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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO


LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P7 – 2010.2

GASTROENTEROLOGIA

REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Daniel Mendes, Carmen Madruga e Ana
Karla Delgado na FAMENE durante o período letivo de 2010.2.
2. DANI, R.; CASTRO, P. L. Gastroenterologia Cl‚nica. Rio de Janeiro: Guanabara
3. Koogan, 2001.
4. GOLDMAN, L; BENNETT, J.C. Cecil Tratado de Medicina Interna. 21ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2001.
5. FELDMAN, M.; SCHARSCHIMIDT, B.F.; SLEISENGER, M.H. Sleisenger & Fordtran's gastrointestinal and
liver disease. 6 ed., Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1998.
6. WOLFE, M.M. Therapy of digestive disorders: a companion to Sleisenger and Fordtranƒs
gastrointestinal and liver diseases.1ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2000.
7. MATTOS, A.A ; DANTAS, W. Comp„ndio de hepatologia. 2 ed. São Paulo: Fundação Byk, 2001.
SHERLOCK, S. Diseases of the liver & biliary system.11 ed., Blackwell Scientific, 2001.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.
GASTROENTEROLOGIA

DOENÇA POR REFLUXO GASTROESOFÁGICO


(Professor Daniel Mendes)

A doen€a do refluxo gastroesof•gico (DRGE) ‚ uma


das afec€ƒes mais frequentes na pr•tica m‚dica, sendo a
afec€„o org…nica mais comum do tubo digestivo.
O Consenso Brasileiro da Doen€a do Refluxo
Gastroesof•gico (CBDRGE) define a DRGE como uma
afec€„o cr†nica (e recidivante) decorrente do fluxo
retr‡grado do conteˆdo gastroduodenal para o es†fago e/ou
‡rg„os adjacentes a ele (laringe, faringe, etc.), acarretando
um espectro vari•vel de sintomas e/ou sinais esofagianos
e/ou extraesofagianos, associados ou n„o a lesƒes
teciduais.
‰ comum, portanto, a associa€„o de DRGE a
esofagites (processo inflamat‡rio no es†fago), em pelo
menos 50% dos casos. Contudo, em boa parte dos casos,
pacientes realizam endoscopia digestiva alta com queixa de
pirose (azia ou queima€„o), mas n„o apresentar„o
esofagite (fato conhecido como doença do refluxo não-
erosiva).

EPIDEMIOLOGIA
Estudos mostram que at‚ 44% da popula€„o americana vai ter sintoma de pirose pelo menos uma vez por mŠs e
aproximadamente 20% desta amostragem apresentar• pirose diariamente.
No contexto brasileiro, h• poucos estudos m‚dicos sobre a prevalŠncia do DRGE. Um estudo que envolveu 14
mil pessoas, realizado em 22 cidades brasileiras, constatou que 12% da popula€„o queixa-se de pirose – uma estatŒstica
relativamente alta.
Alguns autores comparam a DRGE com a hipertens„o arterial e a diabetes em termos de impacto
epidemiol‡gico e particularidades clŒnicas negativas.

FATORES DE DEFESA E F ISIOPATOLOGIA


Em termos fisiopatol‡gicos, a DRGE ‚ uma doen€a multifatorial. Fisiologicamente, todos n‡s experimentamos
refluxos espor•dicos; contudo, s„o fen†menos de curta dura€„o, que n„o cursam com sintomas e que n„o trazem
nenhum risco • saˆde.
O refluxo ser• considerado patol‡gico quando ele for de longa dura€„o ou quando associado a algum tipo de
les„o. Este tipo de refluxo s‡ ir• acontecer quando os fatores agressivos superarem os fatores de defesa da mucosa.
Entendamos os fatores agressivos do DRGE como os pr‡prios componentes do material refluŒdo, como o •cido clorŒdrico
(HCl), as pepsinas, enzimas pancre•ticas, sais biliares, etc.
Por outro lado, existem fatores de defesa anat†micos e funcionais, que impedem o desenvolvimento da doen€a
de refluxo ao m•ximo. S„o eles:
 Mecanismos funcionais
 Pressão do esfíncter inferior do esôfago: o t†nus normal do esfŒncter inferior do es†fago bloqueia o
retorno de qualquer subst…ncia g•strica para o es†fago. O aumento acentuado da press„o intra-
abdominal comprime o es†fago neste ponto. Esse fechamento tipo valvular da sua por€„o inferior do
es†fago evita que a elevada press„o no est†mago force o conteˆdo g•strico na dire€„o do es†fago. A
press„o exercida pela musculatura diafragm•tica contribui no refor€o deste esfŒncter.
 Peristaltismo do esôfago: a peristalse prim•ria ‚ simplesmente a continua€„o da onda perist•ltica que
se inicia na faringe e se propaga para o es†fago durante a fase farŒngea da degluti€„o. A peristalse
prim•ria, portanto, est• diretamente ligada com a digest„o. Se a onda perist•ltica prim•ria for insuficiente
para movimentar todo o alimento que entra no es†fago em dire€„o ao est†mago, ondas perist•lticas
secund•rias causam da distens„o do es†fago pelo alimento retido. Estas ondas s„o idŠnticas •s
prim•rias, a n„o ser pelo fato de se originarem no pr‡prio es†fago, e n„o na faringe. As ondas
perist•lticas secund•rias mantŠm-se at‚ que todo o alimento tenha passado para o est†mago. Doen€as
que afetem o peristaltismo do es†fago (como a esclerodermia ou o megaes†fago chag•sico) predispƒem
ao desenvolvimento de DRGE.
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 Ação da saliva e clareamento do esôfago: limpeza do tubo pela a€„o da saliva deglutida, permitindo a
este ‡rg„o uma maior capacidade de empurrar o •cido atrav‚s de suas contra€ƒes. O alto teor de
bicarbonato e proteŒnas tamponantes neutraliza o •cido no es†fago. Doen€as que afetem a produ€„o de
saliva podem influenciar de maneira negativa neste mecanismo (como a sŒndrome de SjrŽgren, doen€a
reumatol‡gica que influencia na produ€„o e secre€„o de saliva).
 Volume e tempo de esvaziamento do conteúdo gástrico: deve acontecer rapidamente e com pouco
volume para evitar o retorno deste conteˆdo.
 Resistência da mucosa do esôfago: A resistŠncia tissular n„o ‚ um fator isolado, mas representa um
conjunto de estruturas e fun€ƒes que se dispƒem em camadas e interagem para formar uma barreira
din…mica. Desta forma, temos:
 Defesa pr‚-epitelial (muco esof•gico): a€„o do muco produzido pelo pr‡prio epit‚lio esofagiano,
que reduz a a€„o do •cido clorŒdrico. O muco, com suas propriedades e viscoelasticidade, forma
uma excelente barreira • penetra€„o de macromol‚culas, como pepsina (n„o bloqueia, contudo,
+
a passagem de Œons H ).
 Defesa epitelial (epit‚lio escamoso do es†fago): a€„o exercida pelo tecido epitelial de
revestimento (T.E.R.) Estratificado Pavimentoso N„o-queratinizado que reveste o es†fago, um
epit‚lio bastante resistente. Este epit‚lio escamoso apresenta c‚lulas firmemente aderidas entre
si (por jun€ƒes intercelulares muito firmes) que n„o permitem a passagem de Œons entre as
c‚lulas. Contudo, ele n„o ‚ resistente • agress„o contŒnua exercida por enzimas pancre•ticas,
sais biliares e •cido clorŒdrico.
 Defesa p‡s-epitelial (vasculariza€„o): fun€„o exercida pela vasculariza€„o esof•gica,
respons•vel por carrear os radicais livres formados neste ‡rg„o.

 Mecanismos anatômicos:
 Entrada oblíqua do esôfago no estômago: tal fen†meno ameniza o impacto da deposi€„o do bolo
alimentar no est†mago e promove o seu fechamento quando est• cheio.
 Roseta da mucosa gástrica: pregas resistentes presente na por€„o inicial do est†mago (ao nŒvel da
c•rdia) que dificulta o refluxo, funcionando como uma engrenagem.
 Elementos de fixação do estômago: art‚ria g•strica esquerda, ligamentos frŠnico-esof•gicos
(membrana fibroel•stica que se origina de uma condensa€„o da f•scia abdominal; quando lesado, pode
haver h‚rnia de hiato) e pilares diafragm•ticos ao nŒvel do hiato.
 Musculatura diafragmática: as fibras do diafragma auxiliam no mecanismo funcional de defesa
exercido pelo esfŒncter inferior do es†fago.

De um modo geral, o principal mecanismo fisiopatol‡gico para o desenvolvimento do DRGE ‚ a existŠncia de


relaxamentos transit‡rios inadequados no esfŒncter inferior do es†fago (EIE), na ausŠncia da degluti€„o. Tal
relaxamento, na DRGE, acontece espontaneamente, mesmo quando o paciente n„o est• se alimentando. Este
mecanismo est• envolvido em pelo menos 74% dos casos de refluxo esofagiano patol‡gico.
Outros mecanismos importantes que podem estar envolvidos, tais como:
 Esvaziamento g•strico inadequado, como ocorre na gastroparesia, fen†meno comum em doen€as como a
diabetes.
 Situa€ƒes que aumentem a secre€„o g•strica como na sŒndrome de Zollinger-Ellison, caracterizada pela
presen€a de tumores secretores de gastrina (gastrinomas), que estimulam a libera€„o de •cido clorŒdrico.
 H‚rnia de hiato tem associa€„o importante como fator alarmante.
1
 Uso de medicamentos e/ou subst…ncias que alteram o t†nus do es†fago (ver OBS ).
1
OBS : O tratamento da DRGE, entre outras medidas, inclui a ado€„o de condutas diet‚ticas particulares. Isto ‚
importante pois algumas subst…ncias (como •lcool, caf‚, gorduras, chocolates, etc.) diminuem o t†nus do esfŒncter
inferior do es†fago. Horm†nios como progesterona e estr‡geno (presentes nos anticoncepcionais), bloqueadores dos
canais de c•lcio, anti-inflamat‡rios, cafeŒna, cigarro – tamb‚m s„o fatores que predispƒem a falhas nos mecanismos de
defesa que atuam contra o DRGE.

QUADRO CL•NICO
A DRGE apresenta uma grande variedade de manifesta€ƒes clŒnicas, secund•rias ao refluxo do material g•strico
refluŒdo para o es†fago ou, nas formas atŒpicas, pela a€„o do material refluŒdo para os ‡rg„os adjacentes, ou ainda
atrav‚s da exacerba€„o dos reflexos mediados pelo vago como, por exemplo, o reflexo esofagobr†nquico.
De uma forma geral, podemos identificar o quadro clŒnico de DRGE por meio de manifesta€ƒes tŒpicas e atŒpicas,
tais como:
 Manifesta€ƒes tŒpicas: pirose (referida pelo paciente como azia) e regurgitação ácida. Define-se pirose como a
sensa€„o ascendente de queima€„o retroesternal que se irradia do manˆbrio do esterno • base do pesco€o,

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podendo atingir a garganta. A regurgita€„o pode ser definida pelo retorno do alimento ingerido (ou de outros
elementos, como o suco g•strico) • cavidade oral.

 Manifesta€ƒes atŒpicas: s„o fen†menos que se manifestam diferentemente ou em ‡rg„os que n„o o es†fago.
Tais manifesta€ƒes, listadas a baixo, refor€am a necessidade de uma boa anamnese para investiga€„o da
DRGE.
o Manifesta€„o esof•gica: dor tor•cica sem evidŠncia de enfermidade coronariana (dor tor•cica n„o
cardŒaca). Cerca de 50% das dores tor•cicas sem rela€„o cardŒaca s„o causadas por afec€ƒes do
es†fago.
o Manifesta€ƒes pulmonares: Asma, tosse cr†nica, hemoptise, bronquite, bronquiectasia e pneumonias de
repeti€„o. At‚ 40% dos pacientes asm•ticos apresentam, concomitantemente, a DRGE.
o Manifesta€ƒes Otorrinolaringol‡gicas: Rouquid„o; pigarro (clareamento da garganta); laringite posterior
cr†nica; sinusite cr†nica; otalgia.
o Manifesta€„o oral: Desgaste do esmalte dent•rio; halitose e aftas.

 Manifesta€ƒes de alarme: disfagia (para s‡lido, para pastoso ou para lŒquidos), odinofagia, anemia, hemorragia
digestiva e emagrecimento, hist‡ria familiar de c…ncer, n•useas e v†mitos, al‚m de sintomas de grande
intensidade e/ou de ocorrŠncia noturna. Os pacientes que apresentam manifesta€ƒes de alarme s„o passŒveis
de uma conduta diagn‡stica inicial mais agressiva. De fato, na presen€a destes sintomas, tem-se a indica€„o de
endoscopia digestiva alta.

DIAGN‚STICO
O diagn‡stico da DRGE ‚ realizado atrav‚s de cuidadosa anamnese, que pode ser seguida de exames
subsidi•rios (endoscopia, exame radiol‡gico contrastado do es†fago, cintilografia, manometria, pHmetria de 24 horas,
teste terapŠutico).

EXAME CLÍNICO
Como vimos, as principais manifesta€ƒes clŒnicas tŒpicas da DRGE s„o pirose e regurgita€„o •cida. ‰ comum
referir tais sintomas por v•rios dias na semana, por exemplo. Algumas vezes a pirose tem localiza€„o baixa, irradiando-
se para a regi„o epig•strica. A dura€„o e frequŠncia dos sintomas s„o informa€ƒes importantes que precisam ser
sempre avaliadas e quantificadas. Pacientes que apresentam sintomas com frequŠncia mŒnima de duas vezes por
semana, h• cerca de quatro a oito semanas, devem ser considerados possŒveis portadores de DRGE, sendo prudente,
nestes casos, a investiga€„o da doen€a por meio da endoscopia digestiva alta.
‰ preciso lembrar que a ausŠncia de sintomas tŒpicos n„o exclui o diagn‡stico da DRGE, uma vez que outras
manifesta€ƒes relacionadas com o refluxo gastroesof•gico tŠm sido descritas e consideradas como manifesta€ƒes
atŒpicas. Al‚m disso, devemos levar em considera€„o que pacientes que apresentam manifesta€ƒes de alarme
preenchem crit‚rios para a realiza€„o de endoscopia digestiva alta.

EXAMES COMPLEMENTARES

Endoscopia Digestiva Alta (EDA).


O exame endosc‡pico, embora apresente uma sensibilidade de cerca de 60%, pela facilidade de sua execu€„o e
disponibilidade na maioria dos centros m‚dicos em nosso meio, ‚ o m‚todo de escolha para o diagn‡stico das lesƒes
causadas pelo refluxo gastroesof•gico.
Por meio da endoscopia, ‚ possŒvel avaliar tamb‚m a gravidade da esofagite e realizar bi‡psias quando
necess•rio; como, por exemplo, nos casos de complica€ƒes do refluxo gastroesof•gico (ˆlceras, neoplasias, estenose
p‚ptica e es†fago de Barrett).
As principais indica€ƒes para a realiza€„o da EDA s„o:
 Presen€a de manifesta€ƒes de alarme e/ou manifesta€ƒes atŒpicas importantes;
 Idade > 45 anos;
 Pirose por mais de duas vezes por semana ou queixas prolongadas (4 – 8 semanas), mesmo em pacientes
jovens;
 Necessidade de avalia€„o da gravidade da esofagite;
 Orienta€„o de tratamento.

Em nosso meio, as classifica€ƒes endosc‡picas mais empregadas s„o a de Savary-Miller e de Los Angeles
(1994), uma vez que h• a necessidade de se uniformizar o diagn‡stico endosc‡pico das lesƒes esofagianas. Observe os
quadros a seguir:

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OBS : Erosão x Úlcera. A eros„o corresponde a uma solu€„o de continuidade superficial, que n„o chega • musculatura
profunda do ‡rg„o (es†fago, por exemplo). A ˆlcera ‚ uma les„o mais profunda, alcan€ando, pelo menos, a camada
muscular.
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OBS : Observe que a classifica€„o de Los Angeles leva muito em conta as dimensƒes das erosƒes. Um bom par…metro
de referŠncia visual para se basear durante a endoscopia ‚ a dist…ncia formada entre as presas de uma pin€a de
bi‡psia: sua abertura geralmente tem 7 mm.

Exame radiológico contrastado de esôfago (Esofagograma).


O exame radiol‡gico, embora seja muito difundido e apresente custo relativamente baixo, n„o est• indicado na
rotina de investiga€„o da DRGE, pois apresenta baixa sensibilidade, particularmente nos casos de esofagite leve. Hoje
em dia, vem sendo substituŒdo pela endoscopia.
As principais informa€ƒes que o exame radiol‡gico pode oferecer referem-se a avalia€„o da anatomia esof•gica,
como nas lesƒes estenosantes do es†fago e altera€ƒes motoras pelo achado de ondas terci•rias e espasmos do ‡rg„o.
A indica€„o do m‚todo radiol‡gico no diagn‡stico da DRGE est• restrita ao esclarecimento do significado da disfagia e
da odinofagia.

Cintilografia esofágica.
O exame cintilogr•fico (com tecn‚cio-99) apresenta indica€ƒes restritas, estando reservado para casos onde
exista suspeita de aspira€„o pulmonar de conteˆdo g•strico, pacientes que n„o toleram a pHmetria (pedi•tricos por
exemplo) ou nos casos em que exista necessidade de se determinar o tempo de esvaziamento g•strico.

pHmetria prolongada.
Embora considerada como “padr„o ouro” para o diagn‡stico da DRGE, a pHmetria ‚ sujeita a crŒticas, pois tem
demonstrado existir varia€ƒes significativas na sensibilidade do m‚todo. Ainda assim se trata do melhor procedimento
para caracterizar o refluxo gastroesof•gico.
O exame ‚ realizado com o auxŒlio de uma sonda naso-esof•gica com sensores de pH, que permanece por 24
horas instalada no paciente. Por meio da avalia€„o pHm‚trica, ‚ possŒvel quantificar a intensidade da exposi€„o da
mucosa esof•gica ao •cido. Permite tamb‚m que efetivamente se estabele€a a correla€„o entre os sintomas relatados
pelo paciente e os epis‡dios de refluxo.
As principais indica€ƒes para a realiza€„o do exame de pHmetria de 24 horas s„o:

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 Pacientes com sintomas tŒpicos de DRGE que n„o apresentam resposta satisfat‡ria ao tratamento com
inibidor da bomba prot†nica e nos quais o exame endosc‡pico n„o revelou dano • mucosa esof•gica.
Nesses casos, o exame deve ser realizado na vigŠncia da medica€„o;
 Pacientes com manifesta€ƒes atŒpicas extra-esof•gicas sem presen€a de esofagite. Nesses casos,
recomenda-se a realiza€„o do exame pHm‚trico com dois ou mais canais sensores de pH para
caracteriza€„o simult…nea do refluxo gastroesof•gico e do refluxo supra-esof•gico (laringofarŒngeo);
 Pr‚-operat‡rio nos casos bem caracterizados, em que o exame endosc‡pico n„o revelou esofagite;
 RecorrŠncia dos sintomas ap‡s a cirurgia anti-refluxo com ausŠncia de lesƒes esof•gicas.

Importante lembrar que a pHmetria prolongada n„o se presta ao estabelecimento diagn‡stico da esofagite de
refluxo; serve apenas para caracterizar o refluxo propriamente dito. Tamb‚m n„o est• indicada para o diagn‡stico do
refluxo duodenog•strico (frequentemente denominado, de modo inadequado, de “refluxo alcalino”).
O fato de a pHmetria ser um exame feito ao longo de 24h, tem-se outra limita€„o: o paciente pode n„o
apresentar neste intervalo um epis‡dio de refluxo patol‡gico e n„o ser detectado pelo exame, o que pode gerar uma
interpreta€„o err†nea.
A pHmetria se torna importante quando ela identifica mais de 7% de epis‡dios de refluxo com pH abaixo de 4,
considerando, neste caso, um exame positivo para doen€a do refluxo.

Manometria esofágica.
A manometria ‚ um exame utilizado para aferir a press„o dentro da luz esof•gica. ‰ um exame extremamente
ˆtil para o diagn‡stico de distˆrbios motores do es†fago. Contudo, na suspeita de DRGE, ‚ um exame pouco utilizado.
As principais indica€ƒes para este teste s„o:
 Investiga€„o de peristalse ineficiente do es†fago em pacientes com indica€„o de tratamento cirˆrgico;
 Determinar a localiza€„o precisa do esfŒncter esof•gico inferior;
 Investigar apropriadamente altera€ƒes motoras do es†fago;
 Avaliar o peristaltismo e altera€ƒes do t†nus do esfŒncter esof•gico inferior.

Teste terapêutico.
Pacientes com menos de 40 anos de idade e que apresentam manifesta€ƒes tŒpicas (pirose e regurgita€„o), com
frequŠncia inferior a duas vezes por semana, sem manifesta€ƒes de alarme, e tempo de hist‡ria por perŒodo n„o
superior a quatro semanas, podem receber, como conduta diagn‡stica inicial, terapŠutica com inibidores da bomba
prot†nica em dose dobrada, 2 vezes ao dia, durante uma semana (h• autores que prefiram o uso de dose plena de IBP,
1 vez ao dia, durante 4 semanas). A resposta satisfat‡ria permite inferir o diagn‡stico de DRGE.
Embora v•lido, o CBDRGE recomenda a realiza€„o pr‚via do exame endosc‡pico para o estabelecimento de
inŒcio do diagn‡stico diferencial com outras afec€ƒes (ˆlcera p‚ptica, gastrite e neoplasia).

C OMPLICAƒ„ES DA DRGE

ESÔFAGO DE BARRETT
O es†fago de Barrett (EB) consiste em uma condi€„o da DRGE em que o epit‚lio colunar associado •
metaplasia intestinal substitui o epit‚lio escamoso normal que recobre o es†fago distal (epit‚lio escamoso estratificado).
Tal condi€„o predispƒe as c‚lulas a sofrerem altera€ƒes gen‚ticas associadas ao adenocarcinoma. O es†fago de Barrett
‚ uma condi€„o secund•ria • maior exposi€„o da mucosa do es†fago ao conteˆdo g•strico, seja este de natureza •cida,
alcalina ou mista.
Durante o quadro, o paciente pode referir melhora dos sintomas de pirose (acredita-se que este epit‚lio colunar
seja mais resistente • exposi€„o •cida).
O diagn‡stico desta complica€„o deve ser realizado por meio da associa€„o entre achados da EDA e an•lise
histopatol‡gica da les„o: a presen€a de les„o avermelhada no ter€o inferior do es†fago vista por EDA obriga o
examinador a realizar bi‡psias, conduzindo, assim, • fundamenta€„o de um diagn‡stico macrosc‡pico embasado a um
diagn‡stico microsc‡pico.
Paciente com EB apresenta, em m‚dia, chances 40 vezes maiores de desenvolver adenocarcinoma de es†fago.
A chance de um paciente portador de DRGE desenvolver esta complica€„o ‚ cerca de 0,5 a 1%. Alguns autores
sugerem que o refluxo •cido ‚ mais duradouro, mas que tamb‚m h• refluxo de secre€ƒes alcalinas. Conv‚m mencionar,
contudo, que o risco de maligniza€„o no Barrett curto ‚ inferior •quele observado quando as •reas de metaplasia
intestinal mostram-se mais extensas.
Epidemiologicamente, o EB acomete mais homens brancos, a partir da 5‘ a 6‘ d‚cada de vida. Por se tratar de
uma doen€a que aumenta as chances de desenvolver c…ncer no geral, torna-se importante a realiza€„o da vigilância
endoscópica, que consiste na realiza€„o de EDA seguindo os passos descritos a seguir:
 Realizar EDA a cada 1 a 3 anos, para pacientes com EB sem displasia;

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 Na presen€a de displasia de baixo grau, realizar EDA de 6 em 6 meses;


 Na presen€a de displasia de alto grau (que no Jap„o, j• ‚ considerado carcinoma in situ), alguns autores optam
pela esofagectomia distal e anastomose es†fago-g•strica. Outra corrente, menos utilizada, opta pela simples
realiza€„o de EDA de 3 em 3 meses. Contudo, pacientes sem condi€„o cirˆrgica (diab‚ticos, idosos, debilitados,
etc.) podem ser submetidos • ressec€„o endosc‡pica, conhecida por mucosectomia, que consiste na retirada da
mucosa e submucosa esof•gica. Portanto, para EB que apresente displasia de alto grau, podemos optar por
apenas uma destas correntes, levando em considera€„o a op€„o do paciente e suas condi€ƒes clŒnicas.

O EB pode ser classificado quanto a sua extens„o: les„o com menos de 3cm caracteriza um EB curto; les„o
acima de 3cm caracteriza um EB longo.

ÚLCERA PÉPTICA DO ESÔFAGO (ÚLCERA DE WOLF)


A ˆlcera pode estar associada • DRGE e, sempre quando presentes • EDA, devem ser submetidas • bi‡psia.
Tais ˆlceras podem causar sangramento importante e, por tal raz„o, devem ser tratadas de modo efetivo. Contudo, a
ˆlcera de es†fago ‚ considerada uma condi€„o rara.
O sangramento esof•gico na DRGE costuma ser lento e insidioso e, muitas vezes, ‚ o respons•vel por quadros
de anemia cr†nica.

ESTENOSE PÉPTICA DO ESÔFAGO


Outro tipo de complica€„o da doen€a do refluxo ou de ˆlceras p‚pticas do es†fago ‚ a estenose, secund•ria •
cicatriza€„o ou fibrose vigente destas situa€ƒes. 10% de pacientes com DRGE apresentam estenose.
O principal sintoma ‚ a disfagia insidiosa, que evolui para dificuldade de deglutir s‡lidos, alimentos pastosos e,
por fim, para lŒquidos.

FISIOLOGIA DA SECREƒ…O G †STRICA E Aƒ…O DAS DROGAS A NTI-SECRETORAS


Para compreender o mecanismo de a€„o das principais drogas que agem na DRGE, devemos relembrar alguns
pontos importantes da fisiologia da secre€„o g•strica.
Anatomicamente, o estomago ‚ dividido em fundo, corpo, antro e piloro. O
fundo, em especial, ‚ respons•vel pela secre€„o de boa parte do suco g•strico, muco,
gastrina e pepsinogŠnio. As células parietais, presentes, principalmente, no corpo do
est†mago, s„o as respons•veis pela produ€„o de •cido clorŒdrico. Estas c‚lulas
possuem receptores diferenciados (figura ao lado) que estimulam a produ€„o do
•cido: receptores de histamina, gastrina e acetilcolina, que estimulam essas c‚lulas
a secretarem •cido clorŒdrico. Alguns f•rmacos disponŒveis na atualidade atuam
nestes receptores, diminuindo a produ€„o de HCl.
Na regi„o basal dessas c‚lulas, existe uma enzima chamada bomba
hidrogênio-potássio-ATPase. Essa enzima, quando ativada, elimina o H+ na luz do
+ + -,
canalŒculo em troca de K . Esse H se une ao Cl previamente bombeado para fora da
c‚lula, onde se combinam em HCl. A •gua captada do lŒquido extracelular chega ao
canalŒculo devido • osmolaridade gerada nessa regi„o. O HCl ‚ importante por
conveter o pepsinogŠnio (inativo) em pepsina (ativo).

