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18/5/2018 Simulador Proedumed

Análisis del Caso Clínico


Identificación del reactivo

Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA


Especialidad: OBSTETRICIA
Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO
Subtema: ATENCIÓN DEL PARTO Y DISTOSIAS

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA


MULTÍPARA DE 28 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE DIABETES GESTACIONAL. ACUDE A TOCOCIRUGÍA POR INICIAR CON TRABAJO DE PARTO DESDE HACE 6 HRS. CON
APARENTE RUPTURA DE MEMBRANAS. A LA EXPLORACIÓN SE CORROBORA VITALIDAD FETAL, AL TACTO VAGINAL CON DILATACIÓN COMPLETA, SE PALPA SUTURA FRONTAL Y
DOS BORDES EN RELACIÓN A LAS ÓRBITAS FETALES.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: 28 años.
Antecedentes: diabetes gestacional (probable producto macrosómico).
Sintomatología: trabajo de parto y ruptura de membranas.
Exploración: dilatación completa, se palpa sutura frontal y bordes orbitarios en el tacto
vaginal.
Laboratorio y/o gabinete: --

24 - LO MÁS PROBABLE ES QUE SE TRATE DE UNA PRESENTACIÓN:

POR Por principio de cuentas empezaremos por reconocer que el feto puede encontrarse en
FLEXIÓN actitud de flexión o deflexión. 1. La ACTITUD DE FLEXIÓN es la más frecuente, y por
COMPLETA tal motivo se considera la normal, en ella existe armonía entre las distintas partes del
feto con la “cabeza en flexión de modo que el mentón queda sobre el esternón”, los
muslos sobre el abdomen, las piernas sobre los muslos, los antebrazos sobre los
brazos, y éstos últimos entrecruzados delante del tórax. La FLEXIÓN de la cabeza,
propiamente, se lleva a cabo tan pronto como la cabeza en descenso encuentra
resistencia, sea del cuello uterino, las paredes o el piso pélvico. Al llevarse a cabo este
movimiento, el mentón se desplaza hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal
de modo que se cambie el diámetro suboccipitobregmático, más corto, por el diámetro
occipitofrontal más largo. IMPORTANTE: cuando el encajamiento de la cabeza es
“inadecuado” o bien si el estrecho pélvico materno es muy pequeño (pelvis platiforme),
existe cierto grado de DEFLEXIÓN o bien una EXTENSIÓN propiamente dicha. 2. La
DEFLEXIÓN está definida especialmente por la cabeza fetal, en la cual “el mentón
queda alejado del esternón” en diferentes grados, dando lugar a diferentes tipos de
presentaciones (vértice, bregmática, frente y cara). IMPORTANTE: cuando la deflexión
es tanta que el occipucio se pone en contacto con el dorso del feto se denomina
hiperextensión, extensión total, o simplemente extensión. LA FLEXIÓN ES EL
MOVIMIENTO ADECUADO QUE TIENEN EL FETO PARA LOGRAR UNA
PRESENTACIÓN OCCIPITAL NORMAL. IMPORTANTE: sobra decir que la flexión es
“completa”, pues el término flexión habla del correcto movimiento de la cabeza con
contacto eficaz del mentón con el tórax.
POR En la PRESENTACIÓN DE CARA la cabeza se encuentra HIPEREXTENDIDA, de tal
EXTENSIÓN modo que el occipucio entra en contacto con el dorso del feto y el mentón es la parte
que se presenta. Son muchas las causas de este fenómeno: en niños prematuros cuyas
dimensiones pequeñas le permiten encajarse antes del cambio de posición de vértice,
crecimiento notorio de cuello, asas de cordón umbilical alrededor del cuello,
malformaciones fetales (especialmente fetos anencéfalos), en pelvis estrecha o fetos
muy grandes y multiparidad. La presentación de cara se diagnostica por tacto vaginal y
palpación de las características faciales del feto. EN LA PRESENTACIÓN DE CARA, LA
CABEZA FETAL SE ENCUENTRA EN HIPEREXTENSIÓN, Y LA PARTE QUE SE
PRESENTA ES EL MENTÓN O LA BOCA. IMPORTANTE: aunque no lo parezca,
cuando no se ha hecho una buena exploración abdominal o en mujeres sin control
prenatal con productos encajados, la presentación de cara puede confundirse con una
presentación pélvica. Esto porque se confunde al ano con la boca y a las tuberosidades
isquiáticas con las prominencias malares. Debido a ello es importante la exploración
abdominal y el tacto, si persiste la duda pueden utilizarse auxiliares radiológicos.
POR El mecanismo de trabajo de parto normal consiste en un conjunto de movimientos
ROTACIÓN fetales que llevan a la expulsión fetal, los cuales consisten en: 1. Encajamiento 2.
Flexión 3. Descenso 4. Rotación interna 5. Extensión 6. Rotación externa - La
ROTACIÓN INTERNA consiste en un giro cefálico de modo que el occipucio se
desplace gradualmente hacia la sínfisis del pubis a partir de su posición original
(posición durante el encajamiento), con menor frecuencia esta rotación se hace hacia el
hueco del sacro. LA ROTACIÓN INTERNA SE LLEVA A CABO DESPUÉS DEL
DESCENSO FETAL ES ESENCIAL PARA EL TRABAJO DE PARTO. - La ROTACIÓN
EXTERNA es el último movimiento fetal previo a la expulsión completa del mismo. Se
llama también restitución y consiste en devolver la posición cefálica fetal a la que
guardaba originalmente durante el encajamiento. Es decir, si el occipucio originalmente
se encontraba hacia la izquierda, la cabeza gira hacia la tuberosidad isquiática
izquierda; y si el occipucio se encontraba hacia la derecha, la cabeza girará hacia la
tuberosidad isquiática derecha. ESTE MOVIMIENTO PERMITE EL DESCENSO
ADECUADO DE LOS HOMBROS TRAS LO CUAL SE COMPLETA LA EXPULSIÓN
DEL FETO. IMPORTANTE: NINGUNO DE ESTOS MOVIMIENTOS SE RELACIONA
CON LA PRESENTACIÓN DESCRITA EN EL CASO CLÍNICO.
POR La PRESENTACIÓN DE FRENTE se diagnostica cuando esta porción de la cabeza fetal
DEFLEXIÓN se presenta, entre el borde orbitario y la fontanela anterior. La cabeza entonces se
encuentra en DEFLEXIÓN (mentón separado del tórax) en una posición intermedia
entre la flexión total (presentación occipital) y la hiperextensión o extensión total

