Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste
Katia Cristina Bassichetto
Tania Zogbi Sahyoun Revisor Técnico
Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste
Breno Souza de Aguiar
Organizador

Grupo Condutor: Colaboradores:
Ana Hiroco Hiraoka Adalberto Kiochi Aguemi Sandra Regina Aluisi
Beatriz Yuko Kitagawa Ana Maria Monte Verde Romão Sergio Marcio Pacheco Paschoal
Breno Souza de Aguiar Anna Barbara Kjekshus Rosas Selma Maria Pereira dos Santos
Carmen Helena Seoane Leal Athene Maria Marco França Sheila Duarte Pereira
Benedito Adalberto Boletta de Oliveira Sylvia Christina de Andrade Grimm
Claus Robert Zeefried
Carlos Tomio Kajimoto Sonia Regina Rocha Miura
Débora Dalonso Gamboa Peres
Caritas Relva Basso Valdete Ferreira dos Santos
Denise Nudel Cecilia Seiko Takano Kunitake Valdir Monteiro Pinto
Edna Maria Miello Célia Regina Ciccolo da Silva Vera Lucia Martinez Manchini
Elaine Aparecida de Oliveira Doralice Severo Cruz Yamma Mayura Duarte Alves
Elaine Aparecida Lorenzato Edmir Peralta Rollemberg Albuquerque
Eliane Soares de Almeida Moura Eliana Sapucaia Rizzini
Elisa Aparecida Gonçalves Moreira Emilio Telesi Junior
Elizete Otero Lara Janaina Lopes Diogo
Jonas Melman Julio Mayer de Castro Filho
Heloisa Mara Trebbi Berton Leny Kimie Yamashiro Oshiro
Marcia Maria Gomes Massironi
Lucia Ferraz Correa
Maria Auxiliadora Camargo Cusinato
Lucimar Aparecida Françoso
Maria Cristina Honório dos Santos
Marcia Boccatto de Oliveira Maria Inês Bertão
Maria Cecilia Sanchez Maria Teresa Souza
Maria Eugenia Mesquita Marta Maria Pereira Nunes
Maria Lucia Aparecida Scalco Mirna Reni Marchioni Tedesco
Marli Soares Myres Maria Cavalcanti
Rosa Maria Dias Nakazaki Regina Satico Omati
Roberto Aparecido Moreira Reynaldo Bonavigo Neto
Rodrigo Moreira de Sá Ricardo Fernandes de Menezes
Ruy Paulo D`Elia Nunes Sandra Cristina Coelho Teixeira
Sandra Maria Vieira Tristão de Almeida
Sheila Busato Sproesser
Solange Trombini Prieto Santos
5
SUMÁRIO
Apresentação 8
1. Introdução 11
2. Prevenção da Violência e Promoção da Cultura de Paz 12
3. Definição, Tipos e Naturezas da Violência 15
4. Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Em Situação de Violência 18
5. Vigilância Em Saúde 32
6. Atendimento à Pessoa em Situação de Risco ao Suicídio 38
7. Atendimento à Pessoa em Situação de Violência Sexual 43

53 8. Cuidado Em Relação Aos Ofensores
57 9. Áreas Técnicas
92 10. Competências
106 11. Redes
108 12. Avaliação e Monitoramento
118 13. Anexos
142 14. Referências Bibliográficas

7
APRESENTAÇÃO
A formulação da Linha de Cuidado (LC) para Atenção Em 2002, a Organização Mundial da Saúde (1) definiu a
Integral à Saúde da Pessoa em Situação de Violência no violência como “um grave problema de saúde pública
Município de São Paulo representa um grande passo na e uma violação dos direitos humanos”. Trata-se de um
consolidação da Política de Atenção Integral à Saúde da fenômeno complexo, que é fortemente influenciado
Pessoa em Situação de Violência, em todas as esferas por fatores sociais, ambientais, culturais, econômicos e
da Secretaria Municipal de Saúde (SMS). políticos. Neste sentido as consequências da violência
não se restringem ao campo da saúde, porém afetam de
O desafio da construção de políticas públicas para
forma significativa este setor, uma vez que muitas vítimas
superação deste fenômeno é um tema transversal no
adoecem, apresentam sequelas e demandam assistência/
campo da saúde pública. A efetivação das estratégias e
cuidado dos diferentes níveis de atenção à saúde.
ações depende da capacidade de articulação entre os
diversos setores, sendo que cada setor se mostra fun- A mortalidade e a morbidade por causas externas
damental para a solução do problema e no conjunto, relacionadas às situações de violência têm aumentado
tornam-se potentes para produzir soluções relevantes em nosso país. As causas externas são a principal causa
às questões de violência. de morte entre os jovens de ambos os sexos. No sexo
masculino especialmente, entre as causas externas, a
A elaboração desta LC foi um processo participativo,
violência é a primeira causa de morte, atingindo princi-
o qual envolveu os trabalhadores do Sistema Único
palmente homens entre 15 e 29 anos.
de Saúde – SUS, nos diferentes níveis de Atenção à
Saúde da SMS, incluindo os representantes das Coor- A gravidade do problema torna imperativo para o setor
denadorias Regionais de Saúde (CRS), Áreas Tecnicas, de saúde, desenvolver políticas para o enfrentamento
Autarquia Hospitalar Municipal (AHM), Serviço de deste fenômeno. Surge a necessidade de ampliação da
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), Coordenação oferta de assistência em todos os níveis de complexida-
de Vigilância em Saúde (COVISA), Coordenação de Epi- de e principalmente a ampliação de ações de promoção
demiologia e Informação (CEInfo), entre outros. Além à saúde, com foco na prevenção da violência e dissemi-
disto, o documento ficou disponível para sugestões nação de uma cultura mais pacífica e não violenta.
de outros setores governamentais e sociedade civil,
Este documento afirma em sua concepção que a
através de consulta pública.
integralidade do cuidado e a percepção ampliada da
saúde são princípios organizadores da Rede de Atenção
Integral à Saúde da Pessoa em Situação de Violência,

desta forma, as intervenções interdisciplinar, multipro- tes repercussões na qualidade de vida e de saúde em
fissional e intersetorial se mostram fundamentais. As cada parte do território. Neste sentido entender as
práticas devem envolver não apenas o tratamento do heterogeneidades que ocorrem entre as diversas co-
agravo, mas ações no sentido da produção de qualida- munidades se mostra importante, permitindo ao gestor
de de vida, onde aspectos como a empatia, o respeito, público reconhecer os fenômenos de interesse para a
a autonomia e o empoderamento do indivíduo devem definição das políticas de saúde.
estar presentes (2). Com relação às questões de violência os impactos
Como já citado anteriormente todas as formas de são evidentes no cenário do MSP como um todo, pois
violência recebem forte influência do ambiente sócio desde a implantação do Sistema de Informações para
cultural, assim sendo, conhecer as características do a Vigilância de Violência e Acidentes (SIVVA) foram
território, do estilo de vida da população e também do registradas 480.000 notificações entre o período de
ordenamento dos recursos existentes na comunidade 2008 a junho de 20152 . Contudo, também em relação a
são informações relevantes para a implementação de este agravo existe heterogeneidade quanto ao número
qualquer LC. A elaboração dos projetos terapêuticos de ocorrências, bem como quanto à oferta de esta-
singulares1 e das intervenções na comunidade, através belecimentos de saúde nas diferentes regiões para o
de um trabalho coletivo e multiprofissional, devem acolhimento destes agravos. Neste sentido, buscando
articular as múltiplas dimensões envolvidas no cuidado respeitar as características de cada território a Secreta-
e levar em consideração a singularidade do contexto de ria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP) estabe-
cada situação violenta a ser superada (3). leceu uma política de descentralização do cuidado.
A Área Temática, atualmente denominada “Atenção
O Município de São Paulo (MSP) faz parte da região me- Integral à Saúde da Pessoa em Situação de Violência”,
tropolitana de São Paulo, que conta com 39 municípios juntamente com a Subgerência de Doenças e Agravos
e 19.672.582 habitantes (4), ocupando 7.943,9 km2 de Não Transmissíveis (DANT) / Centro de Controle de
área territorial. No âmbito da saúde, o MSP está organi-
zado em seis Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS):
Centro, Leste, Norte, Sudeste, Sul e Oeste.
1
Conjunto de propostas de condutas terapêuticas planejadas e arti-
O MSP apresenta uma grande complexidade de pro- culadas, resultado de uma discussão coletiva da equipe do Núcleo de
blemas e de desigualdades sociais. Numa cidade de 11 Prevenção de Violência, sendo quando possível importante garantir a
participação do usuário e seus familiares na elaboração do PTS.
milhões de habitantes, coexistem diferentes culturas,
religiões, ambientes urbanos, organizações sociais. O 2
A partir de 5 de julho de 2015 a SMS-SP passou a notificar e registrar
os casos de violência no Sistema Nacional de Agravos de Notificação -
acesso aos recursos sanitários é desigual, com eviden- SINAN. Ver capítulo: Vigilância em Saúde.

9
Doenças (CCD) / Coordenação de Vigilância em Saúde Figura 1 – Núcleos de Prevenção de Violência segundo tipo
(COVISA) são responsáveis pela formulação de políticas de serviço e Coordenadoria Regional de Saúde. Município
públicas voltadas para minimizar o impacto das diversas deESTABELECIMENTOS
São Paulo, 2015.
E SERVIÇOS DE SAÚDE DA REDE MUNICIPAL POR COORDENADORIA REGIONAL DE SAÚDE,
formas de violência sobre os cidadãos. Utilizam como SUBPREFEITURA E DISTRITO ADMINISTRATIVO. MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
Franco da Rocha
estratégia a consolidação e potencialização de Núcleos Mairipora
de Prevenção de Violência (NPV), criados em 2012 e

Caieiras
Cajamar
Arujá
AE
PERUS
institucionalizados em todos os serviços de saúde em

NIR
PERUS
CECCO PERUS
PSM PERUS
CAPS INF. ll
PERUS
Perus
AMA ESPEC.
UBS PERUS
UBS VL. UBS JD. DAS
PERUS CAIUBA PEDRAS
AMA
PERUS
Guarulhos
2015 conforme portaria 1.300 de julho de 2015/SMS-G

UBS RECANTO
PERUS
DOS HUMILDES
UBS JD.
Tremembé FLOR DE MAIO
AMA PQ. UBS JD

ANHANGUERA RINCÃO
UBS UNIÃO DAS UBS JD.
UBS MORADA AMA CITY
FREGUESIA/
VILAS DE TAIPAS FONTALIS
DO SOL JARAGUÁ
UBS PQ. CECCO Cacho-
JAÇANÃ/TREMEMBÉ
ANHANGUERA
Anhanguera JARAGUÁ
BRASILÂNDIA eirinha
NIR UNIÃO DAS
UBS CITY VILAS DE TAIPAS
JARAGUÁ
UBS JD.
IPANEMA AMA JD. AMA ELISIO
AMA JD.
ELISA
MARIA UBS JD. VISTA CASA UBS JD.
JOAMAR
objetivando a responsabilização pelo cuidado e o aces-

UBS JD. IPANEMA TEIXEIRA LEITE ALEGRE
ROSINHA
Jaraguá UBS ELISIO
TEIXEIRA LEITE
UBS SILMARYA
R. M.DE SOUZA
VERDE/ UBS VL.
ALBERTINA AMA JD. UBS JD.
UBS VL. NOVA
GALVÃO
CACHOEI-
UBS MORRO UBS ALPES JOAMAR APUANÃ
DOCE DO JARAGUÁ
Brasilândia
Santana de UBS JD.
PANAMERICANO AMA JD.
UBS NOVA ESPERANÇA/
PAULISTANO II
RINHA URSI JAÇANÃ/
TREMEMBÉ
HM SÃO LUIZ
GONZAGA
UBS DR. JOSÉ
Parnaiba
PAULISTANO UBS JD. AMA JD. UBS DONA
UBS ALDEIA UBS VL. TOLEDO PIZA
UBS VL. GUARANI LADEIRA ROSA MARIQUINHA
JARAGUÁ MAGGI UBS JD. UBS HORTO
Itaquaquecetuba
UBS JD. AMA JD. SCIASCIA
PAULISTANOTEREZINHA CAPS ad ll FLORESTAL
LADEIRA ROSA PERI
UBS JD.ICARAÍ
CACHOEIRINHA
Mandaqui UBS CONJ.
CECCO
JAÇANÃ/ Jaçanã
UBS DOMINGOS
SANTANA/
CAPS AD FOM lll IPESP TREMEMBÉ
MANTELLI UBS VL. UBS JD.
BRASILÂNDIA PERI CAPS ADULTO ll
PENTEADO UBS VL. UBS
DIONÍSIA JAÇANÃ/TREMEMBÉ
UBS JAÇANÃ
TUCURUVI
UBS DR. AMA WALBERTO
so aos serviços (Figura 1).

PIRITUBA
BRASILÂNDIA NIR PROFª M. C. F. AUGUSTO UBS LAUZANE DIAS DA COSTA UBS WALBERTO NIR
CECCO DONNANGELO CAPS INF. ll DIAS DA COSTA JAÇANÃ AMA JD.
ERM.
AMA ESPEC. L. A. GALVÃO CASA VERDE PAULISTA UBS
UBS JD. FREGU.
HORA CERTA HELENA UBS JD.
VL. ZATT UBS PROFª M. C. F. /CACHOEIRINHA PQ. EDU
CIDADE DO Ó
BRASILÂNDIA/FÓ UBS HELENA
PIRITUBA
DONNANGELO
DIONISIA II Tucuruvi CHAVES
MATARAZZO
CEO UBS DOMINGOS
UBS VL. UBS Drª ILZA AMA LAUZANE
AE FREGU. DO Ó M. DE CILO
AMA UBS VL. PROGRESSO W. HUTZLER PAULISTA UBS VILA
PIRITUBA CAPS ADULTO ll HM MATERN.
PIRITUBA ZATT SILVIA
SÃO MIGUEL
UBS VL. BRASILÂNDIA CACHOEIRINHA UBS VL. UBS JD. UBS JD.
HM NIVI BRASIL KERALUX UBS ERM.
UBS VL. CRUZ DAS AMA VILA AMA JD.
NISA PIRITUBA AMA VL. PEREIRA AMA JD. MATARAZZO
PIRITUBA ALMAS LABOR. UBS MASSISTA CAPS ADULTO lll CER ll SILVIA ROMANO
PIRITUBA HORA CERTA
BARRETO N. S. UBS VL. UBS VL. MÁRIO AMÉRICO MANDAQUI
BRASIL CAPS ad ll ERM.
UBS CAPS ADULTO ll

UBS VL. P.
BARRETO
CR DST/AIDS
N. S. DO Ó
DO Ó RAMOS ESPANHOLA AE
TUCURUVI Vila Medeiros
UBS VL.
CISPER
MATARAZZO CEO
ERM. AE VL.
UBS
UNIÃO CAPS ADULTO ll
AMA PQ.
Jardim ROMANO
UBS JD. ITAIM PAULISTA
MAT. PARANAGUÁ VL.NOVA II

ANHANGUERA I PIRITUBA/
Pirituba CRST PSM AMA MASSAG. AMA ESPEC. AMA VL.
Erm. UBS
S. MIGUEL AMA TITO
LOPES PAULISTANO
UBS JD.
Helena
CEO ll PIRITUBA São JARAGUÁ
UBS
CTA DST/AIDS FREG. DO Ó FREG. Ó
AMA VL.
MARIO AMERICO SAE DST/AIDS SANTANA -
MARCOS LUTEMBERG
IZOLINA MAZZEI MEDEIROS UBS VL.
SABRINA Cangaíba STA CEO DA SILVA UBS PQ.
MAIA
Matarazzo
PIRITUBA UBS VL. UBS VL. INÊS
AMA UBS CHORA UBS NITRO PAULISTANO UBS ITAIM
AMA
ANHANGUERA I Domingos CHÁCARA
AMA PQ.
INGLESA
PALMEIRAS
Freguesia UBS D.
ADELAIDE
UBS CASA
VERDE ALTA
ESPEC. PQ.
PERUCHE
MENINO
CAPS INF. lll
UBS VL.
IZOLINA
EDE MEDEIROS UBS JD.
JULIETA AMA ERM. HM ERM.
UBS
CER IV
LOPES
OPERARIA
CAPS INF. ll
ITAIM PAULISTA
PAULISTA AMA JD.
OLIVEIRAS
UBS JD.
OLIVEIRAS
UBS VL. CAPS INF. ll UBS ENGº GOULART MATARAZZO MATARAZZO
UNIÃO UBS VL. UBS JD.
LOPES SANTANA DA SILVA
do Ó
MARIA MAZZEI VL. MARIA/ AMA H. VL. NOVA I CTA DST/AIDS CAPS ad ll CECCO PQ
CAPS Stª MARIA UBS PQ. UBS VL. DR. JOSÉ PIRES CURUÇÁ SILVA
Vila Jacuí
UBS VL. DOMITILA UBS VL. CERRUTI H DIA SÃO MIGUEL STA AMÉLIA
UBS JD. VL. GUILHERME JD.NÉLIA
Santana
ADULTO ll PERUCHE MARIA CECCO ERM. HORA CERTA TELLES
MANGALOT CTA DST/AIDS CER II JD.
VILA MARIA/
UBS PQ.
São
PALMEIRAS AMA ENGº GOULART
Barueri Limão
CAPS ad ll UBS PIRITUBA GUANABARA UBS VL. UBS H. MATARAZZO UBS S. AROUCA
CasaVerde
MARIA DR. JOSÉ PIRES UBS VL. CAMARGO
PIRITUBA MOINHO CAPS INF. ll AE UBS JOAQUIM LEONOR UBS JD. SÃO CERRUTI NIR LAR JARAGUÁ UBS JD.
DOMITILA CAPS ad ll NOVO
Miguel
CASA AZUL VELHO FREGUESIA A. EIRADO FRANCISCO VICENTINO JACUÍ
Vila
FREGUESIA UBS UBS CID. PA DR. ATUALPA CAMARGO
SANTANA CAPS ADULTO ll UBS
Itaim
UBS VL.
VILA GUILHERME
DO Ó CAPS CARANDIRU HM TIDE NOVO
UBS Stº UBS PEDRO J. N. ITAIM PAULISTA G. RABELO CIDADE
BARBOSA ADULTO ll UBS DR. SETUBAL
Curuçá
CER FREG II./ CASA AMA CAPS PEDRO UBS DR. UBS DR. ATUALPA KEMEL
UBS ELIAS CASA AMA SÍTIO DA UBS CID. N.
AMA VL. PIAUI
CECCO SÃO BRASILÂNDIA VERDE
VERDE CEO ll JOAQUIM CCZ CER lll AMA VER. ZÉLIA L.
UBS CANGAÍBA ADULTO ll S. CAMPOS THÉRSIO CAPS ad lll
CASA PINTADA SÃO MIGUEL
CECCO PQ. G. RABELO
Paulista
ITAIM PAULISTA
DOMINGOS A. EIRADO PSM VL. CANGAÍBA SAE DST/AIDS E.MATARAZZO VENTURA S. MIGUEL CHICO
NISA CASA
A presente LC busca orientar e sistematizar o traba-

MARINOVIC DORO
VL. PIAUI AMA VL. VERDE BAIXA URSI
Vila Vila
MARIA FIDELIS LAB. DE SÃO MENDES
PENHA
BARBOSA LABORATÓRIO CARANDIRU UBS JD. BAIXA UBS UBS JD. UBS JD. MIGUEL PTA UBS JD.
RIBEIRO UBS
PENHA
Ponte
CCZ JAPÃO DAS
Guilherme
UBS JD. NÉLIA
Jaguara UBS PQ. COSTA UBS JD. UBS VL. UBS PQ.
LAPA
UBS CASA CEO ll CASA
Maria UBS ENGº PONTE CAPS INF. ll CAMÉLIAS INDAIÁ
VERDE BAIXA VERDE CECCO NOVO MELO AMA JD. UBS SÍTIO DA LAPENNA N. CURUÇÁ STA RITA AMA
TRINDADE UBS CHÁC. RASA S. MIGUEL UBS JD.
UBS VL.
PSM
SANTANA
UBS VL. VL.MARIA/
GUILHERME VL.GUILHERME.
MUNDO II
CRUZ. DO SUL POPULAR AMA
UBS JD. JD. TRÊS Rasa AMA ÁGUIA
DE HAIA
CASA PINTADA UBS VL.
PROGRESSO
CER II JD. AMA JD. CAMPOS
CAMPOS CAMPOS
JD. NÉLIA
JAGUARA UBS VL. CEO VL. AMA POPULAR MARIAS UBS JD. UBS VL. UBS JD.
UBS PQ. AMA
ANASTÁCIO CAPS
Barra AMA MARIA AMA VL. NOVO HM VL. MAURICE UBS
TRÊS
ESPEC.
UBS VL. SANTANA ROBRU ITAIM
Penha
ADULTO ll UBS BOM MARIAS UBS RAMOS
BORA- GUILHERME MUNDO I MARIA PATE DR. EMILIO BURGO
Funda
Poá
BURGO UBS ÁGUIA
Lapa LAPA RETIRO HORA CERTA S. OLIVEIRA UBS VL. PAULISTA UBS DOM
CEA UBS PAULISTA UBS PARADA AMA JD.
UBS PENHA GRANADA DE HAIA JOÃO NERY
BORA- AMA PARI CAPS ad II CAPS ad ll XV DE NOVEMBRO ETELVINA
SAE DST/AIDS CAPS AD IIl HM ITAQUERA UBS STA
CEA COMPLEXO CR DST/AIDS PENHA PENHA UBS JD. SÃO ITAQUERA
LAPA COMPLEXO AMA UBS JD. LUZIA
AMA UBS VL. URSI PRATES UBS NICOLAU AMA WALDOMIRO
UBS Stª PRATES
Pari
CAPS INF. ll AE DR. CAPS PARI ROBRU
Bom Retiro
SOROCABANA ROMANA SÉ CER ll DR. CASSIO DE PAULA AMA PARADA UBS JD.
LAPA FERNANDO ADULTO ll CECÍLIA UBS VL. GUAIANASES
HORA CERTA B. FILHO AMA JD. NORDESTE XV DE NOVEMBRO ETELVINA PSM JULIO UBS PRIMEIRO
R. CRUZ CRST PERDIZES AMA
REGINA
LAPA ESPEC. SAE DST/AIDS AMA HM
PENHA CEO CAPS ADULTO ll UBS CIDADE UBS JD.NORDESTE UBS VL. N. Lajeado TUPY DE OUTUBRO
Osasco Vila CAMPOS NISA VL. N. S.

