LAUDO ODONTOLÓGICO

(Para paciente atendido por ilegais (práticos))

Paciente: ____________________________________ - RG______________

Endereço: __________________________Bairro _____________Tel:______

No dia ____/____/_______ compareceu neste consultório odontológico o

Sr.(nome do paciente), com endereço
_________________________________________________, apresentando o
seguinte quadro: (relato do ocorrido, ex. fratura do dente 36, hemorragia
etc.). O paciente informa que o procedimento foi realizado no dia
____/____/_______ no consultório do ilegal (nome do prático) situado Rua
(endereço do prático).

Belém-Pa, ____/____/______

Assinatura do paciente Assinatura do profissional