TRATAMENTO DA DRGE
O tratamento da DRGE inclui medidas gerais e higieno-diet‚ticas, tratamento clŒnico medicamentoso, tratamento
de manuten€„o, tratamento das complica€ƒes e a cirurgia.

MEDIDAS GERAIS E HIGIENO-DIETÉTICAS


Tais medidas sempre devem ser destacadas e associadas ao tratamento estabelecido. S„o elas:
 Eleva€„o da cabeceira da cama (15 cm)
 Moderar a ingest„o dos seguintes alimentos, na dependŠncia da correla€„o com sintomas: gordurosos, cŒtricos,
caf‚, bebidas alco‡licas, bebidas gasosas, menta, hortel„, produtos • base de tomate, chocolate
 Cuidados especiais com medicamentos potencialmente “de risco”, como colin‚rgicos, teofilina, bloqueadores de
canal de c•lcio, alendronato
 Evitar deitar-se nas duas horas posteriores •s refei€ƒes
 Evitar refei€ƒes copiosas ou ingerir lŒquidos durante a refei€„o
 Suspens„o do fumo
 Redu€„o do peso corporal em obesos

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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento clŒnico tem como objetivo o alŒvio dos sintomas, a cicatriza€„o das lesƒes e a preven€„o de
recidivas e complica€ƒes. Os principais f•rmacos empregados para o tratamento da DRGE est„o expostos no Quadro
abaixo. Recomenda-se o conhecimento de maiores detalhes sobre a prescri€„o, como intera€„o medicamentosa,
eventos adversos, etc.

De um modo geral, temos:


 Para esofagites erosivas (com hiperemia, mucosa de aspecto esbranqui€ado), que provoquem pirose pelo
menos mais de 2 vezes por semana, podem ser tratadas com inibidores de bomba de prótons (IBP) em dose
plena ou dobrada (Omeprazol 40mg, Lansoprazol 30mg, Pantoprazol 40mg, Rabeprazol 20mg, Esomeprazol
40mg), uma vez ao dia, tomados em jejum (30 minutos antes da primeira refei€„o do dia) por, pelo menos, 4 –
12 semanas. O objetivo ‚ manter pH acima de 4,0.

 Para esofagite n„o-erosiva, podemos optar por bloqueadores dos receptores H2, com dose di•ria em duas
tomadas (Ranitidina 300mg, Cimetidina 800mg, Nizatidina 300mg) e/ou Procinéticos (Bromoprida e
Domperidona) se houver sintomas de empachamento p‡s-prandial (entalo).

 O uso de antiácidos est• indicado para alŒvio sintom•tico, sem contribuir na resolu€„o do quadro em si. Tem-se
indica€„o ainda quando h• suspeita de refluxo biliar (nesta situa€„o, podemos optar por quelantes de sais
biliares).

O tempo ideal da terapŠutica da DRGE ‚ de 6 a 12 semanas. Em princŒpio, apenas os pacientes cujo diagn‡stico
inicial ‚ de esofagite graus 3 a 5 da classifica€„o Savary-Miller e C e D da classifica€„o de Los Angeles, que
representam intensidades moderadas ou graves, devem ser considerados para a realiza€„o de exame endosc‡pico de
controle.
Os pacientes que n„o apresentam resposta totalmente satisfat‡ria ao tratamento com IBP por 12 semanas
devem ter a dose de IBP dobrada por mais 12 semanas (tempo ainda discutido na literatura), antes de se determinar um
insucesso terapŠutico.

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
No tratamento de manuten€„o, deve-se considerar cada caso separadamente, sendo alternativas v•lidas o uso
de IBP em dose decrescente at‚ a mŒnima dose eficaz para manter o paciente assintom•tico ou para o procedimento
cirˆrgico.
Deve-se considerar a possibilidade, por exemplo, de redu€„o da dose de medica€„o anti-secretora g•strica para
a mŒnima eficaz (meia dose tem sido sugerida nos casos de esofagites n„o erosivas) e, inclusive, a tentativa de
supress„o do uso de f•rmacos com manuten€„o das medidas comportamentais. Alguns pacientes podem necessitar o
uso de IBP pelo resto da vida.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
A fundoplicatura endoscópica é um método recente e permanece experimental até que mais resultados a longo
tempo estejam disponíveis.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
A cirurgia anti-refluxo pode ser convencional ou laparoscópica, ambas operações de fundoplicatura (que consiste
na aplicação do fundo gástrico em torno do terço distal do esôfago, contribuindo, assim, como um novo aparato
anatômico anti-refluxo). Ambas as técnicas são equivalentes no que diz respeito ao desaparecimento dos sintomas, com
base em observações por períodos de até três anos. Convém mencionar que os resultados das fundoplicaturas
dependem da experiência do cirurgião em operações anti-refluxo.
As indicações do tratamento cirúrgico da DRGE não-complicada são as seguintes:
 Pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, inclusive aqueles com manifestações
atípicas cujo refluxo foi devidamente comprovado
 Pacientes dos quais é exigido tratamento de manutenção com IBP, especialmente aqueles com menos de 40
anos de idade
 Casos em que não é possível a continuidade do tratamento de manutenção, por exemplo, a impossibilidade de
arcar financeiramente com os custos do tratamento clínico a longo prazo
 Esofagite hemorrágica com insucesso terapêutico clínico ou endoscópico
 Complicações: estenose péptica (que não respondem à dilatação esofágica) ou úlcera; Barrett com displasia de
alto grau (além de fazer uso de dose dobrada de IBP) ou neoplasia.
4
OBS : Vale salientar que pacientes que não respondem ao tratamento clínico do DRGE, geralmente, não respondem ao
tratamento cirúrgico. De fato, antes de optar pelo tratamento cirúrgico para tais pacientes, é prudente rever o
diagnóstico.

TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES


Para o controle clínico do esôfago de Barrett, o tratamento adequado é obtido com IBP por tempo indeterminado,
no intuído de estabelecer um controle rigoroso do refluxo. Nos casos de Barrett curto, recomenda-se a utilização de IBP
em dose plena; nos demais casos de Barrett, IBP em dose dupla em duas tomadas diárias. O tratamento via
endoscópica pelos métodos de ablação é tido como promissor, mas ainda inconclusivo, podendo ser empregado
somente em protocolos de investigação.
O tratamento clínico da úlcera esofágica constitui a melhor opção terapêutica. Recomenda-se o emprego de IBP
em dose dupla por um período de pelo menos oito semanas. Após a cicatrização, deve ser instituído um tratamento de
manutenção. Na eventualidade de opção por tratamento cirúrgico, ele deve seguir as recomendações para tal conduta.
No caso das estenoses, a conduta cirúrgica apropriada depende da extensão e da localização da estenose, bem
como da avaliação prévia da função motora do corpo do órgão, realizada por meio da manometria. Nas estenoses
baixas, com função motora normal, está indicada a fundoplicatura total. Quando existir disfunção motora significativa, a
fundoplicatura parcial mostra-se adequada. Nos casos em que se observa estenose longa e filiforme, o tratamento
cirúrgico mais apropriado é a ressecção com abordagem torácica. Os pacientes com estenose também podem ser
tratados com IBP e dilatação por sondas.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

FLUXOGRAMA PARA C ONDUTA DE DRGE

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011


ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GASTROENTEROLOGIA

DISPEPSIA
(Professora Carmen Madruga)

A dispepsia ‚ etimologicamente definida como uma dificuldade de realizar a digest„o (dys – mal, difŒcil; peptein –
cozinhar, digerir). Entretanto a dispepsia n„o se limita somente a uma m• digest„o, mas sim, a uma s‚rie de sintomas e
sinais que caracterizam uma sŒndrome, denominada sŒndrome disp‚ptica. Entre os principais sintomas que o paciente
pode apresentar est„o: n•useas, v†mitos, empachamento p‡s-prandial, constipa€„o e a dor abdominal, que ‚ o principal
sintoma.
Ao longo dos anos foram dadas v•rias defini€ƒes para dispepsia: (1) dor, desconforto ou sintoma referente ao
trato digestivo; epis‡dico, recorrente ou persistente; excetuando-se icterŒcia ou hemorragia, (2) sintomas atribuŒdos a
desordens do trato digestivo superior, relacionados ou n„o • alimenta€„o, (3) dor ou desconforto referente ao trato
digestivo superior, intermitente ou contŒnuo, presente por mais de 1 mŠs, n„o precipitado por esfor€o ou aliviado por 5
minutos de repouso. Apesar das diversas defini€ƒes existentes atualmente a mais utilizada ‚ do consenso de Roma que
define dispepsia como: “paciente que apresenta dor abdominal superior, relatada como uma sensação de desconforto,
empachamento abdominal, náuseas. Tem uma duração de 3 meses, sendo contínua ou intermitente (com períodos de
calmaria)”.
Devido • grande quantidade de sintomas diferenciados, a sŒndrome disp‚ptica pode ser confundida com outras
patologias que apresentam sinais e sintomas comuns, entre elas podemos citar: ˆlceras, gastrites, patologias hep•ticas
e vesiculares. Uma condi€„o muito comum s„o pacientes que no consult‡rio m‚dico se queixam de queima€„o na
regi„o abdominal e afirmam erroneamente que possuem ˆlceras. As ˆlceras s„o lesƒes que devido a sua profundidade
chega a atingir a mucosa e submucosa, com isso, s‡ ‚ dado o diagn‡stico de ˆlcera com o exame endosc‡pico. Isso ‚
importante, pois h• um tipo de dispepsia denominada de dispepsia ulcerosa, em que o paciente apresenta sinais e
sintomas de ˆlcera, entretanto no exame endosc‡pico n„o apresenta altera€ƒes sugestivas.

CLASSIFICAƒ…O
A dispepsia pode ser classificada da seguinte forma: (1) orgânica, quando durante a investiga€„o clŒnica se
identifica alguma patologia de base, geralmente o paciente refere uma dor abdominal superior, cr†nica ou recorrente e
(2) funcional, quando o paciente apresenta os sinais e sintomas de dispepsia por mais de 3 meses, n„o associada a
altera€„o estrutural ou bioquŒmica.
Em pacientes com sinais e sintomas de alerta deve-se suspeitar de dispepsia org…nica. Entre os principais sinais
e sintomas de alerta s„o: pacientes com idade superior a 45 anos, emagrecimento, ins†nia devido • dor abdominal,
sangramentos, entre outras altera€ƒes do exame fŒsico. Pacientes que se encontram emagrecidos, eritema palmar,
hepatoesplenomegalia, circula€„o colateral pode-se suspeitar de doen€as hep•ticas.

EPIDEMIOLOGIA
A dispepsia funcional ‚ bem mais frequente que a dispepsia org…nica. Al‚m disso, tem uma maior incidŠncia em
mulheres. Na maioria das vezes esses pacientes (1/3) tŠm uma melhora espont…nea sem necessidade de uma
abordagem terapŠutica.

QUADRO CL•NICO
Os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com dispepsia est„o relacionados com o trato digestivo alto.
Nesse aspecto ‚ importante salientar que sintomas do TGI alto como pirose, regurgita€„o e disfagia, foram retirados dos
sinais e sintomas clŒnicos da sŒndrome disp‚ptica. Atualmente esses sintomas s„o indicadores cl•ssicos de doen€a do
refluxo gastroesof•gico. Assim entre os sintomas mais comuns queixados pelo paciente podemos citar: eructa€„o,
epigastralgia, n•usea / v†mito, empachamento p‡s-prandial, saciedade precoce e distens„o abdominal.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

DISPEPSIA O RG‡NICA
Do ponto de vista fisiopatológico, podemos classificar a dispepsia orgânica com sintomas extra-digestivos e
digestivos.
Entre as causa mais comuns podemos citar: (1) digestiva: doença ulcerosa péptica, doença do refluxo,
neoplasia, parasitoses, (2) não-digestivas: cardiovascular, músculo-esquelética, infecciosa. Além disso, o uso de
fármacos e drogas pode produzir tais efeitos. Entre os principais, estão: álcool, AINES, digitálicos, Ferro, antibióticos,
KCl, xantinas, alterações metabólicas, endócrinas e eletrolíticas.
Pacientes portadores de diabetes apresentam com freqüência um empachamento pós-prandial, devido à
gastroparesia. Sabe-se que o estômago possui uma atividade mioelétrica que faz com que haja uma propulsão do
alimento para então ser absolvido em nível intestinal. Essa atividade mioelétrica encontra-se diminuída nos portadores
de diabetes, justificando assim o empachamento pós-prandial.
Na dispepsia os sintomas digestivos podem ser orgânicos quando há uma patologia associada ou funcional
quando o paciente não apresenta um agente causador diagnosticado através da clínica e investigação com exames
complementares: USG, endoscopia, TC etc.

DISPEPSIA F UNCIONAL
A dispepsia funcional ainda pode ser subdividida de acordo com a frequência e sintomas mais comum: ulcerosa
(quando o paciente tem como principal queixa sintomas de queimação no epigástrio), dismotilidade (paciente possui uma
lentificação no esvaziamento gástrico, cujo principal sintoma é o empachamento pós-prandial) e inespecífica (quando os
sintomas não indicam uma patologia, os sintomas mais comuns nesses casos são náuseas e vômitos).

FISIOPATOLOGIA
Diversos estudos já foram realizados para entender qual o mecanismo que gera os sinais e sintomas dos
pacientes com dispepsia funcional, já que, na realização de exames complementares esses não apresentam nenhuma
alteração importante que justifique esses sintomas. Além dos efeitos psicossociais, acredita-se que alguma outra
substância (hormonal, provavelmente) ou distúrbios neurológicos e fatores que interfiram na motilidade gástrica,
contribuam para a explicação da dispepsia funcional. O mesmo ocorre para a síndrome do intestino irritável, cujos
sintomas ocorrem abaixo do intestino delgado (diarréia, obstipação intestinal), enquanto que os sintomas da dispepsia
funcional se manifestam do intestino delgado para cima.
Um fato importante a ser ressaltado é que pacientes que se apresentam com distúrbios psiquiátricos tais como:
depressão, estresse excessivo, abusos, tem maiores chances de ter os sintomas da dispepsia funcional.
Outros estudos tentam demonstrar que alguns pacientes possuem uma maior sensibilidade a dor do que outras,
caracterizando assim uma hipersensibilidade visceral (dada por uma neuropatia vagal) que leva ao aparecimento dos
sintomas dispépticos em alguns e não em outros, quando fazem refeições copiosas.
Estudos baseados na ingestão de gordura comprovaram que a ingestão excessiva leva a estimulação de um
hormônio chamado de colecistoquinina, que promove um relaxamento do esfíncter inferior do esôfago. Por isso nos
pacientes que se apresentam com DRGE, deve-se ao máximo evitar alimentos gordurosos. Entretanto não
correlacionaram os efeitos da gordura no aparecimento da síndrome dispéptica.
A infecção do H. pylori (que está intimamente relacionado com o aparecimento de gastrite crônica e duodenite
erosiva) foi, até a década de 80, responsável pelo aparecimento dos sintomas dispépticos. Contudo observou-se que
haviam pacientes que eram portadores de H. pylori e não manifestavam dispepsia, já outros isentos dessa infecção,
tinham os sintomas.
Outra explicação para a ocorrência de dispepsia está nos distúrbios da motilidade gástrica, cujos principais são:
disritmia gástrica, hipomotilidade antral, falha no relaxamento fúndico e dismotilidade intestinal. Apesar do conhecimento
dessas alterações levarem a dispepsia, ainda não foi descoberto o porquê dos distúrbios da motilidade se apresentarem
em pacientes previamente hígidos, ou seja, que não apresentam nenhuma alteração anatômica nos exames
complementares.
Apesar da realização de todos esses estudos,
ainda não há uma explicação adequada para a dispepsia
funcional, assim como para a síndrome do intestino
irritável.

QUADRO CLÍNICO
Os sinais e sintomas dos pacientes com dispepsia
funcional se manifestam da seguinte forma: geralmente
são pacientes que possuem queixas múltiplas e
imprecisas, não perturbam o sono, longa evolução em
torno de 3 meses, sem repercussão no estado geral,

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

relacionados com estresse emocional e alimentação e não relacionados a esforço físico.


O exame físico desses pacientes se apresenta normal, ou seja, sem nenhuma alteração na inspeção abdominal,
palpação, percussão e ausculta.
De acordo com os principais sintomas a dispepsia funcional pode ser classificada em três tipos como já dito
anteriormente.
 Tipo ulcerosa: dor rítmica e/ou periodicidade; EDA normal (sem lesão ulcerosa)
 Tipo dismotilidade: distensão abdominal, saciedade precoce, empachamento
 Incaracterística ou inespecífica: eructação, náusea, vômito.

DIAGN‚STICO
Para o diagnóstico, através da anamnese pode-se suspeitar se o paciente é portador de dispepsia. Quanto à
análise dos sinais e sintomas, deve-se atentar para os sinais de alarme, tais como emagrecimento, sonolência, icterícia,
sangramentos, cirurgia gástrica, massa epigástrica, uso de AINEs, anemia ferropriva, vômito persistente, disfagia,
odinofagia, idade superior a 45 anos, ausência de resposta terapêutica sugerem dispepsia orgânica e não funcional.
Pacientes que na história clínica e no exame físico paciente se apresentam com dor no abdome superior mais
precisamente no hipocôndrio direito, ictérico, pode-se suspeitar de patologias de origem vesiculares. De uma forma geral
os pacientes que se apresentam com sintomas de alarme, como o paciente citado no exemplo acima merece uma
investigação mais criteriosa. No exemplo acima um dos exames complementares que seria de grande importância para o
diagnóstico clínico é a USG.
Outra situação comum caracteriza-se por aqueles pacientes que se queixam de queimação localizada na região
epigástrica, náuseas, vômitos, empachamento abdominal, entre outros sintomas dispépticos, em que o melhor exame
para avaliação do duodeno e estômago, seria a EDA. Na maioria das vezes os pacientes se queixam de sintomas
semelhantes aos citados acima, por isso, nesse caso, a EDA é o exame considerado padrão ouro para a investigação de
dispepsia funcional e orgânica.
Devido as condições sócio-econômicas do Brasil, nota-se um grande índice de parasitoses, com isso nos
pacientes com queixas de sintomas dispépticos deve-se solicitar um teste parasitológico.
Pacientes com queixas de dores no abdome superior em faixa, com histórico de etilismo, diarréia, e vômitos
principalmente após a realização de refeições copiosas, a suspeita principal é de pancreatite aguda. Nesses casos a
EDA, não iria contribuir em nada para esse paciente, embora seja considerado padrão ouro, por isso o melhor exame a
ser solicitado é a tomografia computadorizada.
De uma forma geral, para os pacientes que são admitidos com sinais e sintomas dispépticos, a investigação
diagnóstica deve ser feita da seguinte forma:

DIAGN‚STICO DIFERENCIAL
Os sinais e sintomas dispépticos podem estar relacionados com doenças do TGI ou extra-digestivas. Os sinais e
sintomas dispépticos se confluem com diversas outras doenças, daí a importância de realizar o diagnóstico diferencial,
utilizando-se para isso os sintomas associados, por exemplo, paciente que é atendido com queixas de dor abdominal,
sudorese, taquicárdico, são sintomas clássicos de insuficiência coronariana aguda (IAM), ou ainda, paciente é atendido
com queixas de náuseas, vômitos, presença de circulação colateral no abdome, ictérico, indicam insuficiência hepática.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Pacientes com esclerodermia podem apresentar um enrijecimento do esfŒncter esof•gico inferior e com isso se queixar
de disfagia; entretanto ‚ uma patologia reumatol‡gica que n„o tem nenhuma rela€„o com patologias org…nicas do TGI.
Al‚m disso, ‚ importante salientar que o uso indiscriminado de medicamentos como ‚ caso de cortic‡ides,
analg‚sicos, antiinflamat‡rios n„o hormonais, imunossupressores podem simular um quadro de dispepsia. Por isso
durante a anamnese deve-se indagar o paciente sobre o uso cr†nico de algum medicamento.

Resumidamente os principais diagn‡sticos diferenciais para a sŒndrome disp‚ptica s„o:


 Patologias do TGI
 Es€fago – DRGE, esofagites,
megaes†fago, neoplasia e esclerodermia.
Entre os exames mais solicitados para o
diagn‡stico ‚ a EDA, pHmetria, manometria
e bi‡psia.
 Est€mago/ duodeno – gastrites agudas,
bulboduodenite erosiva, ˆlcera duodenal,
ˆlcera g•strica, Zollinger-Ellison, neoplasias,
HIV.
 Vias biliares/ p‚ncreas – pancreatite
aguda e cr†nica, neop…ncreas,
colecistopatias e discinesias.
 Cƒlons – obstipa€„o intestinal, sŒndrome do
intestino irrit•vel doen€a diverticular
 Verminose – ancil‡stoma, •scaris,
estrongil‡ides, giardŒase, cest‡ides

 Patologias Extra-Digestivas
 Card„acas: insuficiŠncia coronariana
 Respiratƒrio: pneumonia/ asma/ DPOC
 M…sculo esquel†tico: exercŒcio/ lombalgia
 Ginecolƒgico: gravidez/ infec€ƒes p‚lvicas
 Urin‡rio: ITU/ litŒase
 Vascular: aneurismas/ AAV
 Hematolƒgico: anemia falciforme/ linfomas
 Osteoarticular: AAS, AINH
 Metabƒlicos: diabete, IRC
 Cir…rgico: AAP, apendicite

TRATAMENTO
Como foi dito anteriormente, a dispepsia n„o tem uma fisiopatologia pr‡pria. Com isso o tratamento dos
pacientes com sŒndrome disp‚ptica se d• atrav‚s do alŒvio dos sinais e sintomas, principalmente nos pacientes com
dispepsia funcional. Assim pacientes que ap‡s refei€ƒes se queixam de empachamento abdominal, pode-se indicar um
pr‡-cin‚tico, j• aqueles que tŠm como principal sintoma queima€„o pode ser indicado inibidores da bomba de pr‡tons
(Omeprazol), anti•cidos (hidr‡xido de AlumŒnio – Siludrox), inibidores de Histamina (ranitidina).
Na sŒndrome disp‚ptica org…nica, o tratamento ‚ baseado na doen€a de base, ou seja, controlando a doen€a
sistŠmica que gera os sinais e sintomas disp‚pticos.
1
OBS : Como se sabe a mucosa g•strica ‚ dividida em diversas camadas. Uma das principais causas de gastrites
ˆlceras g•stricas e duodenais ‚ a infec€„o pela bact‚ria H. pylori. Entretanto ‚ importante saber diferenciar uma gastrite
de ˆlcera. ‰ considerada gastrite quando a a€„o da bact‚ria se limita a mucosa, j• nas ˆlceras ocorre um
comprometimento mais profundo, acometendo tamb‚m a submucosa. A bact‚ria leva a les„o da camada de c‚lulas
epiteliais que revestem a mucosa. Depois disso, leva a uma desestabiliza€„o da mucosa com difus„o de •cido, fazendo
com que haja uma estimula€„o por meio de quimiotaxia exercida pelo interleucina 8, que promove um infiltrado de
polimorfonucleares. Esses por sua v„o secretar enzimas proteolŒticas na inten€„o de destruir a bact‚ria, caracterizando
assim uma rea€„o inflamat‡ria aguda. Depois da resposta inicial a agress„o da bact‚ria, sua permanŠncia vai levar a um
processo inflamat‡rio cr†nico, com infiltrado de mon‡citos e linf‡citos, que leva ao dano constante da mucosa, at‚
promover uma ulcera€„o.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011


ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GASTROENTEROLOGIA

GASTRITES
(Professora Carmen Madruga)

Como o próprio nome sugere, gastrite é uma inflamação da parede gástrica. Fato este que gera no pacientes
sintomas específicos como é o caso de queimação retroesternal. Entretanto, esse sintoma não caracteriza o diagnóstico
final de gastrite. O diagnóstico da gastrite é realizado através de exames endoscópicos e com visualização da mucosa
inflamada e realização da biópsia. Isso é importante, pois existem patologias que geram uma lesão do epitélio da
mucosa, entretanto não há uma gastrite, nesses casos caracteriza-se como uma gastropatia.
Pacientes que se apresentam com cirrose hepática, hipertensão portal, quando realizada a EDA apresenta-se
uma mucosa gástrica avermelhada, daí a importância de ser realizada a biópsia, que nestes casos não vai detectar a
presença de células inflamatórias.
É importante salientar que a principal causa de gastrite é a infecção pela bactéria H. pylori, entretanto, existe
uma infinidade de patologias incluindo infecções virais (citomegalovírus), sarcoidose, bacterianas, fatores emocionais,
outras doenças do TGI. Além disso, nem todos os pacientes que estão infectados com H. pylori, vão necessariamente
ter ou desenvolver gastrite.

ANATOMIA, HISTOLOGIA E FISIOLOGIA


O estômago é a porção expandida do trato gastrintestinal localizada entre o esôfago e o intestino delgado. Com
exceção da parte pilórica, que está no quadrante superior direito, o estômago está localizado no quadrante superior
esquerdo. Apresenta um formato em C invertido, porém quando apresenta um formato em J ele pode se alongar até o
quadrante inferior esquerdo. É um órgão especializado no armazenamento temporário de alimento para que este possa
ser digerido, para então ser encaminhado para o duodeno.
O estômago apresenta três camadas musculares: uma longitudinal (externa), uma circular (média) e uma oblíqua
(interna). No estômago o alimento sofrerá a ação do sulco gástrico (HCl, enzimas digestivas) que vai transformar
quimicamente o bolo alimentar em quimo, que então será conduzido graças aos movimentos gástricos de sua
musculatura.
Anatomicamente o estômago está dividido em quatro partes: (1) cárdia região onde se encontra a junção
esofagogástrica, onde o alimento entra no estômago através do óstio cárdico controlado pelo esfíncter esofagiano
inferior. (2) O fundo é a parte superior dilatada do estômago que está relacionada com a cúpula esquerda do diafragma e
é limitada inferiormente por uma linha transversal ao óstio cárdico. Entre o esôfago e o fundo gástrico há uma região
chamada de incisura cárdica. (3) O corpo do estômago é a maior região e está compreendida entre o fundo e o antro
pilórico. (4) E por último a parte pilórica que corresponde a região de saída do estômago para o duodeno. Nessa região
há uma porção alargada chamada de antro pilórico, que leva ao óstio pilórico sua parte estreita. O piloro é a região do
esfíncter pilórico (formada pelo espessamento da Lâmina circular de músculo liso), que controla a saída do conteúdo
gástrico de pelo óstio pilórico de maneira intermitente. Sabe-se que o ácido clorídrico é produzido principalmente pelo
corpo e fundo gástrico.
Histologicamente como foi visto, a gastrite consiste em uma inflamação aguda ou crônica que se limita a mucosa
gástrica, não atingindo camadas mais profundas.