Belém
Stª CEC. HOSPITAL PATRIARCA
Artur Alvim
UBS PQ. PENHA AMA ESPEC.S. APARECIDA
HORA CERTA CER III ELÍSIOS TATUAPÉ
TATUAPÉ VL. MATILDE
Itaquera APARECIDA
lho dos profissionais de saúde em todos os níveis de

DA LAPA LAPA UBS VL. ITAQUERA UBS JD. AURORA
SÉ UBS VL. UBS PQ. UBS
Leopoldina ANGLO CECCO EDUARDO
UBS VL. GUILHERMINA ARTUR
NIR PQ.
ARTUR
UBS A E
ITAQUERA NIR VL. N. S.
UBS VL.
CHABILÂNDIA
Santa
CEO L. BACURI CARVALHO
ALVIM APARECIDA
UBS VL.
LAPA UBS JD.
VERA
PSM
BARRA
Repú- Sé
UBS
BELENZINHO Tatuapé ARICANDUVA
Vila Matilde
ALVIM CAPS ADULTO ll
ITAQUERA AMA JOSÉ
UBS JOSÉ CR MTHPIS
GUAIANASES
UBS
Perdizes Cecília HM BONIFACIO I GUAIA- UBS JD.
ITAQUERA
LABOR. DA LAPA IPOJUCA FUNDA UBS
Jaguaré
CRUZ UBS VL.
MOOCA
ALEXANDRE. AMA PE. M. BONIFÁCIO III NASES I BANDEI-
AMA
GUAIANASES
UBS ALTO DE PINHEIROS MATILDE CAPS INF. II
SÉ blica
CAPS ad BRÁS UBS PADRE M.
PSM LAPA PENHA ALEXANDRE ZAIO NÓBREGA UBS JOSÉ RANTES
PROSAM
VL. MADALENA
AMA UBS
SÉ SÉ Brás CECCO
UBS VL. NOVA UBS INTEGRAL
ZAIO DA NÓBREGA
CRST AMA VL. BONIFÁCIO III AMA GUAIA-
UBS
GUAIA- CAPS ad ll GUAIANASES
UBS JD.
Alto de
CARMOSINA FANGA-
Conso- MANCHESTER UBS A.PIRES LESTE NASES
Ferraz de
UBS VL. AMA VL. CR MTHPIS CER II JD. MARINGÁ CECCO PADRE NASES II
MOOCA TATUAPÉ F. V. LOBOS UBS VL. CAPS ADULTO ll CAPS INF. ll NIELLO
NOVA NOVA UBS REPÚ- CAPS INF. ll SÉ M. DA NÓBREGA
CAPS INF. ll CECCO PQ. GUAIANASES GUAIANASES
Pinheiros
CARMOSINA
lação
UBS VL. UBS PE.
Carrão
BLICA
JAGUARÉ JAGUARÉ CAPS ADULTO ll
SÉ
URSI
MOOCA
CAPS ad ll
UBS VL.
Stº ESTEVÃO
CARRÃO
UBS JD.
JOSÉ DE UBS
CIDADE
RAUL SEIXAS
Guaianases
Carapicuiba PINHEIROS Vasconcelos
CRST A. GRABOIS NIR VL. AMA VL. ANCHIETA UBS JD. SÃO
CTA DST/AIDS MOOCA MOOCA Stª MARIA LÍDER I CER Il
UBS CARRÃO CARRÃO PEDRO UBS JD. NIR JD.
H. S. HENFIL CAPS ad lll CDI- UBS CTA DST/AIDS AMA CD. UBS JOSÉ
ÁGUA SOARES SOARES
CENTRO SÉ MOOCA I MOOCA CAPS ADULTO ll UBS JD. AMA JD.
LÍDER I BONIFÁCIO II CAPS INF. ll AE JD.
CRST AMA ÁGUA RASA ARICANDUVA/ CEO ll UBS VL. ITAQUERA
UBS CEO PROF. AE RASA ARICANDUVA BRASILIA BRASILIA CEO S. CARLOS
MOOCA UBS DR. ANTONIO FORMOSA ITAPEMA SAE DST/AIDS AMA HOSP. CTA DST/AIDS
HUMAITÁ ALFREDO R. MOOCA AE JOSÉ GUAIANASES
NISA S. E OLIVEIRA CIDADE LÍDER II SANTA MARCELINA UBS PREF.
AMA VL. UBS VL. GUAIANASES
Bela Vista
VIEGAS
atenção, de forma a estabelecer fluxos assistenciais,

Cidade Líder
MOOCA BONIFÁCIO IV
UBS DR. MANOEL ITAPEMA COSMOPOLITA CELSO
JOAQUIM PERA CEO l A. DANIEL
UBS N.S.
Água Rasa ARICANDUVA/
ITAQUERA
UBS RIO BRASIL
HM INF. Cambuci CAPS INF. ll UBS JD. AMA PRES. JUSC.
Liberdade Mooca
PEQUENO CIDADE LÍDER UBS Stº COPA
MENINO KUBITSCHEK
Jardim JESUS UBS VL. UBS JD. ESTEVÃO
José
AMA FAZENDA UBS
VL FORMOSA
UBS VL. CAPS ad ll BERTIOGA UBS VL. MARÍLIA DO CARMO PRESTES CASA
PINHEIROS FORMOSA II
DALVA
Butantã Pinheiros Paulista HM DR.

IGNÁCIO P. DE
CEO MOOCA
Vila Parque Bonifácio
UBS FAZENDA
DO CARMO
MAIA SER
UBS JOSÉ M. SAE DST/AIDS UBS Ipiranga GOUVEA

AMA ESPEC.
VL. BERTIOGA
AMA VL.
Formosa Aricanduva UBS JD.
do Carmo Cidade Tiradentes
Rio MALTA CARDOSO BUTANTÃ HSPM CAMBUCI
UBS DR.
AMA HOSPITAL
UBS VL.
ORATÓRIO UBS
COM. JOSÉ
AMA VL.
ANTONIETA
SANTA
TERESINHA UBS JD. NOSSA
SENHORA DO UBS
AMA CASTRO
ALVES
Pequeno
UBS JD. OSWALDO ORATÓRIO - GONZALES CASTRO
D’ABRIL DR. IGNÁCIO P. DR. TITO P. CARMO
M. JUNIOR UBS VL. UBS JD. ALVES UBS DOM
GOUVEA UBS VL. MASCELANI UBS VL. UBS VL.
ANTONIETA HELIAN ANGÉLICO
NOVA
CID. TIRA-
PRUDENTE SAE GUARANI
BUTANTÃ
UBS CEO ll
CECCO PQ. AMA YORK
BUTANTÃ UBS IPIRANGA DST/AIDS
PREVIDÊNCIA HORA CERTA VL PRUDENTE VL. GUARANI UBS JD. IV
HM MATERN. CAXINGUI IPIRANGA CENTENÁRIO UBS INÁCIO UBS BARRO
CEO CECCO PQ. AE VL. AMA ESPEC.
DENTES
CER ll AMB UBS
para o cuidado ininterrupto, corresponsabilização de

BRANCO
JD. SARAH PSM
CAETANO
BUTANTÃ
AE JD.
CAPS
ADULTO l UBS DR. JOSÉ
IBIRAPUERA
Vila Mariana CER IV
FLÁVIO
GIANNOTTI
PRUDENTE
ESPEC
PRUDENTE
CECCO VL.
UBS H. M.
JUNIOR
São HELOÍSA
UBS VL.
JD. IVA UBS JD.
TIETÊ II
JD. TIETÊ II
UBS GLEBA DO
MONTEIRO
UBS CIDADE
Sapopemba
CAPS ADULTO ll
UBS JD. V. NETTO PERI-PERI BUTANTÃ B. MAGALDI AMA LABOR.
VL. PRUDENTE Vila PRUDENTE AMA HERME- CDI UBS JD. PÊSSEGO TIRADENTES I
Lucas
BOA VISTA REGIÃO NEGILDO CTA DST/AIDS S. MATEUS NOVE DE
UBS VL. AMA JD. SÃO VICENTE UBS JD. HM JD. SÃO MATEUS
Prudente
BORGES CL. ODONTO SUDESTE M. JUNIOR JULHO HM CIDADE UBS CARLOS
PERI-PERI CAPS CAPS ad ll DE PAULA GRIMALDI IVA UBS JD.
VILA PRUDENTE
NIR JD. ADYR A. CAPS ADULTO ll TIRADENTES G. MELO
Raposo Tavares ADULTO lll QUIXOTE CEO VISC. AMA JD. PARAGUAÇU CER II JD. UBS JD.
PERI-PERI GURGEL VL. MONUMENTO GRIMALDI CAPS ADULTO l UBS PROFETA PA GLÓRIA VITÓRIA
ITAIM BIBI DE ITAUNA UBS JD. TIETÊ I S. MATEUS UBS CDHU
URSI CAPS CR MTHPIS JEREMIAS R. S. BONFIM UBS
CR UBS PQ. SÃO LUCAS CAPS ad ll SINHÁ UBS JD. PALANQUE FERRO-
AMA JD. UBS JD.
Vila Sônia Moema MTHPIS
IPIRANGA
CAPS
UBS DR. J. INF. ll VL. SAPOPEMBA
SÃO MATEUS
UBS PQ. BOA ROSELI VIÁRIOS
SAPOPEMBA
SÃO JORGE UBS MAX AMA ROSSINI PRUDENTE
SÃO JORGE
UBS JD.
Morumbi PERLMAN - SANTA
CRUZ
CAPS INF. ll
IPIRANGA
UBS SÃO
VICENTE
ad ll SACOMÃ
AMA ESPEC. UBS JD.
UBS JD.
TIETÊ São Mateus ESPERANÇA CEO E NIR CID.
TIRADENTES
AMA
JAQUELINE
AMA UBS Itaim VL. OLIMPIA
DE PAULA UBS VL. UBS JD. GUAIRACA GUAIRACA CAPS INF. ll UBS JD. AMA OSCAR UBS SÃO CAPS ADULTO ll
Cotia VILA MARIANA

UBS VL. MATEUS I UBS JD.
PAULO VI VL.SÔNIA VL.SÔNIA ALPINA CALIFORNIA SAPOPEMBA EUCALÍPTOS P. DA SILVA CTA DST/AIDSCID. TIRADENTES
UBS
PAULO VI
Bibi SAE DST/AIDS
IPIRANGA UNAD
CARIOCA
CASA DO
PARTO DE
UBS
REUNI-
UBS TEOTÔNIO
VILELA
CAPS ad lll
S. MATEUS
COLONIAL
AMA JD. DAS
CIDADE
TIRADENTES
UBS DAS II SAE AMA UBS JD. LARANJEIRAS
IPIRANGA AMA SAPOPEMBA REUNIDAS I UBS EMBA PA SÃO CONQUISTA III
UBS ALM. DST/AIDS UBS JD. DAS
CALIFORNIA IAÇAPE SAPOP CAPS ADULTO lll MATEUS II AMA JD.
UBS UBS JANDIRA DELLAMARE H. DE UBS JD. LARANJEIRAS UBS
diferentes atores e resolubilidade da assistência. Busca

SAPOPEMBA CONQUISTA III
INTEGRAL MANSUR UBS STA. SOUZA UBS JD.
CAPS INF. ll CONQUISTA I GRÁFICOS
JD EDITE UBS AE
Iguatemi
MADA- SÃO MATEUS
UBS DR. IGUAÇÚ SAPO- SAPOPEMBA
UBS REAL
PARQUE
SIGMUND
FREUD
Saúde UBS MOINHO
AMA
LENA
PEMBA
UBS VL.
CEO ll VL.PRUDENTE
CER lll
UBS STA
BARBARA UBS JD.
CONQUISTA II
VELHO II UBS UBS PAS- RENATO
CAPS ad ll SACOMÃ
UBS UBS JD. SACOMÃ TORAL UBS FAZ. JUTA II
SÃO MATEUS
UBS JD.
Campo
UBS VL. MARIANA
Suzano
UBS DA SAÚDE
Taboão
PARAISÓPOLIS II MENINÓPOLIS CARRÃOZINHO
PARAISÓPOLIS UBS MASC. MORAES
IPIRANGA
UBS VL. AMA H. G. UBS H. G.
Limpo PRAIA AMA SAE
DST/AIDS
AE CECI
UBS PQ. UBS JD.
BODRA BODRA UBS FAZ.
JUTA I UBS RIO
UBS RECANTO
VERDE SOL
PARAISÓPOLIS III CEO VL. UBS PQ. CLARO
da Serra
SECKLER
Sacomã
São Caetano
CAPS INF. ll CAPS ADULTO III MARIANA IMPERIAL
UBS
Cursino
SÃO RAFAEL
São Rafael
CAMPO LIMPO UBS VL. PARAISÓPOLIS
PALMAS PARAISÓPOLIS III
UBS JD. CER ll AMA ESPEC.
Campo
UBS PROF. UBS JD.
CAPS ad III OLINDA CECI VL.DAS UBS JD. SÃO
do Sul
UBS CHÁCARA MILTON UBS VL.
CAMPO LIMPO
MÊRCES COLORADO AMA JD.
CAMPO LIMPO Stº ANTÔNIO CER III - SANTO SANTOS MÊRCES FRANCISCO II
AMA/ AMA E/
AMARO Belo AMA VL.
MORAES PSM AUGUSTO
UBS VL.
ARAPUÃ AMA JD. SÃO
SANTO
ANDRÉ
CAPS ad ll CECCO VL.
ainda estabelecer as competências de cada um dos ní-

G. MATTOS
JD PIRAJUSSARA FRANCISCO II UBS JD.
JABAQUARA GUARANI CEO ll SÃO
Vila
CEO ll CAMPO UBS
SAE DST/AIDS
UBS PQ.
REGINA LIMPO Santo Amaro UBS JD.
AEROPORTO
ÁGUA
FUNDA
UBS VL.
MORAES
CAPS ad ll
FRANCISCO SANTO
ANDRÉ
JD. MITSUTANI
Andrade IPIRANGA
JABAQUARA
UBS PQ.
UBS CAPS ad ll Stº
ARARIBA URSI UBS DR. EDUARDO
CAMPO AMARO
UBS DR. FCO. S. Stº AMARO CAPS R. RESCHILIAN
SOBRINHO LIMPO
Jabaquara
Santo André
PSM Stº UBS ADULTO ll
CECCO UBS JD. AMA LABOR. AMARO CUPECÊ JABAQUARA
HELGA CTA DST/AIDS VL. PREL HM CRST Stº CAPS INF. ll UBS LUIZ
CAMPO LIMPO UBS VL. CAPS SANTO AMA AMA
CAMPO AMARO JABAQUARA ERNESTO
UBS JD. PQ. IPÊ DAS BELEZAS ADULTO ll AMARO CUPECÊ HOSP.
LIMPO UBS CD. UBS PQ. AMA PQ. MAZZONI
MITSUTANI UBS ALTO LARGO 13 AE ALTO JABA- HM BRISTOL
UBS GUARANI/ QUARA VARGAS BRISTOL
DA BOA VISTA JABA- UBS DR.
DO UMUA- UBS CEO ALTO CANÃA GERALDO
UBS QUARA
RAMA VL. UPA DA BOA VISTA S. FERREIRA UBS AURÉLIO
BRASÍLIA AMA DR.
UBS JD. UBS JD. PREL CAMPO MELLONE
GERALDO
Embu
MACEDÔNIA UBS JD. GERMÂNIA LIMPO UBS JD. UBS VL. Stª CEO ll
URSI S. FERREIRA
ELEDY CELESTE CECCO Stº UBS Stº CATARINA JABA-
UBS JD. CTA DST/AIDS CIDADE
PA JD. UBS PQ. Stº AMARO AMARO QUARA
ADEMAR UPA VL.
veis do cuidado, assim como contribuir para as ações de

MACEDÔNIA MARCELO Stº AMARO AMA
ANTONIO SANTA AMERICA-
CR DST/AIDS UBS JD.
Mauá
AMA ESPEC. UBS
CER lll AMA JD. SÃO LUIZ Stº AMARO CATARINA NÓPOLIS LOURDES
UBS JD. AMERICA-
PQ. Stº UBS NOVO UMUARAMA NÓPOLIS
UBS JD.
SANTO AMARO
UBS PQ. UBS PQ. ANTONIO CAMINHO
ENGENHO II VALQUIRIA CAPS INF. ll
M. HELENA AMA
Capão AMA JD. HORA CERTA Stº AMARO UBS VL.
CEO ll M’ BOI M’ BOI MIRIM I UBS VL. ESPEC.
UBS JD. MIRIM SÃO LUIZ CAMPESTRE UBS VL.
CONS- VL. CONS-
Redondo
LÍDIA UBS CLARA
UBS ZUMBI TÂNCIA TÂNCIA UBS VL.
CECCO NOVO
Stº DIAS UBS JD. PALMARES JARDIM I JOANIZA UBS VL. AMA VL.
UBS JD. CAPS
AMA C. THOMAS IMPÉRIO CLARA
MAGDA- ADULTO ll
Hospitais
REDONDO SAE AMA
LENA JD. LÍDIA AMA
AMA DST/AIDS UBS CHÁC. JOÃO YUNES VILA
UBS JD. UBS JD. UBS UBS
ESPEC. M’BOI MIRIM SANTANA IMPÉRIO
COMER- MARACA JD. MIRIAM
Cidade
CAPÃO CAMPO
UBS PQ.CIAL UBS JD. Stª GRANDE AMA JD.MIRIAM
REDONDO CAPS INF. ll CECCO PQ.
FERNANDA MARGA- M´BOI MIRIM GUARA-
AdemarINF. ll CID. UBS VL. IMPÉRIO II
Prontos Socorros e Prontos Atendimentos

Diadema
CAPS
AMA PQ. UBS
RIDA
AMA PQ. UBS PQ.
PIRANGA
Campo Grande ADEMAR
JD. SÃO UBS JD. UBS JD.S. UBS INTEGRAL
proteção exigindo para isso a interação com os demais

FERNANDA AMA FIGUEIRA FIGUEIRA UBS JD. UBS
BENTO COIMBRA GRANDE GRANDE ALFREDO CARLOS JD. MIRIAM II
JARDIM VELEIROS
ÂNGELA AMA JD. UBS VL. UBS JD. UBS SÃO
Socorro
UBS VL.
Unidade de Pronto Atendimento - UPA

ALFREDO ARRIETE NITERÓI JORGE
MISSIONÁRIA
UBS JD. CAPS UBS JD.
ADULTO ll UBS
UBS LUAR CAIÇARA KAGOHARA UBS JD. UBS AMA VL. CID.
Ribeirão Pires
M’BOI SOUZA CEO ll H. NASTARI JARDIM MISSIO-
DO SERTÃO HM M’ BOI
Jardim
MIRIM UBS JD. JÚLIA
UBS JD. MIRIM HERCULANO UBS VL. SELMA NÁRIA
Ambulatórios de Especialidades - AE
GUARUJÁ CAPS
APARE-
UBS JD.
PARANA- UBS São Luis CIDA
ADULTO ll
CID. ADEMAR
UBS INTEGRAL JD.
AMA PQ.
DOROTÉIA
PANEMA Stª LÚCIACER IV UBS MAR AE DR. NOVO PANTANAL
M´ BOI CÉSAR A. CER lll
M’BOI MIRIM
PAULISTA CIDADE ADEMAR
Unidades Básicas de Saúde - UBS

UBS CHÁC. DA ROCHA UBS PQ.
MIRIM
Stª MARIA UBS JD. AMA -DR DOROTÉIA
NAKAMURA CÉSAR A
AMA
UBS
PQ. NOVO CAPS ad ll CECCO INTERLAGOS
DA ROCHA
PEDREIRA CIDADE UBS VL.
GUACURI
ADEMAR Unidades de DST/AIDS
sistemas de garantia de direitos (3).

PQ. NOVO ST AMARO JD. ÂNGELA
ST AMARO UBS
UBS ALTO DA LARANJEIRAS
RIVIERA
SAE DST/AIDS
CIDADE DUTRA
NIR JD.
CLIPER UBS JD.
UBS MATA
- Ambulatório de Especialidades - Amb Espec
UBS PQ. APURÁ
VIRGEM
DO LAGO
Jardim
AE JD.
CLIPER
UBS JD.
REPÚBLICA
Pedreira
- Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA
Cidade Dutra
UBS JD.
ARACATI
Ângela - Serviço de Assistência Especializada - SAE
CAPS ADULTO ll
- Centro de Referência - CR
CAPELA DO SOCORRO
AMA JD.
CAPELA
Itapecerica
UBS
VILA
Unidades de Saúde Mental

UBS JD. CALU UBS UBS
Rio Grande
CAPELA CIDADE JORDANÓPOLIS
IPAVA
da Serra
HORA CERTA
M’ BOI MIRIM II
- Ambulatório de Especialidades em Saúde Mental - AE SM

da Serra
UBS INTEGRAL JD.
VERA CRUZ
UBS JD. AMA JD. UBS
UBS DR.
SÉRGIO
AMA ESPEC.
JD. ICARAÍ
CASTRO
ALVES
CASTRO
ALVES
GAIVOTAS
- Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas - CAPS ad
CHADDAD
UBS
HORIZONTE
AZUL
AMA JD.
ICARAÍ - Centro de Atenção Psicossocial - CAPS Adulto
CAPS ad ll CAPELA
UBS JD.
ICARAÍ
CAPELA DO - Centro de Atenção Psicossocial Infantil - CAPS Infantil
DO SOCORRO
SOCORRO UBS PQ. RESIDL.
COCAIA INDEPENDENTE - Centro de Convivencia e Cooperativa - CECCO
NISA DR. MILTON
ALDRED - Unidade de Atendimento ao Dependente - UNAD
AE DR. MILTON
ALDRED
São Bernardo
Centros de Referência Saúde do Trabalhador - CRST
PSM D. MARIA CEO ll
do Campo
ANTONIETA F. BARROS SOCORRO
NIR UBS JD.
PARELHEIROS ELIANE
PSM BALNEÁRIO UBS VL.
Unidades de Saúde Bucal

SÃO JOSÉ UBS JD. NATAL
AMA JD.
CAMPINAS MIRNA
AMA JD.
MIRNA
UBS JD. TRÊS
UBS JD. UBS ALCINA
Laboratórios
UBS CORAÇÕES
CAMPINAS PIMENTEL PIZA
CHÁCARA
DO CONDE
Grajaú
Núcleos Integrados de Reabilitação - NIR
UBS JD NOVO
HORIZONTE
CAPS INF UBS CHÁCARA
CAPELA DO DO SOL
SOCORRO
UBS UBS CHÁCARA

SANTO AMARO
Núcleos Integrados de Saúde Auditiva - NISA
UBS JD. VARGINHA
IPORA
UBS VILA
MARCELO
Centro Especializado em Reabilitação - CER
UBS RECANTO
CAMPO BELO
Unidades de Referência à Saúde do Idoso - URSI
Parelheiros
UBS JD. SÃO
Unidades Especializadas
CAPS INF ll
PARELHEIROS
NORBERTO
CAPS ADULTO lll

- Casa do Parto
- Casa SER
PARELHEIROS
AMA
PARELHEIROS - Centro de Controle de Zoonoses - CCZ
UBS
PARELHEIROS UBS JD.
SANTA FÉ - Centro de Diagnóstico por Imagem - CDI
UBS VL
- Centro de Ref. Medic. Tradic. Homeop. e Práticas Integrativas de Saúde - CR MTHPIS
ROSCHEL
UBS JD.
SILVEIRA
UBS
COLÔNIA
Assistências Médicas Ambulatoriais - AMA
Assistências Médicas Amb. de Especialidades - AMA E
Embu-Guaçu
UBS VARGEM
GRANDE
Hora Certa
Julho/2015
PARELHEIROS
UBS JD.
DAS FONTES
UBS NOVA
AMÉRICA
UBS VERA
POTY
CEO ll
Cubatão
PARELHEIROS
UBS JD. UBS
EMBURA BARRAGEM
CENTRO
SMS - CEInfo/Divulgação
UBS DOM
LUCIANO
OESTE
BERGAMINI
UBS
MARSILAC
Marsilac
Juquitiba São Vicente
Praia Grande
Itanhaém
Mongaguá

o Brasil, que incluíssem o tema do enfrentamento das
1. INTRODUÇÃO violências em suas agendas. A OMS dedicou igual prio-

ridade ao assunto na Assembleia Mundial da Saúde.
Em 2002, foi publicado o “Relatório Mundial sobre
As questões relativas às violências na sociedade con-
Violência e Saúde” (1) que representou uma importan-
temporânea tornaram-se objeto de reflexão e de estu-
te contribuição para a compreensão do papel do setor
do em virtude da magnitude e gravidade do problema.
saúde, revelando que todos os anos mais de um milhão
A violência trágica das guerras entre os povos e nações
de pessoas perdem a vida e muitos outros sofrem
é apenas uma das facetas da violência. A violência
lesões graves por causas violentas.
institucional, a violência doméstica, os abusos sexu-
ais, a exploração econômica, os assaltos e homicídios, No Brasil, para o enfrentamento deste problema no
entre outras formas revelam a capacidade humana de âmbito das três esferas de governo (federal, estadual e
produzir e legitimar a violência como ferramenta para municipal) vem sendo produzido um conjunto de leis e
resolver conflitos e exercer poder (5). É um problema portarias, que buscam garantir as informações, o cuida-
que afeta as diferentes camadas sociais, todos os gê- do e a prevenção da violência3 .
neros e todas as faixas etárias, devendo ser compreen-
Os serviços de saúde constituem-se em um espaço
dida dentro dos marcos das relações socioeconômicas,
privilegiado para a identificação, acolhimento e aten-
políticas e culturais específicas (6).
dimento das pessoas em situação de violência, carac-
Neste cenário, vislumbram-se as dificuldades que terizando-se como local propício para o exercício da
envolvem a elaboração, execução e gestão de políticas transversalidade do cuidado.
públicas relacionadas ao tema. A violência impacta
O fenômeno da violência exige, por parte de todos,
a qualidade de vida do indivíduo e da comunidade,
um repensar em relação ao modelo cultural que temos
gerando demandas para os mais diferentes setores
adotado em nossa sociedade, onde a desigualdade,
como, por exemplo, o social, educacional, de segurança
a dominação e o uso da violência são naturalizados
pública. Na saúde resulta em altos custos, uma vez que
e banalizados. Neste sentido, o desenvolvimento de
o atendimento da pessoa que sofre violência envolve
ações de prevenção da violência e a promoção das
uma série de ações específicas de cuidado.
tecnologias da Cultura de Paz são fundamentais para
Diminuir o índice de morbimortalidade causada pelas a transformação da realidade atual na direção de uma
formas mais frequentes de violência e de acidentes cultura não violenta.
constitui um grande desafio para o setor da saúde.
Em 1993, a Organização Pan-Americana de Saúde
3
Ver Anexo II – Conjunto de Leis e Portarias para superação da violência
elaboradas no âmbito Municipal, Estadual e Federal.
(OPAS) (7) recomendou aos países membros, entre eles

11
Neste sentido em 2006, foi lançada a Política Nacional
de Promoção da Saúde (PNPS) que destaca a constru-
ção de um modelo de atenção que prioriza a qualidade
2. PREVENÇÃO DA VIOLÊNCIA de vida, e inclui ações para a prevenção de violências e

estímulo à cultura de paz (9).
E PROMOÇÃO DA CULTURA A Promoção da Saúde e da Cultura de Paz fazem parte

de uma visão mais integrada e holística de se perceber
DE PAZ a presença do homem no mundo. Esse olhar é um con-
vite à experimentação e a criatividade, e busca forta-
lecer pessoas e coletivos na construção de projetos de
vida mais saudáveis.
Durante o processo de socialização e desenvolvimento
o ser humano tem que lidar constantemente com situa-
Ao falarmos de cultura estamos falando de valores,
ções estressantes, porém, em especial quando inserido
crenças, leis, normas, padrões de relacionamentos,
em culturas mais violentas e desiguais os eventos de-
códigos, estilos de vida e linguagem que moldam as
safiadores podem se tornar cumulativos ou apresentar
relações em uma determinada sociedade. Em culturas
um caráter traumático. As experiências de violência po-
mais colaborativas e dialógicas, os vínculos sociais e as
dem desencadear nos sujeitos uma intensificação dos
parcerias são mais valorizados, e os conflitos represen-
sentimentos de insegurança, medo, culpa e sofrimento.
tam uma oportunidade para o exercício da negociação.
Pessoas em situação de violência podem se tornar pes-
Nestas comunidades, os consensos e a solidariedade
soas tristes e apresentar baixa autoestima, com altos
organizam as relações e os princípios de não violência e
níveis de frustração e desconfiança. Violências de toda
proteção à vida ocupam um lugar central.
espécie geram doenças no corpo e na mente.
Em nossa cultura ainda identificamos uma tendência
Observamos ainda muitas dificuldades para encontrar
para banalizar e naturalizar as situações de violência,
um espaço adequado de cuidado para essa população
predominando relações estabelecidas pelo poder e
vulnerável. Os profissionais de saúde podem e devem
força, onde a violência é legitimada como instrumento
colocar todos os seus recursos e tecnologias para auxi-
para resolver conflitos. Contudo, percebemos avanços,
liar essas pessoas a resgatarem a autoestima e a capaci-
observando-se um esforço no sentido de criar legisla-
dade de cuidar de si, favorecendo assim a possibilidade
ções e políticas que estabeleçam relações mais igualitá-
da reconstrução de novos projetos existenciais.
rias e pacificas (8).