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(presentación de cara). Las causas de la presentación de frente son las mismas que las
de la presentación de cara. Este tipo de presentación suele ser inestable y a menudo se
transforma en una presentación de cara o de occipucio. Al tacto vaginal se puede
percibir la sutura frontal, la fontanela anterior amplia, los bordes orbitarios, los ojos y la
raíz de la nariz; pero no así la boca, ni el mentón. EN LA PRESENTACIÓN DE CARA,
LA CABEZA FETAL SE ENCUENTRA EN DEFLEXIÓN, UNA POSICIÓN ENTRE LA
FLEXIÓN Y LA HIPEREXTENSIÓN, Y LAS PARTES QUE SE PRESENTAN PUEDEN
SER LA SUTURA FRONTAL Y LOS BORDES DE LAS ÓRBITAS FETALES, COMO EN
EL CASO CLÍNICO.

Bibliografía:1. SCHONGUE J, SCHAFER J, HALVORSON L, HOFFMAN B, BRADSHAW K, CUNNINGHAM G. WILLIAMS GINECOLOGÍA, DE LA 1A EDICIÓN EN INGLÉS. MC GRAW
HILL. USA. 2009. 2. DECHERNEY A, NATHAN L, LAUFER N, ROMAN A. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS, 11ª EDICIÓN. MC GRAW HILL
EDUCATION, LANGE. MÉXICO. 2014.

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