CLASSIFICAƒ…O
A classificação das gastrites foi proposta por médicos da Austrália pela realização de endoscopias. Assim diz-se
que a classificação abaixo é a classificação de Sidney. Essa classificação foi importante, pois atualmente é utilizada por
todos os médicos, tendo assim uma padronização quanto à localização anatômica da lesão, tipo de inflamação aguda ou
crônica entre outras características importantes para a conduta terapêutica. Assim temos:
 Gastrites Agudas: geralmente são ocasionadas por inflamações agudas
 Gastrites Cr€nicas – ainda podem ser classificadas em não atróficas e atróficas
 Gastrites Cr€nicas Espec„ficas: são ocasionadas por condições específicas de cada paciente.
 Gastrites químicas
 Gastrites actínicas
 Gastrites linfocíticas
 Gastrites granulomatosas não infecciosas
 Gastrites eosinofílicas
 Outras gastrites infecciosas, não H. pylori +
 Gastropatia hipertrófica: não era considerado um tipo de gastrite, contudo estudos demonstraram a
presença de pequena atividade inflamatória, sendo por isso enquadrada em um tipo de gastrite. Esse
tipo de gastrite é denominada Doença de Ménétrier.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

GASTRITES AGUDAS

GASTRITE AGUDA POR H. PYLORI


Consiste na principal causa de gastrite. A infecção pela bactéria vai produzir uma liberação de urease, enzima
que tem com função transformar a uréia endógena em amônia. Essa amônia por sua vez vai atuar sobre as células
mucosas fazendo com que haja uma lesão das células epiteliais, fato este que leva a uma liberação de leucinas
(histamina, leucotrienos, IL-8, IL-6, IL-1, TNF-alfa) que vão desencadear um processo inflamatório agudo. Por ser uma
infecção aguda, pode-se dizer que há presença de células como neutrófilos, monócitos, linfócitos e macrófagos. Esta
primeira fase da gastrite por H. pylori é intensa e rápida, tanto que na maioria das vezes não é possível perceber a fase
aguda, mas sim a segunda fase, que é caracterizada por uma atrofia da mucosa gástrica, ou ainda hiperplasia nodular,
imagem endoscópica característica da H. pylori.

GASTRITE FLEGMONOSA AGUDA


É um tipo de gastrite em que o processo inflamatório produz uma quantidade significativa de secreção no interior
do estômago. É uma condição patológica mais rara e ocorre com uma maior freqüência naqueles pacientes que se
encontram internados em UTI. Geralmente é uma infecção bacteriana, dada principalmente pelo Clostridium.
Radiologicamente percebe-se a presença de ar no interior do estômago.

GASTRITE AGUDA HEMORRÁGICA


Também descrita como úlcera de estresse, gastrite erosiva aguda, úlcera de Cushing, úlcera de Curling e lesão
aguda da mucosa gastroduodenal (LAMGD), entre outros nomes. É sabido hoje que, independentemente do fato
etiológico, a resultante final será o aparecimento de erosões superficiais da mucosa gástrica, acometendo inicialmente a
região proximal (secretora de ácido e pepsina) do estômago.
São caracterizadas por múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes, associadas com alterações da superfície
epitelial e edema. Como complicação clínica, pode exteriorizar-se por hemorragia digestiva alta. A sua patogenia não é
bem conhecida, sendo os mecanismos mais aceitos aqueles relacionados com alterações nos processos da defesa da
mucosa gastroduodenal (tais como a barreira mucosa, a produção de bicarbonato e muco, a renovação epitelial, o fluxo
sanguíneo da mucosa gástrica e a depleção de prostaglandinas).

LESÃO AGUDA DA MUCOSA GASTRODUODENAL ASSOCIADA AO USO DE AINES


As prostaglandinas (PGE2) desempenham um importante papel na proteção e reparo do epitélio gástrico. A
mucosa gástrica contém altos níveis de prostaglandinas que regulam a secreção de bicarbonato de sódio, inibem a
secreção das células parietais e são importantes na manutenção do fluxo sanguíneo mucoso e na recomposição de
células epiteliais. As prostaglandinas derivam do ácido araquidônico estererificado, que é formado a partir de
fosfolipídios de membranas através da ação da enzima fosfolipase A2.
Uma enzima chave que controla a etapa responsável pela limitação do ritmo na síntese das prostaglandinas é a
cicloxigenase (COX), que está presente sobre duas formas, COX1 e COX2, cada qual possuindo características próprias.
Assim temos que a COX1 se expressa em inúmeros tecidos como rins, estômago, plaquetas. Essa forma desempenha
um importante papel para função renal, agregação plaquetária e ainda integridade da mucosa gástrica. Já a COX2 está
mais relacionada com os fenômenos inflamatórios, por isso, está presente, em células como macrófagos, leucócitos,
fibroblastos etc.
Assim os AINES que são seletivos COX2 têm com característica principal, inibir o processo inflamatório sem que
haja agressão a mucosa gástrica, pois a COX1 não foi inibida. Entretanto quando os AINES são altamente seletivos a
COX2 podem produzir efeitos colaterais cardíacos, como o maior risco de ocorrência de eventos coronarianos, IAM.
Entretanto alguns medicamentos antiinflamatórios, não são seletivos, por isso geram uma inibição da inflamação, mas
também deixa mais vulnerável a ocorrência de lesões gástricas.

GASTRITES C RˆNICAS

ASSOCIADA A H. PYLORI (NÃO ATRÓFICA/ ATRÓFICA)


As gastrites crônicas que estão associadas ao H. pylori podem ser atróficas ou não atróficas. As pregas gástricas
são estruturas que compõem a parede interna do estômago, permitindo a sua contração sem que haja estiramento e
lesões de suas fibras musculares. São descritas anatomicamente como enrugamentos gástricos. Assim a infecção por H.
pylori (que ocorre na maioria das vezes por via oral), pode levar a uma hipertrofia dessas pregas gástricas (levando a
uma baixa absorção de proteínas caracterizando um quadro de hipoalbuminemia), ou ainda atrofia das mesmas
determinando uma mucosa mais lisa e frágil.

GASTRITE AUTO-IMUNE
A gastrite auto-imune também tem a característica peculiar de levar a uma atrofia das pregas gástricas, sendo
assim necessária a diferenciação de uma gastrite atrófica por infecção de H. pylori e gastrite atrófica. Nas gastrites auto-
imunes vai haver a produção de auto-anticorpos contra as células da mucosa gástrica que atingem principalmente a

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

região do fundo gástrico. Na região do fundo gástrico há produção do fator intrínseco que é responsável pela absorção
da vitamina B 12, com isso esses pacientes além do quadro de gastrite vão desenvolver anemia perniciosa.
Esses pacientes que apresentam anemia perniciosa devido à doença gástrica auto-imune têm uma maior
prevalência para a ocorrência de câncer gástrico. Com isso nesses pacientes além do controle da reposição de vitamina
B12 é necessário ter um acompanhamento endoscópico para diagnóstico precoce de câncer gástrico, caso venha a
ocorrer.
Para a detecção desse tipo de gastrite deve-se solicitar a dosagem de anticorpos anti fator intrínseco, e
anticorpos anti-células parietais.

GASTRITES ESPEC•FICAS

GASTRITE QUÍMICA
É um tipo de gastrite que está associada principalmente ao refluxo biliar, ocorrendo com uma maior freqüência
em estômagos operados (cirurgias gastrojejunais) e pós-colecistectomia. Antigamente os pacientes com úlcera péptica
eram operados. Com isso era retirada a porção do duodeno que estava comprometida e era feito uma anastomose com
a parte terminal do estômago, o piloro. Entretanto sabe-se que o líquido biliar produzido no fígado e armazenado na
vesícula biliar, expulsa seu conteúdo na segunda porção duodenal. Como foi retirada, essa secreção é feita próxima ao
antro e canal gástrico levando ao refluxo do conteúdo biliar para o interior do estômago, favorecendo a ocorrência de
gastrite.

GASTRITE LINFOCÍTICA
É um tipo de gastrite mais rara, que ocorre com uma maior freqüência em adultos com mais de 50 anos,
podendo ou não está associada com H. pylori e doença celíaca, embora ainda não tenha fatos científicos comprovados.
Além disso, é encontrada em pacientes com linfoma.

GASTRITES GRANULOMATOSAS NÃO-INFECCIOSAS


São doenças em que há formação de um granuloma por um aglomerado de células mononucleares,
principalmente os macrófagos, em resposta a algum corpo estranho ou doença sistêmica. Entre as mais comuns
podemos citar: Doença de Crohn e Sarcoidose (doença sistêmica que atinge principalmente os pulmões).

GASTRITE EOSINOFÍLICA
Geralmente esses pacientes no exame endoscópico cursam com uma erosão na parede gástrica, e na
realização da biópsia e exame histológico pode-se observar uma quantidade elevada de eosinófilos. Ocorre com uma
maior freqüência nos pacientes com algum processo alérgico, como intolerância a lactose, ou estando associada a uma
gastroenterofobia. É muito denominada de gastroenterite eosinofílica.
Outro processo alérgico importante na fisiopatologia da gastrite eosinofílica é a asma, que mesmo não estando
relacionado com o TGI, ainda pode manifestar os efeitos sistêmicos sobre o estômago.

OUTRAS GASTRITES INFECCIOSAS


 Tuberculose: condição patológica rara, entretanto pode ocorrer.
 Sífilis
 Citomegalovírus: ocorre com uma maior freqüência naqueles pacientes que se apresentam imunossuprimidos,
fazendo uso de medicamentos imunossupressores, transplantados etc.

GASTROPATIA HIPERTRÓFICA
É um tipo de gastrite rara que antigamente não entrava na classificação de gastrite, entretanto há pouco tempo
foi possível detectar na fisiopatologia da doença atividade inflamatória. É também conhecida como doença de
Ménétrier.
A doença de Ménétrier, como é comumente chamada, é caracterizada por grandes pregas mucosas gástricas
tortuosas. O diagnóstico diferencial das grandes pregas gástricas inclui a SZE, etiologias infecciosas e distúrbios
infiltrativos, como sarcaidose. As pregas no exame histológico se apresentam proeminentes no corpo e no fundo,
observando uma hiperplasia das células mucosas superficiais e glandulares que substitui a maior parte das células
principais e parietais.
Como manifestações clínicas a dor epigástrica, às vezes acompanhada de náuseas vômitos, anorexia e perda
de peso, são os sintomas dos pacientes com doença de Ménétrier. Pode ocorrer sangramento gastrointestinal oculto,
entretanto o sangramento nesses pacientes é incomum. Cerca de 20 a 100% dos pacientes desenvolvem uma
gastropatia com perda de proteínas acompanhada de hipoalbuminemia e edema. Além disso, existe uma redução ou
ausência de secreção gástrica, devido à substituição das células parietais.
Deve fazer diagnóstico diferencial com linfoma, linite plástica, Síndrome de Zollinger Ellison. É mais comum nos
pacientes com idade mais avançada principalmente entre 50 e 60 anos. Entretanto relatos na literatura mostraram que
crianças também podem ser comprometidas por tal patologia.
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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

No exame endoscópico o paciente vai se apresentar com pregas gigantes, fato este que leva a uma absorção
inadequada de proteínas. Por isso é acompanhada de hipoalbuminemia.

IMAGENS ENDOSC‚PICAS

Gastrites Enantemática.

Gastrite nodular, característica de infecção por H. Pylori na fase crônica.

Gastrite erosiva.

Gastrite atrófica. Apresentam-se com mucosa lisa e brilhosa, sendo muito freqüente
nas infecções por H. pylori ou ainda em doenças auto-imunes. Salientando que nas
doenças auto-imunes ocorre um maior acometimento do fundo gástrico, enquanto por
infecção H. pylori é mais difusa. Nesses casos é possível visualizar os vasos da
submucosa.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Gastrite por refluxo Alcalino Enterogástrico. Gastrite química devido a anastomose


gastroduodenal para tratamento de úlcera péptica.

Gastrite hiperplásica.

Gastrite hemorrágica petequial. Pode estar associada ao uso indiscriminado de


AINEs.

Gastropatia hipertensiva. Ocasionada principalmente por doenças hepáticas como


é o caso da cirrose e hipertensão portal. Por isso não é considerada uma gastrite já
que não há um processo inflamatório crônico.

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TRATAMENTO
O tratamento está relacionado ao agente causador, como por exemplo:
 Nos casos de gastrite aguda associada ao uso de medicações antiinflamatórias, sua suspensão e/ou
substituição, associada ao uso de medicamentos que neutralizem, que inibam ou bloqueiem a secreção ácida do
estômago, é o tratamento básico.
 A endoscopia, mais utilizada nos casos de gastrite aguda acompanhada de sangramento, além de poder fazer o
diagnóstico, pode interromper a hemorragia aplicando variados tratamentos locais.
1
 Não há consenso sobre a vantagem de tratar a bactéria Helicobacter pylori (ver OBS ) quando há gastrite sem
úlcera, pois não tem sido observada uma melhora significativa dos sintomas digestivos. Nos casos em que há a
2
indicação do tratamento para a erradicação da bactéria (ver OBS ), o Consenso Brasileiro sugeriu a associação
de dois ou três dos seis antimicrobianos ou grupo de antimicrobianos e a associação com anti-secretores. O uso
de anti-secretores tem sido recomendado diante das evidências clínicas e experimentais de redução de efeitos
adversos e pelo aumento de sua concentração na mucosa gástrica, o que facilita sua ação através da elevação
do pH intragástrico. Além disso, os inibidores da bomba protônica têm ação bacteriostática sobre os
microorganismos e são também capazes de aumentar a meia-vida de alguns antimicrobianos.
1
OBS : A crescente associação entre a infecção pelo H.pylori e diferentes afecções têm merecido, do ponto de vista
terapêutico, abordagens diversas pelos gastroenterologistas. A recomendação de se tratar todos os portadores de úlcera
péptica, gástrica ou duodenal, infectados pelo microorganismo é universalmente aceita. Há estudos que afirmam que o
H. pylori deveria ser erradicado em pacientes portadores de doença do refluxo gastroesofágico, os quais deverão utilizar
inibidor de bomba de próton por períodos prolongados por causa do risco de progressão para atrofia de mucosa gástrica.
Contudo, o Food and Drug Administration (FDA) não concorda com este fato, e não há consenso. Por outro lado, a
erradicação está relacionada com o agravamento do refluxo e pode contribuir para o aumento na incidência de Esôfago
de Barrett, podendo causar um aumento da incidência de adenocarcinoma de esôfago. Portanto, a sua erradicação
deverá ser realizada com cuidado.
2
OBS : Embora ainda não haja um consenso, devemos considerar os seguintes pontos quanto ao tratamento do H. pylori:
 É recomendado em pacientes dispépticos jovens sem sinais de alarme e na dispepsia funcional não ulcerosa, no
entanto, há controvérsia na real eficácia da redução dos sintomas.
 Não está indicada pesquisa e tratamento do H. pylori em pacientes jovens e de baixo risco já em uso de
AINE/AAS e sem queixas dispépticas ou úlcera.
 Não se deve deixar de tratar o H. pylori em situações realmente indicadas porque não há evidência científica de
proteção da bactéria na DRGE e, muito menos, da sua associação com Barret e adenocarcinoma de esôfago.
 O tratamento do H. pylori também é recomendável em pacientes com DRGE em supressão ácida por longo
período para redução da atividade inflamatória do corpo gástrico.
 Não há indicação da pesquisa do H. pylori em pacientes com DRGE, a erradicação da bactéria não piora a
DRGE e o tratamento do H. pylori é recomendável em pacientes em uso prolongado de inibidores da bomba de
prótons (IBP) para reduzir a progressão da atrofia gástrica.
 O tratamento do Hp está indicado em pacientes com gastrite atrófica pelo potencial de reduzir o risco de câncer.
No entanto, o ideal é identificar pacientes H. pylori + de risco para neoplasia. Por este motivo, tratar todos os
pacientes com parentes de 1º. grau com câncer gástrico.
 A erradicação do H. pylori é o tratamento de primeira escolha em pacientes com Linfoma MALT de baixo grau
estágio I.

PREVENƒ…O
 Evitar o uso de medicações irritativas como os antiinflamatórios e a aspirina.
 Evitar o abuso de bebidas alcoólicas e do fumo. Existem controvérsias quanto ao hábito da ingestão de café e
chá preto influir nas gastrites, por isso o seu consumo deverá depender da tolerância individual.
 A melhoria das condições sanitárias, do tratamento da água de consumo doméstico, da higiene pessoal (lavar as
mãos antes de tocar nos alimentos), dos cuidados no preparo e na conservação dos alimentos, contribui com a
diminuição significativa as vítimas das toxinfecções alimentares (gastroenterites).

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
GASTROENTEROLOGIA

ÚLCERA PÉPTICA
(Professor Daniel Mendes)

A úlcera péptica (UP) é uma lesão localizada em locais específicos do trato gastrointestinal (estômago,
duodeno, esôfago ou em um divertículo de Merckel) com destruição da mucosa da parede destes órgãos, atingindo os
vasos sanguíneos subjacentes. É causada pela insuficiência dos mecanismos protectores da mucosa contra a acidez
gástrica, muitas vezes devido a infecção com a bactéria Helicobacter pylori.
Antes do início do estudo sobre as úlceras pépticas, é necessário saber a diferença de erosão e ulceração. O
termo erosão é usado para designar qualquer solução de continuidade na parede gástrica que acomete somente a
mucosa. Já a úlcera tem o mesmo conceito, entretanto leva ao acometimento tanto da mucosa, submucosa e nos casos
mais graves, da camada muscular. Lembrando que essas lesões não são restritas somente a mucosa gástrica, podendo
acometer o jejuno, intestino e mucosa gastroduodenal. Geralmente as úlceras são únicas, tendo uma maior prevalência,
pelo intestino e duodeno.
Até o início da década de 80, era considerada uma doença crônica incurável, depois disso, após a descoberta do
Helicobacter pylori por dois pesquisadores australianos, passou-se a entender a fisiopatologia da úlcera duodenal e
gástrica, possibilitando a resolução completa dessa patologia. Além disso, foi esclarecido o papel dos antiinflamatórios
não hormonais no desenvolvimento da UP.

EPIDEMIOLOGIA
A incidência anual de U.P. está em torno de 1 a 2%, comprometendo cerca de 10% da população. Atualmente
sabe-se que a principal causa de úlcera péptica é a infecção por H. pylori, existindo muitos fatores coadjuvantes, ou seja,
fatores ambientais que podem predispor ao aparecimento da úlcera. O principal deles são os corticosteróides e os
antiinflamatórios não hormonais. Esses últimos podem desencadear a doença ulcerosa, assim como cigarro, bebidas
alcoólicas, etc.
Na literatura existem algumas diferenças entre as úlceras duodenais e úlceras gástricas. As úlceras duodenais
são mais predominantes, acometendo pacientes mais jovens, abaixo de 45 anos, estando intimamente relacionada a
fatores genéticos, especialmente indivíduos do grupo sanguíneo O. As úlceras gástricas por sua vez, estão mais
envolvidas com baixo nível econômico, com idade mais avançada geralmente em torno dos 55 anos, com distribuição
geográfica diferenciada com predominância maior no Japão, Índia, Escandinávia, países andinos. Em relação ao sexo
ambas as úlceras têm uma maior predominância pelo sexo masculino.

FISIOLOGIA G†STRICA
Infecção pela H. pylori é responsável por 95% dos
casos de úlcera péptica. Geralmente os pacientes que se
apresentam infectados vão apresentar uma hipersecreção
ácida. Geralmente esses pacientes antes de desenvolver um
quadro de úlcera vão se apresentar clinicamente com gastrite.
O estímulo para a secreção gástrica ocorre
basicamente através de três vias principais: (1) através do
estímulo colinérgico do nervo vago, (2) histaminérgico
proveniente de células gástricas locais e (3) ainda a própria
distensão da parede gástrica pelo bolo alimentar.
A presença do alimento no interior do estômago, ou
simplesmente a visão, odor e gosto, estimulam a secreção
gástrica. Dessa forma esses fatores vão desencadear a
ativação das células G produtoras de gastrina. Esta, por sua
vez, ativa as células parietais (que também possuem
receptores histaminérgicos H2 e colinérgicos M3, que quando
mimetizados estimulam a síntese e secreção do HCl). Quando
o alimento está próximo de sair do estômago, em nível do
esfíncter pilórico, ou ainda, na primeira porção do duodeno, a
própria ação do HCl na mucosa gástrica leva a ativação das
células D (localizadas no antro pilórico) a secretar a
somatostatina, que tem por função inibir as células parietais a
secretar o HCl.
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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

‰LCERA INDUZIDA PELA INFECƒ…O POR H. PYLORI


Como foi dito anteriormente, a UP possui diversas causas, cuja principal é a infecção pelo H. pylori. Entretanto
outras causas como utilização de antiinflamatórios não hormonais, tumores secretores de gastrina, como é o caso da
síndrome de Zollinger Ellison (gastrinomas), pacientes imunodeprimidos, infecções pelo citomegalovírus, leucemias,
distúrbios sistêmicos liberadores de histamina, contribuem fortemente para o aparecimento da U.P.

FISIOPATOLOGIA DA ÚLCERA DUODENAL


Sabe-se que a mucosa gástrica
funciona em perfeito equilíbrio com os
produtos secretores e defensores, ou
seja, existe um equilíbrio entre os fatores
de defesa e os que lesam a mucosa (HCl
e pepsinogênio), impedindo assim que
haja danos.
Os fatores de defesa estão
divididos basicamente em três camadas:
(1) pré-epitelial que é formada por uma
camada de fosfolipídios, mucina e
bicarbonato (2) epitelial, formada pelas
células epiteliais que são secretoras dos
produtos que formam a camada pré-
epitelial e (3) a camada subepitelial, que
fornecem nutrientes e oxigênio por meio
de vasos sanguíneos para a manutenção
das células epiteliais.
Assim quando há uma infecção pelo H. pylori vai ocorrer à secreção de ureases (enzima que degrada a uréia
endógena em amônia que lesa a mucosa) e fosfolipases por parte das bactérias. Com isso determinam a destruição da
camada pré-epitelial. Além disso, a presença da própria bactéria vai levar a secreção de citocinas como é o caso da IL-8
que estão relacionadas com o fenômeno da quimiotaxia, e com isso, levando a um infiltrado de células
polimorfonucleares que liberam reativos intermediários do O2, que também contribuem para a lesão da parede gástrica.
Além dessa fisiopatologia, existe um desequilíbrio
hormonal de grande importância. A infecção leva a uma
inibição da secreção de somatostatina pelas células D do
antro, e com isso, não inibindo a secreção de gastrina por
parte das células G. Com isso, esses pacientes vão cursar
com uma hipergastrinemia, levando a um aumento das
células parietais do fundo gástrico, tornando essas células
mais sensíveis a ação da gastrina, uma vez que, esse
hormônio se encontra aumentado, caracterizando uma
hiperacidez.
Além disso, essa maior secreção de HCl, também
será ofertada para o duodeno, fato este que determina o
aparecimento de epitélio gástrico no duodeno,
caracterizando uma metaplasia gástrica, fato este que
justifica o aparecimento de ulcera duodenal por infecção pela
H. pylori, com consequente processo inflamatório. A H. pylori
ainda leva a uma oferta reduzida de prostaglandinas e fator
de crescimento epitelial que aumentam a possibilidade de
ocorrer lesões gástricas.
Os pacientes infectados pela H. pylori vão apresentar uma maior secreção de pepsinogênio e com um
esvaziamento gástrico acelerado. Geralmente a ocorrência de úlceras estão localizadas no bulbo duodenal e primeira
porção do duodeno, e na maioria das vezes são maiores que 2 cm.
Esses pacientes infectados têm como principal alteração inicial o processo de gastrite crônica, que dificilmente
será eliminado por parte do sistema imune. Dessa forma a H. pylori vai determinar as alterações visualizadas
anteriormente determinando um aumento da secreção ácida, levando a metaplasia gástrica no duodeno, infecção do
duodeno e por fim inflamação dessa região (duodenite). Caso o paciente ainda apresente fatores de risco, tais como
tabagistas e alcoolistas, favorecem a ruptura dos fatores defesa e com isso, facilitando o desenvolvimento da úlcera.

230
Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

FISIOPATOLOGIA DA ÚLCERA GÁSTRICA


A infec€„o pela H. pylori ‚ respons•vel por
aproximadamente 72% das ˆlceras g•stricas. Como foi dito
anteriormente os pacientes que se apresentam com ˆlcera
duodenal por H. pylori, geralmente apresentam uma gastrite
antral. Entretanto os pacientes com ulcera g•strica v„o
apresentar um quadro de pangastrite, que ‚ definido como
um processo inflamat‡rio que acomete dois segmentos, o
antro e o corpo g•strico.
O perfil dos pacientes com ˆlcera g•strica s„o
aqueles que foram infectados pela H. pylori em uma fase
mais jovem e com isso, foi possŒvel a coloniza€„o da
bact‚ria no corpo g•strico. Esses pacientes, especialmente
aqueles que s„o portadores de pangastrite, v„o desenvolver
uma gastrite do tipo atr‡fica que vai determinar uma
destrui€„o lenta a gradual das c‚lulas parietais. Com isso,
esses pacientes cursam com uma redu€„o da massa
muscular g•strica e da popula€„o de c‚lulas parietais,
podendo assim apresentar uma hipocloridria, ou seja, baixa
secre€„o de •cido clorŒdrico.
Nos pacientes portadores de ˆlcera duodenal como foi dito anteriormente h• obrigatoriamente uma produ€„o
aumentada de •cido clorŒdrico. Entretanto, os pacientes com ˆlcera g•strica cursam com uma acloridria, com isso, o que
justifica o aparecimento da ˆlcera g•strica ‚ a pr‡pria a€„o lesiva da bact‚ria na parede g•strica, ou seja, libera€„o de
ureases, fosfoilipases, mucinases, IL-8 que determinam uma degrada€„o das camadas de prote€„o da mucosa, e ainda
estimulam a quimiotaxia, com infiltrado de polimorfonucleares que determinam uma rea€„o inflamat‡ria com produ€„o de
subst…ncias danosas ao epit‚lio. ‰ importante salientar que esse processo tamb‚m est• presente na fisiopatologia da
ˆlcera p‚ptica; entretanto, h• tamb‚m um fator importante que consiste na influŠncia hormonal explicada anteriormente.
Outro fator que acredita-se estar envolvido com o desenvolvimento da ˆlcera g•strica ‚ a presen€a de um
esvaziamento g•strico lentificado, devido a uma disfun€„o pil‡rica. Essa altera€„o pode determinar um fluxo retr‡grado
de •cidos biliares do intestino para o est†mago, contribuindo para aumentar o dano a mucosa g•strica. A localiza€„o
principal da ˆlcera g•strica ‚ na regi„o pr‚-pil‡rica, a 2 cm do piloro, e na curvatura menor.