O campo de atenção às Pessoas em Situação de Vio- A mediação, por meio das palavras, é uma importante
lência pode abrir uma porta para a experimentação ferramenta para a negociação dos interesses. É na
de diferentes tecnologias que buscam empoderar os ligação com o outro que percebemos com mais exati-
indivíduos e possibilitar os processos da expansão de dão nossos sentimentos e necessidades. Precisamos
vida. Em especial, quando os profissionais desenvolvem do outro para descobrir a nós mesmos. Nesse sentido,
atitudes que fortalecem a resiliência4 , como a escuta cuidado é interação, é uma rede de conversações que
qualificada e a construção de espaços para expressão exige um esforço de reconhecimento mútuo.
de sentimentos, incentivando o sujeito na busca de
Outras ações de prevenção da violência também
soluções para os seus problemas.
podem ser feitas procurando mobilizar a comunidade,
Os fatores fundamentais para o fortalecimento da fortalecer a rede de proteção e envolver diferentes
resiliência são os vínculos afetivos sólidos e o bom fun- atores, inclusive da sociedade civil.
cionamento de uma rede social de suporte. Os princí-
Existe uma série de metodologias e estratégias que fa-
pios da não violência contribuem para formar/inventar
vorecem a qualidade de convivência e contribuem para
vínculos, nos quais as pessoas que precisam de ajuda
o estabelecimento de uma cultura mais pacífica. Dentre
podem encontrar apoio para superar seus bloqueios.
elas, vale exemplificar:
Esses princípios favorecem relações de cuidado capazes
de gerar transformações (8). • Comunicação não-violenta: é uma metodologia
que permite desenvolver um conjunto de habilida-
A prevenção da violência pode ser entendida como
des de comunicação, que possibilitam estabelecer
uma estratégia de promoção da saúde, uma vez que
relações de parceria baseadas na cooperação, em
busca proteger e fortalecer indivíduos e grupos que se
que predomina a comunicação com empatia, mes-
encontram em situações de riscos e de vulnerabilidades
mo em condições conflituosas.
(3). A violência de qualquer tipo viola a dignidade das
pessoas, não sendo possível estabelecer uma relação • Mediação de conflito: é um dispositivo para a resolu-
de cuidado saudável num ambiente permeado pela ção de conflitos, onde uma terceira pessoa, imparcial
negligência e pela falta de escuta adequada. e capacitada para a tarefa, facilita o diálogo e a nego-
ciação entre as partes envolvidas na situação proble-
O diálogo é o método mais eficaz para construir rela-
ma, para que melhor entendam suas necessidades, a
ções dignas e respeitosas. No campo do diálogo são
fim de alcançar soluções criativas e possíveis.
possíveis trocas que estimulem a aceitação da alterida-
de e da diversidade. A palavra nos humaniza. 4
Para Grotberg (1999, apud Melillo e Ojeda, 2005) resiliência a capacida-
de física, biológica política, social e psicológica para enfrentar, vencer, se
fortalecer ou transformar, a partir de experiência de adversidade.

13
• Escuta empática: é aquela na qual o profissional metodologia se propõe a mediar a comunicação
procura disponibilizar todos os seus recursos no entre ofensor e vítima, na presença de outros ato-
sentido de compreender o universo do outro, res que possam contribuir para o processo. Todos
colocando de lado suas crenças e posições pesso- os envolvidos no conflito têm direito a palavra.
ais. O movimento de colocar-se no lugar do outro O principal objetivo deste processo educativo é
para conhecer suas razões e motivações é funda- ampliar a compreensão das causas e das determi-
mental para estabelecer a empatia. Compreender nações que levaram ao ato violento, estimulando o
não significa concordar com as ideias ou atitudes respeito que favorece as possibilidades de repara-
da outra pessoa. Essa qualidade de escuta coloca ção e restauração dos relacionamentos.
o desafio de ir além dos conteúdos na busca de
entender todos os sentidos da comunicação. Estar
atento ao verbal e ao não verbal, sendo a escuta
qualificada uma ferramenta importante para o cui-
dado integral. Por meio dela é possível favorecer a
formação de vínculos, com respeito à diversidade e
a singularidade.
• Rodas de conversas: é uma metodologia de
conversação coletiva, baseada na força do diálogo,
que abre espaço para a livre expressão das ideias e
dos sentimentos. O método facilita a circulação da
palavra. Geralmente conta com a presença de um
mediador para facilitar e permitir a participação de
todos. No final da Roda de Conversa o grupo pode
definir estratégias e ações.
• Círculos Restaurativos: é um modelo para a re-
solução de conflitos, onde o objetivo do processo
grupal se desloca da ideia de punição e culpabili-
zação dos ofensores, para a construção de espa-
ços de diálogo, onde se busca criar as condições
necessárias para restaurar relações que foram
prejudicadas pelo comportamento violento. Essa

3. DEFINIÇÃO, TIPOS E
NATUREZAS DA VIOLÊNCIA
A OMS utiliza a seguinte definição para conceituar o Violências Interpessoais
termo violência:
Estão divididas em intrafamiliar, que compreende a
“Uso intencional da força física ou do poder, real ou
em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa,
violência cometida entre membros da família e par-
ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ceiros íntimos, principalmente no ambiente da casa,
ou tenha grandes possibilidades de resultar em lesão, mas não unicamente, e a violência comunitária que
morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimen- ocorre em ambientes sociais e que pode ser praticada
to ou privação” (10) por conhecidos ou desconhecidos. Com relação a esta
última, podemos citar a violência juvenil, as agressões
Na presente LC adotamos a classificação da violência
físicas, os estupros, e inclusive a violência institucional
proposta pelo “Relatório Mundial de Violência e Saúde”
que podem acontecer em escolas, locais de trabalho,
(1) que subdivide a violência em três amplas categorias
serviços de saúde e asilos. A violência interpessoal é
segundo características daqueles que cometem a ato
fruto da interação entre as pessoas, que demonstram
violento, conforme Figura 2:
dificuldade de resolver conflitos por meio da conversa.
São frequentes nas relações que envolvem disputas de
poder, como por exemplo, entre pais e filhos, homens e
mulheres, e entre irmãos (11).
Violência autoinfligida
Compreende o suicídio, ideação suicida e tentativas de
suicídio. Também engloba o conceito de autoabuso, o
qual se refere às autoagressões e às automutilações.

15
Violência Coletiva Violência Sexual
Compreendem os atos violentos que acontecem nos É toda relação de natureza sexual em que a pessoa é
âmbitos macrossociais, políticos e econômicos e carac- obrigada a se submeter, contra sua vontade, por meio
terizam a dominação de grupos e do Estado. de força física, coerção, sedução, ameaça ou influência
psicológica, mesmo quando praticada por um familiar.
Nessa categoria, do ponto de vista social, se incluem
Também é considerada violência quando o ofensor
os crimes cometidos por grupos organizados, atos
obriga a vítima a realizar estes atos com terceiros.
terrorista, e os crimes de multidões. No campo político,
as guerras e os processos de aniquilamento de determi-
nados povos e nações, os quais revelam a face trágica Violência Pscicológica
da humanidade. A classificação de violência coletiva
contempla também ataques econômicos entre grupos Tem como características todas as formas de rejeição,
e nações, geralmente motivados por intenções e inte- depreciação, discriminação, punições humilhantes e
resses de dominação. utilização da pessoa para atender às necessidades psí-
quicas de outrem, colocando em risco sua autoestima
Neste relatório a OMS ainda apresenta o conceito de e desenvolvimento. O bullying5 e o assédio moral6 são
violência estrutural a qual se refere aos processos sociais, exemplos deste tipo de violência (12, 13).
políticos e econômicos que reproduzem as desigualda-
des sociais, de gênero, de etnia e mantêm o domínio Negligência/Abandono
adultocêntrico sobre crianças e adolescentes. A violência
estrutural se perpetua nos processos históricos, tende a Caracteriza-se pela omissão do cuidado em prover as
se naturalizar na cultura, e é responsável pelos processos necessidades básicas para o desenvolvimento físico,
de dominação. A maioria dos tipos de violência citados emocional e social de uma pessoa. Por exemplo: deixar
anteriormente tem sua base na violência estrutural. vacinas em atraso; não levar ao médico ou desconsi-
De acordo com o Ministério da Saúde, a natureza dos derar o tratamento; manter crianças fora da escola;
atos de violência é classificada como: não evitar acidentes domésticos previsíveis; falta de
supervisão de responsáveis; deixar passar fome; deixar
Violência Física em isolamento; fornecer vestimenta inadequada face
às condições ambientais.
Corresponde à prática de atos violentos, nos quais se
faz uso da força física de forma intencional, com o obje-
tivo de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento à pessoa,
deixando-a ou não com marcas evidentes no corpo.

Figura 2 – Classificação da violência segundo características daqueles que cometem o ato violento e natureza.
TIPOS DE VIOLÊNCIA
AUTOINFLIGIDA INTERPESSOAL COLETIVA
TENTATIVA DE
SUICÍDIO SUICÍDIO INTRAFAMILIAR COMUNITÁRIO SOCIAL POLÍTICA ECONÔMICA
CRIANÇA PARCEIRO PESSOA

MAIS VELHA CONHECIDO ESTRANHO
ADOLESCENTE ÍNTIMO
NATUREZA DA
VIOLÊNCIA
FÍSICA
SEXUAL
PSCICOLÓGICA
NEGLIGÊNCIA/
ABANDONO
Fonte: KRUG et. al., 2002 (10).
5
Bullying é um termo da língua inglesa (bully = valentão) que se refere a todas as formas de atitudes, verbais ou físicas, intencionais e repetitivas, que ocor-
rem sem motivação evidente e são exercidas por um ou mais indivíduos, causando dor e angústia, com o objetivo de intimidar e agredir outra pessoa.
6
É a exposição dos trabalhadores a situações humilhantes e constrangedoras, repetitivas e prolongadas durante a jornada de trabalho e no exercício de
suas funções, sendo mais comuns em relações hierárquicas autoritárias e assimétricas em que predominam condutas negativas e interações desuma-
nas de longa duração. Caracteriza-se pela degradação deliberada das condições de trabalho que desestabiliza a relação da vítima com o ambiente e a
organização, forçando-a a desistir do emprego.

17
em situação de violência, induzindo à integração das
4. LINHA DE CUIDADO PARA várias ações desenvolvidas na rede. Permite definir as

competências em relação a cada serviço, estabelecer os
ATENÇÃO INTEGRAL À fluxos e investir na educação permanente. Além disso,

orienta os profissionais de saúde para a importância da
SAÚDE DA PESSOA EM SI- integralidade do cuidado nas dimensões do acolhimen-
to, atendimento, notificação e seguimento na rede de
TUAÇÃO DE VIOLÊNCIA cuidado e de proteção social (3).
A presente LC está sendo concebida como uma estra- Abaixo, destacamos algumas
tégia de ação que busca alcançar a atenção integral à
saúde das pessoas em situação de violência de forma
etapas do processo de cuidado:
ininterrupta e resolutiva. Segundo Franco & Franco
(14), linha de cuidado é:
“A imagem pensada para expressar os fluxos assis- 4.1. Acolhimento
tenciais seguros e garantidos ao usuário, no sentido
de atender às suas necessidades de saúde. É como O acolhimento deve ser compreendido como uma
se ela desenhasse o itinerário que o usuário faz por postura, uma atitude fundamental no processo de
dentro de uma rede de saúde, incluindo segmentos cuidado. Acolher uma pessoa pressupõe uma atitude
não necessariamente inseridos no sistema de saúde, de abertura, empatia e respeito em relação ao sofri-
mas que participam de alguma forma da rede, tal mento humano. Não demanda um profissional especí-
como entidades comunitárias e assistência social”. fico, mas requer habilidades para manter um espaço de
Em geral, o cuidado no contexto da saúde deve estar diálogo acolhedor, que possibilite a troca de saberes
relacionado a uma prática humanizada e integral, e a expressão de sentimentos, sem julgamento, sem
articulada com um conjunto de princípios e estratégias críticas ou discriminação. Pessoas em situação de vio-
que norteiam, ou devem nortear as relações entre o lência podem apresentar vivências de medo, ansiedade,
paciente e o profissional de saúde (15). vergonha, culpa desesperança.
A construção de uma linha de cuidado no campo da Desta forma, uma escuta competente e empática no
violência possibilita organizar os recursos de forma acolhimento facilita muito a abordagem e a continuida-
a facilitar o acesso, o cuidado e a proteção à pessoa de do cuidado (3).

4.2. Atendimento 4.3. Atitude do Profissional
O cuidado das situações de violência exige uma visão A abordagem da violência requer o desenvolvimento
ampliada de saúde e diferentes tecnologias de inter- de habilidades por parte dos profissionais em manter
venção. O profissional deve superar o olhar fragmenta- um espaço acolhedor, além de um conhecimento sobre
do, buscando o compromisso com o cuidado integral e fluxos de encaminhamentos, metodologias de cuidado
singular, onde o protagonismo, corresponsabilização, e redes de proteção.
respeito às diferenças, vínculo e diálogo são funda-
Os casos de violência podem mobilizar nos profissio-
mentais. Por serem situações complexas resultantes
nais uma série de sentimentos, tais como angústias,
de múltiplas causas, não se pode restringir sua análise
raiva, impotência, podendo levá-los a identificação com
apenas a uma disciplina ou a um campo profissional,
situações problemas e com isto podem agir de forma
devendo levar em consideração diferentes saberes e
imponderada. Os profissionais devem buscar o máximo
abordagens (16). Neste sentido, o atendimento dos
de informações e pensar a intervenção e os encaminha-
casos não dever ser uma ação solitária, mas sim envolve
mentos junto com a equipe multiprofissional, para não
a presença de uma equipe multidisciplinar, onde a
agirem de forma impulsiva (17).
compreensão do problema seja compartilhada e discu-
tida, incentivando a participação do próprio sujeito em É importante existir uma abertura, por parte dos
seu processo de cuidado. Em geral, as ações de saúde profissionais, para examinarem suas posturas, valores,
devem estar articuladas aos demais serviços da rede de bem como a influência social da cultura na qual estão
proteção social (3). Esta etapa se desdobra em consul- inseridos, ao lidarem com os casos de violência. Neste
ta clínica, diagnóstico, tratamento e cuidados. sentido, o compromisso institucional com relação à
priorização do tema, o incentivo ao trabalho em equipe
Ações de prevenção à violência e promoção da Cultura
multiprofissional e a criação de espaços de diálogo e
de Paz também são atribuições a serem realizadas pe-
acolhimento para os profissionais se mostra fundamen-
los profissionais da saúde. Estas ações devem objetivar
tal para ampliar a capacidade com relação ao manejo
a redução da incidência da violência, bem como refletir
destes casos.
sobre a cultura predominante, estimulando o empode-
ramento das pessoas, famílias e comunidade.

19
O profissional da saúde deve ser um facilitador para 4.5. Núcleo de Prevenção de Violência
auxiliar as pessoas em situação de violência a superar
seus problemas, ampliar seu campo de experiência, Definição
de forma que possam valorizar outros setores de suas O Núcleo de Prevenção de Violência (NPV7) corres-
vidas, modificando o foco da limitação para o empode- ponde à equipe de referência do Serviço de Saúde
ramento e a construção de novos projetos de vida (18). responsável pela organização do cuidado e articulação
Nesta linha de cuidado, estamos propondo a eleição das ações a serem desencadeadas para a superação da
de um profissional de referência a partir da relação violência e promoção da cultura de paz.
de afinidade com o usuário, que será definido como
interlocutor do caso até a finalização do processo. Res-
saltamos a importância deste profissional, uma vez que Composição do NPV
o sujeito em acompanhamento, em geral, apresenta O NPV deverá ser composto por no mínimo quatro pro-
grande vulnerabilidade, sendo fundamental fortalecer fissionais, podendo este número ser ampliado. Todas as
vínculos significativos para o enfrentamento da situa- categorias profissionais podem compor os NPV, sendo
ção de violência. de grande contribuição a participação do médico,
psicólogo, assistente social e enfermeiro. Ressaltamos
ainda a importância da presença da gerência do serviço
4.4. Abordagem Multiprofissional na composição do NPV.
A abordagem multiprofissional traz para o processo di-
ferentes visões conceituais e percepções da realidade,
o que possibilita uma discussão enriquecida no proces-
so de construção do projeto singular de atendimento.
Ressaltamos que a participação de profissionais com
diferentes formações auxilia na identificação de seque-
las que vão para além das marcas físicas que a violência
pode deixar, possibilitando um olhar para questões de
ordem subjetivas, que podem marcar de forma desas-
trosa a existência dessas pessoas (3).
7
Cidade de São Paulo. Portaria 1.300 – SMS.G, de 15 de julho de 2015.
Institui os Núcleos de Prevenção de Violência (NPV) nos estabelecimentos
de saúde do Município de São Paulo.

Atribuições do NPV
Cabe aos NPV:
• Articular ações de assistência, prevenção e promoção • Notificar todos os casos suspeitos ou confirmados
de saúde no nível local, no sentido de estabelecer o de violência que chegam aos serviços, caso o preen-
cuidado integral às pessoas em situação de violência; chimento da ficha ainda não tenha sido realizado;
• Organizar o atendimento e criar estratégias para • Ampliar a área de atuação dos serviços, por meio
fortalecer o cuidado ampliado e integral das pes- da criação de espaços de diálogo e de iniciativas
soas em risco ou situação de violência nos serviços, educativas para a comunidade local. Essas ações
utilizando o dispositivo de Projeto Terapêutico e projetos devem contribuir para a prevenção da
Singular e as tecnologias de cultura de paz; violência e para a promoção de uma cultura de paz;
• Promover e participar dos fóruns de discussões • Elaborar estratégias de trabalho junto às escolas,
e das reuniões da rede local, que tenham como instituições públicas, privadas e organizações da
objetivo a prevenção da violência e a promoção da sociedade civil, envolvidas com o tema localmente.
saúde e Cultura de Paz;

• Facilitar espaços para discussão, reflexão e apri-
moramento entre os profissionais do serviço de
saúde, uma vez que o atendimento dos casos de
violência é de responsabilidade de todos os profis-
sionais dos estabelecimentos de saúde;
• Contribuir para o processo de educação permanen-
te dos profissionais envolvidos nos atendimentos
dos casos;
• Estimular a formação de grupos terapêuticos de
atendimento e encaminhar os usuários para os gru-
pos já existentes no estabelecimento de saúde;

21
4.6. Atenção Integral à Saúde da Pessoa em Situação de Violência
Núcleo de Prevenção da Violência

É um articulador do cuidado no serviço. Deve facilitar a organização do processo e das informações.
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Seguimento na rede
Vigilância de decuidado e
Acolhimento Atendimento Violências de proteção social
1. Preencher a ficha de 1. O profissional de

Realizar consulta notificação e referência da UBS
1. Receber o usuário de
elaborar Projeto investigação de deve realizar
forma acolhedora e
Terapêutico Singular violência / SINAN. acompanhamento da
respeitosa, por
(PTS). pessoa em situação
qualquer membro da
equipe profissional. 2. Encaminhar a ficha de violência até a alta,
para a Supervisão de com planejamento
2. Em caso de suspeita Violência psicológica Vigilância em Saúde individualizado para
ATENÇÃO SECUNDÁRIA
ou confirmação de do território / SUVIS. cada caso.

violência, anexar ficha
Violência física,
Emergência
de notificação ao negligência / abandono

prontuário. 3. Comunicar o caso aos
órgãos competentes.
Violência sexual 2. Acionar a rede de
3. Realizar escuta cuidado e de proteção
4.Manter, em arquivo na
qualificada e proceder social, existente no
Unidade de Saúde,
aos encaminhamentos Auto agressão território, de acordo
uma cópia da ficha de
necessários. com a necessidade
notificação, relatórios
técnicos e de cuidados e de
Tratamento e proteção.
4.Acionar os profissionais exames necessários comunicados emitidos
para adiscussão aos órgãos de
Avaliação psicológica. proteção para as
multidisciplinar do
caso e articulação do ações de vigilância
Acompanhamento
cuidado.
ATENÇÃO TERCIÁRIA
terapêutico.
5. Para os serviços que
tem acesso ao
SINAN, registrar no
sistema.
Figura 3 – Fluxograma da Atenção Integral à Saúde da Pessoa em Situação de Violência. Município de São Paulo, 2015.

4.6.1. Atenção Primária

Seguimento na rede
1. O profissional de
1. Receber o usuário de Realizar consulta 1. Preencher a ficha de referência da UBS
forma acolhedora e elaborar Projeto notificação e deve realizar
respeitosa, por
Terapêutico Singular investigação de acompanhamento da
(PTS). violência / SINAN. pessoa em situação
qualquer membro da
ATENÇÃO PRIMÁRIA
equipe profissional. de violência até a alta,

2. Encaminhar a ficha com planejamento
2. Em caso de suspeita Violência psicológica para a Supervisão de individualizado para
ou confirmação de Vigilância em Saúde cada caso.
violência, anexar ficha do território / SUVIS.
Violência física,
prontuário.
3. Comunicar o caso aos
Violência sexual órgãos competentes. 2. Acionar a rede de
aos encaminhamentos Auto agressão 4.Manter, em arquivo na território, de acordo
necessários. Unidade de Saúde,
com a necessidade
de cuidados e de
4.Acionar os profissionais exames necessários técnicos e
para adiscussão comunicados emitidos
Avaliação psicológica. aos órgãos de
multidisciplinar do
caso e articulação do proteção para as
Acompanhamento ações de vigilância
cuidado. terapêutico.
Figura 4 – Fluxograma da Atenção Primária à Saúde da Pessoa em Situação de Violência segundo a Linha de
Cuidado. Município de São Paulo, 2015.

