Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
mx
DOLOR
Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014
pp S56-S59
El alivio del dolor es fundamental para mejorar la calidad de causan un aumento en la fracción libre de fármacos, lo que es
vida de cada paciente, incluyendo pacientes con enfermedad particularmente importante para fármacos con elevada unión.
hepática y/o renal. Por lo tanto, la elección del analgésico Debido a que sólo la fracción libre de los fármacos puede
adecuado requiere el entendimiento de su farmacocinética, entrar o abandonar el compartimiento tisular, disminuciones
farmacodinamia y los posibles efectos adversos. en las proteínas de unión repercuten en la distribución de
A falta de evidencia existente con respecto a la seguridad los fármacos, incrementando el volumen de distribución de
y la eficacia de los tratamientos farmacológicos del dolor ciertos fármacos(1). La excreción biliar de algunos fármacos
en pacientes con insuficiencia hepática o renal, los médicos o metabolitos puede estar reducida en pacientes con enferme-
muestran una variabilidad significativa en sus recomen- dad hepática, lo que requiere reducción de la dosis o evitar
daciones para el uso de analgésicos en estas poblaciones, estos fármacos. Sin embargo, los estudios de este efecto son
situación que lleva a un tratamiento insuficiente del dolor en bastante limitados(2).
estos pacientes. La función renal se deteriora con frecuencia en pacientes con
enfermedad hepática grave. El deterioro renal que se produce en
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS la enfermedad hepática severa sin ninguna evidencia por labo-
ratorio, anatómica o clínica de otra causa se denomina síndrome
Los fármacos de administración oral se absorben desde el tracto hepatorrenal(1). Los pacientes con este síndrome pueden mostrar
gastrointestinal a la vena porta y pueden someterse a metabolis- una disminución significativa del aclaramiento renal. Además
mo sustancial en el hígado antes de alcanzar la circulación sis- del nivel de creatinina en suero, el aclaramiento de creatinina
témica, un fenómeno conocido como «efecto de primer paso». calculado utilizando el método de Cockcroft y Gault predice
La cirrosis puede conducir a la formación de corto-circuitos adecuadamente la tasa de filtración glomerular (TFG) en los
porto-sistémicos y al desarrollo de circulación colateral. Una pacientes cirróticos con función renal normal, pero sobreestimar
fracción considerable de la sangre, que normalmente debe llegar la TFG en los pacientes cirróticos con insuficiencia renal(2).
a la vena porta, puede fluir a través de esta circulación colateral, El metabolismo y la eliminación de la mayoría de los
con la consiguiente reducción del flujo sanguíneo mesentérico a analgésicos, incluyendo paracetamol (acetaminofén),
través del hígado. Los fármacos con proporciones de extracción fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los
hepática intermedia o alta, han aumentado su biodisponibilidad opioides, puede verse afectada en pacientes con enferme-
oral en pacientes con cirrosis, como resultado de la reducción dades hepática y/o renal(2). La acumulación del fármaco
de metabolismo de primer paso(1,2).
www.medigraphic.org.mx
Una característica de la enfermedad hepática, especialmen-
y el aumento de los efectos secundarios son situaciones
que podrían ocurrir como consecuencia de estas fallas. La
te la cirrosis, es una alteración en la producción de proteínas enfermedad hepática y/o renal alteran la farmacocinética,
de unión a fármacos, tales como albúmina y ácido alfa1- pero los fármacos per se pueden también alterar la función
glicoproteína. La disminución de los niveles de estas proteínas de estos órganos.