QUADRO CLÍNICO
Em rela€„o aos sinais e sintomas, deve-se salientar que boa parte desses pacientes s„o assintom•ticos, outros
pacientes podem apresentar como primeiro sintoma uma complica€„o, como ‚ o caso das hemorragias. Geralmente os
pacientes assintom•ticos s„o aqueles que desenvolveram a ˆlcera devido ao uso cr†nico e indiscriminado de
antiinflamat‡rios. Outros ainda podem se apresentar oligossintom•ticos, que na maioria das vezes n„o d• a devida
import…ncia aos sintomas, tentando sempre aliviar a dor com anti•cidos.
Entretanto, quando sintom•ticos, os portadores de ˆlcera p‚ptica n„o complicada v„o apresentar principalmente
sinais e sintomas de dispepsia, ou seja, desconforto abdominal alto, queima€„o epig•strica pouco intensa. ‰ descrita
pelos pacientes “desconforto, azia, queimor ou dor tipo fome”. Al‚m disso, uma caracterŒstica importante desses
pacientes ‚ que apresentam periodicidade e ritmicidade dolorosa. Assim a dor ‚ descrita como rŒtmica, quando n„o se
apresenta constante, se manifestando principalmente ap‡s a alimenta€„o estando presente em aproximadamente 50%
dos pacientes. A periodicidade por sua vez, ‚ descrito como perŒodos de acalmia e exacerba€„o da dor.
A ˆlcera duodenal geralmente se apresenta em 3 tempos (“d‡i-come-passa”), ou seja, se inicia quando o
paciente est• em jejum ‚ aliviada com a alimenta€„o. Al‚m disso, esses pacientes frequentemente apresentam o clock,
ou seja, paciente ‚ despertado v•rias vezes durante a madrugada devido • dor, e para alŒvio vai fazer uso de alguma
medica€„o.
Na ˆlcera g•strica o paciente apresenta um ritmo de 4 tempos (“bem-come-d‡i-passa”), se manifestando
principalmente ap‡s a refei€„o. Entretanto na maioria das vezes ‚ difŒcil realizar essa diferencia€„o clinicamente.

DIAGNÓSTICO

Anamnese e exame físico.


Para o diagn‡stico ‚ indispens•vel • realiza€„o de uma anamnese bem orientada, avaliando as caracterŒsticas
da dor do paciente, ou seja, sua rela€„o com a alimenta€„o, fatores desencadeantes e atenuantes, avaliar uso de
AINES, tabagismo, alcoolismo e antecedentes familiares de 1’ grau que tiveram ou possuem doen€a ulcerosa.
O exame fŒsico desses pacientes na maioria das vezes ‚ normal, n„o apresentando sinais importantes.
Entretanto um achado comum pode ser a hipersensibilidade epig•strica. Quando o paciente se apresenta com um
abdome rŒgido ou em t•bua, sugere perfura€„o.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Endoscopia digestiva alta.


‰ considerado o exame padr„o ouro para o diagn‡stico de ˆlceras gastroduodenais. Atrav‚s dele ‚ possŒvel
visualizar a les„o, dando sua localiza€„o e extens„o, al‚m de permitir a realiza€„o de bi‡psia, procedimentos
terapŠuticos tais como coagula€„o, administra€„o de drogas, entre outras.
O teste da urease ‚ feito com o fragmento biopsiado atrav‚s da endoscopia, onde o fragmento ‚ colocado em
meio rico em ur‚ia. Com isso a urease vai promover uma degrada€„o da ur‚ia em bicarbonato de am†nia, tornando o
meio alcalino. Al‚m disso, pode-se observar uma mudan€a de cor, em que a colora€„o amarelada da ur‚ia ‚
transformada em rosa devido • a€„o da urease.
O exame histol‡gico ‚ de extrema import…ncia, principalmente nos pacientes portadores de ˆlcera g•strica, pois
cerca de 5% dos pacientes que s„o portadores de adenocarcinoma tem o aspecto de ulcera p‚ptica benigna. Com isso a
realiza€„o da bi‡psia para exame histol‡gico ‚ obrigat‡rio.

 Classificaˆ‰o de Sakita:
 Tipo A
 A1: fibrina espessa, restos necr‡ticos, bordas definidas,
edemaciadas.
 A2: fibrina espessa e limpa, arredondada ou ovalada,
convergŠncia discreta de pregas.
 Tipo H
 H1: nŒtida convergŠncia de pregas, fina camada de fibrina,
hiperemia ao redor
 H2: processo final de repara€„o, camada de fibrina ainda
mais tŠnue
 Tipo S
 S1: convergŠncia de pregas e cicatriz vermelha
 S2: cicatriz branca e convergŠncia das pregas, que ‚ o final da cicatriz.

Testes n‰o invasivos.


Os testes n„o invasivos n„o s„o utilizados para a realiza€„o do diagn‡stico mais sim para o acompanhamento
do paciente. Entre os principais est„o: (1) Sorologia - Tamb‚m ‚ pouco utilizado, pois mesmo o paciente ter tratado a
infec€„o ainda pode apresentar IgG positiva. Outros testes ainda podem ser utilizados, entretanto n„o s„o t„o comuns
na pr•tica clŒnica, entre eles est„o o teste de antŒgeno, e dosagem de creatinina e c•lcio. Esses dois ˆltimos ainda s„o
solicitados com uma maior freq“Šncia, (2) Teste Respiratƒrio - ‰ realizado quando o paciente ingere ur‚ia por via oral
marcada com carbono 13 ou 14. Com isso, caso a urease esteja presente vai atuar degradando a ur‚ia marcada,
formando o bicarbonato de ur‚ia. Endogenamente o bicarbonato vai liberar o CO2 que ent„o ser• exalado pelo paciente.
Com a an•lise do CO2 exalado, se estiver presente o carbono marcado o teste ‚ positivo. (3) pesquisa de ant„genos
fecais.

TRATAMENTO
O tratamento dos pacientes com ˆlcera p‚ptica tem como objetivo principal, o alŒvio da dor, promover a
cicatriza€„o e resolu€„o completa da ˆlcera, com erradica€„o do processo lesivo a mucosa, e ainda prevenir as
recorrŠncias. Al‚m disso, deve-se orientar o paciente quanto • utiliza€„o de medicamentos especialmente os
antiinflamat‡rios n„o hormonais, corticoster‡ides, e abolir totalmente o cigarro, e evitar ao m•ximo a ingest„o de •lcool.

Quanto • classe de medicamentos utilizada para o tratamento de ˆlcera p‚ptica est„o:

I. Hipossecretores – exemplo dos inibidores de pr‡tons, ou dos canais H2 (histamin‚rgicos).


a. Bloqueadores H2: Cimetidina (800 mg/dia), Ranitidina (300 mg/dia), Nizatidina (300mg/dia), Famotidina
(40mg/dia). Tratamento 8 semanas.
b. Inibidores da bomba de prƒtons: Omeprazol (20 mg/dia), Lansoprazol (30 mg/dia), Pantoprazol (40
mg/dia), Rabeprazol (20mg/dia), Esomeprazol (40mg/dia). ”lcera duodenal 4 semanas e ˆlcera g•strica
8 semanas.
II. Prostaglandinas – aumentam os mecanismos de defesa da mucosa. O principal representante ‚ o Misoprostol
800 microgramas em 4 tomadas durante 8 semanas. Atualmente ‚ pouco comercializado devido a seu efeito
abortivo.
III. Citoprotetores
IV. Sitioprotetores – o principal representante ‚ o Sucralfato forma barreira protetora ao se complexar com as
proteŒnas na base da ˆlcera (1g, 30 minutos antes das refei€ƒes). Tratamento 8 semanas.

232
Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

V. Antiácidos: incremento da barreira mucosa. Hidr‡xido de alumŒnio e magn‚sio (10 ml ou 1 colher de sobremesa
4 x dia ap‡s as refei€ƒes). Tratamento de 8 a 12 semanas. N„o s„o utilizados para o tratamento cr†nico desses
pacientes, sendo assim para alŒvio moment…neo dos sintomas.
1
OBS : ‰ importante salientar que o tratamento com as drogas citadas acima, s„o utilizadas para o tratamento ˆnico e
exclusivamente da ˆlcera, isto ‚, n„o tem nenhuma a€„o sobre a bact‚ria H. pylori, com isso presume-se que se o
tratamento for baseado somente nos inibidores da bomba de pr‡tons (mais utilizado), o paciente vai apresentar um
Œndice de recidiva de 100%, j• que o fator causal n„o est• sendo combatido.

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
O tratamento atual e mais eficaz para erradica€„o do H. pylori, est• baseado no Segundo Consenso Brasileiro
sobre H. pylori (2004), que estabeleceu os seguintes esquemas terapŠuticos:

 Inibidor da bomba de pr‡tons (IBP) 2 x dia + Claritromicina 500mg 2 x dia + Amoxicilina 1000mg 2 x dia por 7
dias. 90% de erradica€„o. Mais utilizado e mais eficaz.
ou
 IBP 1 xdia + Claritromicina 500 mg 2 x dia + Furazolidona 200 mg 2 x dia por 7 dias.
ou
 IBP 1 xdia + Furazolidona 200 mg 3 x dia + Tetraciclina 500mg 4 x dia por 7 dias. 70% de erradica€„o.

Ap‡s a realiza€„o do esquema terapŠutico acima, os pacientes devem fazer uma reavalia€„o em torno de 2 ou 3
meses, pois foi visto que quando realizado logo ap‡s o t‚rmino do tratamento o paciente apresentava um grande Œndice
de falso negativos. Isso ocorre, pois o antibi‡tico pode reduzir a popula€„o de bact‚rias a ponto de n„o serem
detectadas no teste da urease. Com isso grosseiramente pode-se dizer que esse tempo ‚ necess•rio para a bact‚ria,
quando n„o erradicada totalmente, se proliferar, e poder ser detectada nos testes.
Essa reavalia€„o ‚ feita com uma E.D.A acompanhada de bi‡psia e teste da urease. Esses exames s„o
utilizados principalmente para ˆlcera g•strica para afastar os riscos de malignidade. Em rela€„o • ˆlcera duodenal,
questiona-se a utiliza€„o da EDA e teste da urease para reavalia€„o, pois raramente a ˆlcera duodenal vai apresentar
esse potencial de malignidade. Com isso nesses casos o ideal seria a realiza€„o de testes n„o invasivos (teste
respirat‡rio) para avaliar a presen€a ou erradica€„o da bact‚ria.
Nos pacientes em que o tratamento n„o foi eficaz, o m‚dico est• autorizado a realizar mais dois esquemas
terapŠuticos, com novos antibi‡ticos em novas dosagens. Assim temos as seguintes op€ƒes terapŠuticas em caso de
falha:

 Se foi usado IBP + Amoxicilina + Claritromicina ou IBP + furazolidona + claritromicina:


 Primeira opção: IBP 2 x dia + sal de bismuto 240 mg 2 x dia + Furazolidona 240 mg 2 x dia +
Amoxicilina 1,0 g 2 x dia. Dura€„o: 10 ou 14 dias. Mais utilizado devido a sua praticidade.
 Segunda opção: IBP 2 x dia + levofloxacina 500 mg 1 x dia + Amoxicilina 1,0 g 2 X dia. Dura€„o 10
dias.

 Se o esquema inicial foi IBP + furazolidona + tetraciclina:


 Primeira opção: Inibidor da bomba de pr‡tons 2 x dia + Claritromicina 500mg 2 x dia + Amoxicilina
1000mg 2 x dia por 7 dias. Esquema com alto Œndice de erradica€„o, por isso mais utilizado.
 Segunda opção: IBP 2 x dia + sal de bismuto 240 mg 2 x dia + Furazolidona 240 mg 2 x dia +
Amoxicilina 1,0 g 2 x dia. Dura€„o: 10 ou 14 dias. Esquema pouco utilizado, devido ao custo e
dificuldade de encontrar em farm•cias, principalmente o bismuto.
2
OBS : Em caso de ˆlceras grandes maiores que 2 cm, pode-se iniciar o tratamento para elimina€„o da bact‚ria, para s‡
ent„o fazer uso de Omeprazol por um tempo n„o inferior a 2 meses. Depois disso, o paciente retorna para avalia€„o e
realiza€„o de endoscopia. Al‚m disso, ‚ importante salientar que nos esquemas terapŠuticos acima citados a
antibioticoterapia ‚ feita por 7 dias, entretanto o uso dos inibidores da bomba de pr‡tons pode continuar por um tempo
superior a 2 meses. Alguns gastroenterologistas ap‡s o uso de antibi‡ticos n„o prescrevem uso de IBP, principalmente
em casos de ˆlcera g•strica.
3
OBS : Nos pacientes que, ap‡s o tratamento, apresentam uma “reinfec€„o” pelo H. pylori, a hip‡tese mais prov•vel ‚
que ainda durante o primeiro tratamento a bact‚ria n„o foi totalmente erradicada, entretanto permaneceu um longo
perŒodo em latŠncia, at‚ reiniciar seu ciclo reprodutivo e lesivo a mucosa g•strica.

233
Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

‰LCERA INDUZIDA POR AINES

FISIOPATOLOGIA
Consiste na segunda causa mais comum de ˆlcera
p‚ptica.
As prostaglandinas (PGE2) desempenham um
importante papel na prote€„o e reparo do epit‚lio g•strico. A
mucosa g•strica cont‚m altos nŒveis de prostaglandinas que
regulam a secre€„o de bicarbonato de s‡dio, inibem a
secre€„o das c‚lulas parietais e s„o importantes na
manuten€„o do fluxo sanguŒneo mucoso e na recomposi€„o
de c‚lulas epiteliais. As prostaglandinas derivam do •cido
araquid†nico estererificado, que ‚ formado a partir de
fosfolipŒdios de membranas atrav‚s da a€„o da enzima
fosfolipases A2. Uma enzima chave que controla a etapa
respons•vel pela limita€„o do ritmo na sŒntese das
prostaglandinas ‚ a cicloxigenase (COX), que est• presente
sobre duas formas, COX1 e COX2, cada qual possuindo
caracterŒsticas pr‡prias. Assim temos que a COX1 se expressa
em inˆmeros tecidos como rins, est†mago, plaquetas. Essa
forma expressa desempenha um importante papel para fun€„o
renal, agrega€„o plaquet•ria e ainda integridade da mucosa
g•strica. J• a COX2 est• mais relacionada com os fen†menos
inflamat‡rios, por isso, est• presente, em c‚lulas como
macr‡fagos, leuc‡citos, fibroblastos etc. Assim os AINES que
s„o seletivos COX2 tŠm com caracterŒstica principal, inibir o
processo inflamat‡rio sem que haja agress„o a mucosa
g•strica, pois a COX1 n„o foi inibida. Entretanto quando os
AINEs s„o altamente seletivos a COX2 podem produzir efeitos
colaterais cardŒacos, como o maior risco de ocorrŠncia de
eventos coronarianos, IAM. Entretanto alguns medicamentos
antiinflamat‡rios, n„o s„o seletivos, por isso geram uma
inibi€„o da inflama€„o, mas tamb‚m deixa mais vulner•vel a
ocorrŠncia de lesƒes g•stricas.
A les„o da mucosa tamb‚m ocorre devido ao contato t‡pico com os AINES. O AAS e muitos AINEs s„o •cidos
fracos que permanecem em uma forma lipofŒlica n„o-ionizada quando se encontram no ambiente •cido do est†mago.
Nessas condi€ƒes, os AINEs migram atrav‚s da membrana lipŒdica das c‚lulas epiteliais, dando origem a uma les„o
celular quando encarcerados dentro da c‚lula em uma forma ionizada, al‚m disso, levam a fosforila€„o oxidativa e
+
aumento da permeabilidade celular, permitindo a difus„o retr‡grada de H e da pepsina, acarretando um dano adicional
das c‚lulas epiteliais.
‰ importante salientar que a€„o principal dos AINES para o dano a mucosa g•strica ocorre a nŒvel sistŠmico,
atrav‚s da inibi€„o da COX1 produtora de prostaglandinas. Com isso os antiinflamat‡rios que s„o administrados por via
endovenosa tamb‚m ter„o uma a€„o danosa • mucosa g•strica.

FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE ÚLCERA


 Hist‡ria pr‚via de ˆlcera p‚ptica ou sangramento digestivo.
 Idade > 60 anos.
 Doses elevadas e dura€„o prolongada de uso dos AINH.
 Co-administra€„o de corticoster‡ides e anticoagulantes.

TRATAMENTO
O tratamento desses pacientes ‚ feito com a suspens„o dos AINES e administra€„o de inibidores da bomba de
pr‡tons.

‰LCERA PŠPTICA ASSOCIADA A GASTRINOMA OU S•NDROME DE Z OLLINGER ELLISON (SZE)


A di•tese ulcerosa p‚ptica grave secund•ria • hipersecre€„o •cida g•strica decorrente da libera€„o desregulada
de gastrina por parte de um tumor end‡crino de c‚lulas n„o-β (gastrinoma) define a SZE.
‰ um tumor que foi descrita por Zollinger e Ellison em 1955, raro, caracterizado pela presen€a de um tumor
produtor de gastrina em p…ncreas ou duodeno principalmente. Acomete com uma freq“Šncia discreta pacientes do sexo
masculino na faixa et•ria dos 30-50 anos.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

FISIOPATOLOGIA
A hipergastrinemia com origem em uma neoplasia auton†mica ‚ a for€a propulsora respons•vel pelas
manifesta€ƒes clŒnicas na SZE. A gastrina estimula a secre€„o •cida, atrav‚s de seus receptores existentes nas c‚lulas
parietais e induzindo a libera€„o de histamina por parte das c‚lulas ECS (enterocromafins). A gastrina exerce ainda uma
a€„o tr‡fica sobre as c‚lulas epiteliais. A hipergastrinemia de longa data resulta em uma secre€„o extremamente
aumentada de •cido g•strico tanto atrav‚s da estimula€„o das c‚lulas parietais quanto de uma maior massa dessas
c‚lulas. O maior d‚bito de •cido g•strico resulta em di•tese ulcerosa p‚ptica, esofagite erosiva e diarr‚ia.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifesta€ƒes clŒnicas desses pacientes incluem: ˆlcera duodenal de difŒcil controle, ˆlcera H. pylori negativa,
ˆlceras associadas • diarr‚ia (esteatorr‚ia – devido a inibi€„o da lipase pancre•tica pelo HCl). Geralmente esses
pacientes apresentam mˆltiplas ˆlceras localizadas principalmente nas por€ƒes mais distais do duodeno, geralmente 2’
e 3’ por€„o.
Outras manifesta€ƒes comuns s„o pacientes com DRGE (doen€a do refluxo gastroesof•gico) importante, pois
como foi dito anteriormente vai haver uma grande quantidade de gastrina e com isso, maior secre€„o de HCl, levando a
esofagites severas.

DIAGNÓSTICO
A primeira etapa na avalia€„o de um paciente com suspeita de SZE consiste em obter o nŒvel de gastrina em
jejum. Os valores normais de gastrina em geral s„o menores que 150 pg/ml. Entretanto ‚ confirmado o diagn‡stico
quando os valores est„o acima de 1000 pg/ml. Caso os nŒveis de gastrina s„o intermedi•rios, ou seja, entre 150 e 1000
pg/ml, deve-se realizar o teste provocativo com secretina.
Al‚m disso, h• necessidade de realiza€„o de diagn‡stico para localiza€„o e extens„o da massa tumoral. Com
isso pode ser realizada atrav‚s de TC, RNM, USG endosc‡pico, cintilografia e laparatomia. Entretanto cerca de 10 a
20% dos casos n„o se localiza tumor.

TRATAMENTO
O tratamento da SZE ‚ feito de acordo com a localiza€„o do tumor. Quando se sabe sua localiza€„o pode-se
realizar a ressec€„o do tumor. Entretanto nos casos em que o tumor n„o foi visualizado deve-se manter o paciente em
altas doses de IBP (60-120 mg/dia). Em casos de met•stases esses pacientes devem ser tratados com quimioterapia e
IBP.

C OMPLICAƒ„ES DA ‰LCERA PŠPTICA


As complica€ƒes da ˆlcera p‚ptica ocorrem principalmente devido a n„o resposta adequada ao tratamento.
Entre as complica€ƒes mais comuns temos: (1) hemorragias digestivas que correspondem a 25% das ulceras n„o
tratadas, (2) perfura€„o 6% e (3) obstru€„o em 4% dos casos n„o tratados.

PERFURAÇÃO
Corresponde a 6 a 7% das complica€ƒes de ulceras p‚pticas. Est• mais relacionada a pacientes idosos devido
ao uso de AINES. Os principais fatores de risco para a ocorrŠncia de perfura€„o por ˆlceras p‚pticas s„o: idosos, uso de
AINH, tabagismo, cocaŒna.
No duodeno a sede mais frequente de perfura€„o ‚ a parede anterior, e na parede posterior do duodeno ocorre
com uma maior freq“Šncia sangramentos devido ao trajeto da art‚ria gastroduodenal. J• no est†mago a localiza€„o
mais frequente ‚ a pequena curvatura. Estes pacientes que geralmente se queixam de epigastralgia de leve a moderada
intensidade, subitamente v„o apresentar dor abdominal intensa, irrita€„o peritoneal, abd†men em t•bua (abdome agudo)
O diagn‡stico pode ser realizado atrav‚s do RX abdominal identificando pneumoperit†neo. O tratamento desses
pacientes ‚ feito com antibioticoterapia e cirurgia.

PENETRAÇÂO
A penetra€„o ‚ a forma de perfura€„o na qual o leito da ulcera forma um tˆnel e penetra em um ‡rg„o adjacente.
As ˆlceras duodenais tendem a penetrar posteriormente no p…ncreas, dando a origem a uma pancreatite, enquanto as
ˆlceras g•stricas tendem a penetrar no lobo hep•tico esquerdo. O tratamento desses pacientes ‚ feito por corre€„o
cirˆrgica.

OBSTRUÇÃO
Dentre as complica€ƒes ‚ a mais rara, e pode estar relacionada a ˆlcera ativa com processo inflamat‡rio, edema
e cicatriza€„o de ˆlcera principalmente em antro, piloro e duodeno, ou ainda devido a fibrose e estenose da saŒda
g•strica, nas ˆlceras que j• est„o cicatrizadas. Os principais sintomas s„o: saciedade precoce, empachamento p‡s-
prandial, v†mitos p‡s-prandiais.
O tratamento consiste na passagem da sonda nasog•strica, reposi€„o hidroeletrolŒtica, IBP, dilata€„o
endosc‡pica com balƒes pneum•ticos e cirurgia.

235
Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.
GASTROENTEROLOGIA

DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO


(Professora Ana Karla)

O es†fago constitui um ‡rg„o do sistema digestivo que apresenta forma tubular, cilŒndrica, servindo como meio
de liga€„o entre a faringe e o est†mago.
Histologicamente, este tubo ‚ constituŒdo de
uma mucosa, submucosa e duas camadas
musculares (camada muscular circular interna e
camada muscular longitudinal externa).
Nas camadas musculares do es†fago,
podemos encontrar neur†nios p‡s-ganglionares do
sistema nervoso parassimp•tico organizados na
forma de plexos – o plexo mioent‚rico (de
Auerbach) e o plexo submucoso (de Meissner). Tais
plexos, em resumo, s„o respons•veis pela
inerva€„o auton†mica do ‡rg„o. Estes plexos, de
modo direto ou indireto, s„o respons•veis pela
maioria das dismotilidades esofagianas.
Importante ressaltar tamb‚m a presen€a de
duas importantes estruturas para o funcionamento
do es†fago: o esfŒncter superior do es†fago (ESE,
constituŒdo pelo mˆsculo cricofarŒngeo) e o esfŒncter
inferior do es†fago (EIE), localizado na regi„o da
c•rdia, ao nŒvel da transi€„o es†fago-g•strica.
Este capŒtulo tem, por objetivo, revisar
algumas no€ƒes an•tomo-fisiol‡gicas acerca do
es†fago e, por fim, levantar dados importantes no
que diz respeito aos principais distˆrbios motores
deste ‡rg„o. De maior import…ncia, abordaremos
fatores patol‡gicos que acometem os plexos
nervosos esofagianos e que alterem o
funcionamento dos esfŒncteres deste ‡rg„o.

AN†TOMO-FISIOLOGIA DO ESˆFAGO
A fun€„o do es†fago consiste no transporte de alimentos da boca para o est†mago. Para isso, este ‡rg„o dispƒe
de uma anatomia que o garante uma estrutura muscular tubular oca, com um esfŒncter em cada extremidade.
‰ composto de camadas mucosa e muscular, que por sua vez subdividem-se em camada circular (interna) e
longitudinal (externa), que cont‚m mˆsculos lisos e estriados em distribui€„o vari•vel: cerca de 54 a 62% dos mˆsculos
distais do es†fago s„o exclusivamente compostos por musculatura lisa; enquanto que e 4,1 a 5,6% dos mˆsculos mais
proximais, s„o compostos por musculatura estriada. O restante do ‡rg„o (seu ter€o m‚dio, principalmente) ‚ composto
por mˆsculo misto.
1
OBS : Este conhecimento ‚ importante pois existem algumas situa€ƒes patol‡gicas que acometem de forma especial a
musculatura lisa do es†fago, de modo que o maior prejuŒzo funcional se resume aos ter€os distais do ‡rg„o (mantendo,
entretanto, a fun€„o do ESE).