23
• Qualquer profissional de saúde poderá receber o para outros serviços de saúde. Os encaminhamen-
usuário em risco ou situação de violência. Quando tos devem ser sempre acompanhados de relatório
não se tratar de demanda espontânea e sim de detalhado, e se possível realizar contato pessoal
suspeita, sugerimos que profissionais discutam, ou telefônico prévio;
monitorem e realizem visitas domiciliares para uma
• O caso será discutido pela equipe com o objetivo
intervenção no caso;
de ampliar a compreensão do problema e desen-
• Propiciar uma escuta acolhedora e qualificada. volver um Projeto Terapêutico Singular que leve
Após o acolhimento, estes profissionais realiza- em conta as múltiplas dimensões envolvidas;
rão as primeiras orientações e encaminhamentos
• Quando necessário, serão realizados contatos
necessários ao usuário;
com a rede de proteção para produção de uma
• Acionar a equipe necessária para o atendi- atenção compartilhada;
mento do caso;
• Registrar todas as etapas do atendimento e enca-
• Efetuar o preenchimento da ficha de notificação minhamento no prontuário, assim como número da
de violência (SINAN), caso o preenchimento não ficha de notificação de violência.
tenha sido ainda realizado;
• Encaminhar comunicado aos órgãos competentes
referentes à rede de proteção social;
• Manter, em arquivo no serviço de saúde, uma cópia
da ficha de notificação, relatórios técnicos e comu-
nicados emitidos aos órgãos de proteção;
• Todos os serviços de saúde deverão priorizar os
atendimentos dos casos de violência. Os aten-
dimentos destes casos devem ser realizados no
mesmo dia em que chegam ao serviço;
• Podem ser agendados atendimentos específicos
quando necessários (consultas médicas, atendi-
mento psicológico, social e de outras especialida-
des). Também podem ocorrer encaminhamentos

4.6.2. Atenção Secundária

Seguimento na rede

elaborar Projeto investigação de deve realizar
forma acolhedora e
ATENÇÃO SECUNDÁRIA
Terapêutico Singular violência / SINAN. acompanhamento da

respeitosa, por
(PTS). pessoa em situação
qualquer membro da
para a Supervisão de com planejamento
2. Em caso de suspeita Violência psicológica Vigilância em Saúde individualizado para
ou confirmação de do território / SUVIS. cada caso.
violência, anexar ficha
Violência física,
órgãos competentes.
Violência sexual 2. Acionar a rede de
4.Manter, em arquivo na
Unidade de Saúde,
aos encaminhamentos Auto agressão território, de acordo
técnicos e de cuidados e de
4.Acionar os profissionais exames necessários comunicados emitidos
para adiscussão aos órgãos de
Avaliação psicológica. proteção para as
multidisciplinar do
Acompanhamento
cuidado. terapêutico.
tem acesso ao
SINAN, registrar no
sistema.
Figura 5 – Fluxograma da Atenção Secundária à Saúde da Pessoa em Situação de Violência. Município de São Paulo, 2015.

25
• Qualquer profissional do serviço de saúde poderá
receber e acolher o usuário em risco ou situação de
violência, buscando sempre uma escuta acolhedora
e qualificada;
• Efetuar o preenchimento da ficha de notificação
de violência (SINAN), caso o preenchimento não
tenha sido ainda realizado;
• Encaminhar comunicado aos órgãos competentes
referentes à rede de proteção social;
• Manter, em arquivo, nos serviços de saúde, uma
cópia da ficha de notificação, relatórios técnicos e
comunicados emitidos aos órgãos de proteção;
• Após o acolhimento, estes profissionais realizarão
os primeiros atendimentos e as primeiras orienta-
ções e encaminhamentos necessários a cada caso;
• Orientar e dar encaminhamento ao usuário para
que procure à UBS de referência;
• Acionar a UBS de referência, com encaminhamento
de relatório para comunicar o caso, objetivando o
monitoramento no território;
• Quando necessário, serão realizados contatos com
as entidades da rede de proteção para produção
de uma atenção compartilhada;
minhamento no prontuário, assim como número da
ficha de notificação.

4.6.3. Atenção Terciária

Seguimento na rede

investigação de deve realizar
forma acolhedora e
violência / SINAN. acompanhamento da
respeitosa, por
pessoa em situação
ATENÇÃO TERCIÁRIA
qualquer membro da
Violência psicológica para a Supervisão de com planejamento
2. Em caso de suspeita Vigilância em Saúde individualizado para
ou confirmação de Violência física, do território. cada caso.
violência, anexar ficha negligência / abandono
de notificação ao
Violência sexual órgãos competentes.
2. Acionar a rede de
Auto agressão 4.Manter, em arquivo na
social, existente no
qualificada e proceder
Unidade de Saúde,
aos encaminhamentos
território, de acordo
Avaliação psicológica. técnicos e de cuidados e de
comunicados emitidos proteção.
4.Acionar os profissionais
aos órgãos de
para adiscussão Tratamento e
proteção para as
multidisciplinar do exames
cuidado.
tem acesso ao
SINAN, registrar no
sistema.
Figura 6 – Fluxograma da Atenção Terciária à Saúde da Pessoa em Situação de Violência. Município de São Paulo, 2015.

27
• A recepção deve anexar uma ficha de notificação A assistência à saúde da pessoa em situação de violên-
de violência (SINAN) em branco no prontuário cia é de responsabilidade de todos os setores hospita-
para que o profissional que atenda inicialmente os lares e deve contar com o envolvimento dos profissio-
casos realize o preenchimento, caso este ainda não nais desde a recepção. Médicos clínicos, ginecologistas;
tenha sido realizado; cirurgiões gerais; enfermeiros; técnicos de enferma-
gem; auxiliares de enfermagem; assistentes sociais;
• Os casos devem ser encaminhados ao médico;
psicólogos hospitalares devem compor a equipe, além
• Realizar as consultas, exames e medicamentos de profissionais de Serviço de Arquivos Médicos e Esta-
necessários, de acordo com cada caso; tísticos (SAME). Quando necessário outros profissionais
podem ser acionados (médicos de diferentes especiali-
• Realizar atendimento psicossocial, quando necessário;
dades, fisioterapeutas, cirurgiões-dentistas, fonoaudió-
• Encaminhar comunicado aos órgãos competen- logos, nutricionistas, etc.).
tes referentes à rede de proteção social, quando
Os materiais necessários para o atendimento da pessoa
pertinente;
em situação de violência no ambiente hospitalar são:
• Quando preenchida, a ficha de notificação de vio-
• Boletim de emergência (BE)
lência deve ser encaminhada para equipe de vigi-
lância do serviço. No caso do serviço ter acesso ao • Livro de registro e numeração das notificações:
SINAN, digitar as fichas de notificação no sistema;
- no Serviço Social
• Manter, em arquivo no serviço de saúde, uma cópia
- na ficha de notificação / SINAN.
da ficha de notificação, relatórios técnicos e comu-
nicados emitidos aos órgãos de proteção no setor
de vigilância do serviço;
Procedimentos e responsabilidades
Recepção:
minhamento no prontuário, assim como número da
ficha de notificação. • Abrir BE, confirmando e completando todos os
dados do paciente.
• Anexar uma ficha de notificação de violência em
branco, no prontuário para preenchimento pelo
profissional que iniciar o atendimento;

Médico: • Acionar o Centro de Controle de Intoxicações (CCI),
• Providenciar exames clínicos detalhados e relató- • Acionar psicólogo/assistente social;
rio descritivo;
• Efetuar o preenchimento das fichas de notificação
• Solicitar exames laboratoriais e radiológicos, se violência e intoxicação exógena.
necessário.
Nos casos de criança e adolescente:
• Anotar em prontuário ou ficha de atendimento
• O atendimento deverá ser realizado pelo pediatra
de forma legível as condições gerais (inclusive de
e/ou clínico e as informações obtidas deverão ser
higiene) da pessoa durante a internação, assinar e
inseridas no prontuário ou ficha de atendimento
carimbar;
(exame físico detalhado, condições de higiene en-
• Se identificada a violência, discutir o caso com a contrada, entre outros). Solicitar exames. Em caso
equipe multiprofissional. Em caso de dúvida acio- de abuso sexual, realizar profilaxia se necessário.
nar representantes de NPV.
• Acionar o assistente social e psicólogo;
• Verificar e acionar os outros profissionais previstos
• Acionar os órgãos de proteção social e caso seja
no fluxo.
considerado de risco, realizar a internação social
Nos casos de abuso/violência sexual: até que o Conselho Tutelar defina o caso;
• O atendimento inicial deverá ser feito pelo clínico, • A alta hospitalar dependerá de critérios clínicos e
ginecologista e/ou cirurgião Geral conforme o caso; da decisão judicial.
• Prescrever profilaxia e realizar os encaminhamen- No caso de idoso:
tos necessários;
• O atendimento deverá ser realizado pelo clínico e/
• Em caso de criança/adolescente e idosos comuni- ou cirurgião geral conforme o caso, e as informa-
car os órgãos de proteção social competentes; ções obtidas deverão ser inseridas no prontuário
ou na ficha de atendimento (exame físico detalha-
do, condições de higiene, entre outros);
Nos casos de intoxicação exógena (ingestão de medi-
• Solicitar exames pertinentes;
camentos, uso e abuso de álcool ou outras drogas, in-
gestão de produtos de limpeza, inalação de produtos • Acionar os órgãos de proteção social, e caso seja
tóxicos e outros):

29
considerado de risco, realizar a internação social a serem realizados;
até que se defina o caso.
• Administrar a medicação prescrita;
Enfermeiro:
• Discutir o caso com a equipe multiprofissional. Em
• Acolher o paciente e o acompanhante; casos de dúvida acionar representante do NPV;
• Acompanhar o atendimento médico;
• Receber a BE preenchida pelo médico e outros do- Assistente social:
cumentos e fazer os encaminhamentos necessários;
• Avaliação social da situação;
• Acionar os outros profissionais previstos no fluxo;
• Apoio e orientações aos familiares/acompanhantes;
• Orientar quanto ao tratamento prescrito pelo
• Elaborar relatório social, se necessário (para casos de
médico;
denúncia ou encaminhamento aos órgãos pertinentes);
• Disponibilizar medicação adequada, nos
• Fazer as anotações em prontuário;
casos necessários;
• Fazer anotação em prontuário;
casos de dúvida acionar representante do NPV;
• Verificar se todos os serviços do fluxo foram acionados;
casos de dúvida acionar representante do NPV;
• Realizar os encaminhamentos e as notificações
• Verificar junto ao Serviço Social as restrições ou
pertinentes;
não, quanto à saída do paciente na alta.
Psicólogo hospitalar:
Técnico e auxiliar de enfermagem:
• Realizar entrevista com paciente e acompanhantes;
• Acolher o paciente e o acompanhante;
• Observar o paciente/familiares durante o atendi-
• Acompanhar o atendimento médico;
mento/internação;
• Acionar o laboratório para coletar os exames solicita-
• Elaborar relatório técnico;
dos e encaminhar a exames de imagem, se houver;
• Auxiliar o médico e enfermeiro nos procedimentos

• Anotar em prontuário; Nos casos de violência sexual o atendimento da saúde
não está condicionado ao exame de perícia ou corpo de-
lito. Devendo o processo de cuidado ser realizado. Caso
casos de dúvida acionar representante do NPV.
exista o desejo ou necessidade de dar-se andamento ju-
Observações gerais dicial, a figura do perito, o boletim de ocorrência (B.O) e
o exame do Instituto Médico Legal (IML) são necessários.
Cabe a todo e qualquer profissional identificar a suspei-
ta ou confirmação de violências e informar aos técnicos
que irão fazer o atendimento, seja durante a semana,
final de semana, feriados e período noturno.
Cabe aos profissionais manter o sigilo e a ética profis-
sional, resguardando os familiares e o paciente.
Cabe ao médico manter a internação da pessoa idosa e
criança/adolesceste até a avaliação da equipe técnica e
quando necessário acionar os órgãos de proteção.
Cabe ao médico realizar relatório pormenorizado, o mesmo
se estende aos profissionais envolvidos no atendimento.
Orientar e encaminhar o usuário à UBS de referência.
Em todos os casos a UBS de referência, deve ser aciona-
da com encaminhamento de relatório para comunicar o
caso, objetivando o monitoramento no território.
Se identificada suspeita ou confirmação da violência é

de responsabilidade do profissional realizar a notifica-
ção SINAN. Nos casos de criança, adolescente e idoso,
efetuar comunicação aos órgãos competentes. Nos casos
de adultos, informar sobre a importância do Boletim de
Ocorrência, apesar de sua não obrigatoriedade, nos casos
do paciente estar lúcido e capaz para os atos da vida civil.

31
Em 05 de julho de 2015 a SMS-SP passou a notificar e
registrar os casos de Violências no Sistema Nacional de
5. VIGILÂNCIA EM SAÚDE Agravos de Notificação (SINAN) e os casos de acidentes
passaram a ser registrados no Sistema de Informação
para a Vigilância de Acidentes (SIVA).
O banco de dados do SIVVA, do período de 2008 a 2015,
5.1. Vigilância das Violências será mantido para a utilização dos dados, mediante
O atendimento das pessoas em situação de violência permissão de acesso via tabulação no TabNet. Os dados
sempre fez parte da assistência realizada pelos serviços continuarão a ser disponibilizados na página da IntraNet
de saúde. No entanto a organização da Vigilância das da SMS/COVISA e da Internet para o público geral.
Violências, bem como a construção da Linha de Cuidado
A Portaria, 1.102, SMS/COVISA, de 20 de junho de 2015
de Atenção Integral à Saúde da Pessoa em Situação de
trata da transição de sistemas de notificação de Violên-
Violência, de forma a garantir fluxos, estabelecer refe-
cias e Acidentes.
rências, construir protocolos de atendimento, estabele-
cer prioridades nos serviços, são mais recentes. A Notificação de Violência tem por objetivo, gerar in-
formações para a compreensão desse agravo e apoiar a
No MSP, desde 2002, foi implantado o Sistema de Infor-
organização de serviços, a formação e o fortalecimento
mação e Notificação de Violência (SINV), que permitiu o
das redes intra e intersetoriais.
registro informatizado dos casos de violência.
A informação gerada pelo setor Saúde possibilita o
Em 2003, a Lei 13.671, de 26 de novembro de 2003 e
atendimento às leis municipais, estaduais e federais no
posteriormente o Decreto 48.421, de 06 de junho de
que se refere à defesa da garantia de direitos.
2007, da Prefeitura de São Paulo, regulamentam a
notificação de violências e acidentes, que passa a ser É imprescindível, na dinâmica da atenção às situações
obrigatória em todos os Serviços de Saúde do MSP, de violência, a possibilidade de enxergar e de “dar
utilizando-se do Sistema de Informação para Vigilância visibilidade” ao agravo para possibilitar a proteção, a
de Violências e Acidentes (SIVVA). O SIVVA acumulou prevenção e a promoção da saúde. Podemos dizer que
em seu banco de dados, desde sua implantação em o uso da informação é uma das ferramentas e uma
2008 até junho de 2015 o registro de aproximadamente das estratégias de trabalho, uma vez que ela cumpre a
480.000 casos de violências e de acidentes, sendo que necessidade de desvelar a violência, sua magnitude e
cerca de 138.500 (28%) são casos de violência. características, para possibilitar seu enfrentamento.

É importante ressaltar que a Vigilância de Violências não A Vigilância deve, por meio da notificação e de outras
se restringe à coleta de dados e registros nos sistemas informações de saúde (mortalidade por agravo, dados
de informação. As ações devem ocorrer na articulação de internação, pesquisas em saúde e outros) e da in-
dos vários níveis de gestão e de competências da saúde. formação de diversos setores, propiciar e disparar pro-
cessos necessários à assistência individual e às ações
Deve-se pensar a vigilância levando em consideração
coletivas de apoio à articulação das redes de proteção,
todas as facetas das diferentes modalidades e recortes da
produção e de promoção da saúde.
violência. A vigilância necessita trabalhar em parceria com
as diferentes áreas da SMS e de outros setores da socie-
dade, no sentido de deflagrar ações de atenção, proteção 5.1.1. Ações De Vigilância da Vio-
e produção da saúde do indivíduo e das comunidades.
lência
A Vigilância, sob a ótica coletiva, precisa ser pensada
a partir dos territórios, onde as desigualdades sociais • Utilizar e construir instrumentos capazes de captar
propiciam as maiores vulnerabilidades. Desta forma, a o agravo, objetivando avaliar e intervir na situação,
análise da informação ganha vida na construção de polí- buscando a diminuição do evento.
ticas públicas que buscam a integralidade e a equidade. • Estabelecer fluxos para garantir o cuidado da pes-
Tendo como referência a compreensão das violências soa em situação de violência;
como sinônimo das violações de direitos nos territórios, • Garantir os recursos necessários para o registro
a informação vinda do processo de notificação precisa das notificações de violência;
fazer parte de diagnósticos mais amplos, que envolvam
as informações de outros setores, de outras institui- • Qualificar, analisar e divulgar a informação;
ções e da própria população, num trabalho conjunto, • Identificar serviços silenciosos8 em relação à notificação;
construindo agendas comuns, projetos coletivos, plane-
jamentos e ações em redes intersetoriais. • Incentivar e apoiar a organização de fóruns de dis-
cussão do tema, procurando em especial ampliar
A Vigilância em Saúde utiliza a informação como um conhecimento sobre a dinâmica das violências e
de seus mais caros instrumentos. Portanto, a vigilân- sobre a correlação com os acidente, em grupos
cia deve sempre buscar qualidade na informação que específicos (idosos, mulheres, negros, população
produz. Isso se faz por meio de um esforço permanente LGBT, etc.), assim como em territórios específicos;
de capacitação da rede de atenção, composta, como já
dito anteriormente pela rede de vigilância e pela rede • Melhor desenvolver a definição de suspeita de
de assistência em saúde, desde a coleta até o monitora- violência, reunindo os conceitos da Vigilância em
mento dos bancos de dados.

33
Saúde e do arcabouço técnico e teórico sobre os 5.1.2. Vigilância de Violência nos
diversos tipos de violência;
Serviços de Saúde
• Fomentar, apoiar, orientar, monitorar e avaliar, em
conjunto, o trabalho em redes; Na construção da LC, devemos pensar na organização
da Vigilância dentro dos serviços de saúde. É funda-
• Apoiar a realização de ações intersetoriais que mental que os profissionais responsáveis pela Vigi-
permitam a construção de diagnósticos conjuntos lância em Saúde do serviço atuem junto com os NPV,
(nas esferas municipal, regional e local); trabalhando com os processos a seguir:
• Realizar capacitações e treinamentos; 1. A Notificação é entendida como: a identificação
• Colaborar com a organização dos serviços; dos casos; a coleta de dados; a comunicação aos
órgãos competentes; o registro no Sistema de In-
• Fomentar a participação da população (usuários formação, conforme orientações da SMS/COVISA,
e conselhos) ampliando o debate do tema, traba- em consonância com a Portaria MS nº 1.271, de 06
lhando no foco da promoção da saúde; de junho de 2014.
• Colaborar na construção de políticas públicas. 2. Realização de ações oportunas para a detecção do
agravo, encaminhamentos necessários e atendi-
• Realizar análise dos dados e produção de relató-
mento adequado a pessoas em situação de violên-
rios com informações para os níveis regionais;
cia, na rotina dos serviços.
• Realizar seminários com apresentação das
3. Apoio às estratégias para ampliar a discussão do
informações e construção de propostas de
tema, através da organização de espaços de reuni-
superação da violência.
ões, oficinas ou rodas de conversa, com usuários,
profissionais e conselheiros de saúde, visando o
enfrentamento do fenômeno;
4. Busca do entendimento da situação de violência
e de seus determinantes, no território e junto
com a rede, redimensionamento dos problemas
e identificação das possibilidades de ações locais.
Na medida do possível contar nestas ações com
8
Serviços onde não há registro de notificação de violência / SINAN no a participação de grupos das populações que se
período de três meses. espera alcançar.

5. Participação nas atividades propostas pela Supervi- trabalho seja realizado a partir de pactuações e das
são Técnica de Saúde (STS), Supervisão de Vigilância ações locais e intersetoriais.
em Saúde (SUVIS) e Área Técnica para a organização
• Registro: preenchimento da ficha, a partir da
das ações na Unidade de Saúde e no território.
investigação da situação de violência. Registro na
Ficha e no SINAN (para unidades que têm acesso
ao Sistema) ou encaminhamento da ficha à SUVIS
Detalhamento do processo de notificação
de referência da Unidade.
• Identificação: identificação dos casos, a partir do
conhecimento dos sinais, sintomas, condições e
circunstâncias da violência. A escuta qualificada e Ressalta-se que todos os serviços de saúde, bem
o acolhimento são importantes para possibilitar o como todos os profissionais de saúde têm a obrigato-
relato da situação de violência; riedade de realizar a notificação de violência frente
às situações suspeitas ou identificadas
• Coleta de dados: realizada de forma mais comple-
ta possível, conforme instrutivo SINAN, Instrutivo
Complementar SINAN – SP, Orientações COVISA e
Notificação Compulsória Imediata (realizada em até
Informes Técnicos DANT9.
24 horas): para violência sexual e autoagressão /
• Comunicação do agravo: elaborar e encaminhar tentativa de suicídio.
Comunicado dos casos atendidos para o conheci-
Notificação Compulsória Semanal (em até uma sema-
mento dos órgãos competentes, para as medidas
na): para as demais situações de violência.
necessárias à proteção e defesa, ou para a cons-
trução da informação de grupo específico, visando
medidas mais amplas, na construção de políticas
públicas. Ressaltamos que o Comunicado dos
casos aos órgãos de proteção social receberá a as-
sinatura institucional do serviço de saúde que está
realizando o atendimento. Uma cópia deste comu-
nicado deverá ficar anexada à ficha de notificação
de violência. Caso necessário, pode ser elaborado
relatório mais detalhado com informações técnicas 9
Encontrados na página da COVISA, Internet e Espaço SUVIS – Intranet
para subsidiar as ações. É importante que esse COVISA .http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/vigi-
lancia_em_saude/doencas_e_agravos/index.php?p=6073

35
5.2. Vigilâncias das Intoxicações de terceiros e autoagressão, quando estão envolvidas
substâncias químicas (agrotóxicos, medicamentos, pro-
O Programa Municipal de Prevenção e Controle das dutos de uso doméstico, cosméticos e higiene pessoal,
Intoxicações Exógenas (PMPCI) é uma subgerência da produtos químicos de uso industrial, drogas, plantas,
Gerência do Centro de Controle de Doenças (GCCD), da alimentos e bebidas).
COVISA que é o órgão responsável pela Vigilância em
Saúde/SMS, no MSP. O PMPCI foi criado em outubro de No campo 55 da Ficha de Investigação Epidemiológica
2010, tendo como integrante em seu organograma o de Intoxicação Exógena do SINAN utilizado para notifi-
Centro de Controle de Intoxicações – CCI, atualmente cação compulsória do agravo por intoxicação exógena, o
localizado no Hospital Municipal Artur Ribeiro Saboya. notificante deve informar a circunstância da exposição/
contaminação, motivo ou razão que proporcionou o con-
O PMPCI desenvolveu o Manual de Vigilância das tato do paciente com o agente tóxico, sendo que essas
Intoxicações para o MSP10 , com a finalidade de organi- circunstâncias podem estar associadas a uma Violência.
zar as ações de vigilância em saúde quanto ao atendi-
mento, acompanhamento, notificação e investigação As circunstâncias que constam da Ficha de investigação
dos casos, assim como padronizar o registro de dados de Intoxicação Exógena (FIIE) são:
nos instrumentos de notificação e investigação dos 1. Uso habitual;
casos suspeitos de intoxicação a produção da infor-
mação adequada subsidia processos de planejamento, 2. Uso acidental;
avaliação, manutenção e aprimoramento de medidas 3. Uso ambiental;
de controle para esse importante agravo de notificação
compulsória no MSP. 4. Uso terapêutico;
5. Erro de prescrição;
A Interface da Vigilância de 6. Erro de administração;
Violências e da Vigilância das 7. Automedicação;
Intoxicações Exógenas no Sinan 8. Abuso;
Os agravos de notificação compulsória, Violência e
Intoxicação Exógena, têm uma correlação importante
de circunstâncias, no que diz respeito às intoxicações Manual de Vigilância do Programa Municipal de Prevenção e Controle
10
que são decorrentes da exposição suspeita de agressão das Intoxicações. Acesso em http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/
secretarias/upload/chamadas/manual_pmpci_1348855965.pdf

9. Ingestão de alimentos ou bebidas (excluindo-se
bebidas não alcoólicas e Doenças Transmitidas por
Alimentos – DTA);
10. Tentativa de suicídio;
11. Tentativa de aborto/Abortamento por substância
química;
12. Violência/Homicídio;
13. Outra: casos que não puderem ser classificados
nos anteriores;
14. Ignorada: quando a circunstância da exposição não
pode ser determinada.
Nos casos em que houver a correlação de circunstân-
cias (violência e intoxicação), torna-se necessária a no-
tificação da ocorrência nas duas Fichas de Investigação
Epidemiológica (FIE) do SINAN: FIE de Violência e FIE
de Intoxicação Exógena.
A rede de Serviços de Saúde do MSP (públicos, conta-
tados, conveniados e privados) já tem a informação da
obrigatoriedade de, nos casos suspeitos de agressão por
terceiros e autoagressão com substâncias químicas, noti-
ficarem nas duas fichas SINAN (Violência e Intoxicações
Exógenas) e encaminhar para a Supervisão de Vigilância
em Saúde (SUVIS). No entanto, ainda existe uma grande
subnotificação desses agravos, o que torna importante
a convergência de esforços para a detecção e registro
dessas ocorrências, sobretudo, para que também sejam
tomadas medidas oportunas de intervenção.