en comparación con los pacientes que no toman AINE. Este Inhibidores COX-2
riesgo puede aumentar aún más en pacientes que tienen una
coagulopatía subyacente, tal como se produce en los pacientes Los inhibidores selectivos de la COX-2 son analgésicos efec-
con cirrosis avanzada(2,7). tivos, que se asocian con una menor incidencia de toxicidad
Lesión hepática. Aproximadamente 10% de las fallas gastrointestinal y renal. Sin embargo, han sido asociados
hepáticas relacionadas con medicamentos se deben al uso de con un aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares
adversos(7,8). Su asociación con daño hepático es poco común por los citocromos hepáticos, CYP2D6 en particular. En
se reporta una incidencia anual de un caso por cada 100,000 pacientes con enfermedad hepática donde se espera una dis-
personas expuestas(9). minución de la actividad del citocromo, una acumulación de
En los modelos animales de cirrosis y ascitis, los inhibido- estos fármacos es posible. En esta población, el tratamiento
res selectivos COX-2 causan disminución significativamente con antidepresivos tricíclicos deben iniciarse a dosis bajas
menor en el filtrado glomerular, el volumen de orina y la de- con titulación lenta(1,10). Estos fármacos no requieren ajuste
puración de agua libre comparado con los AINE tradicionales. en el paciente nefrópata.
La evidencia experimental de la expresión de COX-2 en el El uso de estos fármacos, tales como la venlafaxina y la
riñón y su importancia en la homeostasis renal se establece duloxetina para el tratamiento del dolor neuropático está
con claridad. Por lo tanto, es difícil imaginar que la inhibición aumentando. La venlafaxina sufre significativa biotransfor-
de la COX-2 presentaría menos problemas renales que los mación hepática, a varios metabolitos inactivos y uno activo,
AINE no selectivos en pacientes cirróticos. Estos hallazgos, esto mediado principalmente por el CYP2D6 y en menor
junto con el descenso de la TFG en varios pacientes y la falta medida por el CYP3A4. Su uso en el paciente nefrópata si
de estudios de uso a largo plazo, conducen a la conclusión de requiere ajuste en su dosificación. Se ha evidenciado hepa-
que la prescripción de los inhibidores COX-2 debe ser particu- totoxicidad por duloxetina. Los pacientes con enfermedad
larmente restrictiva en pacientes con enfermedad hepática(1,2). hepática preexistente parecen estar en mayor riesgo de lesión
hepática inducida por este fármaco. Estos hallazgos llevaron
Opioides al fabricante a incluir una advertencia en la etiqueta del pro-
ducto indica que «la duloxetina no debe ordinariamente ser
Los opioides son un grupo farmacológico ampliamente usado prescrita a un paciente con consumo abundante de alcohol o
en el tratamiento del dolor moderado a severo de diversas evidencia de enfermedad hepática crónica.» Así mismo su uso
etiologías. Sin embargo, deben utilizarse con precaución debe evitarse en presencia de daño renal severo(1,6).
en pacientes hepatópatas. El fentanyl parece ser seguro en
pacientes con disfunción hepática moderada. La morfina, Antiepilépticos
oxicodona e hidromorfona se deben utilizar en dosis reduci-
das y prolongar los intervalos de administración. El tramadol Los antiepilépticos son la segunda clase de fármacos más uti-
puede ser seguro, pero la experiencia es limitada y por lo Este documento
lizados es elaborado
en el tratamiento porneuropático.
del dolor MedigraphicEntre ellos, la
tanto no se debe utilizar en aquéllos con cirrosis avanzada. La gabapentina y la pregabalina son actualmente de uso frecuente
administración crónica de cualquier opioide puede conducir como medicamentos de primera línea. La disposición de la
a la tolerancia que requieren dosis crecientes y por lo tanto gabapentina y la pregabalina es probablemente inalterada en
un mayor riesgo de precipitar o desencadenar encefalopatía pacientes con insuficiencia hepática, ya que ambos fármacos
hepática(2). se excretan por vía renal sin metabolismo anterior y no se
Como regla general, estos medicamentos se metabolizan unen a las proteínas plasmáticas. Además, la gabapentina
a través de oxidación hepática y glucuronidación. El acla- no ha sido asociada claramente a lesión hepática, y por lo
ramiento de los opioides depende de su unión a proteínas tanto representa la elección más segura para el tratamiento
plasmáticas, el flujo sanguíneo hepático y la capacidad de del dolor neuropático en pacientes con enfermedad hepática.