ESFÍNCTERES ESOFAGIANOS
O es†fago ‚ um ‡rg„o tubular – de fato. Contudo, sua luz n„o est• constantemente aberta. Para que haja a
abertura do ‡rg„o, al‚m dos movimentos perist•lticos, participam de forma importante os dois esfíncteres esofagianos.
O esfŒncter superior do es†fago (ESE) ‚ formado por um mˆsculo estriado esquel‚tico (o M. cricofarŒngeo), inervado
pelos nervos vago e glossofarŒngeo (e de controle volunt•rio). J• o esfŒncter inferior do es†fago (EIE) ‚ constituŒdo,
basicamente, por musculatura lisa (e, portanto, involunt•rio), sendo considerado apenas um espessamento da camada
muscular da por€„o mais distal do ‡rg„o.
O ESE apresenta um t†nus basal de contra€„o que faz com que ele se mantenha sempre fechado, abrindo
somente na vigŠncia de alguns estŒmulos (a degluti€„o, por exemplo). Este mecanismo ‚ importante, por exemplo, para
evitar a entrada constante de ar para a luz do tubo digestivo. Este esfŒncter ‚ importante ainda em casos de refluxo: caso

236
Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

o alimento ou o conteˆdo gastro-intestinal consiga passar pelo EIE, o ESE ‚ capaz, at‚ certo ponto, de impedir a
passagem deste refluxo at‚ a boca ou o trato respirat‡rio.
O EIE, por sua vez, serve como um dos mecanismos an•tomo-funcionais anti-refluxo, impedindo o retorno de
alimento ou conteˆdo gastro-esof•gico para o es†fago. A a€„o constante deste EIE se faz importante quando partimos
do pressuposto que existe uma press„o negativa intrator•cica em contradi€„o • press„o positiva dentro do abdome. Se,
porventura, n„o houvesse um mecanismo anat†mico fechando a comunica€„o entre uma vŒscera abdominal oca (como
o est†mago) e um tubo de localiza€„o tor•cica (como o es†fago), o refluxo de alimento seria inevitavel.

INERVAÇÃO AUTONÔMICA
A inerva€„o intrŒnseca do es†fago, como vimos anteriormente, ‚ exercida pelos plexos submucoso (de Meissner,
localizado entre a muscular da mucosa e a muscular pr‡pria) e o mioent‚rico (Auerbach, situado entre as camadas
musculares circular e longitudinal, sendo mais denso e desenvolvido na por€„o muscular lisa).
Estes plexos s„o formados por g…nglios e pelos neur†nios p‡s-ganglionares curtos do sistema nervoso
parassimp•tico, que recebem sinapse colin‚rgica de um neur†nio pr‚-ganglionar longo do parassimp•tico (geralmente,
oriundo do plexo esof•gico, formado pelos dois nervos vagos).

De um modo mais especŒfico, a inerva€„o da musculatura distal do es†fago, composta, principalmente, por
musculatura lisa, ‚ responsabilidade do nˆcleo dorsal do vago, seguindo os par…metros do sistema nervoso aut†nomo
parassimp•tico (isto ‚: a inerva€„o ‚ estabelecida por dois neur†nios, um pr‚-ganglionar longo e um p‡s-ganglionar
curto, presente nos plexos mioent‚rico e submucoso). De modo contr•rio, a inerva€„o da musculatura proximal do
es†fago se faz a partir do nˆcleo anterior do vago (ou nˆcleo ambŒguo) – contudo, essas fibras musculares s„o
inervadas por ramos diretos destes nervos cranianos (e n„o por neur†nios pr‚ ou p‡s-ganglionares).
2
OBS : Vale salientar que o nervo glossofarŒngeo e a raiz craniana do nervo acess‡rio tamb‚m s„o formados por
neur†nios que se originam no nˆcleo ambŒguo e participam da inerva€„o do ESE – mas n„o da inerva€„o da
musculatura do ter€o proximal do es†fago (exercida apenas pelo nervo vago).
3
OBS : O nˆcleo ambŒguo (e a forma€„o reticular adjacente a este nˆcleo) ‚ conhecido como centro da deglutição do
tronco cerebral. Conclui-se que o funcionamento motor do es†fago e orofaringe est• sob controle do centro da
degluti€„o, no tronco cerebral.

FUNÇÕES DO ESÔFAGO
Podemos destacar as seguintes fun€ƒes do es†fago:
 Função de repouso. J• sabemos que o es†fago ‚ um ‡rg„o tor•cico, com press„o negativa em rela€„o ao
est†mago e faringe, o que o torna susceptŒvel ao RGE e • entrada de ar durante a inspira€„o, o que ‚ evitado
pela presen€a dos esfŒncteres superior e inferior. DaŒ a import…ncia da fun€„o de repouso da musculatura
esofagiana.
 O ESE tem press„o de repouso entre 29 a 100 mm de Hg, eleva-se durante a inspira€„o, manobra de
Valsalva, engasgo e na presen€a de •cido no es†fago proximal (por mecanismos reflexos).
 O t†nus basal do EIE ‚ de cerca de 10 a 35 mm de Hg. Essa press„o de repouso ‚ din…mica e altera-se
em virtude da sensibilidade do mˆsculo liso local a inˆmeros fatores.
 O corpo do es†fago n„o tem atividade motora durante o repouso, mas esta pode ser deflagrada por
distens„o do lˆmen do es†fago n„o-relacionada • degluti€„o (peristalse secund•ria), como ocorre no
6
RGE, ou mesmo durante a degluti€„o normal (peristalse prim•ria). Para melhor entendimento, ver OBS .
237
Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

 Deglutição. Fenômeno que compreende três fases distintas:


o Fase oral: voluntária, fase preparatória, quando o bolo alimentar é empurrado para trás e para cima
contra o palato, forçado para dentro da cavidade da faringe por movimentos da língua.
o Fase faríngea: sucede a oral, culmina com a transferência do bolo para o esôfago proximal.
o Fase esofágica: última parte do processo de deglutição, que completa o transporte do alimento para o
estômago. Esta fase, para ser eficiente, depende da ação da gravidade, da capacidade do corpo
esofágico em gerar ondas peristálticas (> 30 mm de Hg) e do completo relaxamento do EIE.
4
OBS : É certo afirmar que a hipotonia do EIE está relacionada com a doença do refluxo gastroesfoágico (DRGE);
contudo, o contrário não é verdadeiro: nem sempre a DRGE está relacionada com a simples hipotonia do EIE, visto que
o principal fator gerador do refluxo são os relaxamentos transitórios do EIE (que acontece na maioria das pessoas com
DRGE).
5
OBS : As ondas peristálticas do esôfago, para serem funcionais, precisam ser sucessivas e assincrônicas, mas
harmoniosas. Devem se iniciar no terço superior e serem transmitidas até o EIE, o qual deve relaxar no momento da
chegada da onda. Uma onda peristáltica é capaz de clarear 100% do bolus ingerido, enquanto ondas não transmitidas
levam a pouco ou nenhum clareamento e ondas de baixa amplitude (< 25 mmHg no esôfago distal e < 12 mm de Hg no
proximal) levam a clareamento parcial com escape retrógrado do bolus.
6
OBS : Padrões de motilidade do corpo do esôfago. A peristalse do esôfago pode acontecer de três formas: a
peristalse primária, provocada pelo estímulo da deglutição; a peristalse secundária, que não está relacionada à
deglutição; e a peristalse terciária, mais comum no idoso, caracterizada por contrações do esôfago não relacionada à
deglutição nem a nenhum outro fenômeno de distensão ou de refluxo, de forma que as contrações são ineficazes, isto é,
sem função alguma. As contrações terciárias estão bem relacionadas com algumas patologias, mas podem acontecer
sem que haja qualquer doença associada. De uma forma geral, temos:
a) Peristalse primária: iniciada pelo centro da deglutição voluntária, percorre toda a extensão do esôfago,
propelindo o bolus para o estômago.
b) Peristalse secundária: contração progessiva gerada no corpo do esôfago em resposta à distensão do lúmen não
relacionada à deglutição.
c) Peristalse terciária: contrações não peristálticas observadas em estudos radiológicos do esôfago de função
desconhecida.

ESTUDO DA MOTILIDADE ESOFAGIANA


Os principais meios para obter o estudo da motilidade do esôfago são: manometria, radiografia contrastada do
esôfago (radiograma), endoscopia, cintilografia, impedanciometria (exame pouco disponível que se baseia pelo
deslocamento de ar), etc. Contudo, a manometria consiste no principal exame para o estudo da motilidade esofágica.
A manometria do esôfago é um exame complementar que permite avaliar a motilidade do órgão por meio da
pressão dentro do esôfago. Para sua realização, instala-se uma sonda naso-gástrica no paciente, apenas com o auxílio
de uma anestesia local para a passagem da mesma. Esta sonda apresenta cerca de 8 canais para perfusão de água e,
ao longo de distâncias pré-determinadas, apresenta sensores de pressão. Através destes orifícios para passagem de
água, podemos gerar gradientes de pressão que serão representados em gráficos, na forma de ondas.

Manometria mostrando, inicialmente, o gradiente de baixa


pressão no estômago (zona de pressão positiva, mas de
medição imprecisa), sendo seguida da zona de alta
pressão do EIE (no realce do gráfico) e, logo depois, a
representação da pressão no corpo do esôfago (que se
encontra negativa devido à pressão negativa intratorácica).
A partir destes dados, tem-se uma média de 19mmHg, o
que significa um valor normal (visto que a pressão normal
no EIE vai de 10 a 35 mmHg). Normalmente, pacientes
hígidos apresentam este traçado gráfico.

238
Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Durante o teste de manometria, dar-se •gua para o


paciente, induzindo-o • degluti€„o. Neste momento,
o EIE deve relaxar devido • onda de degluti€„o.
Geralmente, depois que o EIE relaxa, ele volta a se
contrair sob um regime de press„o mais elevado do
que apresentava quando estava em repouso,
exatamente para evitar que o alimento que alcan€ou
o est†mago volte para o es†fago.
O relaxamento transit‡rio do EIE (principal
mecanismo para a DRGE) ‚ caracterizado por um
gr•fico semelhante a este – contudo, n„o foi
desencadeado pela degluti€„o.

7
OBS : A presen€a fisiol‡gica de relaxamentos transit‡rios do es†fago pode estar presente quando h• distens„o do fundo
g•strico ap‡s a alimenta€„o. Este mecanismo reflexo, associado ao aumento de press„o dentro do est†mago, explica o
fato de que alguns indivŒduos normais apresentarem refluxo p‡s-prandial.

PROPED‹UTICA DAS A FECƒ„ES E SOF†GICAS


De um modo geral, para todas as afec€ƒes do es†fago, observamos um conjunto caracterŒstico de
manifesta€ƒes clŒnicas que podem estar presentes. S„o elas:
 Disfagia;
 Regurgita€„o;
 Dor (principalmente a dor tor•cica de origem n„o-cardŒaca);
 Pirose;
 Emagrecimento;
 Constipa€„o Intestinal.

Destes, o aspecto semiol‡gico que merece destaque ‚ a dor tor•cica de origem n„o-cardŒaca. O paciente que
chega se queixando de dor em aperto no peito, sem rela€„o com a alimenta€„o ou fatores de melhora, nos remete a
necessidade, obviamente, de avaliar a sua fun€„o cardŒaca (o sistema cardiovascular, assim como o respirat‡rio, tem
prioridade de investiga€„o com rela€„o aos demais). Contudo, mesmo depois de uma bateria de exames referentes ao
aparelho cardivascular (eletrocardiograma, ecocardiograma, holter, teste erogm‚trico, etc.) que nada mostram em
altera€ƒes, devemos passar a desconfiar de dor originada no es†fago a partir de distˆrbios motores inespecŒficos.
A constipa€„o intestinal pode estar associada a doen€as do es†fago especialmente em uma situa€„o:
megaes†fago chag•sico associada • megac‡lon chag•sico. De fato, quando se avalia pacientes constipados que
apresentam megac‡lon chag•sico, quase sempre encontramos a presen€a de megaes†fago associado (se bem que o
diagn‡stico do megaes†fago acontece primeiramente).
Nestes casos, ou nos demais, podemos lan€ar m„o dos seguintes exames complementares:
 Radiologia (raio-X contrastado de es†fago, estomago e duodeno ou, simplesmente, EED)
 Manometria (para avaliar o gradiente de press„o dentro do es†fago)
 Cintilografia (para avaliar o tempo de esvaziamento g•strico)
 Impedanciomatria
8
OBS : A monitoriza€„o prolongada do pH esof•gico (pHmetria) pode ser inclusa neste grupo n„o por avaliar a presen€a
de dismotilidades (o que ela n„o ‚ capaz de fazer), mas para mostrar o tempo de dura€„o que o refluxo •cido
permanece no es†fago. Em termos num‚ricos, a acidez na pHmetria significa pH < 4,0 ao nŒvel esof•gico.
9
OBS : Os ˆnicos exames capazes de identificar a presen€a de refluxo gastroesof•gico seriam a pHmetria de 24 horas
ou a impedanciometria de 24h.

239
Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

CLASSIFICAƒ…O DOS DIST‰RBIOS E SOFAGIANOS


De um modo geral, podemos classificar os distúrbios da motilidade esofágica em primário (doença do próprio
esôfago) e secundário (doença em outro órgão ou sistema que repercute sobre a ação do esôfago), incluindo as
seguintes afecções.

Distúrbios primários. Distúrbios secundários.


 Acalásia Idiopática  Colagenoses
 Espasmo Esofagiano Difuso  Doença de Chagas
 Esôfago em Quebra-Nozes  Doenças Neurológicas ou Musculares
 Distúrbio Motor Inespecífico  Endocrinopatias
 Hipotonia de EIE  Pseudo-obstrução Intestinal Crônica
 Hipertonia de EIE

ACALASIA IDIOPÁTICA
A acalasia é o distúrbio primário do esôfago se caracteriza pela
destruição dos neurônios do plexo mioentérico esofágico, mas de origem
desconhecida. Alguns estudos apontam causas auto-imune (anticorpos
antineurônios), infecciosas (sarampo, herpes zoster) ou fatores genéticos,
mas nada certo ainda.
Nesta doença, os seguintes fenômenos interferem na fisiológica do
órgão: ausência ou pouco relaxamento do EIE e ausência de peristalse em
corpo. O termo acalasia, de fato, relaciona-se à ausência de relaxamento do
esfíncter. Contudo, a acalasia idiopática (assim como no megaesôfago
chagásico) é mais caracterizada pela ausência de peristralse em corpo, de
modo que pode haver pacientes com acalasia que apresentem EIE
funcionante, mas muito dificilmente, com a presença de peristalses em
terçoo médio do esôfago.
Tal quadro gera as seguintes manifestações: disfagia, perda de
peso, regurgitação, desconforto retroesternal, etc.
O diagnóstico de acalasia pode ser obtido através do EED, o qual demonstrará afilamento da porção final de
esôfago e dilatação do corpo. A manometria serve como diagnóstico definitivo, o qual mostrará os seguintes aspectos:
 Relaxamento incompleto ou ausente do EIE (70 a 80%);
 Pressão intra-esofágica maior que a intra-gástrica;
 Ausência de peristalse do corpo;
 EIE hiper, normo ou hipotônico.

Manometria de esôfago mostrando pressão intra-


esofágica maior do que a gástrica. A pressão do EIE
encontra-se baixa devido ao colabamento do esfíncter
que pode ocorrer na acalasia. Por haver sempre a
presença de ar dentro do esôfago com acalasia, a
pressão deixa de ser negativa, tornando-se até maior
que a intra-gástrica.
O diagnóstico definitivo de acalasia é a manometria
indicando aperistalse de corpo, isto é: presença de
ondas sincrônicas (e não assincrônicas) ao nível do
corpo esofágico.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

O tratamento da acalasia ‚ o mesmo utilizado para o megaes†fago chag•sico. Consiste no uso de balƒes
pneum•ticos e toxina botulŒnica no EIE. A cirurgia para os casos iniciais consiste na esofagoplastia de Heller
(cardiomiotomia) e, para o caso de megaes†fago avan€ado, esofagectomia com interposi€„o de c‡lon ou anastomose
gastro-esof•gica alta.

HIPOTONIA DE EIE
Outra condi€„o de distˆrbio motor inespecŒfico de
es†fago ‚ a hipotonia do EIE. Nela, ocorre press„o de EIE •
manometria inferior a 14 mm de Hg (ˆltimos estudos tendem
a adotar 10 mm de Hg). Por fisiopatologia j• conhecida, a
hipotonia est• frequentemente relacionada • DRGE, embora
n„o seja sua ˆnica etiologia (contudo, nem toda DRGE ‚
secund•ria • hipotonia).
A DRGE, como vimos, apresenta manifesta€ƒes
mˆltiplas, tŒpicas e atŒpicas e seu diagn‡stico pode ser obtido
por meio de pHmetria de 24 horas. A hipotonia, por sua vez,
de EIE ‚ diagnosticado por meio da manometria.
Existem algumas medica€ƒes que atuam
aumentando a tens„o no EIE, tais como os pr‡-cin‚ticos. O
tratamento cirˆrgico consiste na valvuloplastia
(fundoplicatura) de Nissen.

ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES
Consiste em um achado manom‚trico caracterizado
por ondas perist•lticas com amplitude m‚dia maior que 180
mm de Hg em es†fago distal e/ou m‚dio, de dura€„o
aumentada. Pode haver ainda EIE hipert†nico (press„o de
repouso > 45 mm de Hg – press„o normal de 14 a 34 mm de
Hg) ou n„o (esfŒncter normot†nico).
O es†fago em quebra-nozes, juntamente • DRGE e
a outra dismotilidade conhecida como espasmo esofagiano
difuso, est• frequentemente relacionada • dor tor•cica de
origem n„o-cardŒaca. Sendo que o es†fago em quebra-
nozes ‚ a anormalidade manom‚trica mais comumente
encontrada em pacientes com este tipo de dor.
Evidentemente, s‡ devemos pesquisar esta afec€„o
somente depois de investigar toda a parte cardiol‡gica do
paciente.
As manifesta€ƒes clŒnicas do es†fago em quebra-
nozes s„o: dor retro-esternal e/ou disfagia. Embora seja a
anormalidade manom‚trica mais comumente encontrada em
pacientes com dor tor•cica n„o-cardŒaca, alguns pacientes
s„o assintom•ticos.

ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO


SŒndrome clŒnica caracterizada por dor retro-esternal e/ou disfagia, achados
manom‚tricos caracterŒsticos e altera€ƒes radiol‡gicas no EED (diferentemente do
es†fago em quebra-nozes). O espasmo esofagiano difuso caracteriza-se por
achados clŒnicos de car•ter intermitente e intensidade vari•vel, al‚m de dor com
intervalo descontŒnuo. Pode estar relacionada • DRGE.
A manometria mostra 20% ou mais de contra€ƒes simult…neas, com
amplitude maior que 30 mmHg alternadas com contra€ƒes perist•lticas, contra€ƒes
repetitivas, de dura€„o prolongada, relaxamento completo ou n„o do EIE. A
radiologia mostra ondas terci•rias, com contra€ƒes aperist•lticas (sincr†nicas) de
intensidade vari•vel (es†fago em saca-rolhas).

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

N„o h• tratamento efetivo para o espasmo esofagiano difuso, assim como para o es†fago em quebra-nozes.
Faz-se apenas algumas orienta€ƒes diet‚ticas e no modo de alimenta€„o, como mastigar bem.
DISTÚRBIO MOTOR INESPECÍFICO (DMI)
O DMI ‚ comumente encontrado em indivŒduos
com DRGE ou que apresentem dor tor•cica, disfagia ou
mesmo indivŒduos assintom•ticos.
Seu diagn‡stico ‚ puramente manom‚trico: o
DMI ‚ um achado manom‚trico caracterizado por ondas
simult…neas, de peristalse incompleta, com ondas de
dura€„o aumentada, com duplo ou triplo pico, al‚m de
contra€ƒes de baixa amplitude e/ou relaxamento
incompleto isolado do EIE.
‰ conceituado como um distˆrbio motor
inespecŒfico por acometer •reas diferentes do es†fago
(corpo, esfŒncter, etc).
Se houver rela€„o com DRGE, trata-se
paliativamente, lan€ando m„o de inibidores de bomba
de pr‡tons e pr‡-cin‚ticos. Para resolver o DMI, n„o h•
tratamento eficaz.

MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO
O megaes†fago chag•sico consiste na afec€„o caracterizada por distˆrbio motor do es†fago, com aperistalse de
corpo e acalasia do EIE, decorrente da diminui€„o dos plexos nervosos intramurais. Trata-se de uma doen€a endŠmica
no Brasil (MG, GO, BA, SP), Argentina, BolŒvia e Venezuela.
Estatisticamente, 5 a 8% dos chag•sicos tŠm mega-es†fago, apresentando propor€„o igual entre o sexo
masculino e feminino. ‰ uma doen€a mais comum por volta dos 40 anos (problema de saˆde pˆblica).
Sua etiologia est• relacionada com infec€ƒes pelo Trypanosoma cruzii (protozo•rio). Nesta doen€a, ocorre a
destrui€„o dos plexos mioent‚ricos pelo protozo•rio, resultando em ondas simult…neas sem atividade perist•ltica. Isso
compromete a musculatura lisa do es†fago. Do ponto de vista anat†mico temos trŠs caracterŒsticas: (1) perda de c‚lulas
ganglionares do plexo de Auerbach, (2) degenera€„o do nervo vago, (3) altera€ƒes qualitativas e quantitativas do nˆcleo
motor dorsal do vago.
O quadro clŒnico do megaes†fago chag•sico caracteriza-se por:
 Disfagia (mais frequente; sendo de longa evolu€„o e car•ter progressivo)
 Regurgita€„o (frequente; com o agravamento da doen€a h• elimina€„o de restos alimentares em grande
quantidade e odor f‚tido). Exprime risco de aspira€„o, com tosse e sufoca€„o.
 Dor (durante ou entre as refei€ƒes)
 Pirose (decorrente da fermenta€„o bacteriana sobre restos alimentares)
 Emagrecimento (regurgita€„o de grande parte dos alimentos)
 Constipa€„o Intestinal (devido ao mega-c‡lon associado)

O diagn‡stico pode ser obtido por meio da hist‡ria clŒnica associada a achados radiol‡gicos, fazendo uso de
contraste baritado. Por meio deste exame, al‚m do diagn‡stico, podemos obter o estadiamento:
 Grupo I – calibre normal, tr…nsito
lento, pequena coluna de reten€„o
de contraste em nŒvel plano.
 Grupo II – calibre do es†fago leve
ou moderadamente aumentado,
ondas terci•rias e apreci•vel
reten€„o de contraste.
 Grupo III – grande aumento do
calibre, hipotonia do es†fago
inferior, atividade motora reduzida,
grande reten€„o de contraste
 Grupo IV- d‡lico-mega-es†fago.
Grande dilata€„o, aspecto
tortuoso ou dobrado, at†nico.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Outros exames podem sugerir o diagnóstico ou a progressão da doença, tais como:


 Endoscopia: serve para avaliar o estado da mucosa e detectar lesão neoplásica, além de permitir a realização de
biópsias.
 Manometria: em caso de suspeita de acalásia idiopática. Mostra-se na forma de ondas sincrônicas isobáricas e
isotônicas (imagem em espelho), de baixa pressão.
 Sorologia: podemos optar pela reação sorológica de Machado-Guerreiro ou pela imunofluorescência indireta
(mais sensível).

O tratamento clínico do megaesôfago chagásico inclui medidas higieno-dietéticas (para aliviar disfagia), tais
como mastigar bem, evitar temperaturas extremas e alimentos picantes, etc.
A farmacoterapia lança mão de relaxantes da musculatura lisa (nitratos) e bloqueadores de canal de cálcio, para
diminuir pressão de EIE e amplitude contrátil do corpo esofageano. Podemos fazer uso de Nifedipina (10 a 20mg),
Diltiazen (90mg) e/ou Dinitrato de isorsobida (5 a 10mg) oferecidos antes das refeições via sublingual. Estes devem ser
utilizados para casos selecionados (formas anectásicas da doença e para pacientes que recusam cirurgia).
O uso da toxina botulínica (que inibe a excitação do EIE pelo ACh) pode ser feita para pacientes com elevado
risco se for submetido a dilatação ou miotomia cirúrgica, e quando se deseja resposta rápida.
A dilatação esofagiana com uso de balão (de Witzel, por exemplo) pode ser tentada em casos iniciais, obtendo
respostas favoráveis em 80%. Em 25% dos casos, há necessidade de novas dilatações. As complicações mais comuns
são: perfuração (5%), bacteremia (15%) e RGE (< 1%). A mortalidade deste procedimento é de até 1,4%. Suas
principais indicações são: doença inicial, grávidas e alto risco cirúrgico
O tratamento cirúrgico do megaesôfago chagásico consiste em: Miotomia a Heller com fundoplicatura, no mega-
esôfago não-avançado (Complicações: lesão de baço, perfuração da mucosa) ou Ressecção subtotal de esôfago com
esofagogastroplastia para os casos avançados.
De um modo geral, as principais complicações do megaesôfago chagásico são:
 Bezoar Aspiração de conteúdo esofageano Corpo  Fístula
estranho no esôfago  Pneumo-percárdio
 Divertículo de esôfago distal  Pericardite Supurativa
 Carcinoma (33 vezes + comum)  Obstrução de VAS

LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)


O LES é uma doença ainda de etiologia incerta. É responsável por afetar vários órgãos e se caracteriza pela
presença de vários auto-anticorpos. Acomete mais mulheres, causando distúrbios na pele, articulações, pulmões, rins,
coração e aparelho digestório. O acometimento esofágico ocorre em 10 a 50% dos casos, com sintomas de DRGE.
A manometria mostra uma hipotonia generalizada das ondas peristálticas esofágicas, incluindo hipotonia do
esfíncter inferior do esôfago.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

ESCLEROSE SISTÊMICA PROGRESSIVA


Doença de caráter progressivo de etiologia desconhecida que acomete indivíduos entre 30 e 50 anos. É 3 vezes
mais comum no sexo feminino (contudo, quando acontece no sexo masculino, a evolução é mais desfavorável).
Esta doença compromete a pele (face e mãos) e caracteriza-se pela a excessiva deposição de fibras colágenas
nos tecidos, o que leva à atrofia. Chama atenção nesta doença o fato de que ela atinge o esôfago em 50 a 80% dos
casos, onde a deposição de colágeno ocorre apenas nas fibras musculares lisas.
O diagnóstico pode ser obtido por meio da manometria, que mostra diminuição da pressão do EIE com ondas
sincronizadas e de baixa amplitude nos 2/3 inferiores do corpo do esôfago (isso porque a doença acomete as fibras
musculares lisas do esôfago). As ondas são normais ao nível do esôfago proximal (por apresentar musculatura estriada).
Geralmente associa-se com RGE. A radiologia é menos sensível que a manometria, mas pode mostrar dilatação,
atonia e retardo de esvaziamento gástrico.
Devemos tratar o quadro sistêmico fazendo uso de corticóides e, no que diz respeito ao desconforto alimentar,
lançar mão de medidas dietéticas.