37
6. ATENDIMENTO À São diversas as situações de vulnerabilidade para o
suicídio que merecem atenção e estão relacionadas a
PESSOA EM SITUAÇÃO múltiplos fatores (biológicos, genéticos, psicológicos,
sociais, culturais e ambientais).
DE RISCO AO SUICÍDIO O MSP registrou 540 óbitos/ano por suicídio entre
2010 a 2014. Observou-se predomínio no sexo masculi-
A violência autoinfligida ocupa um lugar prioritário na no (74,4%) e na faixa etária de 20 a 44 anos (58,5%).
pauta dos problemas sociais que provocam impacto Com intuito de reduzir os índices de suicídios, bem
sobre a saúde pública no mundo (19). como minimizar os danos associados aos comporta-
Trata-se de um fenômeno de alta complexidade que mentos suicidas e o impacto traumático para além da
envolve não somente as pessoas que tentam suicídio, vítima. MS lançou o Plano Nacional de Prevenção do
mas acabam afetando a vida dos familiares, amigos e Suicídio (20) que contou com a participação de re-
da comunidade. Em geral, a presença de um suicídio em presentantes do governo, de entidades da sociedade
um local de trabalho ou numa escola causa uma como- civil e das universidades em sua elaboração. Em 14 de
ção generalizada. O fenômeno é cercado de situações agosto de 2006 foi publicada a Portaria MS Nº1. 876,
complicadas que despertam muito sofrimento, senti- que instituiu, na época, as diretrizes nacionais para
mento de impotência, medo, raiva, além de ser fonte prevenção do suicídio.
de muitos preconceitos. É importante que os profissio- Dentre os principais objetivos estabelecidos destacam-se:
nais de saúde estejam atentos e sensíveis para apoiar
os familiares, os amigos, e muitas vezes, um coletivo de 1. Desenvolver estratégias de promoção de qualida-
pessoas que foram afetadas pela experiência, pois cada de de vida e de prevenção de danos;
suicídio representa um desafio à capacidade de acolher 2. Informar e sensibilizar a sociedade de que o suicídio é
e elaborar o sofrimento. O fato deve contribuir para um problema de saúde pública que pode ser prevenido;
que se pensem estratégias que ajudem na superação
do problema. 3. Fomentar e executar projetos estratégicos fundamen-
tados em estudos de eficácia e qualidade, bem como
Em especial, é fundamental garantir um espaço de em processos de organização da rede de atenção e
escuta para os familiares mais diretamente envolvidos intervenções nos casos de tentativas de suicídio;
com a pessoa que tentou ou cometeu o suicídio.

4. Promover a educação permanente dos profissionais c. Realizar mapeamento das condições ambientais, clí-
de saúde da Atenção Básica, inclusive do Programa nicas, familiares, financeiras, psicológicas e de trabalho
Saúde da Família, dos serviços de saúde mental, das dos indivíduos nos quais é detectado risco de suicídio.
unidades de urgência e emergência, de acordo com
d. Promover tratamento quando indicados.
os princípios da integralidade e da humanização.
e. Trabalhar com as famílias.
As estatísticas provam também que aquele que tentou
o suicídio uma vez, se não tiver apoio para (re) valorizar
a vida, provavelmente poderá tentar novamente.
Em geral, a pessoa que se mata dá muitos avisos dire-
Fatores de Risco:
tos ou indiretos, até camuflados, antes de se matar. • História de tentativas anteriores;
Está provado que de cada dez pessoas que se matam,
• Transtornos mentais como depressão, alcoolismo,
oito deram algum sinal que, se compreendido a tempo,
transtorno bipolar, esquizofrenia;
poderia ter ajudado a prevenir o suicídio (21).
• Sexo masculino;
Desta forma, é necessário desenvolver ações de vigilân-
cia, prevenção e controle de forma integral. • Faixa etária entre 15 a 45, e acima de 75 anos;
Estudos realizados pela OMS demonstram que em • Desemprego;
mais de 90% dos casos de suicídio pode ser feito um
• Perdas recentes;
diagnóstico de transtorno mental. Entre os quadros
clínicos mais frequentes podemos destacar a depres- • Solidão, apatia, isolamento;
são, transtorno afetivo bipolar, dependência química
entre outros. • Migrantes e imigrantes;
Os profissionais das equipes de saúde da Atenção • Doenças orgânicas graves ou incapacitantes;

Básica (22), por estarem em contato mais próximo e • Aposentados;
duradouro com a comunidade, estão em posição privi-
legiadas para: • Personalidade impulsiva e instável;
a. Detectar de forma precoce os transtornos mentais. • Vivência de situação de violência, de vulnerabilidade;
b. Avaliar a rede de proteção social e propor estraté- • Acesso fácil aos meios letais (principalmente armas
gias para reforçar esta rede. de fogo, fármacos, facas, etc.).

39
Abordagem para a Pessoa com Quanto à tentativa de suicídio, justifica-se a
Risco Suicida: inclusão desse agravo na lista de agravos de
O contato inicial é muito importante. A equipe de saúde notificação imediata, considerando a importância
deve acolher o usuário, demonstrando empatia e evitar de tomada rápida de decisão, como o encaminha-
o julgamento. A escuta qualificada, contribui para a mento e vinculação do paciente aos serviços de
construção de um vínculo terapêutico. Devem-se evitar atenção psicossocial, de modo a prevenir que um
interrupções frequentes, e comentários invasivos. caso de tentativa de suicídio se concretize, pois
Quando a equipe de saúde suspeita de que existe a as estatísticas demonstram um risco elevado de
possibilidade de um comportamento suicida, os seguin- tentativas de suicídio subsequentes.
tes aspectos necessitam ser avaliados;
A. Estado mental e necessidade de intervenção

psiquiátrica; É importante também trabalhar em parceria com profis-
sionais de outros setores: educação, segurança pública,
B. Avaliação de vulnerabilidade social e econômica;
assistência social, e com a população em geral, com
C. Presença de um plano suicida organizado que vistas a prevenir e minimizar o impacto social do suicídio.
aumente o risco de suicídio;
D. Capacidade de apoio social por parte da família e
dos amigos.
Para medidas de prevenção, é importante que todos

profissionais fiquem atentos aos sinais que indicam
que uma pessoa possa estar vulnerável à tentativa de
suicídio. A tentativa de suicídio representa a expressão
trágica de um processo de crise em que a pessoa não
encontra saída para seus problemas e conflitos.

RISCO CARACTERÍSTICAS AÇÃO ENCAMINHAMENTOS
Pensamento como “eu Apoio emocional; trabalhar Encaminhar p/ profissional
não consigo continu- sentimentos suicidas, iden- de saúde mental ou outro
Baixo ar” “eu gostaria de tificar situações resolvidas que saiba manejar. Avaliar
estar morto”, mas não pelas pessoas sem recorrer necessidade de medicação
fez os planos do ato. ao suicídio. antidepressiva.
Idem anterior; trabalhe a
ambivalência (entre viver e
Pensamentos e planos morrer); explore alterna- Agendar imediatamente
suicidas, mas não para tiva ao suicídio, faça um consulta com psiquiatra e
Médio execução imediata. psicólogo.
contrato de não cometer o
ato sem que se comunique
com a equipe.
Nunca deixar a pessoa Contate com profissional de
sozinha; gentilmente tente saúde mental ou médico e
Plano organizado e remover as pílulas, faca, providenciar ambulância e
com meios para sua arma, enfim os meios que hospitalização. Informar a
Alto realização imediata possam contribuir para o família sobre o risco e reafir-
intento. mar o apoio.
Quadro 1 - Manejo de situações que envolvem intenção de suicídio.

41
Como Perguntar O Que Perguntar
Desde o início procurar estabelecer um vínculo em- Algumas perguntas podem ser úteis:
pático que garanta a confiança e a colaboração do
“Você se sente triste?”
paciente, pois este pode ser um momento em que
ele se encontra enfraquecido, hostil e nem sempre se “Você sente que a vida não vale a pena?”
mostra disposto a colaborar. Devem-se respeitar as
“Você sente que existe alguma pessoa que se preocupa
condições emocionais e a situação o que levou a pensar
com você?”
sobre suicídio, sem julgamento moral em uma atitude
de acolhimento. “Você tem vontade de morrer?”
“Você tem ideias de como fazê-lo?”
Quando Perguntar “Você já pensou em algum plano para se matar?”
Desde o primeiro contato você já crie um momento “De que maneira você planeja se matar?”
para isto. Não existe uma única fórmula. Cada caso é “Você possui remédios ou arma, veneno ou outros meios?”
diferente do outro, porém algumas situações que são
mais oportunas: “Você decidiu quando se matar?”
• Quando perceber que a pessoa tem o sentimento “Quando você está planejando fazê-lo?”
de estar sendo compreendida; Todas estas questões necessitam ser perguntadas de
• Quando a pessoa está falando sobre seus sentimentos; forma clara e objetiva, com cuidado, respeito e empatia.
• Quando está falando sobre seus sentimentos

negativos como solidão e desamparo.
Procedimentos
• Orientar os familiares ou amigos;
• Encaminhar para os serviços adequados da rede de saúde;
• Acionar os serviços de proteção social.

7. ATENDIMENTO À Violência Sexual Extrafamiliar com
Autor Conhecido
PESSOA EM SITUAÇÃO Pode ocorrer mais de uma vez e tende a acontecer de
DE VIOLÊNCIA SEXUAL forma gradual. Em geral, as atividades sexuais prati-
cadas vão se tornando gradativamente mais intensas,
até culminar com a relação sexual com penetração.
A violência sexual é uma violação dos direitos sexuais, Geralmente vem acompanhada de ameaças verbais e/
que se traduz pelo abuso e/ou exploração do corpo e da ou de sedução, fazendo com que a pessoa em situação
sexualidade seja pela força ou outra forma de coerção. de violência mantenha o silêncio por medo, vergonha
ou para se proteger, ou para proteger a família ou o
Abaixo estão elencadas algumas formas de manifesta-
próprio ofensor.
ção da violência sexual (17):
Violência Sexual Extrafamiliar com Violência Sexual Intrafamiliar

Autor Desconhecido Ocorre entre membros de uma mesma família que
tenham algum grau de parentesco ou afinidade. É mais
Neste caso, a violência sexual geralmente ocorre uma frequente dentro do ambiente doméstico, mas pode
única vez, de forma abrupta, e o abuso é acompanhado ocorrer também em outros espaços. A resistência para
de violência física. Como há ausência de qualquer vín- quebra do silêncio é mais intensa em decorrência do
culo com o autor, a quebra do silêncio por parte da pes- vínculo entre os envolvidos. É importante sempre lem-
soa em situação de violência e de sua família é favore- brar que nestes casos todos os familiares podem estar
cida, e a denúncia acontece mais facilmente. Esse tipo direta ou indiretamente envolvidos, não existindo uma
de abuso acomete mais frequentemente adolescente única relação exclusiva entre autor e vítima. Esse tipo de
do sexo feminino e a maioria dos casos acontece fora violência também ocorre geralmente de forma gradual.
do ambiente doméstico, sendo comuns as situações em
que ocorre penetração vaginal, anal ou oral.

43
Exploração Sexual Violência Sexual e Exposição
Pressupõe a existência de uma relação de mercantiliza- às Infecções Sexualmente
ção, onde o sexo é fruto de uma troca, seja ela financei- Transmissíveis – IST (23)
ra, de favores ou presentes. A exploração sexual pode
se relacionar com redes criminosas mais complexas, A prevalência das IST em situações de violência sexual
assim como pode envolver um aliciador, que lucra é elevada, e parcela significativa das infecções genitais
intermediando a relação da pessoa com o cliente. É im- decorrentes de violência sexual pode ser evitada. In-
portante compreender que uma série de fatores pode fecções como gonorreia, sífilis, clamídia e tricomoníase
favorecer esse tipo de violência. Entre eles vale citar são passíveis de prevenção com o uso de medicamen-
as questões ligadas ao gênero, etnia, cultura, erotiza-
ção precoce do corpo pela mídia, consumo de drogas,
disfunções familiares, baixa escolaridade e vulnerabili-
dade social. É importante frisar que a violência sexual
acontece em todos os meios e classes sociais. Quanto à violência sexual, justi-
Assédio Sexual fica-se a inclusão desse agravo
Inclui uma aproximação sexual não bem-vinda, uma so-
licitação de favores sexuais ou qualquer conduta física
na lista de agravos de notifica-
ou verbal de natureza sexual. Por exemplo, o assédio ção imediata, considerando a
sexual está presente quando existe uma pressão sobre
a vítima para se submeter sexualmente de alguma for- importância de tomada rápida
ma em função de se encontrar numa posição hierarqui-
camente abaixo ao autor da violência.
de decisão, como o encaminha-
mento e vinculação do paciente
aos serviços de saúde, bem como
tratamento e profilaxias.

tos de reconhecida eficácia. Destaca-se que a violência O medo de ter contraído infecção pelo HIV aumenta a
sexual, independentemente do sexo e da idade, deve ansiedade das pessoas expostas. Os pacientes devem
ser considerada uma prioridade na assistência, devido ser informados sobre a necessidade de:
aos danos psicossociais, à gravidez indesejada e à aqui-
• Atendimento clínico-laboratorial, psicológico e
sição de IST/HIV e complicações.
social imediato;
• Providências policiais e judiciais são cabíveis. Entre-
Prevenção das IST na Violência tanto, mesmo após a disponibilização de informa-
Sexual Contra Mulheres ções completas, caso a pessoa decida não denun-
ciar a violência, o atendimento deve ser garantido;
Em âmbito nacional, vale destacar a Lei nº 12.845/2013,
que dispõe sobre o atendimento obrigatório e integral • Profilaxia da gravidez, das IST não virais e do HIV;
de pessoas em situação de violência sexual, e ainda as • Vacinação e imunização passiva para HBV;
leis de notificação compulsória no caso de violência
contra mulheres, crianças, adolescentes e pessoas • Coleta imediata de material para avaliação do
idosas, atendidas em serviços de saúde públicos ou status sorológico de sífilis, HIV, HBV e HCV, para
privados (Lei nº 10.778/2003, Lei nº 8.069/1990, Lei nº seguimento e conduta específica;
10.741/2003). • Agendamento do retorno para seguimento soroló-
A Lei Maria da Penha (Lei nº 11.340/2006) igualmente gico após 30 dias, e acompanhamento clínico-labo-
exerce um papel fundamental na garantia dos direitos ratorial, psicológico e social;
das mulheres. A prevalência de IST em situações de violência sexual
O atendimento à vítima de estupro é complexo e deve é elevada, e o risco de infecção depende de diversas
ser considerado como uma prioridade, necessitando variáveis, como o tipo de violência sofrida (vaginal, anal
idealmente de cuidados de uma equipe multidisciplinar. ou oral), o número de ofensores, o tempo de exposição
Quando praticado durante a gravidez representa fator (única, múltipla ou crônica), a ocorrência de traumatismos
de risco para saúde da mulher e do feto, por aumentar genitais, a idade e a susceptibilidade da mulher, a condi-
a possibilidade de complicações obstétricas, aborta- ção do hímen, a presença de IST ou úlcera genital prévia.
mento e de RN de baixo peso.

45
No atendimento à mulher, que corresponde à maioria Profilaxia Das IST Não Virais em
dos casos de violência sexual, deve ser colhido material
de conteúdo vaginal para diagnóstico de Tricomoníase, Vítimas de Violência Sexual
Gonorreia e Clamídia. Além disso, devem-se coletar O esquema de associação de medicamentos para a pro-
outros materiais, como fragmentos das vestes, para filaxia das IST não virais em vítimas de violência sexual
comparação com DNA do ofensor. encontra-se no quadro 2.
A profilaxia das IST não virais está indicada nas situa- A profilaxia para as IST não virais durante a gravidez
ções de exposição com risco de transmissão, indepen- está indicada em qualquer idade gestacional*:
dente da presença ou gravidade das lesões físicas e
idade. Gonorreia, sífilis, infecção por clamídia, trico-
moníase e cancroide podem ser prevenidas com o uso
de medicamentos de reconhecida eficácia. Algumas
IST virais, como as infecções por HSV e HPV, ainda não
possuem profilaxias específicas.
Diferente do que ocorre na profilaxia da infecção pelo
HIV, a prevenção das IST não virais, em especial nos casos
de tricomoníase, pode ser eventualmente postergada, em
função das condições de adesão, mas recomenda-se que
seja realizada imediatamente, sempre que possível.
Não deverão receber profilaxia pós-exposição sexual
os casos de violência sexual em que ocorra exposição
crônica e repetida, situação comum em violência sexual
intrafamiliar, ou quando ocorrer uso de preservativo,
masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.

POSOLOGIA
ADULTOS E
ADOLESCENTES
IST MEDICAÇÃO CRIANÇAS E ADO-
COM MAIS DE 45
LESCENTES COM
KG, INCLUINDO
MENOS DE 45 KG
GESTANTES
Sífilis (sífilis 2,4 milhões UI,
latente tardia IM, (1,2 milhão UI
ou latente com Penicilina G ben- em cada glúteo), 50 mil UI/kg, IM, dose
duração igno- zatina semanal, por três única (dose máxima
rada e sífilis semanas (dose total total: 2,4 milhões UI)
terciária) 7,2 milhões UI)
Gonorreia Ceftriaxona 500 mg, 1 ampola, 125 mg, IM, dose única
IM, dose única
Infecção por Azitromicina 500 mg, 2 comprimi- 20mg/kg peso, VO, dose
Clamídia dos, VO, dose única única (dose máxima
(dose total 1g) total 1 g)
500 mg, 4 comprimi- 15 mg/kg/dia, divididas
dos VO, dose única em 3 doses/dia, por 7
Tricomoníase Metronidazol* (dose total 2 g) dias (dose diária máxima
2 g)
Notas:
Em indivíduos com história comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos acima, devem-se utilizar drogas alternativas.
A administração profilática do metronidazol e as alternativas podem ser postergadas ou evitadas em casos de intolerância gastrintestinal conhecida ao
medicamento. Também deve ser postergada nos casos em que houver prescrição de contracepção de emergência e de profilaxia antirretroviral.
* Não poderá der utilizado no primeiro trimestre de gestação.
Quadro 2 - Profilaxia das IST não virais em vítimas de violência sexual.

47
As crianças apresentam maior vulnerabilidade às previamente. A imunização para a hepatite B e o uso
IST devido à imaturidade anatômica e fisiológica da de IGHAHB está indicada na gestação, em qualquer
mucosa vaginal, entre outros fatores. O diagnóstico de idade gestacional.
uma IST em crianças pode ser o primeiro sinal de abuso
Não deverão receber a imunoprofilaxia para hepatite B:
sexual e deve ser investigado.
• Casos de violência sexual em que o indivíduo apre-
sente exposição crônica e repetida;
Profilaxia da Hepatite B em Vítimas
• Situação frequente em casos de violência sexual
de Violência Sexual intrafamiliar;
Os indivíduos em situação de violência sexual também • Indivíduos cujo ofensor seja sabidamente vacina-
devem receber dose única de Imunoglobulina hipe- do ou quando ocorrer uso de preservativo, mascu-
rimune para hepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM, dose lino ou feminino, durante o crime sexual.
única, em extremidade diferente da vacina e se a dose
da imunoglobulina ultrapassar cinco ml deve-se dividir
a aplicação em duas áreas corporais diferentes. A Profilaxia da Infecção pelo HIV
IGHAHB pode ser administrada até, no máximo, 14 dias
após a violência sexual, embora se recomende o uso As informações sobre a profilaxia pós-exposição ao
nas primeiras 48 horas e está disponível nos Centros de HIV encontram-se disponíveis no endereço
Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE)11 . www.aids.gov.br/pcdt.
A vacina para hepatite B deve ser aplicada no músculo
deltoide ou na região do vasto lateral da coxa. O MS
recomenda o uso de IGHAHB em todas as pessoas em
situação de violência sexual não imunizadas ou com
esquema vacinal incompleto. Como a vacinação para
hepatite B já está incluída no calendário vacinal, deverá
ser considerada a imunização de crianças não vacinadas
Fluxo para solicitação de imunobiológicos especiais. Acessado em

11
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/imuni/unid_imunobi.htm

Anticoncepção de Emergência Prevenção da Gravidez Não Planejada
Grande parte dos crimes sexuais ocorre durante a idade De acordo com o Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezem-
reprodutiva da mulher. O risco de gravidez, decorrente bro de 1940, artigo 128, inciso II do Código Penal bra-
dessa violência, varia entre 0,5 e 5%, considerando-se sileiro, o abortamento é permitido quando a gravidez
a aleatoriedade da violência em relação ao período do resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma de
ciclo menstrual, bem como se a violência foi um caso violência sexual.
isolado ou se é uma violência continuada. No entanto,
A possibilidade de concepção em um coito desprotegi-
a gravidez decorrente de violência sexual representa,
do em qualquer fase do ciclo menstrual é de 2% a 4%,
para grande parte das mulheres, uma segunda forma
sendo esse risco aumentado no período fértil.
de violência. A complexidade dessa situação e os danos
por ela provocados podem ser evitados, em muitos Prescrever 1,5 mg de levonorgestrel em dose única, até
casos, com a utilização da Anticoncepção de Emer- 120 horas da relação desprotegida. Quanto mais próxi-
gência (AE). O método anticonceptivo pode prevenir mo do coito desprotegido for administrado o anticon-
a gravidez forçada e indesejada utilizando compostos cepcional de emergência, maior será sua eficácia.
hormonais concentrados e por curto período de tempo.
Outras informações podem ser obtidas nos endereços
Os gestores de saúde têm a responsabilidade de garan-
eletrônicos abaixo:
tir a disponibilidade e o acesso adequado AE.
A AE deve ser prescrita para todas as mulheres e ado- http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protoco-
lescentes expostas à gravidez, através de contato certo lo_para_utilizacao_levonorgestrel.pdf
ou duvidoso com sêmen, independente do período http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/anticon-
do ciclo menstrual em que se encontrem, que tenham cepcao_emergencia_perguntas_respostas_2ed.pd
tido a primeira menstruação e que estejam antes da
menopausa. A AE é desnecessária se a mulher ou a ado-
lescente estiver usando regularmente método anticon-
ceptivo de elevada eficácia no momento da violência
sexual, a exemplo do anticoncepcional oral ou injetável,
esterilização cirúrgica ou DIU. Obviamente também
só se aplica se houve ejaculação vaginal, pois em caso
de coito oral ou anal não é necessária. A AE hormonal
constitui o método de eleição devido seu baixo custo,
boa tolerabilidade, eficácia elevada e ausência de con-
traindicações absolutas.