las enzimas hepáticas. Las vías enzimáticas oxidativas y el Varios casos de hepatotoxicidad por pregabalina se han infor-
aclaramiento de los opioides están alteradas en la cirrosis, lo mado(1). Debemos siempre tener en mente la posible, aunque
que puede conducir a la acumulación de metabolitos tóxi- rara, posibilidad de lesión hepática inducida por pregabalina
cos(1,10). Aunque tras metabolizarse se producen sustancias o el agravamiento de una lesión hepática previa. La dosis de
menos activas, en algunas circunstancias estos metabolitos ambos antiepilépticos deberá ajustarse, con base en la TFG,
tienen mayor potencia que el compuesto original o producen en presencia de daño renal; requiriendo en algunos casos dosis
más efectos adversos tras su acumulación. La mayoría de los adicionales tras el uso de hemodiálisis.
metabolitos opioides se eliminan por vía renal(10). Otros como la carbamazepina han sido utilizados para el
www.medigraphic.org.mx
La buprenorfina, fentanyl, remifentanyl son los opioides
de elección en el paciente nefrópata(10).
tratamiento de algunos modelos de dolor neuropático, sin
embargo están contraindicados en pacientes con insuficiencia
hepática, debido al importante riesgo de hepatotoxicidad(6,10).
Antidepresivos
CONCLUSIONES
Varios estudios han demostrado la eficacia de los antide-
presivos tricíclicos (ATC) como tratamiento para el dolor El miedo de agravar una enfermedad hepática o renal preexis-
neuropático. Estos fármacos son ampliamente metabolizados tente a menudo conduce al deficiente tratamiento del dolor en
pacientes con insuficiencia orgánica de este tipo. Sin embargo, se pueden utilizar en pacientes con insuficiencia hepática y/o
en algunas situaciones, tales como el dolor postoperatorio, renal, pero la elección del fármaco y su dosis se debe hacer
evitar el uso de analgésicos no sería ético. Los analgésicos con cuidado.
REFERENCIAS
1. Bosilkovska M, Walder B, Besson M, Daali Y. Analgesics in patients 6. Plantiga L, Grubbs V, Sarkar U, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory
with hepatic impairment. Drugs. 2012;72:a645-1669. drug use among persons with chronic kidney disease in the United States.
2. Hamilton JP, Goldberg E, Chopra S, et al. Management of pain in patients Ann Fam Med. 2011;9:423-430.
with cirrhosis. UpToDate. 2012. 7. Risser A, Donovan D, Heintzman J, Page T. NSAID prescribing pre-
3. Periáñez-Parraga L, Martínez-López I, Ventayol-Bosch P, et al. Drug cautions. Am Fam Physician. 2009;80:1371-1378.
dosage recommendations in patientes with chronic liver disease. Rev 8. Runyon BA. A primer on detecting cirrhosis and caring these
Esp Enferm Dig. 2012;104:165-184. patients without causing harm. Int J Hepatol. 2011; ID 801983, 8
4. Covarrubias-Gómez A, González-García JL, Betancurt-Sandoval J, pages.
Mendoza-Reyes JJ. El dolor agudo perioperatorio y el paracetamol: una 9. Chandok N, Watt K. Pain managment in the cirrhotic patient: the clinical
visión basada en la evidencia. Rev Mex Anest. 2013;36:47-55. challenge. Mayo CLin Proc. 2010;85:451-458.
5. Larson AM. Acetaminophen hepatotoxicity. Clin Liver Dis. 10. Mercadante S, Arcuri E. Opioids and renal function. J Pain. 2004;5:2-
2007;11:525-548. 19.
www.medigraphic.org.mx