POLIMIOSITE/DERMATOMIOSITE
São doenças crônicas de etiologia desconhecida. Diferentemente da esclerose sistêmica progressiva,
comprometem os músculos estriados, infiltrados por células inflamatórias, com fraqueza e diminuição da força dos
músculos proximais.
A disfagia (principalmente, a disfagia alta) é o sintoma digestivo mais importante, relacionada com doença grave,
de prognóstico reservado. Aparece nas fases iniciais da deglutição, com regurgitação e eliminação de alimentos pelo
nariz.
O deglutograma (exame comumente realizado pelo fonoaudiólogo que estuda o comportamento do contraste
com bário durante a deglutição) revela incoordenação motora do ESE. A manometria mostra diminuição da contração da
faringe, hipomotilidade de terço superior de esôfago e hipotonia de ESE.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
GASTROENTEROLOGIA

HEPATITES VIRAIS AGUDAS


(Professora Carmen Madruga)

As hepatites virais são as principais patologias que levam a necrose dos hepatócitos. O termo hepatite
etimologicamente consiste na inflamação do parênquima hepático. Essa inflamação é promovida por microorganismos
virais (A, B, C, D e E) que são hepatotróficos. Com isso, esses vírus vão infectar as celulas hepáticas e além de
promover um dano direto, determina a sinalização para mobilização de um processo inflamatório que intensifica a
degeneração e necrose.
Esse processo destrutivo dos hepatócitos vai levar a liberação de enzimas hepáticas na corrente sanguínea,
sendo estas importantes para a investigação laboratorial do paciente. As principais enzimas são conhecidas como
transaminases, sendo elas marcadoras de lesão hepatocitária:
 A transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) ou alanina aminotransferase (ALT), uma enzima lipossomal (VR =
40 UI);
 E a transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) ou aspartato aminotransferase (AST), uma enzima
mitocondrial (VR = 30 UI).

Destas, a primeira molécula presente na corrente sanguínea quando há alterações hepáticas é o TGP, seguido
da TGO, indicando assim que primeiramente ocorre lesão dos lisossomos e posteriormente das mitocôndrias. Desta
forma, podemos definir hepatite aguda como um processo inflamatório dos hepatócitos traduzido pelo aumento das
transaminases por um período inferior a 6 meses. Diferentemente da hepatite crônica, que é caracterizada por
alterações laboratoriais que perduram por mais de 6 meses.

Quanto ao tema deste Capítulo, podemos definir a hepatite viral aguda como uma infecção do parênquima
hepático por vírus que, previamente apresentam um tropismo pelo hepatócito, com duração inferior a 6 meses. Ou
seja, os valores séricos de TGP e TGO, devem ser normalizados, num período não superior a 6 meses, caso isso não
ocorra o paciente já pode ser diagnósticado com hepatite crônica. Algumas infecções virais têm uma maior predileção a
cronificação, como ocorre nos casos de hepatites C, em que cerca de 90 a 95% dos pacientes vão cursar com hepatites
crônicas. Já o vírus da hepatite A, transcorre na maioria das vezes de forma aguda, ou ainda na sua forma fulminante.

CARACTER•STICAS VIRAIS
As tabelas a seguir relacionam os principais vírus causadores de hepatite. Alguns vírus demonstrados em
estudos foram identificados com tropismo pelo tecido hepático. Entretanto foram observados tanto em pacientes
portadores de hepatite como normais, por isso sua importância no estudo das hepatites é desconsiderável.
Entretanto de forma resumida, podem-se relacionar os principais vírus com o método de transmissão da seguinte
forma: o vírus A é transmitido única e exclusivamente através da contaminação fecal-oral, já o vírus B pode ser
transmitido de outras formas, entretanto, a principal e mais importante é o contato sexual com pessoas previamente
infectadas, ou por transmissão parenteral e vertical. O vírus D é dependente do vírus B, sendo assim os pacientes só
são infectados com hepatite D, se forem portadores essencialmente do vírus B. O vírus da hepatite C também pode ser
transmitido por via sexual, entretanto é mais rara.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

VŠRUS A B C D E
Incubaˆ‰o 30 75 50 75 40
(M†dia variaˆ‰o) 15 - 50 30 – 180 15 – 160 30 – 180 15 – 64
TRANSMISS‹O
Parenteral N„o Sim Sim Sim N„o
Vertical N„o Sim Sim N„o N„o
Sexual N„o Sim Sim N„o N„o
Fecal – oral Sim Sim N„o N„o Sim

FORMAS C L•NICAS
De uma forma geral as hepatites causadas pelos mais diversos vŒrus podem ser apresentar de diversas formas
clŒnicas. Entre elas est„o:
 Forma assintom‡tica: geralmente s„o achados clŒnicos, j• que n„o apresenta nenhum sinal ou sintomas
sugestivos da doen€a. Quando apresenta algum sintoma s„o brandos como febrŒcula, diarr‚ia, mialgia, sendo
por isso tamb‚m conhecida como forma oligossintom•tica.
 Forma anict†rica: s„o pacientes que desenvolvem o quadro clŒnico de hepatite, entretanto n„o cursa com
icterŒcia.
 Forma ict†rica: geralmente ocorre em crian€as quando contraem a hepatite A. Essas formas podem evoluir
para colest•tica, em que o quadro de icterŒcia ‚ mais acentuado, podendo chegar a 40mg/dl de sangue.
 Forma colest‡tica: como dito no t‡pico acima, ‚ caracterizada clinicamente por uma icterŒcia mais acentuada.
Essa forma recebe esse nome, pois ‚ comum iatrogenias por confus„o com quadros de obstru€„o colest•tica.
 Forma polif‡sica: sabe-se que a degenera€„o e necrose dos hepat‡citos v„o levar ao aumento das
transaminases na corrente sanguŒnea. Entretanto sabe-se que o fŒgado possui uma capacidade regenerativa,
que em pouco tempo normaliza esses valores na corrente sanguŒnea. Geralmente nas hepatites agudas as
transaminases aumentam cerca de 10 a 20 vezes os valores normais. Quando as an•lises laboratoriais dos
nŒveis de transaminases obedecem a essa regra ‚ chamada de forma monof•sica. Mais raramente os pacientes
ainda podem apresentar uma eleva€„o das transaminases, seguida de redu€„o, ocorrendo duas vezes em um
perŒodo inferior a 6 meses sendo denominada de bif•sica. Quando esses eventos de aumento e redu€„o
ocorrem mais de duas vezes, em um perŒodo inferior a 6 meses ‚ chamada de polif•sica.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

 Forma fulminante: está relacionada com a intensidade da resposta imune a presença do vírus nos hepatócitos.
Ou seja, quanto maior a resposta imune maior será o processo destrutivo e necrotizante dos hepatócitos. Com
isso o paciente vai desenvolver uma insuficiência hepática grave levando ao óbito.
 Forma prolongada: como foi dito, para receber a designação de hepatites aguda, os níveis séricos de
transaminases devem se normalizar dentro de um período não superior a 6 meses. Entretanto estudos
demonstraram que alguns pacientes com hepatites virais do tipo A, podem manter o nível de transaminases
superior a 6 meses, entretanto não as mantém elevadas persistentemente, normalizando-se posteriormente, em
um tempo não superior a 1 ano. Isso é importante, pois os pacientes com hepatite A e na maioria dos casos de
hepatite E nunca evoluem para forma crônica, mas sim para a forma prolongada ou, na minoria dos casos, para
a forma fulminante.
 Forma associada: ocorre quando o paciente é infectado por mais de um tipo de vírus. Uma associação comum
é o vírus da hepatite B e D. Ou ainda, aqueles pacientes possuem a forma assintomática da hepatite A e, leva
uma vida promiscua, contraindo o vírus da hepatite B. Nesses pacientes a evolução clínica é desfavorável,
podendo com uma maior facilidade evoluir para a forma fulminante, ou seja, insuficiência hepática e óbito, ou
ainda evoluir para a forma crônica.
 Manifestações extra-hepáticas: geralmente os pacientes portadores de hepatites virais, cursam com sinais e
sintomas inespecíficos, como diarréia, febre, mal-estar, anorexia, mialgia e nos casos mais graves, acolia fecal,
colúria e icterícia. Entretanto alguns vírus, como o B, podem provocar manifestações clínicas a distância como:
sinais e sintomas renais, articulares, auto-imunes.

QUADRO L ABORATORIAL
Os exames laboratoriais nos pacientes com suspeita de hepatite são essenciais para estabelecer a conclusão
diagnóstica, gravidade e ainda tratamento correto.
Atualmente o exame mais importante para a avaliação do paciente e sua classificação em hepatite aguda ou
crônica são os valores séricos de transaminases. Além disso, as transaminases desempenham um papel importante
para o acompanhamento clínico do paciente, ou seja, avaliar a resposta terapêutica e ainda considerar a alta do
paciente. Geralmente os pacientes se apresentam com  ALT  AST, exceto em casos graves em que a  AST  ALT.
Apesar de sua importância, os valores das transaminases, não estão relacionadas com a gravidade da doença.
A dosagem da gama GT (GGT) e fosfatase alcalina (FA), estão aumentadas principalmente naqueles pacientes
que apresentam uma forma colestática. Entretanto sua elevação não é tão acentuada quanto às transaminases. Seus
valores estarão exuberantemente elevados nas doenças obstrutivas da vesícula biliar (icterícia obstrutiva). Com isso não
é um exame patognomônico para o estabelecimento do diagnóstico. Essa diferenciação ocorre devido à transaminases
estarem presentes nos hepatócitos, enquanto que a GGT e FA estão na bile, com isso, os processos obstrutivos da
vesícula biliar levam ao aumento mais acentuado dessas enzimas.
Sabe-se que o fígado é um órgão em potencial para a produção de proteínas, com isso, é pertinente realizar a
eletroforese de proteínas, que demonstrará uma queda da albumina, de alfa e betaglobulinas nas formas mais graves.
Além disso, devido ao grande processo destrutivo dos hepatócitos, haverá uma deficiência na produção de fatores de
coagulação. Assim o exame mais indicado para avaliar a deficiência nessa produção é o tempo de ação da
protrombina (TAP), um marcador de função hepática (juntamente à dosagem de albumina). Geralmente quando o
paciente apresenta um TAP menor que 30%, pode-se dizer que apresenta um quadro de hepatite aguda grave. Assim o
TAP é um marcador importante para avaliação da gravidade da hepatite, sendo este o mais fidedigno para este fim.
A dosagem da bilirrubina é indicada para avaliar o grau de icterícia. A biópsia hepática, por sua vez, é um
exame contra-indicado nos casos de hepatite. Pode ser indicada somente nos casos de dúvida de diagnóstico, como por
exemplo, quadros graves de colestase. A biópsia nas hepatites só indicadas para os casos crônicos, pois através do
material coletado é possível avaliar o grau de fibrose.

HEPATITE A (VHA)
A hepatite A, assim como a hepatite E, é de transmissão preferencialmente entérica. O vírus da hepatite A
realiza um ciclo enterohepático, que funciona da seguinte forma: o indivíduo geralmente é infectado através da ingestão
de alimentos contaminados (ingestão fecal-oral). Após a ingestão do vírus A, o mesmo resiste ao efeito ácido do
estômago, e é absolvido no intestino delgado e estômago. Após isso, através da circulação entero-hepática é
encaminhado através da veia porta ao fígado, onde invade os hepatócitos, integra seu RNA ao material genético das
celulas hepáticas e com isso, inicia seu ciclo reprodutivo e replicação. Os vírus após a lise da célula hepática é liberado
nos ductos biliares, podendo assim ser eliminado na bile para o intestino delgado, onde será eliminado nas fezes ou
reabsolvido.
É importante salientar que mesmo antes do paciente iniciar os sinais e sintomas, já há uma grande eliminação
de vírus nas fezes. Esse processo ocorre da mesma forma nas hepatites virais do tipo E.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

EPIDEMIOLOGIA
Antigamente, a hepatite viral A estava mais restrita a crianças, especialmente aquelas com uma condição social
mais baixa. Entretanto estudos demonstraram que a distribuição mudou atingindo cerca de 40% da população acima de
40 anos de idade. Atualmente acredita-se que muitas crianças já tiveram contato com o vírus da hepatite A, entretanto,
cursaram com a forma assintomática, e posteriormente desenvolveram anticorpos específicos como anti-VHA de IgG
positivo.
Apesar disso, nos últimos 10 anos, registrou-se uma queda nos casos de hepatite A, devido à melhora das
condições sócio-econômicas da população.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da hepatite do tipo A pode ser feito com base nos níveis séricos das transaminases, que
demonstram lesão hepática. Entretanto o diagnóstico preciso é dado através da pesquisa de anticorpos, ou seja,
realização de exame sorológico, detectando a presença de anti-VHA de IgM. Quando está presente o anti-VHA IgG,
indica que o paciente está curado de uma infecção anterior.
O comportamento dos marcadores do VHA durante evolução habitual para cura é algo previsível. Nota-se que o
vírus é eliminado nas fezes mesmo antes das manifestações clínicas, como foi dito anteriormente, depois disso, ocorre
as alterações a nível laboratorial, com elevação das transaminases, bilirrubina, etc. concomitantemente ocorre a
elevação dos anti-VHA IgM, que deve reduzir em um tempo não superior a 180 dias (6 meses), com exceção dos casos
que evoluem na forma prolongada. O paciente vai apresentar elevado o anti-VHA IgG, indicando imunidade para esse
tipo de infecção.

FORMAS CLÍNICAS
Como já foi dito anteriormente, a hepatite A raramente evolui para um quadro de hepatite crônica. Muito
comumente, o quadro infeccioso é controlado, antes de 6 meses, sem maiores complicações para os pacientes.
Entretanto o paciente ainda poderá evoluir para a forma fulminante (em menos de 1% dos casos), onde há uma grande
destruição hepática cursando com insuficiência hepática e óbito. Além disso, pode evoluir para a forma prolongada, em
que os níveis de transaminases se apresentam elevados por um tempo maior que 6 meses. Entretanto posteriormente
ocorre sua normalização.

TRATAMENTO
Persistentemente, não existe fármaco eficaz e seguro que possa ser prescrito contra o HAV. Portanto, o
tratamento deve ter, como base, as seguintes medidas:
 Sintomático;
 Repouso e dieta;
 Corticosteróides (uso controverso e excepcional);
 Colestiramina (prurido);
 Internação em caso de DHE, prostração e/ou presença de complicações.

HEPATITE E (VHE)
O vírus da hepatite E, tem uma transmissão e patogenia
semelhantes ao vírus da hepatite A. O Vírus da hepatite E foi
descoberto na Índia, em uma população em péssimas condições
sócio-econômicas. Seu predomínio geográfico é evidente nos países
da África. Estudos demonstraram que no Brasil também existe o vírus
da hepatite E.
Apresenta-se nas formas mais graves nas gestantes (terceiro
trimestre), e pode levar ao óbito devido às expressivas alterações no
sistema de coagulação, especialmente a coagulação intravascular
disseminada (CIVD). Pode evoluir para uma forma subclínica, em que
o paciente apresenta um quadro de icterícia leve e auto-limitada.
Importante ainda salientar que, assim como a hepatite A, ela não
evolui para a forma crônica (mas pode evoluir para a forma
prolongada).

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico definitivo da hepatite E é feito principalmente através do exame sorológico, identificando a
presença de anti-VHE IgM, ou ainda, presença do RNA viral, identificado através do reação de cadeia de polimerase
(PCR). Posteriormente o anti-VHE IgG se eleva permanecendo no indivíduo, indicando que o mesmo foi infectado e está
imunizado desse tipo de infecção.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

PROFILAXIA E TRATAMENTO
 Medidas Gerais: repouso; dieta (proibi€„o do consumo de bebidas alco‡licas); sintom•ticos; Hidrata€„o venosa.
 Tratamento precoce nos casos de falência hepática: rigorosos cuidados de UTI e encaminhamento a centros
especializados em transplante;
 Cuidados universais que evitem a transmissão fecal-oral: saneamento b•sico como media profil•tica.

HEPATITE B (VHB)
O vŒrus da hepatite B ‚ transmitido principalmente por via parenteral. ‰ um vŒrus bastante prevalente na
popula€„o mundial, principalmente nos paŒses da –sia, como China, Jap„o. Al‚m disso, ‚ importante salientar que a
transmiss„o vertical ‚ muito frequente.
Estruturalmente o vŒrus apresenta uma c•psula, que possui um antŒgeno, denominado de antŒgeno, AgHBs.
Al‚m disso, est„o presentes os antŒgenos do “core” (nˆcleo) que s„o os AgHBc. Esse antŒgeno n„o ‚ dosado na
corrente sanguŒnea, mas sim o seu anticorpo, anti-HBc, que indica presen€a de anticorpos contra essa regi„o. Na regi„o
do “core”, ainda existe um desdobramento denominado de AgHBe, que indica fase ativa de replica€„o viral.
Para que seja estabelecida a infec€„o viral nos hepat‡citos, ‚ necess•ria uma intera€„o entre o capsŒdeo viral e
a membrana dos hepat‡citos. Com isso, o capsŒdeo est• diretamente envolvido com o processo de infectividade, por
isso, todos os pacientes infectados com o VHB, ter„o o anti-HBs. O anti-HBc pode ser identificado na forma de IgG, ou
ainda IgM, identificando quadro agudo, ou imuniza€„o e cura do paciente.

DIAGNÓSTICO
Al‚m dos exames j• explicados anteriormente, como dosagem das transaminases, GGT, FA, TAP, o diagn‡stico
definitivo ‚ dado pelo exame sorol‡gico, que identifica a presen€a de AgHBs, anti-HBc – IgM, AgHBe, presente
principalmente na fase aguda da doen€a, identificando plena atividade do nˆcleo viral.
E por ˆltima ainda pode ser solicitado, o DNA-VHB, atrav‚s do PCR.
A presen€a e ausŠncia de antŒgenos e anticorpos podem ser interpretadas da seguinte forma:
 AgHBs (+): Infec€„o pelo VHB, aguda ou cr†nica
 AgHBe (+): Altos nŒveis de replica€„o e de infecciosidade
 Anti-HBe (+): Baixos nŒveis de replica€„o. Quando o vŒrus interrompe a replica€„o esta presente o anti-HBe, e
com isso o AgHBe encontra-se negativo no plasma sanguŒneo. Ao contr•rio quando o AgHBe est• positivo o
anti-HBe encontra-se negativo. Entretanto caso excepcionais podem ocorrer nos casos de muta€„o do pr‚-core.
 AgHBe (-): Ocasionalmente, alto nŒvel de replica€„o com VHB mutante (ex.: pr‚-core)
 Anti-HBc - IgM(+): Infec€„o recente por VHB ou reativa€„o
 Anti-HBc - IgG (+): Recupera€„o ou infec€„o cr†nica
 Anti-HBs (+): Imunidade • infec€„o pelo VHB

O gr•fico ao lado mostra a evolu€„o clŒnica e


laboratorial de um paciente infectado pelo vŒrus da hepatite B.
Nota-se que inicialmente o paciente vai apresentar
laboratorialmente a presen€a do AgHBs indicando um
processo infeccioso ativo. Al‚m disso, pode-se perceber a
eleva€„o do anti-HBc – IgM indicando processo agudo. Com o
decorrer dos meses e tratamento adequado, o paciente vai
cursar com uma queda do AgHBs com concomitante
surgimento do anti-HBs, que eleva progressivamente,
decresce anti-HBc – IgM e ascende o anti-HBc – IgG. A
presen€a do anti-HBe indica cura do paciente com processo
infeccioso em resolu€„o.
Assim quando se recebe uma sorologia que apresenta anti-HBc positivo e anti-HBs positivo ‚ indicativo que o
indivŒduo teve contato com o vŒrus da hepatite B em algum momento de sua vida. Entretanto se a sorologia apresentar
um AgHBs positivo, anti-HBc – IgM positivo e anti-HBs negativo, sugere que o paciente est• com um processo infeccioso
em fase aguda.
Assim nos casos de hepatite aguda do tipo B, para concluir que o paciente est• curado, ‚ necess•rio ter a
normaliza€„o dos valores s‚ricos da transaminase, AgHBs negativo e anti-HBs positivo, anti-HBc – IgM negativo e anti-
HBc – IgG positivo.

TRATAMENTO DA FASE AGUDA


At‚ o momento, nenhuma droga ‚ indicada para tratar hepatite B com evolu€„o menor de seis meses. Como
praticamente 90% dos infectados fora do perŒodo perinatal (gravidez, trabalho de parto e rec‚m-nascido) que
apresentam a doen€a aguda v„o recuperar-se com elimina€„o posterior do vŒrus, somente orienta€ƒes diet‚ticas nos

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

ict‚ricos (principalmente com colestase), repouso relativo, abstinŠncia de drogas hepatot‡xicas como o •lcool e alguns
sintom•ticos (analg‚sicos, antiem‚ticos, etc.) s„o prescritos na hepatite B aguda.
Recomendam-se determina€ƒes semanais de aminotransferases das bilirrubinas, do tempo e atividade
protrombŒnico no manejo clŒnico dos doentes, objetivando a detec€„o precoce de qualquer indŒcio de gravidade.

TRATAMENTO DA FASE CRŒNICA


O tratamento para os pacientes que persistem com a dosagem positiva de HBsAg por mais de seis meses tem o
objetivo de interromper ou atenuar a evolu€„o da doen€a hep•tica. Para isso, devemos considerar a possibilidade de
tratamento para pacientes com replica€„o viral e com Œndices bioquŒmicos e histol‡gicos de les„o hep•tica. Em infec€ƒes
por cepas mutantes, o HBeAg ‚ negativo sendo mais confi•vel o VHB-DNA, ALT e anti-HBc IgM;
As principais medica€ƒes utilizadas s„o:
 An•logos de NucleosŒdeos: incorpora-se ao genoma viral, interferindo na replica€„o do vŒrus. Utiliza-se a
Lamivudina na dose de 100mg/dia.
 Interferon – alfa.

HEPATITE C (VHC)
‰ um tipo de hepatite que possui a transmiss„o por via parenteral. Corresponde ao principal tipo de hepatite que
ocorre devido • transmiss„o sanguŒnea.
O vŒrus da hepatite C foi descoberto em 1989. Isso ‚ importante, pois, atualmente identificam-se muitos
pacientes com hepatite cr†nica, devido ao quadro pr‚vio de hepatite C. Essa associa€„o ‚ explicada da seguinte forma:
a maioria desses pacientes h• anos fazia uso de drogas ilŒcitas, compartilhando agulhas, ou ainda foram transfundidos, e
por ainda n„o ter descoberto as sorologias especŒficas para esses pacientes n„o eram diagnosticados.
Outro aspecto importante a ser analisado ‚ que cerca de 90 a 95% dos pacientes infectados pelo vŒrus da
hepatite C v„o evoluir para sua forma cr†nica, ao contr•rio do que ocorre com a hepatite B em que menos de 10% dos
pacientes v„o apresentar um quadro de cr†nico.

DIAGN•STICO
At‚ o presente momento, foi visto que o diagn‡stico dos diversos tipos de hepatites ‚ dado pela presen€a
especŒfica de um anticorpo do tipo IgM, que indica infec€„o aguda, ou IgG demonstrando contato anterior com o vŒrus da
hepatite, demonstrando imunidade para aquele agente especŒfico.
Entretanto essa regra diagn‡stica n„o ‚ aplicada para os casos de hepatite C, ou seja, no exame sorol‡gico
identifica a presen€a do anti-VHC no soro, e a presen€a de IgM e IgG n„o diferencia infec€„o atual de tardia. Com isso ‚
solicitado o RNA do VHC atrav‚s da PCR (rea€„o da cadeia de polimerase) que, quando positivo, indica infec€„o atual,
se negativo na vigŠncia de um anti-VHC positivo indica processo infeccioso tardio.
A dosagem de transaminases mostra um padr„o polif•sico, ou seja, tendŠncia a cronicidade.

TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento da hepatite C s„o:
 Deter a progress„o da doen€a hep•tica pela inibi€„o da replica€„o viral;
 Reduzir a atividade inflamat‡ria;
 Impedir a evolu€„o para cirrose e carcinoma hepatocelular;
 Melhora da qualidade de vida dos pacientes.

Atualmente, duas subst…ncias est„o sendo largamente utilizadas por especialistas dedicados ao tratamento das
hepatites por vŒrus: o Interferon-alfa (INF-α) e a Ribavirina. Contudo, mostraram efeitos colaterais importantes, tempo
prolongado de tratamento e alto custo.
As indica€ƒes terapŠuticas s„o:
 A hepatite C aguda, particularmente aquela com sintomas e icterŒcia, apresenta grande probabilidade de evoluir para as
formas cr†nicas;
 O uso isolado do interferon: efic•cia de 50%, que aumenta com a associa€„o • Ribavirina;
 Aceita-se postergar o tratamento at‚ 3 a 6 meses ap‡s o inŒcio dos sintomas.

A presen€a de marcadores do VHC por tempo superior a 6 meses, sem concomitante aumento das
transaminases ou hist‡ria sugestiva de hepatite aguda, n„o caracteriza hepatite cr†nica. N„o se indica bi‡psia ou
tratamento aos pacientes com nŒveis persistentemente normais de ALT. Os casos cl•ssicos de hepatite cr†nica, com
atividade histol‡gica moderada/intensa, constitui a popula€„o-alvo a ser tratada.

HEPATITE D (VHD)
O vŒrus da hepatite D ‚ transmitido principalmente por via parenteral, em popula€„o usu•ria de drogas. No Brasil,
estava restrita a regi„o amaz†nica, entretanto estudos demonstraram sua dissemina€„o para outras regiƒes. O vŒrus D ‚
dito depende do vŒrus B, pois necessita do capsŒdeo viral (AgHBs) para exercer sua infectividade.
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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

O VŒrus D ‚ um vŒrus RNA, que possui um antŒgeno especŒfico – o AgHD.