49
Alternativas Frente a Gravidez
A mulher em situação de violência Decorrente de Violência Sexual
sexual deve ser orientada a retor- A mulher em situação de gravidez decorrente de
nar ao serviço de saúde, assim que violência sexual, bem como a adolescente e seus
representantes legais, devem ser esclarecidos sobre
possível, se ocorrer atraso mens- as alternativas legais quanto ao destino da gestação
trual, que pode ser indicativo de e sobre as possibilidades de atenção nos serviços de
saúde. É direito dessas mulheres e adolescentes serem
gravidez. No entanto, deve estar informadas da possibilidade de interrupção da gravi-
dez, conforme Decreto-Lei 2848, de 7 de dezembro de
informada de que, na maioria das 1940, artigo 128, inciso II do Código Penal brasileiro.
vezes, pouca ou nenhuma alte- Da mesma forma e com mesma ênfase, devem ser
ração significativa ocorrerá no esclarecidas do direito e da possibilidade de manterem
a gestação até o seu término, garantindo-se os cuida-
ciclo menstrual. A ae não provoca dos pré-natais apropriados para a situação. Nesse caso,
sangramento imediato após o seu também devem receber informações completas e pre-
cisas sobre as alternativas após o nascimento, que in-
uso, e cerca de 60% das mulhe- cluem a escolha entre permanecer com a futura criança
e inseri-la na família, ou proceder com os mecanismos
res terão a menstruação seguin- legais de doação. Nessa última hipótese, os serviços de
te ocorrendo dentro do período saúde devem providenciar as medidas necessárias jun-
to às autoridades que compõem a rede de atendimento
esperado, sem atrasos ou anteci- para garantir o processo regular de adoção.
pações. Em 15% dos casos a mens-
truação poderá atrasar até sete
dias e, em outros 13%, pouco mais
de sete dias.

afirmando ter sofrido violência, deve ter credibilidade,
Todos os esquemas deverão ser ética e legalidade, devendo ser recebida como presun-
ção de veracidade. O objetivo do serviço de saúde é
iniciados o mais precocemente garantir o exercício do direito à saúde, portanto não
possível, preferencialmente em até cabe ao profissional de saúde duvidar da palavra da
vítima, o que agravaria ainda mais as consequências
72 horas, excepcionalmente poderá da violência sofrida. Seus procedimentos não devem
ser prescrita até 120 horas após a ser confundidos com os procedimentos reservados a
Polícia ou Justiça.
violência sexual. É de suma importância que as unidades de saúde frente a
uma suspeita de gravidez decorrente de violência sexual
façam o encaminhamento o mais rápido possível para
Aspectos Legais um dos serviços próprios do Município de São Paulo que
De acordo com o Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de de- fazem a interrupção da gravidez prevista em Lei (Aborto
zembro de 1940, artigo 128, inciso II do Código Penal Legal). Confirmada a gravidez por um simples teste de
brasileiro, o abortamento é permitido quando a gravidez Beta HCG urinário e havendo o interesse da mulher no
resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma de procedimento de aborto legal, não se deve perder tempo
violência sexual. Constitui um direito da mulher, que tem com outros exames que podem atrasar e aumentar o ris-
garantido, pela Constituição Federal e pelas Normas co do tratamento, tendo em vista que os serviços de refe-
Internacionais de Direitos Humanos pelo Estatuto da rência farão todos os exames necessários imediatamente
Criança e do Adolescente (ECA), no Capítulo I: do Direito ao receberem estas pacientes, inclusive ultrassonografia
à Vida e à Saúde, o direito à integral assistência médica e para se determinar a idade gestacional.
à plena garantia de sua saúde sexual e reprodutiva.
O Código Penal não exige qualquer documento para a
prática do abortamento nesse caso, a não ser o consen-
timento da mulher. Assim, a mulher que sofre violência
sexual não tem o dever legal de noticiar o fato à polícia.
Deve-se orientá-la a tomar as providências policiais e
judiciais cabíveis, mas caso ela não o faça, não lhe pode
ser negado o abortamento. O Código Penal afirma que
a palavra da mulher que busca os serviços de saúde

51
Em relação à violência sexual foram elabora- Violência Sexual Contra Meninos
das normas técnicas pelo Ministério da Saúde:
Estimativas indicam que uma em cada quatro meninas
Atenção humanizada ao abortamento. e um em cada seis meninos experimentou alguma for-
ma de violência sexual na infância ou adolescência (24).
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_hu-
manizada_abortamento_norma_tecnica_2ed.pdf A dificuldade dos meninos em relatar a ocorrência da
violência sexual tem forte influência cultural (25), e
Prevenção e tratamento dos agravos resul- também pode influenciar os dados epidemiológicos.
tantes da violência sexual contra mulheres A violência sexual masculina é geralmente banalizada,
e adolescentes. enquanto a ocorrência da violência sexual feminina é
“esperada” (25, 26). O constrangimento e a estigmati-
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_ zação da vítima refletem os modelos ideais de masculi-
agravo_violencia_sexual_mulheres_3ed.pdf. nidade que dificultam a revelação da violência sexual.
Atenção humanizada às pessoas em situ- Com relação à idade da vítima, os estudos realizados
ação de violência sexual com registro de no Brasil apontam uma tendência de que as vítimas
informações e coleta de vestígios. sejam meninos de até 12 anos. Uma possível explicação
para a predominância da faixa etária até 12 anos entre
http://www.spm.gov.br/central-de-conteudos/publicaco-
meninos vítimas de violência sexual pode ser atribuída
es/publicacoes/2015/norma-tecnica-versaoweb.pdf
ao desenvolvimento físico e cognitivo. À medida que se
Perguntas e respostas para profissionais de desenvolvem, os meninos possuem maior capacidade
saúde. cognitiva de entendimento do que é certo e errado, es-
tando mais aptos a diferenciar interações inadequadas,
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/aspectos_juri- como as que ocorrem na violência sexual, de interações
dicos_atendimento_vitimas_violencia_2ed.pdf. esperadas. Além disso, a força física adquirida pelos
meninos ao longo da adolescência pode intimidar
possíveis autores de violência sexual. No que tange às
características dos ofensores, esses geralmente são do
sexo masculino e heterossexuais. Costumam ser conhe-
cidos pela criança, principalmente parentes, com idades
entre pré-adolescência e idade adulta.

Dentre as consequências da violência sexual masculi-
na, a preocupação quanto à orientação sexual revela
constituir a principal diferença entre casos de violência
8. CUIDADO EM RELAÇÃO
sexual contra meninas e meninos. A violência sexual
pode fazer com que os meninos se sintam mais confu-
AOS OFENSORES
sos quanto a sua sexualidade, e temam a homossexua-
lidade (27), uma vez que o episódio de violência sexual
tende a acontecer, comumente, em uma relação ho-
mossexual. Porém, tal fato não é considerado como um Não existe fundamento científico para afirmar que a
comportamento definitivo homossexual dos autores natureza humana é violenta. O homem não é natural-
ou das vítimas (26). A reação da família pode agravar o mente violento e egoísta. Também não existe certeza
conflito ao levantar dúvidas quanto às atitudes dos me- de que o homem não nasce espontaneamente solidário
ninos violados. Além disso, é comum encontrar preocu- e gentil. A violência e a solidariedade são atributos e
pação por parte dos familiares em relação à orientação possibilidades da condição humana, e são fenômenos
sexual dos filhos (27). que recebem influência da história, da cultura, da eco-
nomia, das religiões e da educação.
Mesmo, aparentemente, em menor número, os casos
de violência sexual masculina ocorrem e necessitam de Humanos são violentos e cruéis em uma determinada
atenção por parte dos profissionais da saúde. Homens situação, e podem agir com gentileza e amorosidade em
e meninos violados sexualmente tem um direito ao contextos diferentes. A mesma pessoa pode cometer
cuidado de qualidade em todos os níveis da atenção uma atrocidade, e num momento seguinte, sacrificar a
integral. É necessário mais atenção à gravidade do pro- própria vida para salvar seu semelhante. Somos o produ-
blema na população masculina, investindo esforços no to de um conjunto heterogêneo, ambíguo, contraditório
sentido de superar a subnotificação desses casos. de pensamentos, emoções, crenças, valores, representa-
ções, que são difíceis de definir e de controlar.
As escolhas realizadas, com frequência, se dão de
forma impulsiva, automática, e inconsciente. Muitos
se iludem que estão dirigindo suas vidas quando na
verdade estão repetindo modelos de pensar e agir sem
consciência. As crianças aprendem copiando os mais
velhos, e os adultos seguem repetindo atitudes por
meio da imitação.

53
Se uma cultura legitima a violência, existe estímulo Cuidar dos ofensores pode desempenhar um papel fun-
e justificativa para usar das estratégias violentas nas damental na transformação da situação violenta em uma
relações de conflito. Se o desejo é conviver num am- determinada família ou relação. Além disso, essa tarefa
biente mais gentil teremos que cultivar os elementos contribui significativamente para a potência das políticas
geradores de mais gentileza nos relacionamentos. públicas na medida em que é capaz de prevenir novos
atos violentos e mudar padrões de comportamento.
O trabalho desenvolvido pela saúde pública reflete os
problemas e os conflitos presentes em nossa cultu- Um estudo da OMS realizado com 56 programas que
ra. Ele é principalmente dirigido para as vítimas da atuam com homens autores de violência (HAV) nos
violência. Infelizmente, ainda são incipientes as ações cinco continentes detectou que as três principais estra-
destinadas aos ofensores. tégias presentes são: elaborar a influência da dimensão
de gênero na construção das masculinidades, com
Em geral, os profissionais de saúde tendem a se iden-
especial ênfase para a relação entre homens e violên-
tificar muito mais com as vítimas, em função de sua
cia; valorizar a distinção entre relacionamentos íntimos
condição de maior vulnerabilidade. Por conseguinte, os
saudáveis e não saudáveis e desenvolver formas não
profissionais frequentemente revelam um movimento
violentas de resolução de conflitos (28).
de rejeição e culpabilização dos ofensores.
Apesar de estudos e pesquisas que aliam homens e
Para ver e analisar a complexidade do cuidado em
relação aos ofensores é preciso se colocar a uma masculinidades ao tema da violência contra a mulher
distância mínima que permita uma visão mais clara e estarem crescendo, ainda observamos o predomínio
fidedigna dos determinantes envolvidos nesse desafio. de uma visão de que a punição e prisão dos homens é
Usualmente, a pessoa muito envolvida emocional- o dispositivo que pode melhor responder à segurança
mente acaba encurtando essa distância em função de das mulheres.
identificação intensa com o problema. O observador
que analisa de muito perto tende a perder a visão mais A perspectiva de gênero tem sido comumente utiliza-
geral do todo e acaba tomando a parte pela totalidade, da para responder e atuar, na medida em que ela traz
distorcendo a compreensão da situação. A emoção e subsídios importantes para a reflexão sobre o desafio
o desejo interferem no olhar, colocando o sujeito nas de envolver a população masculina em ações voltadas
armadilhas do problema. ao cuidado – tanto de si quanto dos outros (29).
Muitas vezes não se consegue dar alguns passos para Desta forma, acredita-se que uma transformação real
trás na busca desse espaço mínimo de análise e obser- das relações violentas só será atingida com o envolvi-
vação. O sujeito fica “colado na cena”, mobilizado pela mento tanto de homens como de mulheres (30). Con-
emoção e pelos interesses pessoais. tudo, trazer os homens para esse campo de atuação

apresenta novos desafios, sendo o principal, garantir Frequentemente ofensores relatam experiências na in-
que o trabalho direcionado às mulheres em situação de fância de violência conjugal entre adultos, abuso físico
violência não seja prejudicado (31). ou psíquico, consumo abusivo de bebidas alcoólicas e/
ou drogas. Como fatores socioculturais, destaca-se a
Mulheres também podem ser violentas. Várias pes-
pobreza como um fator significativo de risco.
quisas apontam para as grandes proporções com que
a violência ocorre na infância, apesar de subestimada A dependência das mulheres é um dos determinantes
oficialmente em todo o mundo. No que diz respeito que favorecem a expressão da violência, através do
aos ofensores, um estudo verificou que a mãe foi a que aumento da agressividade e da presença de atitudes
contribuiu com a maior prevalência para a negligência negligentes com os filhos (37). Essa realidade é comum
60,7%; o pai contribuiu com 37,6%; o padrasto com nas famílias de crianças em condição de abrigamento
24,3%; outros familiares com 25,7% (32). por ordem judicial.
A respeito da violência praticada pelas mães, considera- É fundamental conhecer o contexto familiar e social
se que as agressões físicas e psicológicas são remanes- e a história de vida de cada ofensor. Os profissionais
centes de uma cultura que compreende os castigos de saúde devem sempre buscar mediar os conflitos e
ou punições, físicas ou psicológicas, como recursos de trabalhar na direção da recuperação dos vínculos.
socialização e práticas educativas (33).
Autores concordam que a violência intrafamiliar é frequen-
temente justificada pelos ofensores como forma de educar DESTAQUE
e corrigir transgressões de comportamento (33-35).
Agressão Sexual e Pedofilia
O espaço de interação entre mães e filhos recebe influ-
ência de uma multiplicidade de fatores que favorecem Estudos no Brasil e no mundo indicam que a maioria dos
a expressão da violência: pobreza, relações conflitantes ofensores sexuais contra crianças não são pedófilos.
do casal, uso de álcool e drogas, vivência de violên- Pesquisa nacional realizada com sentenciados por crimes
cia conjugal na infância, vivência de abuso infantil. A sexuais violentos no Estado de São Paulo identificou que
este respeito, considera-se que a tendência atual dos somente 20% dos molestadores de crianças condenados
pesquisadores é de considerar que a interação de dife- preenchiam critérios diagnósticos para o quadro psiquiá-
rentes fatores pessoais, situacionais e socioculturais é trico de pedofilia. Entre ofensores sexuais de adolescen-
responsável por provocar o abuso (36). tes, o número é ainda menor: apenas 5%.

55
Nem todo molestador de crianças é pedófilo. Da mes- Uma iniciativa pessoal adequada seria o próprio porta-
ma forma, nem todo portador de pedofilia é molestador de fantasias sexuais dirigidas às crianças procurar
dor de crianças. Uma parte significativa dos indivíduos ajuda médica e psicológica especializada antes de
que abusam sexualmente de crianças são criminosos qualquer desenlace indesejado. Esse acompanhamento
oportunistas. Selecionam os menores para o ato sexual profissional preventivo objetiva melhorar a qualidade
simplesmente porque estão disponíveis em determi- de vida, evitar qualquer comportamento sexual ilícito
nado momento e situação. Por outro lado, o indivíduo
e impróprio, readequar a vida sexual do paciente e
com diagnóstico médico de pedofilia pode manifestar
fantasias sexuais intensas e recorrentes envolvendo promover a inserção social.
crianças e púberes, mas jamais concretizá-las. Apesar de a maioria dos ofensores sexuais de crianças
A pedofilia é a forma de violência sexual caracterizada e adolescentes não se enquadrar no diagnóstico de
pelo desvio da sexualidade que leva o adulto a se sentir pedofilia, existe proporção variável de molestadores
sexualmente atraído de modo compulsivo por crianças que realmente sofre de algum tipo de transtorno psi-
e adolescentes. quiátrico. As desordens mentais mais observadas nessa
população são problemas com álcool e outras drogas,
Trata-se de transtorno psiquiátrico de difícil diagnóstico e impulso sexual excessivo, transtornos da preferência
tratamento. De acordo com o Ministério Público Federal,
sexual, de personalidade ou de humor.
a pedofilia em si não é crime. No entanto, o código penal
considera crime a relação sexual ou ato libidinoso (todo O portador de pedofilia frequentemente possui diminui-
ato de satisfação do desejo ou apetite sexual da pes- ção da capacidade de controlar impulsos, desejos e com-
soa) praticado por adultos com criança ou adolescente portamentos sexuais dirigidos às crianças. Algum grau
menor de 14 anos. Conforme o artigo 241-B do ECA é de prejuízo na habilidade de controle impulsivo pode ser
encontrado entre os portadores deste grave transtorno
considerado crime, inclusive, o ato de adquirir, possuir ou psiquiátrico. Por essa razão, o portador de pedofilia que
armazenar, por qualquer meio, fotografia, vídeo ou outra
comete crime sexual deve receber tratamento adequado.
forma de registro que contenha cena de sexo explícito ou
pornográfica envolvendo criança ou adolescente. A pedofilia é exemplo claro de transtorno psiquiátrico
de difícil diagnóstico e tratamento. Apesar disso, uma
Apesar de muitos pedófilos não concretizarem as fan-
tasias, existem fatores psicossociais apontados como parcela significativa dos que padecem da doença res-
facilitadores para o crime. Entre os principais estão ponde bem ao tratamento médico e psicológico quando
doenças afetivas como a depressão, estresse psicológi- aplicado de forma adequada. Dessa forma, apesar dos
co intenso e abuso de substâncias psicoativas como o estigmas que cercam a doença, o tratamento é um direi-
álcool. Quando algum desses fatores ocorre em meio à to humano básico, que deve ser respeitado e instalado.
situação em que o indivíduo com pedofilia tem acesso à
criança, o comportamento torna-se iminente.

A violência doméstica é uma triste realidade que atinge
homens, mulheres e crianças, e que necessita uma
9. ÁREAS TÉCNICAS abordagem global. No entanto, o problema incide mais

sobre os indivíduos mais frágeis.
Infelizmente a cultura machista predomina em nossa
sociedade. Muitos homens reproduzem na relação com
9.1. Saúde da Mulher suas parceiras o modelo de dominação masculina usan-
A violência contra a mulher é um tema que vem sendo do da violência como meio para alcançar seus desejos.
a cada dia mais abordado como uma questão de saúde. Atender as mulheres que sofrem violência é assumir a
Entretanto, dado a complexidade do fenômeno, muitos responsabilidade e a vocação da saúde que é o cuida-
profissionais desta área percebem como desafiador um do. Além disso, esse atendimento contribui para zelar
trabalhar desta natureza em uma rede de serviços de pelos Direitos Humanos.
saúde, que precisa acolher as diversas demandas estan-
do, em geral, bastante sobrecarregada. Realmente, os
profissionais têm pouco conhecimento acerca do que fa-
zer nestes casos, já que a sua formação raramente inclui Sinais e Sintomas
algum conhecimento técnico específico sobre o tema. Alguns sintomas mostram-se de forma constantes as-
Geralmente mulheres em situação de violência sociados à violência contra mulher. Entre eles pode-se
apresentam baixa autoestima, e sentem muito medo destacar (38):
e vergonha para expressar seus sentimentos. Muitas • Transtornos crônicos, vagos e repetitivos;
vezes, elas procuram os serviços de saúde com diver-
sos tipos de queixas físicas e psicológicas cujas causas • Entrada tardia no pré-natal;
estão diretamente associadas à situação de violência. • Companheiro muito controlador; reage quando
O fenômeno violento é fonte de muitas doenças no separado da mulher;
corpo e na mente.
• Infecção urinária de repetição (sem causa secundá-
Há diversas propostas em andamento, no plano interna- ria encontrada);
cional e no Brasil, para estabelecer protocolos de atenção
específica para violência contra a mulher e/ou intrafami- • Dor pélvica crônica;
liar. O problema é muito frequente e tem importantes • Síndrome do intestino irritável;
repercussões no campo da saúde e dos direitos humanos.

57
• Transtornos na sexualidade; • Práticas que resultam em restrições de liberda-
des, como não disponibilizar dinheiro; ameaças de
• Complicações em gestações anteriores,
agressão ou brigas verbais associadas às saídas;
abortos de repetição;
• Humilhação (maus tratos, desqualificações públi-
• Depressão;
cas ou privadas) xingamentos e ofensas por conhe-
• Ansiedade; cidos e/ou familiares;
• História de tentativa ou ideações de suicídio; • Ameaças de agressão; ameaças com armas ou
instrumentos de agressão física;
• Lesões físicas;
• Relações sexuais forçadas;
• Dor crônica em qualquer parte do corpo ou mesmo sem
localização precisa (dor que não tem nome ou lugar). • Submissão a práticas sexuais indesejadas;
• Agressão física de qualquer espécie.
Muitas pessoas têm vergonha ou medo de abordar o
Como Fazer a Entrevista problema, ou não acreditam que poderão encontrar
Para que possamos identificar as mulheres em situação alguma resposta sobre o assunto em serviços de saúde.
de violência existem diversas propostas: Mas isto não significa que não podemos ajudá-las, ao
contrário, podemos abrir canais de comunicação que
a. Acolhendo o relato espontâneo
facilitem este relato e seu acolhimento.
Não apenas mulheres com o corpo cheio de hematomas
b. Perguntando quando há suspeitas
podem nos lembrar de situações de violência. É preciso
atenção a certas formas de comportamento e de comu- A melhor estratégia para lidar com a recusa de res-
nicação que podem significar que a mulher se encontra postas é a pergunta direta, que facilita as pessoas que
em situação de violência querem discutir o problema a iniciar a abordagem do
assunto. A disponibilidade do profissional para ouvir
• Atitude violenta em relação a entes queridos ou a
os problemas da pessoa em atendimento e sua preo-
animais de estimação;
cupação com as raízes de seu sofrimento também são
• Presença de restrição de liberdades individuais importantes para a detecção do problema.
(impedimento de trabalhar fora; estudar; ou sair de
casa, mesmo para visitas a familiares);

c. Perguntando indiretamente tos a auxiliá-la. Deve-se também avaliar risco iminente
(perguntando se ela tem medo de voltar para casa e
O assunto no serviço de saúde pode ser abordado por
avaliando se há menores envolvidos). Em caso positivo,
meio de perguntas indiretas.
contatar a rede de proteção social.
“Está tudo bem em sua casa, com seu companheiro?”
“Você está com problemas no relacionamento familiar?”
“Você se sente humilhada ou agredida?”
DESTAQUE
“ Você acha que os problemas em casa estão Violência Sexual contra Mulheres
afetando sua saúde?” Enquanto Problema de Saúde Pública
“Você e seu marido (ou filho, ou pai, ou familiar) A violência sexual é um fenômeno universal que atinge,
brigam muito?” indistintamente, mulheres de todas as classes sociais,
“Quando vocês discutem, ele fica agressivo?” etnias, religiões e culturas.
d. Perguntando diretamente A prevalência é maior em grupos de maior vulnera-

bilidade, como, crianças em abandono, adolescentes
Como você deve saber, hoje em dia não é raro escutar- e deficientes mentais. A subnotificação, reflexo da
mos sobre pessoas que foram agredidas física, psicoló- relutância e do constrangimento da mulher em denun-
gica ou sexualmente ao longo de suas vidas, e sabemos ciar o ocorrido, decorre de inúmeros fatores. Teme-se
que isto pode afetar a saúde mesmo anos mais tarde. o interrogatório policial, o atendimento do IML, a
divulgação pela imprensa e a ameaça de vingança do
“Isto aconteceu alguma vez com você?”
agressor. A mulher sente medo, principalmente, de não
“Já vi problemas como o seu em pessoas que são fisica- ser acreditada.
mente agredidas. Isto aconteceu com você?”
As consequências biopsicossociais são difíceis de
“Alguém lhe bate?” mensurar, embora afetem a maioria das vítimas e suas
famílias. Na esfera emocional, a violência sexual pode
“Você já foi forçada a ter relações com alguém?”
produzir efeitos intensos e devastadores, muitas vezes
Deve-se assegurar a mulher que haverá sigilo em seu irreparáveis. Nesse sentido, o atendimento dessas mu-
atendimento. Deve-se declarar que ninguém merece lheres é fundamental para minimizar o impacto da vio-
sofrer violência, que existem diversos caminhos para lência. Mulheres que recebem cuidado adequado têm
a saída de situações deste tipo e que estamos dispos- mais oportunidades para superar o evento traumático.