DIAGNÓSTICO
Os pacientes infectados pelo VHD v„o apresentar obrigatoriamente o AgHBs, j• que esse ‚ um componente
indispens•vel para a entrada do vŒrus nos hepat‡citos e o anti-VHD que pode ser IgM e IgG dependendo da situa€„o
evolutiva do paciente. Em casos de dˆvida ainda pode ser solicitado o RNA – VHD atrav‚s da PCR.
Os pacientes que apresentam um quadro de infec€„o pelo VHB e VHD podem ter duas evolu€ƒes: contrair
primeiramente o VHB e posteriormente da hepatite D, cursando com uma evolu€„o que tende a ser mais cr†nica, ou
ainda apresentar um quadro de co-infec€„o aguda, ou seja, apresentar tanto o VHB e VHD.
Nos casos de co-infec€„o deve-se ter uma aten€„o especial principalmente na an•lise do perfil sorol‡gico do
paciente, que ser• explicado abaixo:

 Co-infecção aguda: VHB + VHD:


o Fase precoce: AgHBs +, AgHBe +, anti-HBc-IgM +, DNA-VHB+, AgHD +, anti-VHD-IgG +, anti-VHD-IgM
+, RNA –VHD +
o Fase tardia: AgHBs +, anti-HBc-IgM +, DNA–VHB +, anti-VHD-IgG +, anti-VHD-IgM +, RNA-VHD +

 Superinfecção aguda: VHD em portador do VHB


o AgHBs +, AgHBe + ou anti-HBe +, anti-HBc-IgG+, anti-VHD-IgG +, anti-VHD-IgM +, RNA-VHD +

TRATAMENTO
O uso de interferon-alfa (INF-α) em altas doses (9000000 UI), trŠs vezes por semana, durante 18 meses ou mais
‚ discutŒvel pelos resultados pouco alentadores. Para a profilaxia s„o recomendados as mesmas medidas utilizadas na
preven€„o do vŒrus B.

OUTRAS C AUSAS DE HEPATITES


 VÍrus Epstein-Barr: anticorpo IgM
 Citomegalovírus: anticorpo IgM, antigenemia, PCR, NASBA, Shell Vial
 Parvovírus B19: anticorpo IgM, PCR
 Vírus da febre amarela: anticorpo IgM, PCR - ArbovŒrus
 Vírus da dengue: anticorpo IgM / IgG
 Herpes simples: anticorpo IgM
 Vírus da varicela-zóster: anticorpo IgM
 Outros: vŒrus da rub‚ola, vŒrus do sarampo, adenovŒrus, herpes vŒrus humano tipo 6 e etc.

C ONSIDERAƒ„ES F INAIS
O diagn‡stico das hepatites agudas virais se baseia na pesquisa do anticorpo do tipo IgM, com raras exce€ƒes,
como o da hepatite C. N„o se justifica, portanto, a solicita€„o de um perfil sorol‡gico completo quando h• suspeita
diagn‡stica de uma hepatite aguda.
Em algumas situa€ƒes, particularmente nas hepatites B, C e D, h• dificuldade em se diferenciar uma
forma aguda da cr†nica sob o ponto de vista sorol‡gico, tornando-se relevante os antecedentes epidemiol‡gicos.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011


ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GASTROENTEROLOGIA

HEPATITES CRÔNICAS
(Professora Carmen Madruga)

No capŒtulo anterior, foram discutidas as hepatites agudas, cuja principal etiologia ‚ de origem infecciosa, e os
principais agentes s„o os vŒrus. Al‚m disso, foi visto que o processo degenerativo e necrotizante dos hepat‡citos leva a
libera€„o de enzimas hep•ticas na corrente sanguŒnea, que desempenham um papel importante na investiga€„o
diagn‡stica e gravidade da doen€a. Essas enzimas nas hepatites agudas, podem permanecer elevadas em um tempo
n„o superior a 6 meses, e posteriormente se normalizam, com exce€„o de casos especŒficos, como a hepatite A
prolongada.
Nos casos de hepatites em que os nŒveis s‚ricos de transaminases encontram-se elevados por um perŒodo
superior a 6 meses caracteriza um quadro de hepatite cr†nica, que atualmente ‚ uma importante causa de insuficiŠncia
hep•tica, cirrose e carcinoma hepatoceular. Apesar de os vŒrus serem a principal etiologia relacionada a ocorrŠncia de
hepatites agudas e cr†nicas existem outras causas tais como: hepatite alco‡lica, hipertens„o porta, drogas, doen€as
auto-imunes, deficiŠncia de alfa-1-antitripsina, hemocromatose, entre outras.
Com isso pode-se definir hepatites cr†nicas como persistência de inflamação no fígado associada a
elevações das aminotransferases e/ou dos marcadores etiológicos por período maior que 6 meses.
1
OBS : Assim, comumente na pr•tica clŒnica de gastroenterologia, s„o admitidos pacientes, assintom•ticos, com hist‡ria
de alcoolismo ou hepatites virais anteriores, especialmente o subtipo B, C e D, que apresentam mostram exames
laboratoriais que demonstram uma eleva€„o das transaminases superior a 6 meses. Al‚m disso, nas hepatites cr†nicas
‚ necess•ria a realiza€„o de sorologia e bi‡psia hep•tica, para avaliar as possŒveis altera€ƒes e grau de fibrose hep•tica
e presen€a de marcadores que sugerem a possŒvel etiologia da hepatite cr†nica.
2
OBS : Para todas as hepatites cr†nicas, os exames laboratoriais v„o demonstrar uma eleva€„o das aminotransferases,
TAP e albumina reduzidas.

ETIOLOGIA

AUTO-IMUNE
Pode ocorrer, por exemplo, nos casos de doen€a auto-imune do fŒgado, em que h• produ€„o de auto-anticorpos
somente contra os hepat‡citos. Consiste em uma das hepatites cr†nicas mais agressivas, principalmente quando
acomete crian€as, podendo simular um quadro de hepatite aguda.

Quadro Clínico.
Clinicamente os pacientes com hepatites cr†nicas podem se apresentar sem sinais e sintomas. Apesar disso,
pode-se suspeitar de hepatite auto-imune pela prevalŠncia, tendo uma maior incidŠncia em mulheres jovens (22 a 40
anos).
Laboratorialmente, pode ser feito o diagn‡stico atrav‚s da eletroforese de proteŒnas, que demonstrar• uma
hipergamaglobulinemia, sugerindo assim uma doen€a auto-imune. Al‚m disso, existe um marcador sorol‡gico que
sugere doen€a auto-imune hep•tica, que s„o os pr‡prios auto-anticorpos (FAN – anticorpo anti-nˆcleo, anticorpo anti-
mˆsculo liso, anticorpo anti-LKN1, anticorpo anti-citosol hep•tico), assim para se estabelecer o diagn‡stico, pelo menos
um dos anticorpos descritos deve estar presente.

Tratamento.
O tratamento desses pacientes ‚ feito com cortic‡ides (Prednisona 30 a 40 mg) e imunossupressores
(Azatioprina). Primeiramente o tratamento ‚ iniciado atrav‚s da administra€„o do cortic‡ide em doses m•ximas, e
posteriormente associa-se aos imunossupressores. Com a normaliza€„o do quadro clŒnico do paciente deve-se retirar o
cortic‡ide de forma gradativa. Ap‡s 1 ano de tratamento deve-se realizar uma bi‡psia hep•tica para avaliar os danos
hep•ticos.

DOENÇA DE WILSON
‰ uma degenera€„o hepatolenticular rara e potencialmente fatal, caracterizada por ser uma doen€a heredit•ria
autoss†mica recessiva. Est• relacionada a um defeito no metabolismo do cobre, em que h• uma deficiŠncia na excre€„o
biliar e consequente dep‡sito do metal no fŒgado, c‡rnea, rins e c‚rebro. Essa excre€„o an†mala se d• principalmente
devido a ausŠncia ou deficiŠncia de uma ATPase transportadora de cobre, codificada no cromossomo 13.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Quadro Clínico.
Devido à implantação diversa do cobre
em excesso na doença de Wilson, o seu
quadro clínico é muito rico: manifestações
hepáticas, renais e neurológicas e psiquiátricas.
Entretanto os pacientes portadores dessa
doença, não necessariamente vão apresentar
tais alterações, podendo, por exemplo, evoluir
com manifestações hepáticas, ou apenas
alterações neurológicas.
Assim entre as principais
manifestações clínicas desses pacientes
temos:
 Hepático: pode ocasionar cirrose,
ascite, icterícia, hipertensão portal,
hepatite crônica, esteatose, colestase
 Neurológico: ataxia, tremores,
disfagia, disartria, distonia, rigidez,
prejuízo na coordenação motora fina,
anormalidade de marcha e postura
 Renal: diminuição da filtração
glomerular, acidose tubular, nefrolitíase
 Psiquiátrico: demência, depressão,
esquizofrenia, irritabilidade,
agressividade.
3
OBS : Essas manifestações clínicas são
importantes, pois esses pacientes podem ser
atendidos em diferentes especialidades
médicas, sendo necessária uma investigação
correta. Por exemplo, um paciente pode ser
erroneamente internado em um hospital
psiquiátrico com sinais e sintomas sugestivos,
entretanto trata-se de uma deposição de cobre
no SNC que provoca tais alterações.

Diagnóstico.
Apesar de ser uma doença caracterizada pela elevação dos níveis séricos de cobre, o mesmo pode se
apresentar normal ou levemente alterado, por isso a dosagem do cobre não é o exame principal para o diagnóstico. Com
isso, o exame padrão ouro para o diagnóstico é a dosagem da Ceruloplasmina (conhecida por ferroxidase, uma enzima
transportadora de cobre, existente no sangue). Com isso, como os níveis de cobre estarão aumentados no plasma
sanguíneo, a ceruloplasmina, estará mais ligada ao cobre tornando-se assim reduzida.
Apesar disso, a excreção urinária de cobre estará aumentada e na biópsia hepática vai demonstrar impregnação
de cobre nos hepatócitos, evidenciando sua elevação e justificando os sinais e sintomas.
As alterações oculares podem demonstrar alterações que, quando presentes, são patognômonicas da doença:
os anéis de Kayser-Fleischer, caracterizado por ser um anel alaranjado na esclera. Entretanto esse anel só está
presente em cerca de 50% dos pacientes.

Tratamento.
Para o tratamento é necessária a adoção de medidas dietéticas, com redução da ingestão de cobre, entretanto
não possui uma resposta terapêutica adequada. Com isso se faz necessária a utilização de uma medicação específica
como a D-Penicilamina.

HEMOCROMATOSE
É uma doença caracterizada pelo depósito de ferro nos tecidos em virtude de seu excesso no organismo (por
aumento de sua absorção intestinal). Os principais locais de depósito são o fígado, o pâncreas (diabetes), o coração
(insuficiência cardíaca), pele e a hipófise; que podem perder, progressivamente, suas funções. A hemocromatose pode
ser hereditária, quando é causada por uma anomalia genética, ou secundária, quando é provocada por outra doença.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Diagnóstico.
O ferro no plasma sanguíneo pode estar aumentado ou normal. Nesses casos o diagnóstico é dado pelo índice
de saturação de transferrina. Quando este índice está acima de 50 ou 60% suspeita-se de hemocromatose. Com a
suspeita o exame mais específico a ser pedido é a pesquisa de mutação para hemocromatose, ou seja, avaliar a
presença dos genes causadores da doença. Entre os principais temos: H73E.
Além disso, para o diagnóstico por ser uma doença de origem genética é pertinente a investigação de
hemocromatose em outros membros da família.
A presença de ferritina aumentada não estebalece o diagnóstico, pois a mesma encontra-se aumentada em
diversas outras condições clínicas como: processos inflamatórios crônicos, neoplásicos e infecciosos. Portanto, pode ser
realizada a biópsia hepática que vai demonstrar o aumento de ferro no tecido hepático.
4
OBS : Portanto, a hemocromatose caracteriza o acúmulo de hemossiderina devido a uma deficiência genéticamente
determinada caracterizada por uma absorção exagerada do ferro, que passa a se acumular, primeiramente, no fígado; É
importante, neste momento, diferenciá-la da hemossiderose, que significa o acúmulo de hemossiderina devido à
hemólise, que se acumula primeiramente no baço.

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Tratamento.
O tratamento dos pacientes com excesso de ferro na corrente sanguŒnea se faz por meo de quelantes de ferro e
da sangria. Este tratamento ‚ feito atrav‚s da flebotomia ou sangria, realizada a cada 15 dias, em que ‚ retirado
aproximadamente 250 a 300 ml de sangue. Quando a hemoglobina atingir nŒveis de 9,5 a 10mg/dl de sangue, a sangria
‚ interrompida. Com isso, o tratamento consiste na indu€„o de uma anemia. Esse quadro de anemia provocada ‚
corrigida com a elimina€„o do ferro em excesso nos hepat‡citos, diminuindo sua concentra€„o. O tratamento pode durar
at‚ 2 anos.

ÁLCOOL
A doen€a hep•tica gordurosa do figado corresponde a uma importante causa de hepatite cr†nica. Ela pode estar
diretamente relacionada com o alcool ou n„o (esteatohepatite n„o alc‡olica).
Na esteatose alc‡olica, a ingesta de 60 mg por dia, durante um tempo de 5 anos, para mulheres que s„o mais
sensŒveis j• ‚ suficiente para determinar um aumento da deposi€„o de gordura no fŒgado. J• nos homens a dosagem
est• em torno de 80 mg por dia durante 5 anos. Apesar disso, outras condi€ƒes est„o envolvidas com a ocorrŠncia de
esteatose hep•tica como pacientes diab‚ticos, obesidade, doen€as end‡crino-metab‡licas.
Essas condi€ƒes citada acima, pode inicialmente determinar uma infiltra€„o gordurosa no fŒgado, condi€„o esta
denominada de esteatose hep•tica. Posteriomente essa esteatose pode evoluir para um processo inflamat‡rio chamado
de esteatohepatite, e por fim, cirrose hep•tica, com insuficiŠncia hep•tica ou at‚ mesmo carcinoma hepatocelular.

Diagnóstico.
O diagn‡stico desses pacientes ‚ feito com a hist‡ria clŒnica de alcoolismo, obesidade ou distˆrbio metab‡lico.
Al‚m disso, a infiltra€„o gordurosa pode ser evidenciada atrav‚s da bi‡psia hep•tica.

Tratamento.
O tratamento desses pacientes est• baseado nas causas da esteatose e esteatohepatite. Assim quando o
paciente ‚ obeso ou portador de distˆrbios metab‡licos, esses devem ser controlados atrav‚s de drogas, mudan€as nos
h•bitos de vida, ou ainda quando ‚ alco‡lico interromper sua ingest„o, obrigatoriamente.

DROGAS
A utiliza€„o de drogas atualmente representa uma importante causa de hepatites cr†nicas. Principalmente
naqueles pacientes que fazem uso cr†nico e indiscriminado, que podem sofrer uma les„o hep•tica por uma rea€„o de
hipersensibilidade, dada pela presen€a da subst…ncia quŒmica em excesso no parŠnquima hep•tico.
Um exemplo disso ‚ a utiliza€„o de vitamina A em altas doses que pode levar a les„o dos hepat‡citos, assim
como drogas no tratamento de ˆlceras e gastrites como o omeprazol. Apesar disso, as drogas que se mostram mais
hepatot‡xicas s„o aquelas utilizadas no tratamento da tuberculose (pirazinamida), diur‚ticos (hidroclorotiazida), drogas
para tratamento de pele (IsotrectinoŒna – Roacutan˜), Paracetamol.

DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
A alfa-1-antitripsina ‚ uma enzima respons•vel pela inibi€„o das proteases leucocit•rias. Sua deficiŠncia pode
afetar tanto o pulm„o como o fŒgado, devido • alta concentra€„o dessas proteases. Com isso, o paciente pode evoluir
com uma doen€a pulmonar obstrutiva cr†nica (DPOC), enfisema e ainda manifestar uma doen€a hep•tica, como a
cirrose hep•tica. Isso ‚ importante, pois ‚ a segunda indica€„o de transplante hep•tico em crian€as ‚ a deficiŠncia
dessa enzima.
Com isso o paciente pode evoluir clinicamente somente com o enfisema, ou com cirrose hep•tica, ou ter ambas
as doen€as.

Diagnóstico.
O diagn‡stico pode ser dado atrav‚s da eletroforese de proteŒnas, que mostra uma redu€„o acentuada de alfa-1.
Com isso, depois disso, deve-se solicitar a dosagem de alfa-1-antitripsina no plasma sang“Œneo, fenotipagem (n„o ‚
realizada no Brasil) e por ˆltimo a realiza€„o de bi‡psia hep•tica, onde pode ser visualizada uma colora€„o
esbranqui€ada dos gr…nulos, que ‚ especŒfica para a deficiŠncia de alfa-1-antitripsina.

HEPATITE B
A hepatite B ‚ uma das hepatites que quando se cronificam e se tornam mais agressivas, pois em sua
fisiopatologia, o vŒrus incorpora o seu DNA nos hepat‡citos, causando uma mudan€a gen‚tica e com isso, determinando
muta€ƒes que predispƒe a ocorrŠncia de carcinoma hepatocelular.
Al‚m disso, ‚ importante salientar que o vŒrus da hepatite B possui 8 gen‡tipos com uma distribui€„o geogr•fica
diferenciada. Com isso, cada gen‡tipo determina a ocorrŠncia mais comum de uma determinada complica€„o, como o

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próprio carcinoma hepatocelular, insuficiência hepática, etc. Por isso muitas vezes é pedida a fenotipagem do paciente.
Assim de acordo com a distribuição dos genótipos temos:
 A e D: Hemisfério Oeste
 A: Europa, EUA e Brasil
 D: África, Mediterrâneo, Ásia (oeste) e Brasil
 B e C: Ásia (leste)
 E: Oeste africano
 F: América Latina (Venezuela e Brasil)
 G: EUA e França

Transmissão.
 Sangue ou derivados:
 Regiões de baixa prevalência: inoculação de sangue, transfusão sangüínea, acidental, injeções,
tatuagens e acupuntura
 Regiões de prevalência intermediária ou alta: as acima, além da perinatal, insetos hematófagos e lesões
cutâneas
 Perinatal: intra-uterina, perinatal ou pós-natal
 Familiares: freqüência 10 vezes maior em familiares de portadores de AgHBs
 Via Sexual

Marcadores Sorológicos.
Os marcadores que se encontram elevados nos portadores da hepatite B crônica são: AgHBs, anti-HBc-IgG
positivo e IgM negativo, e anti-HBs negativo.

Síndromes Clínicas Associadas.


 Doenças extrahepáticas
 Poliarterite nodosa
 Glomerulonefrite membranosa ou membrana proliferativa
 Vasculite leucocitoclástica
 Carcinoma hepatocelular
 Cirrose hepática por VHB
 Doença ativa
 Doença inativa

Tratamento.
O tratamento da hepatite B crônica tem como principais objetivos: (1) controlar a infectividade, (2) erradicar o
vírus, (3) reduzir a atividade inflamatória e (4) reduzir evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular.
O tratamento atual é feito com análogos dos nucleosídeos como: Lamivudina, Adefovir, Entecavir, Famcicolvir.
Além disso, ainda podem ser utilizado o Interferon (1x por semana, por via subcutânea).
Assim quando o paciente apresenta o AgHBe, que indica uma grande replicação viral, não cirrótico, deve ser
tratado, como droga de escolha o interferon. Caso o paciente seja cirrótico, o Interferon se administrado pode levar o
paciente a um quadro de descompensação, com isso, é contra-indicada sua prescrição, tendo como droga de escolha os
análogos do nucleosídeos.

HEPATITE C
O vírus C é responsável por uma das maiores causas de doença crônica do fígado (90 a 95% dos casos
cronificam, diferentemente da hepatite B). Estima-se que 3% da população mundial contaminada, o que corresponde a
um grave problema de saúde pública devido à sua cronicidade, evolução para cirrose e hepatocarcinoma. É a principal
causa de transplante hepático.

Transmissão.
 Transfusões de sangue e/ou hemoderivados
 Usuários de drogas injetáveis ou inalatórias
 Contaminação acidental
 Hemofílicos, talassêmicos e hemodialíticos
 Não parenteral (gestação, perinatal, sexual, contato familiar)
 40% sem fator evidente

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Diagnóstico.
O diagn‡stico da hepatite C cr†nica pode ser dado atrav‚s da pesquisa do Anti-VHC (ELISA), RNA viral pela
rea€„o em cadeia da polimerase (PCR), associada • transaminases elevadas por um tempo superior a 6 meses. E ainda
a bi‡psia hep•tica, cuja import…ncia j• foi discutida anteriormente.
Al‚m disso, outros exames que podem ser solicitados ‚ a quantifica€„o do RNA do vŒrus da hepatite C e
genotipagem (que pode vir 6 tipos de vŒrus – 1, 2, 3, 4, 5, 6) do VHC. A genotipagem ‚ de extrema import…ncia, pois um
vŒrus do gen‡tipo 1 por exemplo, ‚ o mais agressivo, respondendo ao tratamento em somente em 50% dos casos com
dura€„o de 1 ano. J• o tipo 2 e 3 tem uma melhor resposta, estando esta em torno de 85% dos casos, com cura, com
um tratamento de 6 meses de dura€„o. Entretanto estudos demonstraram que pacientes cirr‡ticos quando infectados
pelo vŒrus 3, tem a mesma agressividade do vŒrus 1.

Tratamento.
As drogas mais utilizadas no tratamento da hepatite C s„o: (1) interferon associada a (2) Ribavirina.

QUADRO CL•NICO
Os principais sinais e sintomas dos pacientes com hepatite cr†nica s„o:
 Sintoma principal: fadiga
 N•useas, v†mitos, dor no hipoc†ndrio direito, artralgias, mialgias
 Menos freq“entes: icterŒcia, aranhas vasculares, hepatoesplenomegalia, ascite, HDA
4
OBS : Clinicamente os pacientes com hepatites cr†nicas apresentam alguns sinais e sintomas especŒficos que sugerem
a cronicidade da doen€a, entre os principais temos: eritema palmar, aranhas vasculares (abdome, t‡rax superior e
posterior e segmentos proximais dos membros superiores), icterŒcia, hepatoesplenomegalia, ginecomastia, xantomas.
Alguns deles, j• caracterizam cirrose.

DIAGN‚STICO

LABORATORIAL
 Aminotransferases  Eletroforese de proteŒnas
 Gama GT  TP
 Fosfatase alcalina  Bilirrubina total e fra€ƒes.

IMAGEM
A ultra-sonografia ‚ importante para avaliar as condi€ƒes morfol‡gicas do fŒgado. Assim, quando a imagem
ultrasonogr•fica mostra um fŒgado de superfŒcie lisa e homogŠnea, provavelmente n„o ‚ cr†nico. Em contrapartida
quando a imagem mostra um parŠnquima heterogŠneo e lobulado, indica doen€a cr†nica.
O ultrasom ‚ solicitado para todos os pacientes com hepatopatia cr†nica, associado ao Doppler. Esse ˆltimo
recurso para avaliar as condi€ƒes de fluxo da veia porta, identificando patologias como hipertens„o portal.

BIÓPSIA HEPÁTICA
Como j• foi dito anteriormente ‚ um exame de fundamental import…ncia para avaliar a gravidade da cronicidade
da doen€a, ou seja, seu estadiamento. Atualmente existe uma padroniza€„o quanto • descri€„o diagn‡stica, podendo
assim ser realizada uma classifica€„o de acordo com os achados desse exame. Com isso temos:
 Estadiamento
o Altera€ƒes arquiteturais:
 Grau 0: fŒgado normal
 Grau 1: leve
 Grau 2: moderada
 Grau 3: grave
 Grau 4: cirrose hep•tica

o Infiltrado inflamat‡rio: pode estar localizada em nŒvel portal/septal, peri-portal/peri-septal ou ainda


parenquimatosa:
 Grau 0: sem sinais inflamat‡rios
 Grau 1: processo inflamat‡rio leve
 Grau 2: moderada
 Grau 3: intenso
 Grau 4: e super-intenso

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 Marcadores etiológicos: consiste na presença de compostos e substâncias que sugerem uma possível
etiologia, como ocorre, por exemplo, naqueles com excesso de cobre, ferro, presença do AgHbs e anti-Hbc. Nos
casos de hepatite C, há uma grande infiltração de plasmócitos.
 Pigmentos: presença de ferro e cobre, sugerindo doença de Wilson e Hemocromatose respectivamente.
5
OBS : Todos os pacientes com hepatopatia crônica seja ela de qualquer etiologia, especialmente a viral, pode evoluir
com câncer de fígado, que é denominado carcinoma hepatocelular. Isso é importante, pois o carcinoma hepático
primário é muito raro. Com isso nos pacientes que são atendidos com câncer de fígado deve-se avaliar primeiramente a
possibilidade do mesmo ser portador de doença crônica, ou ainda, possibilidade de metástase de outro tumor primário.
Assim todos os pacientes que são portadores de doença hepática crônica em um intervalos de 4 em 4 meses, deve-se
fazer a dosagem da alfa-fetoproteína.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.
GASTROENTEROLOGIA

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO-ALCOOLICA


ESTEATOSE HEPÁTICA E ESTEATO-HEPATITE NÃO-ACOOLICA
(Professora M€nica Rodrigues)

A esteatose pode ser conceituada como um acúmulo de gordura


no fígado, essencialmente triglicerídeos, em uma quantidade que exceda
5% do peso do órgão, sem apresentar um componente inflamatório
associado. A esteatose constitui-se, portanto, em uma condição de
sobrecarga metabólica para o fígado, que pode produzir doença em
indivíduos geneticamente predispostos.
Quando se fala de doença hepática gordurosa não-acoolica
(DHGNA), nos referimos a uma série de doenças que comprometem a
função hepática. Estas patologias vão cursar com uma infiltração
gordurosa em nível dos hepatócitos, o que pode causar a própria
esteatose ou até mesmo evoluir para um processo inflamatório decorrente
deste acúmulo de gordura, denominado de esteato-hepatite não alcoólica
(EHNA), a qual pode progredir para uma hepatopatia crônica, cirrose ou
até carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma).
Este capítulo tem o objetivo de mostrar os principais mecanismos
que fazem com que o fígado normal desenvolva a esteatose.
A investigação diagnóstica dos pacientes que preenchem critérios para a ocorrência de esteatohepatite não-
alcóolica se faz através da USG e dosagem das transaminases. Atualmente a avaliação das transaminases é rotina, já
que a evolução da doença é silenciosa, ou seja, inicialmente não há manifestação clínica de nenhum sinal ou sintoma
importante. Apesar disso, alguns pacientes podem apresentar níveis séricos de transaminases normais e ser portador da
doença, com isso as transaminases alteradas são importantes para intensificar a investigação diagnóstica nesse
paciente.