59
A oferta de um espaço de acolhimento e de elaboração 9.2. Saúde do Homem
pode fazer toda a diferença. Esses espaços de reflexão
e elaboração podem ser individuais e grupais. Existem As ações da Política Nacional de Atenção Integral à
experiências exitosas de atendimento grupal como ins- Saúde do Homem (PNAISH) (39) buscam romper os
trumento potente para ajudar as mulheres a retomar obstáculos que impedem os homens de frequentar os
suas vidas de maneira mais saudável. serviços de saúde. Avessos à prevenção e ao autocuida-
do, é comum que protelem a procura de atendimento,
Para a saúde, os danos do abuso sexual são expressivos, permitindo que os quadros se agravem, com alguma
com particular impacto sobre a saúde sexual e reprodutiva. intervenção possível somente nas fases mais avança-
Para os pacientes que chegam imediatamente após a das da doença. A PNAISH, formulada para promover
violência sexual (até cinco dias da violência), o primei- ações de saúde que contribuam para a compreensão
ro atendimento se mostra fundamental e deve ser da realidade masculina em seus diversos contextos, foi
realizado por meio de uma postura acolhedora para se instituída no âmbito do SUS pela Portaria MS nº 1.944,
conquistar a confiança da vítima, o estabelecimento de de 28 de agosto de 2009. Com o princípio de promover
vínculo e adesão ao tratamento. ações de saúde que contribuam significativamente para
a compreensão da realidade singular masculina nos
Pela natureza da ocorrência e das repercussões médicas seus diversos contextos socioculturais e político-eco-
psicossociais, uma equipe multidisciplinar capacitada é o nômicos, tem o objetivo de facilitar e ampliar o acesso
ideal em termos de uma assistência especializada. com qualidade da população masculina às ações e aos
Necessidades imediatas da mulher em situação de serviços de assistência integral à saúde da rede SUS,
violência sexual: sob a perspectiva de gênero, contribuindo de modo
efetivo para a redução da morbidade, da mortalidade e
1. Apoio Psicológico; na melhoria das condições de saúde.
2. Tratamento das lesões físicas genitais e extrageni- A PNAISH estrutura-se em cinco eixos, um dos quais
tais se houver; promove a discussão sobre a prevenção da violên-
3. Prevenção contra a gravidez indesejada (anticon- cia, entendida como fenômeno difuso, complexo,
cepção de emergência) multicausal, com raízes em fatores sociais, culturais,
políticos, econômicos e psicobiológicos que envol-
4. Profilaxia e tratamento precoce das DST/HIV; ve práticas em diferentes níveis. O homem é mais
vulnerável à violência, seja como autor, seja como
5. Informação e orientações legais sobre seus direitos;
vítima. Os homens adolescentes e jovens são os que
6. Assistência social. mais sofrem lesões e traumas devido à violência, e


as agressões sofridas são mais graves e demandam Frente a isto, é necessário provocar o debate sobre o
maior tempo de internação em relação às sofridas quanto os profissionais de saúde estão estruturados
pelas mulheres (40). Em nossa cultura ainda existe para identificar, acolher e encaminhar situações de
a tendência de associar biologicamente a agressivi- violência envolvendo homens (não só como autores,
dade violenta ao sexo masculino, validando padrões mas também como vítimas), assim como desenvolver
de comportamentos como brigas, lutas, não expres- estratégias e ações educativas voltadas para a popu-
são dos sentimentos. Crenças como: “o homem não lação masculina, com vistas à prevenção de violências
chora, homem não deve levar desaforo para casa, se e acidentes, o abuso de álcool e de outras drogas; o
apanhar revide”, são comuns no processo educativo quanto os profissionais de saúde dos diferentes pontos
do homem. O uso de álcool, drogas, arma de fogo, da rede de atenção à saúde estão cientes de que há
também ainda, são mais associados e permitidos ao várias portas de entrada para o sistema de saúde e
sexo masculino. qual a responsabilidade de cada um destes pontos na
produção da atenção integral. O espaço da saúde, prio-
Sob o ponto de vista sociocultural, a violência é uma
ritariamente feminizado, principalmente das Unidades
forma social de poder que fragiliza a própria pessoa que
Básicas, deve ser repensado, para provocar a mudança
a pratica, o que leva à reflexão sobre o homem ofensor
da postura prática dos profissionais, tornando-os mais
ser também uma vítima. A integralidade da atenção à
atentos às interações entre as concepções de gênero e
saúde do homem, portanto, implica numa ampla refle-
as demandas trazidas pelos homens no uso do serviço.
xão sobre o processo de violência, requerendo a des-
construção de seu papel de ofensor, por meio da consi- Cabe aqui, portanto, uma breve reflexão sobre os temas
deração crítica dos fatores que vulnerabilizam o homem do acesso e acolhimento na perspectiva da Saúde do
à autoria da violência, a fim de intervir preventivamente Homem. O acesso, que possibilita a consecução do cui-
sobre suas causas, e não apenas em sua reparação. dado, permite o uso oportuno dos serviços para alcançar
os melhores resultados possíveis. Seria a forma como a
A banalização ou naturalização do fenômeno da violên-
pessoa experimenta o serviço de saúde. O acolhimento,
cia, tanto nos espaços públicos como privados, faz com
por sua vez, apresenta-se como possibilidade de arguir
que este tipo de comportamento muitas vezes nem
o processo de produção da relação usuário-serviço sob
seja percebido como violento. Neste sentido, apre-
o olhar específico da acessibilidade sobre os momentos
senta-se como de fundamental importância abordar a
nos quais os serviços constituem seus meios de recepção
questão do comportamento violento de modo explícito
dos usuários, em que local, em que circunstâncias, qual
e direto, quer se trate de violência entre homens ou
finalidade e resultados esperados. O acolhimento deve
contra as mulheres (39).
ser visto, portanto, como um dispositivo potente para

61
atender a exigência de acesso, propiciar vínculo entre • Homens serem atendidos por homens, indivi-
equipe e população, trabalhador e usuário, questionar o dualmente ou em grupos, abordando temas de
processo de trabalho, desencadear cuidado integral. interesse específico das diferentes faixas etárias
– paternidade responsável, uso abusivo de álcool,
Dessa maneira, é preciso qualificar os trabalhadores
questões ligadas à saúde sexual e reprodutiva,
para recepcionar, atender, escutar, dialogar, tomar
violência interpessoal (destaque-se aqui a possibi-
decisão, amparar, orientar e negociar. O cuidado ao
lidade de realização de grupos com adolescentes,
homem deve ser um processo no qual trabalhadores
onde se vislumbra um imenso potencial de inter-
e instituições tomam, para si, a responsabilidade de
venção sobre as questões ligadas à violência);
intervir em uma dada realidade, em seu território de
atuação, a partir das principais necessidades de saúde, • Realização de atividades de educação em saúde
buscando uma relação acolhedora e humanizada para nas salas de espera;
prover saúde nos níveis individual e coletivo.
Neste sentido, é esperado que cada profissional, indi-
vidualmente ou em grupo, possa dar respostas para as DESTAQUE
seguintes indagações:
Como destaque, apresentamos alguns aspectos citados
1. Qual o perfil da população masculina no território? no artigo “Violência e Gênero: Vítimas Demarcadas”
2. Quais os principais agravos que incidem sobre esta (41), com o objetivo de estimular o desenvolvimen-
população? to de um novo olhar que contribua para uma prática
cotidiana “receptora” das necessidades da população
3. Como se comportam os indicadores de violência no masculina e que mostre os caminhos para que o vínculo
território? se estabeleça. A situação relatada no artigo ocorre no
4. O estabelecimento de saúde no qual estou inse- ambiente hospitalar, mas é perfeitamente reprodutível
rido está estruturado de modo a dar respostas às em outros estabelecimentos de saúde.
necessidades de saúde dos homens?
A partir dessas respostas, para tornar efetivo o cuidado
ao homem nos serviços de saúde da Atenção Básica,
são sugeridas estratégias:

A Vítima Invisível: O atendimento a este caso indica que os atos de violên-
cia pressupõem determinados atributos identificados
Descrição de um Caso na vítima. Havíamos observado, com base nos dados
Espera-se, com este relato, contribuir para a compre- desta pesquisa, que a violência se delimita pela identifi-
ensão do atendimento à violência, atentando para cação de uma fragilidade na figura da vítima, tornando
as formas como se identificam as figuras de vítima e -a “passível de sofrer o ato violento, por corresponder
de agressor, que dão ao fenômeno uma configuração a um lugar definido de antemão como lugar de vulnera-
própria, delimitando a violência e a forma específica de bilidade” (42). Assim, são as mulheres, as crianças e os
atenção que a ela corresponde. idosos, nos quais se identifica essa característica, que
ocupam lugar de “vítimas de violência”. Estudos ante-
“Um homem, descrito como jovem e branco, apre- riores, como o de Suárez et al. (43), sobre o imaginário
sentou-se ao hospital, dizendo-se vítima de violência popular relativo a crimes sexuais, mostraram igualmen-
sexual. A funcionária da recepção, encarregada do te que a vulnerabilidade aparece como um atributo da
registro dos pacientes, dispensou-o, alegando que o vítima de violência sexual. Nessa perspectiva, o homem
serviço de atendimento a casos de violência sexual é visto como o ofensor, e não como objeto de violência.
era voltado apenas às mulheres. Ciente do fato, a Não é o ato em si que configura a violência, mas a defi-
assistente social do hospital buscou localizar o jovem, nição prévia de quem é a vítima. Um mesmo ato pode
por meio das informações registradas na recepção. Ao ser considerado violência ou não, conforme a represen-
encontrá-lo, solicitou que retornasse para atendimen- tação que se tem da vítima. A organização do serviço
to. Chegando ao hospital, o jovem foi atendido por de atendimento segue, então, essa concepção de vio-
médicos e pelo Serviço Social. O problema que esse lência. Mulheres, crianças ou idosos são reconhecidos
caso suscitou no hospital diz respeito à dificuldade como vítimas de violência e podem ser tratados como
de se identificar um homem como vítima de violência tais, enquanto a perplexidade caracteriza a reação à
sexual e não como agressor. Sua demanda de atenção presença masculina como vítima de violência.
surpreendeu os profissionais e funcionários e, diante
da perplexidade causada, insinuou-se uma inade- A visibilidade do fenômeno da violência é, assim,
quação da organização do serviço de atendimento à recortada por gênero, correspondendo às identidades
violência sexual. Quem poderia atendê-lo? Qual espe- sociais de homens e mulheres construídas em rela-
cialidade médica atenderia o jovem, já que o serviço ções sociais. Homens adultos sofrem violência física,
de atenção às vítimas de violência sexual existente na particularmente no âmbito público, envolvidos em
instituição é formado por uma equipe médica compos- conflitos, como agressores ou vítimas, enquanto as mu-
ta por ginecologistas e obstetras?” lheres adultas são mais agredidas física e sexualmente

63
em conflitos domésticos. A expressão da violência, A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do
diferenciada segundo a classificação das pessoas e dos Homem, contextualizada deste modo, traz o desafio de
espaços sociais por gênero, configurou lugares cristali- reconhecer a população masculina enquanto prota-
zados de agressor e vítima. gonista de suas demandas, mediante a pluralidade de
contextos e condições biopsicossociais em que está in-
A problematização de violência e gênero ampliou a
serida, e os homens enquanto sujeitos de necessidades,
perspectiva dos estudos, que passaram também a ouvir
direitos e desejos. A Atenção Básica, porta de entrada
os ofensores (44, 45), mostrando que os homens, em seu
preferencial do SUS e referência para a estruturação
lugar de ofensor, são parte (neste sentido, igualmente
dos sistemas de saúde, tem então como missão objeti-
vítimas) de uma configuração social das relações de
var mais que a oferta de uma clínica especializada para
gênero que os enreda em relações violentas. Torna-os
erradicação de doenças. Ao se orientar pelos princípios
ofensores e agentes da violência, forçando-os a provas
da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da con-
de masculinidade. Essa construção social acabou por na-
tinuidade do cuidado, da humanização, da equidade e
turalizar-se em muitas análises sobre a violência contra
da participação social, tem como proposta um modelo
as mulheres, diante de relações de poder essencializadas
de saúde que entende o sujeito em sua singularidade,
como domínio masculino, tornando logicamente incon-
em diversos contextos socioculturais e loco regionais, e
cebível, ou dificilmente assimilável, a ideia do homem
é desta maneira que produz atenção integral. O grande
como vítima de um ato violento ou ocupando um lugar
desafio da PNAISH é o de atender às necessidades
submetido numa relação violenta. A discussão sobre o
individuais e coletivas das diversas populações mascu-
reconhecimento de que qualquer corpo humano, inde-
linas, a partir de práticas democráticas e participativas
pendentemente do sexo ou da orientação sexual de seu
nos três níveis de gestão - federal, estadual e munici-
portador, pode ser objeto de atos violentos, reveste-se
pal - visibilizando e integrando as especificidades das
de importância especial diante da questão do direito
necessidades das populações masculinas na lógica dos
universal à atenção em saúde, base do SUS, que norteia
serviços oferecidos (47).
a política pública de saúde no país. Remete a problemas
éticos (46) do atendimento à saúde focalizado em deter-
minados grupos sociais, apontando para dificuldades de
se equacionar o princípio da universalidade e da equida-
de, ambos preconizados pelo SUS.

9.3. Saúde da Criança e Promoção de Vínculos e
do Adolescente Fortalecimento da Resiliência
A resiliência é compreendida como a capacidade de su-
A rede de serviços do SUS constitui-se num espaço
perar adversidades e de lidar positivamente com situ-
privilegiado para a identificação, acolhimento, atendi-
ações difíceis, como por exemplo, as de violência, que
mento, notificação, cuidados e proteção de crianças e
têm alto potencial de produzir muito sofrimento. Os fa-
adolescentes em situação de violência, bem como para
tores fundamentais para o fortalecimento da resiliência
suas famílias. Alguns grupos sociais são mais vulnerá-
são os vínculos afetivos sólidos e o bom funcionamento
veis à ocorrência de violência.
da rede de relacionamentos, que atuam como suporte
A promoção da saúde e da Cultura de Paz e a prevenção para que a pessoa reflita sobre sua vida e encontre
de violências contra crianças e adolescentes é papel forças para a superação, muitas vezes, desconhecidas
de todos. Devem abranger ações coletivas, envolvendo por ela própria. Com isso, situações difíceis e obstácu-
instituições de educação e ensino, associações, grupos los encontrados ao longo da vida podem fortalecer a
formais e informais e lideranças comunitárias e juvenis, pessoa, em vez de fragilizá-la ou fragmentá-la. Com a
dentre outros, como parceiros fundamentais. As ações evolução das pesquisas, descobriu-se que o potencial
preventivas na comunidade são essenciais para a de resiliência está presente no desenvolvimento de
redução dos riscos de violência e promoção da cultura todo ser humano e pode se desenvolver no decorrer
de paz no território. A atuação mais eficaz é aquela que da vida. Portanto, é importante que seja incentivado e
inclui, faz alianças e se torna presente na vida cotidiana reforçado desde a infância.
das famílias e das comunidades.
A força da resiliência está relacionada ao suporte e ao
respeito mútuo proporcionados pela família, à capa-
cidade individual de se desenvolver autonomamente
(autoestima positiva, autocontrole, temperamento
afetuoso e flexível), e ao apoio oferecido pelo ambien-
te social, amigos, professores, profissionais de saúde e
outras pessoas significativas para o indivíduo ao longo
de sua vida (48).

65
No cotidiano do atendimento, os profissionais de saúde separação conjugal, morte de um de seus membros, re-
podem contribuir ativamente para que as famílias se querem atenção redobrada à família no sentido de aju-
fortaleçam e favoreçam a resiliência de suas crianças e dá-la a lidar com tais adversidades e a minimizar o uso
adolescentes. No contato com as famílias, por menor da violência como forma de enfrentá-las. A violência
que seja o tempo disponível do atendimento, os pro- sexual também deve ser trabalhada preventivamente,
fissionais de saúde precisam enfatizar alguns valores junto aos familiares, crianças e adolescentes. É possível
familiares e sociais importantes para uma convivência abordar, com linguagem apropriada a cada faixa etária,
familiar saudável, como respeitar os direitos da criança a questão da sexualidade e dos toques corporais so-
e do adolescente e expressar afeto e carinho, dentre cialmente adequados e inadequados entre uma criança
outros. Os pais precisam saber que, embora existam e alguém mais velho do que ela ou adulto. Há ainda a
características gerais esperadas em cada etapa de possibilidade de atuar na prevenção evitando que as
desenvolvimento, cada criança tem seu ritmo próprio violências que já ocorreram voltem a acontecer, seja
que deve ser respeitado. No decorrer do atendimento, nas relações atuais ou se perpetuando pelas gerações
a fala, o olhar, os gestos, as informações transmitidas futuras (violência intergeracional). É fundamental
em linguagem simples e acessível podem fazer uma reafirmar com firmeza que crianças e adolescentes são
enorme diferença na qualidade do atendimento e na sujeitos de direitos e, portanto, a sociedade não tolera
construção do vínculo. que sejam alvos de violações. Nessa perspectiva, a ação
dos profissionais ganha um papel crucial e para isso
Prevenção de Violências na Família é indispensável investir na educação permanente dos
técnicos que atuam nos serviços.
e na Comunidade
Prevenir a violência contra a criança e o adolescente é
possível e quanto mais cedo se inicia a prevenção maior
são as chances de proteger os membros da família des-
te problema. Desde o pré-natal, é possível estabelecer
vínculos seguros que facilitam a formação da autoesti-
ma, da resiliência e da visão positiva do mundo.
Outra forma de prevenir a violência é identificar as
situações familiares que podem gerar maior vulnera-
bilidade às práticas violentas. Situações como perda
de emprego, uso abusivo de álcool e outras drogas,

No Final da Infância e no Início da DESTAQUE
Adolescência Características que podem indicar situações de maior
A interação com a escola, com a comunidade e com os vulnerabilidade, ou dificuldade excessiva para o exercí-
grupos de amigos exerce forte influência sobre com- cio da função materna ou paterna (26):
portamentos, valores e formação de vínculos, inclusive • Gravidez decorrente de violência sexual;
na “alfabetização amorosa”. É importante valorizar o
relacionamento entre os irmãos, que compartilham his- • Não aceitação da gravidez;
tórias, experiências, brincadeiras e costumes. Isso tam-
bém ajuda a construir outra mentalidade na relação de • Não reconhecimento da paternidade;
gênero de forma mais igualitária. Estimular o espírito • Falta dos preparativos habituais para o acolhimen-
empreendedor contribui para desenvolver habilidades
to do filho;
e competências. As conversas em família com a escuta
dos pontos de vista de cada um enriquece a comuni- • Retardo no reconhecimento da gravidez e, em
cação e facilita a resolução dos conflitos que inevita- casos mais graves, do bebê;
velmente surgem a partir das diferenças. Construir os
alicerces do diálogo sobre temas de interesse comum • Dificuldades constantes ou desinteresse no acom-
facilita as conversas sobre temas mais sensíveis, como panhamento do pré-natal;
o uso abusivo de álcool e outras drogas, o início das re-
lações amorosas e o desenvolvimento da sexualidade. • Não seguimento dos tratamentos ou recomenda-
Ao chegar à puberdade, as relações afetivas e amoro- ções médicas propostos;
sas se tornam mais intensas. A vivência e o aprendizado • Referências negativas ao filho, visto como causador
dessas relações sofrem influência da mídia, dos amigos de dor, cansaço, abandono de metas e ideais, dificul-
e da família. A autodescoberta e a observação ainda dades financeiras ou mau relacionamento do casal;
são essenciais para determinar muitas das atividades
sexuais nesta fase. Em geral, o comportamento sexual • Intenção de deixar o bebê aos cuidados de terceiros;
da criança e do adolescente tem por base o comporta-
mento das pessoas mais velhas; ao imitá-las, aprendem • Desejo de abandono, seja pela falta de cuidados,
os papéis dos adultos. Os pais precisam estar cientes seja para colocação para adoção;
de que os filhos podem ter entendimento e interpre-
• Tentativa de abortamento;
tação próprios. Contudo, para poderem guiá-los de
maneira apropriada, é importante utilizar uma lingua- • Recusa em amamentar;
gem que promova a compreensão, em vez de fazê-los
se sentirem envergonhados ou culpados (24). • Desmame precoce sem motivos aparentes;

67
• Cansaço e a insegurança persistentes; Orientações Importantes
• Queixas exageradas às demandas da criança e; • Enfatizar para a família a importância de valorizar a
• Suposição injustificada de doenças. criança e o adolescente, elogiando seus pequenos pro-
gressos na evolução de habilidades e competências;
• Enriquecer os recursos de comunicação das
É papel do profissional refletir em conjunto com as famílias para que possam disciplinar por meio do
famílias sobre o processo educativo, contribuindo e es- diálogo, sem violência. É possível dizer o que não
timulando a formação de vínculos baseados no respeito apreciam no comportamento da criança e do ado-
e na gentileza. Ações profissionais desenvolvidas com lescente sem humilhar ou depreciar (24);
sensibilidade e dedicação ajudam a família a identi-
ficar esses recursos preciosos, que ela, muitas vezes, • Orientar as famílias sobre a importância da tole-
desconhece. Os profissionais de saúde no momento rância e da formação de vínculos protetores;
do atendimento às demandas da família nos serviços • Acompanhar e apoiar as famílias no processo de
de saúde podem contribuir imensamente para que ho- construção de novos modos de agir e de educar as
mens e mulheres se conscientizem da importância de crianças e adolescentes;
ambos no cuidado de seus filhos e para que partilhem
as responsabilidades como cuidadores e como prove- • Buscar apoio de outros profissionais, quando julgar
dores. Pais e/ou mães biológicos ou adotivos, afetuo- pertinente, e articular as ações desenvolvidas no
sos e conscientes dos seus papéis, são essenciais para o serviço com a rede de cuidados e de proteção
desenvolvimento integral de crianças e adolescentes. social no território.
Espera-se dos profissionais habilidades para analisar Estratégias desenvolvidas no espaço do território também
cada caso e construir junto à família e equipe de sua se mostram eficientes destacando-se as voltadas para:
unidade um projeto terapêutico para a criança e o ado- • A organização de redes e de mobilização da comuni-
lescente e para o autor da agressão. dade e pessoas (vizinhos, amigos outros familiares),
tendo como principal meta seu fortalecimento;

• A utilização de mentores (orientadores) para as • Reações negativas exageradas a estímulos comuns
crianças e adolescentes em situação de risco; ou imposição de limites;
• A promoção de atividades de recreação. • Atraso no desenvolvimento;
Outras ações de prevenção na comunidade implicam a • Perdas ou regressão de etapas atingidas;
atuação em parceria com outros atores da rede social
• Dificuldades na amamentação, podendo chegar à
de defesa e garantia dos direitos de crianças e adoles-
recusa alimentar, vômitos persistentes;
centes. Um exemplo de medida preventiva desse tipo
é desenvolver estratégias para a redução do acesso às • Distúrbios de alimentação;
drogas, ao álcool e às armas.
• Enurese e encoprese;
A presença ativa do Estado em prol da defesa e da pro-
• Atraso e dificuldades no desenvolvimento da fala;
teção da população e o monitoramento no cumprimento
de leis de proteção aos direitos da criança e do adoles- • Distúrbios do sono;
cente pelos órgãos responsáveis e pela sociedade civil
são exemplos de ações protetoras geralmente presentes • Dificuldades de socialização e tendência ao isolamento;
em comunidades unidas por forte “vínculo” social. • Aumento da incidência de doenças, injustificável por
causas orgânicas, especialmente as de fundo alérgico;
• Afecções de pele frequentes, sem causa aparente;
Sinais e Sintomas
• Distúrbios de aprendizagem até o fracasso na escola;
A seguir são apresentadas as alterações comportamen-
tais de crianças e adolescentes em situações de violên- • Comportamentos extremos de agressividade ou
cia, e que frequentemente representam a demanda do destrutividade;
atendimento nos serviços de saúde(3) . • Ansiedade ou medo ligado a determinadas pesso-
• Choros sem motivo aparente; as, sexo, objetos ou situações;
• Irritabilidade frequente, sem causa aparente; • Tiques ou manias;
• Olhar indiferente e apatia; • Comportamentos obsessivos ou atitudes compulsivas;
• Tristeza constante; • Baixa autoestima e autoconfiança;
• Demonstrações de desconforto no colo; • Automutilação, escoriações, desejo de morte e

tentativa de suicídio;

69
• Problemas ou déficit de atenção; riscos relevantes, a exemplo de situações como violên-
cia sexual ou exploração sexual, risco ou tentativa de
• Sintomas de hiperatividade;
suicídio, risco ou tentativa de aborto, informações so-
• Comportamento de risco, levando a traumas fre- bre homicídio, dependência de álcool e outras drogas,
quentes ou acidentes; gravidez e outros.
• Uso abusivo de drogas; Passos: Receber crianças, adolescentes e famílias de forma
empática e respeitosa, por qualquer membro da equipe;
• Violência psicológica.
Acompanhar o caso e proceder aos encaminhamentos
necessários, desde a sua entrada no setor saúde até o
seguimento para a rede de cuidados e de proteção social;
Entrevista/Perguntas
Adotar atitudes positivas e de proteção à criança
Acolhimento
ou ao adolescente;
Ética: é a relação do profissional de saúde com crianças
Atuar de forma conjunta com toda a equipe.
e adolescentes pautada pelos princípios de respeito,
autonomia e liberdade, conforme previsto no Estatuto
da Criança e do Adolescente e pelo Código de Ética de
Atendimento
diferentes categorias.
O atendimento dos casos de violência não deve ser
Privacidade: em um espaço de consulta/atendimen-
uma ação solitária do profissional. É, desde o princípio,
to; adolescentes podem ser atendidos sozinhos, caso
uma ação multiprofissional, no próprio serviço, e arti-
desejem, independentemente da idade, como forma de
culada com a rede de cuidado e de proteção social. A
respeito à sua autonomia e individualidade. Essas atitudes
atenção integral à saúde de crianças e adolescentes em
contribuem para o aumento da autoestima e o fortaleci-
situação de violências requer a sensibilização de todos
mento da sua responsabilidade com a própria saúde, além
os profissionais do serviço de saúde. É muito importan-
da obtenção, pelo profissional de saúde, de informações
te a realização de atividades que favoreçam a refle-
privilegiadas em caso de suspeita de violência.
xão coletiva sobre o problema da violência, sobre as
Confidencialidade e sigilo: as informações prestadas dificuldades que crianças, adolescentes e suas famílias
por adolescentes e crianças durante a consulta/atendi- enfrentam para compartilhar esse tipo de problema,
mento devem ter o sigilo garantido. A quebra do sigilo sobre os direitos assegurados pelas leis brasileiras e o
deve ser feita sempre que houver risco de morte ou papel do setor saúde em sua condição de corresponsá-

vel na garantia desses direitos. O serviço deve estabe- 9.4. Saúde do Idoso
lecer um plano de atenção, em linha de cuidado, que
pressupõe o correto preenchimento de um prontuário As pessoas na terceira idade vivenciam muitas situa-
único pelos diferentes profissionais envolvidos no aten- ções violentas que prejudicam sua qualidade de vida.
dimento. Deve-se anotar sempre tudo o que for dito Nas últimas décadas, o lugar e o papel dos idosos, em
durante a consulta, deixando claro quando expressar sua dimensão social, vem apresentando mudanças
uma fala da criança, do adolescente, de sua família ou profundas e dramáticas. Há não muito tempo atrás, os
de outra pessoa. idosos eram valorizados e respeitados em função da
sabedoria e do conjunto de experiências que acumu-
laram ao longo da existência. A população brasileira
Passos: era mais jovem, e os mais velhos exerciam a função de
conselheiros e guardiões dos mais jovens.
• Tratamento e profilaxia específicos;
Atualmente, a velhice é cada vez mais desvalorizada.
• Avaliação psicológica; Vivemos o culto a juventude, a força, a beleza, o suces-
• Acompanhamento terapêutico, de acordo so medido pelos resultados obtidos e pelos índices de
com cada caso; produtividade. A população de idosos aumenta signifi-
cativamente ano a ano. Ao mesmo tempo, observamos
• Acompanhamento pela Atenção Primária/ Equipes que vêm diminuindo a importância de seu valor social. O
Saúde da Família; idoso, hoje, é percebido como alguém com uma posição
• Centro de Atenção Psicossocial - CAPSi; ou pela social inferior, desprivilegiada, sem lugar no competitivo
rede de proteção; Centro de Referência de Assis- processo de produção econômica. Eles são frequente-
tência social - CRAS; Centro de Referência Espe- mente vítimas das diversas formas de violência.
cializado em Assistência Social - CREAS; escolas, Essa visão da velhice é geradora de representações
Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA ou sociais que a homogeneízam, podendo desenvolver ati-
outros complementares. tudes discriminatórias em relação ao segmento idoso.
A discriminação presente nos olhares e atitudes ma-
nifesta-se nas diversas esferas da vida social – família,
trabalho, saúde – criando diferentes formas de violên-
cia em relação à pessoa idosa. Ao velho não é dada a
chance de inovar, experimentar novidades, enriquecer
conhecimentos, participar de seu meio, desenvolver

71
novas habilidades, ser diferente, como se isto não fosse a necessidade de desenvolver dinâmicas afetivas e
próprio da velhice, como se transgredir fosse atributo sociais que coloquem a pessoa idosa como sujeito
exclusivo da juventude. de experiências pessoais, buscando mecanismos de
valorização de seu papel na modernidade social. O
A população idosa é vulnerável à violência. Nas últi-
empoderamento do idoso pode ajudá-lo a lidar com a
mas décadas, o campo da saúde tem se tornado mais
crise de seu tempo e de seu espaço existencial. O apoio
sensível a importância dos maus tratos e da negligência
dos familiares, nesta perspectiva, é muito importante e
de que são vítimas as pessoas idosas. Entretanto, a
deve se dirigir para estimular a expressão das potencia-
maioria das pessoas desconhece a gravidade do pro-
lidades e não do exercício do poder.
blema no âmbito doméstico, porque consideram que é
somente nas instituições que os idosos sofrem violên- Nesse sentido, é preciso romper o véu do silêncio que
cia. A população em geral tende a negar a possibilidade cobre o assunto. Os profissionais precisam estar sen-
de violência contra idosos em suas próprias casas. síveis à gravidade da situação para não contribuírem
para a manutenção da violência. Os idosos merecem
Quando se fala em violência contra as pessoas idosas,
respeito e dedicação.
pensa-se imediatamente na violência física, mas esta
não é a única, pois há inúmeras formas de violência, A violência à pessoa idosa ocorre na grande maioria dos
veladas e mascaradas. A violência também pode mani- casos no contexto familiar. Muitas vezes, em defesa
festar-se como psicológica, econômica, moral, sexual, do agressor (filho, filha, neto, neta...), o idoso se cala,
pode ser familiar, social, institucional, estrutural e pode omite. É muito difícil penetrar na intimidade da família.
resultar de atos de omissão e negligência. Se, para mulheres em situação de violência, é difícil
denunciar o marido agressor, para as pessoas idosas, a
Os profissionais de saúde tem uma enorme responsabi-
dificuldade em denunciar, ou declarar que seus filhos
lidade na prevenção, diagnóstico e tratamento da vio-
são os agressores, é muito maior. Muitos idosos se
lência contra as pessoas idosas. Organizar os serviços
culpam pela violência sofrida, ou, então, acham que é
para atenção a esse grupo etário em todos os níveis,
normal sofrer a violência.
oferecer condutas adequadas através de profissionais
preparados e sensibilizados, garantir acesso e acessibi- Nenhuma sociedade, por mais ou menos desenvolvida
lidade, tratar com respeito e dignidade, são condições que seja, está imune à ocorrência da violência e maus-
necessárias para garantia do direito à saúde. tratos contra as pessoas mais velhas. Infelizmente, os
inúmeros abusos cometidos são subnotificados, não
Investir na superação da violência contra o idoso é um
revelando a magnitude desse fenômeno.
importante ponto de partida para fortalecer os direitos
dessa população. Precisamos reforçar na sociedade

Para a abordagem da violência à pessoa idosa deve-se Em relação à família ou cuidador
partir de uma ética baseada no respeito e na consideração
• Relutância em deixar o idoso a sós com o profissio-
ao ser humano. A atuação profissional exige compromis-
nal de saúde;
so e responsabilidade, para analisar os princípios morais
envolvidos e as consequências das decisões tomadas (18). • Insistência em responder às perguntas feitas ao idoso;
• Não consentir a visita domiciliar de um
profissional de saúde;
DESTAQUE • Controle excessivo das atividades do idoso na
Comportamentos que podem indicar situações de vida cotidiana;
maior vulnerabilidade:
• Tentativa de convencer os profissionais de que o
Em relação ao idoso: idoso não é competente, ou está “louco”; culpar
• Medo de um familiar ou cuidador; o idoso por suas incapacidades (incontinência
urinária, dependências para as atividades básicas
• Insegurança diante das perguntas do profissional e da vida diária);
consulta ao cuidador antes de respondê-las;
• Relação conflituosa entre cuidador/familiar e idoso,
• Sentimentos de solidão ou expressões de baixa com frequentes discussões, insultos, humilhações;
autoestima; hostilidade, raiva ou impaciência durante a consulta.
• Depressão, agitação ou condutas infantis; • Indiferença mútua entre cuidador/familiar e idoso;
• Falta às consultas pré-agendadas ou atraso na • Agitação ou passividade do idoso na presença do
procura de cuidados médicos; cuidador/familiar.
• Visitas frequentes ao serviço de emergência;
• Lesões múltiplas em vários estágios de evolução,
inexplicáveis ou com explicações que não condizem
Sinais e Sintomas
com os ferimentos; A violência contra a pessoa idosa se define como qual-
quer ato, único ou repetitivo, ou omissão, que ocorra
• Desnutrição, desidratação, úlceras de decúbito,
em qualquer relação supostamente de confiança, que
pobre higiene; e
cause dano ou incômodo à pessoa idosa (1).
• Quedas repetidas.

73
Assim, as violências contra a pessoa idosa podem ser • Desnutrição ou desidratação sem causa relaciona-
visíveis ou invisíveis: as visíveis são a morte e as lesões; da à doença;
as invisíveis são aquelas que ocorrem sem machucar
• Evidência de cuidados inadequados ou padrões
o corpo, mas provocam sofrimento, desesperança,
precários de higiene;
depressão e medo.
• A pessoa procura assistência de médicos ou cen-
A natureza da violência contra a pessoa idosa pode se
tros médicos variados.
manifestar de várias formas, aqui resumidas: violência
física, psicológica, sexual, abandono, negligência, insti-
tucional, financeira e autonegligência.
Violência Psicológica
A violência psicológica corresponde a todas as for-
Violência Física mas de menosprezo, de desprezo e de preconceito e
discriminação que trazem como consequência tristeza,
Os abusos físicos constituem a forma de violência mais
isolamento, solidão, sofrimento mental e, frequente-
visível. O lugar onde há mais violência física contra a
mente, depressão. A violência psicológica pode ocorrer
pessoa idosa é na sua própria casa ou na casa da sua
por palavras, atitudes e atos.
família, vindo a seguir, as ruas e as instituições de
prestação de serviços como as de saúde, de assistência • Mudanças no padrão da alimentação ou
social e residências de longa permanência. problemas de sono;
• Púrpura senil; • Medo, confusão ou apatia;
• Queixas de ter sido fisicamente agredido; • Passividade, retraimento ou depressão crescente;
• Quedas e lesões inexplicáveis; • Desamparo, desesperança ou ansiedade;
• Queimaduras e hematomas em lugares incomuns • Declarações contraditórias ou outras ambivalên-
ou de tipo incomum; cias que não resultam de confusão mental;
• Cortes, marcas de dedos ou outras evidências de • Relutância para falar abertamente;
dominação física;
• Fuga de contato físico, de olhar ou verbal com a
• Prescrições excessivamente repetidas ou subutili- pessoa que cuida do idoso;
zação de medicação;
• O idoso é isolado pelos outros.

Violência Sexual • Retirar a pessoa idosa da sua casa contra
sua vontade;
Ocorre com menos de 1% das pessoas idosas. Uma
forma pouco comentada é impedir os relacionamentos • Trocar seu lugar na residência privando-a do
amorosos entre os idosos. Esse tipo de violência ocorre convívio com outros membros da família e
também em instituições de longa permanência. Há das relações familiares;
uma ideia muito comum na população de que os velhos • Conduzi-la a uma instituição de longa permanência
são ou deveriam ser assexuados, o que é comprovado contra a sua vontade, deixando a essas entidades
preconceito social e abuso de poder. o domínio sobre sua vida, sua vontade, sua saúde e
seu direito de ir e vir.
• Queixas de ter sido sexualmente agredido;

• Comportamento sexual que não combina com os
Negligência
relacionamentos comuns do idoso e com a perso- A negligência é uma das formas de violência que mais
nalidade antiga; acomete os idosos. Ela se manifesta, frequentemente,
associada a outros abusos que geram lesões e traumas
• Mudanças de comportamento inexplicáveis, como
físicos, emocionais e sociais, em particular, para as que
agressão, retraimento ou automutilação;
se encontram em situação de múltipla dependência ou
• Queixas frequentes de dores abdominais; sangra- incapacidade.
mento vaginal ou anal inexplicável;
• Falhas no tratamento pessoal, na administração de
• Infecções genitais recorrentes ou ferimentos em medicamentos, nos cuidados com o asseio corporal
volta dos seios ou da região genital; das pessoas idosas residentes em instituições de
longa permanência.
• Roupas de baixo rasgadas com nódoas ou mancha-
das de sangue.
Violência Institucional
Abandono Refere-se ao regime da própria instituição quando se
caracteriza abusivo ou negligente.
O abandono é a ausência ou deserção dos responsá-
veis governamentais, institucionais ou familiares de • Filas de espera para consultas e exames, marcados
prestarem socorro a uma pessoa idosa que necessite com intervalos de meses, quando o estado de saú-
de proteção, e possui várias facetas.

75
de da pessoa idosa vai piorando e se degradando e de não tomar os medicamentos, manifestando
pela falta de atenção devida; clara ou indiretamente a vontade de morrer;
• Demora na concessão dos benefícios seja pelo des- • Frequentemente atitudes de autodestruição estão
caso e indiferença com que é tratada nos postos; associadas a processos de desvalorização que a
pessoa idosa sofre e a negligências, abandono e
• As várias formas de negligência dos serviços pú-
maus-tratos de que é vítima.
blicos têm por base a impessoalidade no trato na
prestação de serviços.
Entrevista/ Perguntas
A suspeita da existência de violência contra a pessoa
Violência Financeira idosa deve levar o profissional a estabelecer estraté-
Consiste na exploração imprópria ou ilegal dos idosos gias para romper as barreiras de comunicação.
ou ao uso não consentido por eles de seus recursos fi- É importante lembrar que o profissional deverá ofere-
nanceiros e patrimoniais. Esse tipo de violência ocorre, cer um ambiente seguro que possibilite a pessoa idosa
sobretudo, no âmbito familiar. expressar o que está passando. Apresentamos algumas
• Apropriação indevida do cartão de benefício por recomendações.
familiares ou vizinhos da pessoa idosa que tem al-
gum tipo de senilidade ou dependência, sobretudo
quando ela vive sozinha. Princípios Chaves
• Adaptar a linguagem ao nível cultural da pessoa
idosa, de forma que seja claro e compreensível,
Autonegligência para que ela entenda a informação relevante que
Diz respeito à conduta da pessoa idosa que ameaça se pretende transmitir e para que seja eficiente a
sua própria saúde ou segurança, pela recusa de prover forma de comunicação;
cuidados necessários a si mesmos. • Propiciar um ambiente ameno. Observar para que
• Um dos primeiros sinais de autonegligência é a o lugar da entrevista ofereça as condições mínimas
atitude de se isolar, de não sair de casa e de se de segurança;
recusar a tomar banho, de não se alimentar direito

• Não julgar as opiniões, crenças ou pensamentos da • Realizar uma síntese final para confirmar se a
pessoa idosa; informação está correta. Formular perguntas que
comecem com: “como é que...” são mais produtivas
• Estabelecer uma relação empática. A pessoa idosa
que aquelas que começam com “por que”, pois
se sentirá mais compreendida, não sentirá criticada e
podem dar um tom acusatório e, portanto, levar a
poderá expressar realmente o que a preocupa. Cabe
pessoa a se colocar numa situação defensiva;
ao profissional dar o primeiro passo nesta relação.
• Assegurar a confidencialidade da informação:
• Validar o direito que tem a seus sentimentos, espe-
Estratégias na Entrevista cialmente aos seus medos;
• Manter uma postura que aproxime o profissional • Apresentar-se como alguém que pretende ajudar e
da pessoa idosa; apoiar a pessoa idosa;
• Manter o contato visual; • Não emitir juízo de valor sobre as pessoas e

mostrar sensibilidade diante das necessidades de
• Cuidar dos outros aspectos da comunicação não todos os membros da família.
verbal como, por exemplo, a expressão facial, o
tom de voz, a posição física, etc.;
• Mostrar atenção, dizendo, por exemplo, “sim”, Perguntas que Devem Ser Feitas
“entendo”, quando a pessoa idosa estiver relatan-
do o fato; • Perguntas gerais
• Mostrar uma atitude tranquila, tanto quando “Vive sozinho?”

estiver perguntando (utilizando um tom de voz “Como estão as coisas em casa?”
sereno, bem modulado, evitando parecer surpreso
ou cansado) ou ouvindo as respostas, independen- “Gostaria de falar alguma coisa em especial?”
temente do que ela relate; “Se sente seguro onde vive?”
• Repetir alguma ideia expressada pela pessoa idosa, “Descreva um dia normal em sua vida.”
com as mesmas palavras que ela utilizou ou com
suas próprias palavras, para compreender melhor e
para que ela perceba o que está contando;

77
• Perguntas específicas Violência sexual
Explicar previamente que são perguntas formuladas “Alguma vez alguém tocou em seu corpo ou órgãos geni-
às pessoas que se encontram em situações similares a tais sem o seu consentimento?”
sua e, portanto, torna-se necessário formulá-las para o
“Já foi forçado a manter relações sexuais sem o seu con-
auxilio das providências que serão dadas.
sentimento?”
Violência física
Abandono/Negligência
“Alguém bateu ou agrediu o senhor?”
“Alguma vez já negaram comida ou medicação que esta-
“Alguma vez o senhor ficou amarrado ou preso em sua casa?” va necessitando?”
“Tem medo de alguém em sua casa?” “O senhor tem passado necessidade de roupas, alimenta-
ção, medicamentos?”
“Fica sozinho (a) a maior parte do tempo?”
Violência psicológica
“Pode receber a visita de parentes e amigos?”
“Se sente só?”
“Suas chamadas telefônicas são controladas?”
“Alguma vez foi ameaçado com castigos?”
“Tem alguém em sua casa que é dependente de álcool ou droga?”
“Recentemente gritaram com o senhor de forma que se
sentiu constrangido ou mal consigo mesmo?”
“O que acontece quando algum familiar está em desacor- Violência institucional
do com a forma que a senhora pensa sobre um determi-
Verificar se o idoso já passou pelas seguintes situações:
nado assunto?”
• Peregrinação por diversos serviços até receber
“A senhora é tratada de forma pejorativa?”
atendimento;
• Proibição ou obrigatoriedade de acompanhantes
ou visitas com horários rígidos e restritos.

Violência financeira 9.5. Consultório Na Rua
“Quem administra os seus assuntos econômicos?” A população em situação de rua desafia nossa capacida-
“O seu dinheiro é usado por outras pessoas sem de de aceitação e convivência. Este grupo populacional
a sua permissão?” é heterogêneo e possui em comum a pobreza extrema,
os vínculos familiares fragilizados ou rompidos e a
“O (A) senhor (a) já foi obrigado (a) a assinar alguma inexistência de moradia convencional regular. Caracte-
procuração ou outro documento?” riza-se pela utilização de logradouros públicos (praças,
“O seu dinheiro está sendo usado para fazer compras para jardins, canteiros, marquises, viadutos) e de áreas
outras pessoas sem que houvesse a sua concordância?” degradadas (prédios abandonados, ruínas, carcaças de
veículos) como espaço de habitação e de sustento.
“A pessoa que cuida do (a) senhor (a) depende do seu
dinheiro para as despesas pessoais?” Essa população é extremamente vulnerável aos dife-
rentes tipos de violência. Pessoas em situação de rua
“O (A) senhor (a) já foi obrigado (a) a fazer empréstimo são vítimas de discriminações ao serem impedidos de
financeiro para outras pessoas?” entrar em locais como transporte coletivo, lanchonetes
e restaurantes, estabelecimentos de saúde, órgãos
públicos, etc. Seu direito à atenção integral à saúde é
O Que Não se Deve Fazer prejudicado. Muitas vezes, fica restrito ao atendimento
Durante a Entrevista: nas emergências.
• Sugerir resposta às perguntas que são formuladas. Quanto às ações que competem à Atenção Primária,
foram implantadas 18 equipes de Consultório na Rua
• Pressionar a pessoa idosa que responda a pergun- (CnaR) estrategicamente distribuídas em locais de
tas que não quer responder. maior concentração das pessoas em situação de rua,
• Julgar ou insinuar que a pessoa idosa pode ser a que de acordo com o último Censo da População em
culpada pela situação. Situação de rua, realizado em 2015 pela Fundação Insti-
tuto de Pesquisas Econômicas (FIPE) / Secretaria Muni-
• Mostrar-se horrorizado diante do relato que ela faz cipal de Assistência e Desenvolvimento Social (SMADS),
da situação que se encontra. aponta 15.905 pessoas em situação de rua no MSP.
• Fazer promessas que não possam ser cumpridas.
• Criar expectativas que possam não se realizar,
sobre a resolução da situação.

79
Os CnaR são constituídos por equipes multiprofissio-
nais que prestam atenção integral à saúde da popula-
DESTAQUE
ção em situação de rua “in locu” e são vinculadas à UBS Além da discriminação e marginalização, a pessoa em
de referência no território. situação de rua é exposta a todas as modalidades de
violência em função de sua vulnerabilidade social.
Realiza um conjunto de ações em saúde, no âmbito indi-
vidual e coletivo que abrange a promoção, prevenção de O uso abusivo e a dependência de álcool e outras
agravos, o diagnóstico, o tratamento, reabilitação, redução drogas facilita o desencadeamento de conflito e de
de danos e a manutenção da saúde. Atuam transversal- violências de todo esse segmento.
mente e estão inseridas na Rede de Atenção Psicossocial.
As categorias profissionais que compõem as equipes
Algumas barreiras para assistência:
são: médico, enfermeiro, assistente social, psicólogo,
agente social, auxiliar de enfermagem e os agentes • Os hospitais exigem acompanhantes para a pessoa
comunitários de saúde (ACS). em situação de rua ser atendida;
Viver na rua sem abrigo e sem proteção adequada • As UBS, em geral, têm dificuldade em adscrever
deixa os indivíduos mais vulneráveis às agressões de moradores em situação de rua;
natureza física ou moral. Faz-se necessário constante
• O SAMU, por considerar um problema social, mui-
estado de vigilância e preparação para fugir ou reagir.
tas vezes tem dificuldade em atender pacientes
A perpetuação da pressão exercida sobre essas pessoas
que julgam estar em situação de rua;
pode levar a diversas manifestações clínicas.
• Os horários de consultas às vezes são incompatí-
A alta prevalência do fenômeno contribui para um
veis com o horário de sobrevivência na rua;
movimento de naturalização da violência como se o
evento violento fosse parte integrante do problema. • Há dificuldade no acesso a leitos de urgência;
Nesse sentido, vale investir na sensibilização dos • Há número insuficiente de locais adequados para o
profissionais das equipes CnaR para as questões da restabelecimento da alta hospitalar.
violência, sendo que as capacitações podem ajudar no
esclarecimento sobre a importância da notificação e da
vigilância em saúde e no desenvolvimento de ações de
cuidado voltadas para o enfrentamento deste agravo.

9.6. Saúde da População LGBT No âmbito da saúde também encontramos uma série de
obstáculos em relação ao processo e cuidado desta po-
O conservadorismo, a moralidade, o preconceito, a pulação. Os inúmeros processos de violação de direitos
discriminação e tantos outros aspectos presentes na humanos relacionada à orientação sexual e identidade
sociedade geram reações discriminatórias em função de gênero em função de estigmas e processos discrimi-
da orientação sexual e expressão da identidade

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objetivando a responsabilização pelo cuidado e o aces-

UBS DR. JOSÉ

so aos serviços (Figura 1).

UBS CAPS ADULTO ll

MAT. PARANAGUÁ VL.NOVA II

A presente LC busca orientar e sistematizar o traba-

Osasco Vila CAMPOS NISA VL. N. S.

lho dos profissionais de saúde em todos os níveis de

Perdizes Cecília HM BONIFACIO I GUAIA- UBS JD.

atenção, de forma a estabelecer fluxos assistenciais,

Butantã Pinheiros Paulista HM DR.

UBS JOSÉ M. SAE DST/AIDS UBS Ipiranga GOUVEA

para o cuidado ininterrupto, corresponsabilização de

Cotia VILA MARIANA

diferentes atores e resolubilidade da assistência. Busca

ainda estabelecer as competências de cada um dos ní-

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