HIST‚RICO
Até 1980, não se tinha descrição de tal doença e acreditava-se que todo fígado com acúmulo de gordura e sinais
de inflamação (hepatite) era decorrente do consumo de álcool. Isso porque as semelhanças patológicas existentes entre
a esteatose hepática alcoólica e não-alcóolica são evidentes (apenas mínimas alterações microscópicas podem
diferenciar uma da outra).
Em 1980, Ludwig e colaboradores descreveram, com o nome esteato-hepatite não-alcoólica (nonalcoholoic
steatohepatitis – NASH), uma síndrome caracterizada por mulheres obesas e diabéticas que negavam o uso de álcool,
mas que apresentavam alterações no fígado muito semelhantes a da hepatite alcoólica, com aumento do volume do
fígado, alterações em exames laboratoriais e biópsias com macrovesículas de gordura (esteatose) nos hepatócitos,
necrose (morte celular) focal, inflamação e lesões chamadas de corpúsculos de Mallory (achados até então
considerados característicos da hepatite alcoólica).
Mesmo com o reconhecimento de uma doença caracterizada pelo acúmulo de gordura no fígado e, em alguns
casos, inflamação e fibrose (cicatrizes) evoluindo até cirrose em pacientes sem uso de álcool, ainda restava um
problema: boa parte desses pacientes não eram obesos ou diabéticos e tinham histórico compatível com o de uma
doença infecciosa (históricos de uso de drogas, transfusões sanguíneas, e outros). Foi a época em que as hepatites
crônicas onde já havia sido descartadas as hepatites A e B eram chamadas de "hepatite não A não B".
Em 1989, finalmente foi descoberto o vírus da hepatite C, responsável pela maioria dessas hepatites. Para
complicar, uma das características da hepatite C é a presença de esteatose, com ou sem inflamação. Assim a esteatose
na ausência de álcool foi quase sinônimo, por algum tempo, de hepatite C. Mas no final da década de 90 já tínhamos
testes disponíveis e confiáveis que deixaram claro que boa parte das esteatoses não tinham nenhuma relação com
álcool ou com a hepatite C - e que o número de casos estava aumentando de modo alarmante - coincidindo com a
epidemia de obesidade, especialmente nos EUA.
Em resumo, podemos dizer que, antigamente (há cerca de 30 anos), o paciente só poderia ser diagnosticado
como portador de esteato-hepatite se tivesse associado causas como o consumo de álcool, vírus ou câncer; caso
contrário, eram descartados e dizia-se que o paciente era portador de uma doença hepática de origem idiopática.
Atualmente, considera-se a esteatose como uma doença epidêmica, em que cerca de 90% dos obesos são portadores
de esteato-hepatite. Isso pode ser visualizado principalmente naqueles pacientes que vão ser submetidos à cirurgia
bariátrica, e com a biópsia durante o ato operatório, e compara-se com pacientes normais.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

D EFINIƒ„ES
Chamamos de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA , ou
NAFLD, do inglês "nonalcoholic fatty liver disease") o acúmulo de gordura no
fígado (esteatose) não relacionada ao uso de álcool. A esteato -hepatite não -
alcoólica (EHNA , ou NASH, do inglês "nonalcoholic steatohepatitis") é um tipo de
DHGNA em que a presença da esteatose está relacionada a uma inflamação no
fígado (hepatite ) decorrente do acúmulo de gordura.
Assim, a esteatose hepática ("fígado gorduroso") e a EHNA são
apresentações diferentes da DHGNA, diferenciando-se uma da outra pela
1
ausência ou presença do processo inflamatório (ver OBS ); contudo, a primeira
pode evoluir para a segunda a partir do momento que gordura determinar a
inflamação. Segundo o diagrama ao lado, podemos entender a relação entre estas
doenças, facilitando o entendimento do estudante de medicina: a DHGNA é um
grande grupo de doenças que abrange, entre elas, a esteatose hepática e a
EHNA; uma pequena parcela dos portadores de esteatose pode evoluir para a
EHNA.
A cirrose de causa indefinida (chamada desde antigamente de criptogênica), em que se observa esteatose mas
sem sinais de EHNA ativa, também está classificada como DHGNA.
Não há nenhum exame que diferencie a esteatose decorrente do uso de álcool da DHGNA, portanto só podemos
considerar como DHGNA se não houver histórico de uso de álcool ou se a quantidade ingerida for insuficiente para
causar a esteatose. Geralmente considera-se que um consumo inferior a 20 gramas de álcool por semana seria seguro,
mas a variação na sensibilidade individual exige a abstinência completa de qualquer quantidade de álcool por no mínimo
3 meses para excluir a influência desse. O que se conclui é que não existe valor seguro para ingestão de álcool, e o
histórico do mínimo consumo desta substância deve ser valorizado durante o exame clínico.

Bebida Unidade mL Etanol (g)


Cachaça dose 50 17

garrafa 660 220


Destilados (Whisk y, Vodka) dose 50 +/- 16
Aperitivos (Martini, Campari) dose 50 +/- 8
Cerveja copo 250 9
lata 350 13

garrafa 660 25

OBS1: Sabendo que a única forma de diferenciar a esteatose hepática da EHNA se faz por meio de biópsia, devemos saber o
momento certo para realizar tal procedimento. Clinicamente, é muito difícil estabelecer o diagnóstico de esteatose, pois ela está
relacionada a uma clínica escassa de sinais e sintomas: no máximo, o paciente pode apresentar um leve desconforto abdominal por
distensão de cápsula hepática (de Glisson); a sintomatologia da esteatose pode ser mais evidente na presença de hepatomegalia.
Fora isso, praticamente não há sintomatologia, a não ser aqueles relacionados com a síndrome metabólica: hipertensão, dislipedemia,
diabetes, hipercolesterolemia, etc. Geralmente, o diagnóstico de esteatose e de esteato-hepatite é feito quando, por meio de exames
de rotina, o indivíduo verifica alterações em suas transaminases, sendo então submetido ao questionário semiológico, que descartaria
o uso de álcool, seria submetido a realização de exames para verificar a presença da síndrome metabólica. Ao ser submetido à
ultrassonografia, poderia ser observado o aumento da ecogenicidade hepática.
Contudo, até este momento, não é possível estabelecer o diagnóstico diferencial preciso entre esteatose hepática e EHNA. Até hoje,
não hã nenhum consenso que indique a hora certa de biopsiar. Portanto, como veremos ao longo deste capítulo, independente
do grau de esteatose, o paciente deve ser acompanhado e tratado (do ponto de vista metabólico). Preconiza-se que, se depois de
todas estas medidas, o paciente ainda apresentar transaminases elevadas e alterações gordurosas no fígado após 1 ano, podemos
indicar a biópsia.

E PIDEMIOLOGIA
Estima-se que cerca de 15 a 20% da população não obesa pode vir a desenvolver a esteatose. Contudo até
95% dos pacientes obesos podem apresentar DHGNA. Atualmente é considerada a hepatopatia mais comum no
mundo . O método mais simples de rastreamento é a realização de ultrassonografia (e a tomografia), que demonstra
achados sugestivos de esteatose ("fígado brilhante") em mais de 16% das pessoas saudáveis não obesas (esse índice
pode chegar a 20% quando considera os casos de necropsias) e em cerca de 95% dos obesos que fazem uso de álcool.
No Brasil acredita-se que a prevalência esteja em torno de 19% (USG) na população em geral.
Outros pesquisadores procuraram determinar a porcentagem de portadores na população a partir de dados de
necrópsia (exames em cadáveres) ou outros métodos de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância
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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

nuclear magnética, mas nenhum dos exames de imagem pode diferenciar com segurança apenas a esteatose de
esteato-hepatite.
Contudo, nenhum exame por imagem é capaz de determinar se o paciente apresenta apenas uma esteatose ou
já possui um quadro instalado de esteato-hepatite (EHNA), uma vez que, sem biópsia, não é possível quantificar o
componente inflamatório.
Atualmente consideram-se como os principais fatores de risco para a ocorrência de DHGNA:
 Obesidade: nesse ponto é importante salientar que não somente a dieta rica em gorduras pode predispor a
ocorrência de obesidade, mas também uma dieta rica em carboidratos e altos teores protéicos. Cerca de 50-95%
destes pacientes apresentam obesidade e 18,5% apresentam EHNA.
 Sedentarismo
 Medicamentos / substâncias tóxicas: principalmente aquelas drogas que tem uma grande influência em nível
mitocondrial, especialmente, na bateria enzimática. As mitocôndrias são importantes, pois se sabe que essas
organelas desempenham um papel irrelevante no metabolismo dos ácidos graxos, com isso, a lesão dessas por
substâncias tóxicas, pode determinar um acúmulo de ácidos graxos.
 Doença inflamatória intestinal: doença de Crohn e retocolite ulcerativa. Nessas doenças há um aumento da
permeabilidade vascular, fato este que predispõe a translocação bacteriana, que caem na circulação porta
atingindo o fígado. E com isso, podem desencadear um processo inflamatório.
 Diabetes mellitus tipo 2
 Idade superior a 40 anos
 Sexo feminino

Quanto à prevalência da EHNA, estudo investigando elevações nas transaminases em uma população geral
seguida de exclusão de outras causas demonstrou uma prevalência de 5,5% de suposta EHNA em adultos norte-
americanos. O risco é maior dessa doença principalmente em obesos, diabéticos e portadores de síndrome
metabólica (apresenta pelo menos 3 dos seguintes critérios):
 Obesidade central (de tronco)
 Hiperglicemia
 Baixo colesterol HDL e alto LDL
 Hipertrigliceridemia
 Hipertensão

Um estudo que analisou a histologia hepática em pacientes não selecionados (vítimas fatais de acidentes
automobilísticos) encontrou esteatose em 24%. Outro que analisou necrópsias de não alcoólatras encontrou esteatose
em 35% dos magros e 70% dos obesos, além de esteato-hepatite em 2,7% dos magros e 18,5% dos obesos. Estes
dados sugerem que a esteato-hepatite não alcoólica seja a principal causa de doença hepática crônica nos EUA e
possivelmente também no Brasil, sendo mais comum do que a hepatite alcoólica, as hepatites virais B e C e as demais
doenças do fígado que progridem para cirrose. Assim, como reflexo da epidemia de obesidade e síndrome metabólica
nas últimas décadas, espera-se uma epidemia subsequente de cirrose e hepatocarcinoma causados pelo NASH nas
próximas décadas
2
OBS : Tais dados nos sugerem que para pacientes diagnosticados com esteato-hepatite decorrente de hepatite C, por
exemplo, não podemos tratar apenas a infecção pelo vírus C, como também instituir mudanças no hábito de vida e
atentar para o tratamento da síndrome metabólica.

ETIOLOGIA
Até certo tempo, a esteatose era atribuída apenas ao sedentarismo e à ingestão de gordura. A globalização e a
disseminação da dieta tipicamente americana fez da esteatose a doença hepática mais comum. Contudo, não só os
fatores envolvidos com o metabolismo da gordura e dos carboidratos estão envolvidos com a gênese da esteatose.
Podemos citar, pelo menos, os seguintes fatores:
 Distúrbios no metabolismo de gordura em todo o organismo com o acúmulo de gordura no fígado
 Medicamentos e substâncias tóxicas como a tetraciclina (através de lesão nas mitocôndrias no fígado, levando à
incapacidade de metabolizar adequadamente as gorduras no fígado e ainda levar à destruição de células e
inflamação).
 Outras doenças como as doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa) podem
causar esteatose e inflamação pelo aumento de proteínas inflamatórias e produtos bacterianos que chegam ao
fígado pela veia porta.
 Outras ainda podem ser erroneamente diagnosticadas como esteatose por confundirem exames de imagem
(como a doença de Wilson e a hemocromatose), ou o anátomo-patológico (como nas glicogenoses, o acúmulo
de glicogênio pode ser confundido com esteatose).

261
Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

ESTEATOSE
O acúmulo de gordura no interior dos hepatócitos (em vesículas) é um mecanismo natural, utilizado para estocar
energia. A quantidade de energia acumulada na gordura é muito maior que no açúcar ou na proteína, podendo fornecer
ao animal grande quantidade de energia nos momentos de necessidade. O fígado mantém dois grandes estoques de
energia: a gordura (especialmente na forma de triglicérides, também chamados de triacilgliceróis) e o glicogênio, que é
uma glicose alterada para ser estocada. Quando permanecemos em jejum e o nível de açúcar no sangue diminui,
hormônios enviam sinais ao fígado para transformar o glicogênio em glicose e manter o organismo funcionando. Se a
falta de comida persistir, a gordura começa a ser utilizada, mas este processo é mais demorado. Alem disso, estudos
sugerem que as células esteladas do fígado tentam controlar os níveis de colesterol no sangue transportando o
excesso de gorduras para dentro do fígado. Os coelhos, por exemplo, que não tem células esteladas, sofrem muito mais
com o excesso de colesterol.
Há vários motivos pelos quais o metabolismo natural de gordura pode ser alterado e levar à DHGNA:
 O mais estudado está relacionado a resistência dos tecidos ao hormônio insulina, que regula e influencia todos
os processos metabólicos que envolvem açúcares e gorduras. Com a resistência à insulina, há aumento da
lipólise (transformação dos lipídeos em ácidos graxos, especialmente na forma de triglicérides), com o
aumento no aporte de ácidos graxos ao fígado.
 A dieta rica em carboidratos, por oferecer grande quantidade de energia, permite ao organismo estocar a
energia excedente, principalmente na forma de triglicérides (a presença de triglicérides em grande quantidade no
organismo não significa necessariamente a ingestão de grande quantidade de gordura, pois mesmo dietas com
pouca gordura, em pessoas com distúrbios metabólicos que estimulam a produção de gorduras no organismo,
poderão apresentar níveis assustadoramente altos de lipídeos), que são produzidos e acumulados no fígado.
 A metabolização de ácidos graxos, realizada em grande parte no interior das mitocôndrias, pode estar
prejudicada. Essa hipótese é sustentada pela demonstração de redução na atividade de genes que atuam na
função mitocondrial em portadores de NASH. A própria esteatose pode levar a um processo de retroalimentação
positiva ("círculo vicioso") que estimula os processos anteriores.

Estudos recentes estão ajudando a esclarecer porque o grau de obesidade e de hipertrigliceridemia não estão
necessariamente relacionados à presença de esteatose e esteato-hepatite e porque há uma tendência a familiares de
portadores de DHGNA e EHNA a terem maior risco da doença do que pessoas semelhantes. Diversos genes foram
relacionados à maior risco de DHGNA, mas ainda resta saber como esses genes desencadeiam a doença e, mais
importante, se genes diferentes darão origem a tratamentos específicos e mais eficazes para cada situação.

ESTEATO- HEPATITE
Portanto, a esteatose, em si, não é considerada uma doença propriamente dita: ela reflete o componente
hepático da síndrome metabólica, que é uma síndrome sistêmica. Diferentemente da esteato-hepatite, que é
caracterizada por uma progressão inflamatória da esteatose.
O organismo desencadeia uma inflamação contra os hepatócitos com acúmulo de gordura, que são
gradualmente destruídos (em alguns casos, ocorre o contrário, uma agressão à mitocôndria ou ao hepatócito levando ao
acúmulo de gordura por interromper o metabolismo da mesma). Dependendo da intensidade desta destruição, isso pode
levar à formação de fibrose (cicatrizes) que vão se acumulando e progredindo até a formação de nódulos, o que
caracteriza a cirrose.

FISIOPATOLOGIA
Como vimos anteriormente, o acúmulo
constante de gordura e estoque das mesmas em
vesículas no interior dos hepatócitos pode determinar,
em um momento específico de aumento da saturação,
o reconhecimento dessas vesículas gordurosas pelo
sistema imunológico como um elemento estranho. Há,
com isso, ativação do sistema imune contra as
vesículas, que se rompem e formam aglomerados
inflamatórios conhecidos como lipogranuloma (estes
aspectos constituem achados histológicos de grande
importância para determinar o diagnóstico de esteato-
hepatite).
Após este processo inflamatório inicial, segue-
se a migração de fibroblastos, com secreção de
colágeno, ocorrendo assim um processo de fibrose
hepática, podendo cursar com insuficiência
progressiva do órgão e, em longo prazo, surgimento
do hepatocarcinoma.

262
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O modelo fisiopatol‡gico que hoje ‚ o chamado “Modelo dos 2 Golpes” (“Two-hit” Theory), descrito por DAY e
JAMES (1998). Com base nesta teoria, haveriam duas etapas distintas e sequenciais na progress„o fisiopatol‡gica da
EHNA.
 1º golpe: durante o primeiro momento, haveria o aumento da oferta de •cidos graxos livres para o fŒgado, quer seja atrav‚s
da dieta ou decorrente da perda de peso acentuada (portanto, a perda de peso em um curto perŒodo de tempo pode provocar
a EHNA) ou por resistŠncia • insulina. Este aumento do aporte de •cidos graxos satura o sistema de metabolismo dos •cidos
graxos (β-oxida€„o) que, uma vez superestimulada, promove o aumento da produ€„o de radicais livres.
 2º golpe: estes radicais livres, sob a forma de esp‚cies reativas de oxigŠnio (ERO), seriam os principais respons•veis pela
maioria das consequŠncias fisiopatol‡gicas, como o aumento do TNF-α e demais citocinas. Estas citocinas ativam as c‚lulas
de Kupffer que, funcionando como macr‡fago, desempenham o papel imunol‡gico de destruir as c‚lulas que armazenem
gordura e de produzir mais citocinas que ativem as c‚lulas estreladas (miofibroblastos), respons•veis pela forma€„o de
col•geno (mediando a fibrose hep•tica). Portanto, nesta etapa, acontece inflama€„o e fibrose hep•tica. Al‚m disso, os
radicais livres estimulam a apoptose celular e a necrose, eventos que, quando acontecem, liberam mais citocinas e mais
inflama€„o, criando, assim, um ciclo vicioso (‚ neste momento que o paciente torna-se um doente cr†nico, com risco
aumentado para hepatocarcinoma).

Portanto, em resumo, podemos destacar trŠs eventos fundamentais para a fisiopatologia da esteato-hepatite:
 Eixo central: a resistŠncia perif‚rica a insulina (hiperinsulinemia, causada pela pr‡pria sŒndrome metab‡lica)
resultaria em aumento na entrada de •cidos graxos livres (AGLs) no fŒgado e impede a sua saŒda (pois a
hiperinsulinemia bloqueia as Apo-lipoproteŒnas, necess•rias para a saŒda dos AGLs), o que causaria um
desequilŒbrio entre a oxida€„o e exporta€„o dos AGLs e sua capta€„o e sŒntese, resultando em acˆmulo
hep•tico de gordura. Isto resultaria, como vimos anteriormente, em produ€„o de esp‚cies reativas de oxigŠnio
(ERO) pela metaboliza€„o pelas vias do citocromo microssomal P450, lipo-oxigenases, peroxisomais e de beta-
oxida€„o mitocondrial. Estas EROs causam apoptose e necrose dos hepat‡citos (promovendo a les„o
inflamat‡ria e imunomediada) e ativam as c‚lulas estreladas hep•ticas (levando a fibrose hep•tica).
 Stress do retículo endoplasmático: a presen€a do aumento da entrada de AGLs no fŒgado tamb‚m resulta em
stress do retŒculo endoplasm•tico dos hepat‡citos e a apoptose dos mesmos, atrav‚s da ativa€„o da c-Jun N-
terminal Kinase (JNK).
 Tecido adiposo: o tecido adiposo secreta adipocitocinas (incluindo leptina e angiotensinogŠnio II), que tŠm
participa€„o direta na regula€„o do metabolismo dos adip‡citos e em v•rios processos mediados pela insulina. A
adiponectina (outro horm†nio produzido pelos adip‡citos) tem propriedades anti-inflamat‡rias e anti-esteat‡ticas,
aparentemente protegendo contra a DHGNA. Sua secre€„o ‚ regulada parcialmente pelo fator de necrose
tumoral alfa (TNF-alfa), cuja sŒntese ‚ promovida pelo fator de transcri€„o nuclear NFκβ. A ativa€„o direta das
c‚lulas esteladas hep•ticas tamb‚m pode ocorrer pela hiperglicemia e hiperinsulinemia causada por regula€„o
para cima dos fatores de crescimento do tecido conjuntivo.

Podemos concluir, portanto, que os mecanismos que desencadeiam a hepatite em um paciente com esteatose
simples n„o s„o conhecidos, mas estudos recentes j• tem mostrado os mecanismos da inflama€„o e forma€„o de
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fibrose. Sabemos que nestes casos a esteatose ‚ tanto causa quanto resultado da forma€„o de esp‚cies reativas de
oxigŠnio, peroxida€„o lipŒdica e stress oxidativo, redu€„o na fun€„o da cadeia respirat‡ria mitocondrial, deple€„o de
ATPs e produ€„o de citocinas pr‡-inflamat‡rias, incluindo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Em modelos animais,
observou-se ciclo auto-perpetuado de resistŠncia insulŒnica e inflama€„o pela ativa€„o cr†nica da quinase inibit‡ria
kappa beta (IKKβ) e intera€ƒes com o fator de transcrip€„o nuclear NFκβ. Estudos tamb‚m demonstraram a natureza
pr‡-fibrogŠnica (estŒmulo • fibrose hep•tica) pela hiperinsulinemia, hiperglicemia e pela leptina (um horm†nio relacionado
• obesidade que est• sendo muito estudado no momento

APRESENTAƒ…O C L•NICA
Como vimos anteriormente, a maioria dos pacientes ‚ assintom•tica. Em cerca de 20% dos casos pode haver
queixas de desconforto e sensa€„o de peso no hipoc†ndrio direito.
‰ comum que esses pacientes sejam sedent•rios, e elementos da chamada sŒndrome metab‡lica podem ser
detectados com freq“Šncia. Essa sŒndrome ‚ definida pela associa€„o de trŠs, ou mais, dados seguintes:
 Obesidade abdominal,
 TriglicerŒdeos > 150 mg/dl,
 HDL<40 mg/dl para homens e <50mg/dl para mulheres,
 Hipertens„o arterial sistŠmica,
 Glicemia de jejum > 110 mg/dl,
 Hiperuricemia.

Com base em estudos experimentais, estima-se que cerca de 20% dos pacientes com esteatose hep•tica
possam desenvolver esteatohepatite n„o-alc‡olica (EHNA), e desses, 25% evoluŒram para cirrose hep•tica.
Considerando esses dados, menos de 10% dos pacientes com esteatose chegariam a um est•gio de doen€a hep•tica
avan€ada e insuficiŠncia hepatocelular.
Hoje, admite-se que muitos dos casos de cirrose criptogŠnica possam ser justificados pela progress„o de uma
EHNA pr‚via. A possibilidade da ocorrŠncia de carcinoma hepatocelular em pacientes com cirrose por DHGNA ‚
concreta.

DIAGN‚STICO
O diagn‡stico clŒnico dos pacientes portadores de esteatose hep•tica ‚ de difŒcil realiza€„o, uma vez que, como
j• foi mencionado, eles se apresentam com caracterŒsticas clŒnicas pouco exuberantes.
Contudo, o diagn‡stico de esteatose e/ou esteato-hepatite pode ser obtido atrav‚s da associa€„o dos seguintes
par…metros:
 Avalia€„o clŒnica:
 Cerca de 45-100% dos pacientes n„o apresentam sintomas.
 Dor em hipoc†ndrio direito
 Desconforto abdominal
 Fadiga e indisposi€„o.
 Hepatomegalia pode ser observada em at‚ 12-95%.
 Altera€ƒes laboratoriais mais comuns s„o eleva€ƒes de at‚ cinco vezes em AST e ALT. A relação AST/ALT ‚
menor que 1 em 65-90% dos pacientes. Quando a rela€„o se torna maior que 1, a doen€a pode estar
progredindo com forma€„o de fibrose e evolu€„o para cirrose. Neste momento, tem-se indica€„o de biópsia.
 Os nŒveis de fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase est„o aumentados em 2 a 3 vezes em menos que
50% dos casos.
 O diagn‡stico da doen€a hep•tica gordurosa n„o alco‡lica ‚ feito pela demonstra€„o de acˆmulo de gordura no
fŒgado em pacientes com consumo de •lcool insuficiente para levar a esse tipo de altera€„o (mais uma vez, esse
nŒvel ‚ considerado na maioria dos estudos como inferior a 20 gramas de •lcool por semana)
3
OBS : Recomenda-se que, para pacientes que preencham fatores de risco ou com diagn‡stico de esteatose sejam
submetidos a um acompanhamento rigoroso e realizem medidas especŒficas como mudan€a dos h•bitos de vida,
principalmente quanto • dieta, •lcool, exercŒcios fŒsicos, abandonar o tabagismo etc. O seguimento destes pacientes
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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

também deve ser rigoroso, sempre observando, principalmente, os valores das transaminases. Se após 6 meses de
tratamento não houver melhora do quadro laboratorial do paciente ou houver aumento da relação AST/ALT, temos uma
indicação formal para a realização da biópsia hepática, nos auxiliando a determinar o possível diagnóstico de EHNA.

EXAMES COMPLEMENTARES
A demonstração do acúmulo de gordura geralmente é realizada através de imagem (ecografia, tomografia
computadorizada ou ressonância nuclear magnética). Contudo, estes exames não são suficientes para determinar o
diagnóstico diferencial entre esteatose e estato-hepatite.
Estes exames, geralmente, são considerados suficientes para o diagnóstico da esteatose, podendo também
informar se há sinais de desenvolvimento de cirrose ou de hipertensão portal. Contudo, tais situações mostram doença
avançada, quando o tratamento já deveria ter sido imposto.
Os exames de imagem não permitem, portanto, a diferenciação entre a esteatose e a esteato-hepatite nem
diferenciar graus intermediários de fibrose ou de atividade da inflamação. É possível diferenciar grosseiramente o
acúmulo de gordura entre leve (grau I), moderada (grau II) e severa (grau III), embora isso tenha pouca utilidade clínica.
No entanto, os exames de imagem, especialmente a ultrassonografia, podem errar o diagnóstico. Doenças como
a hemocromatose (acúmulo de ferro no fígado) e glicogenoses (acúmulo de metabólitos de glicogênio) podem ser
muito semelhantes à esteatose. Assim, considera-se que o melhor exame para o diagnóstico da esteatose é a biópsia
hepática com análise histopatológica do material coletado. Além de confirmar a presença do acúmulo de gordura e
diferenciar de outras doenças, permite avaliar se há hepatite e o quanto a doença está avançada em termos de fibrose.

À ultrassonografia, o fígado com esteatose se mostra com uma ecogenicidade


aumentada (seta amarela). Isso ocorre porque a gordura é hiperecogênica (mais
clara). Neste caso, deve-se comparar com o baço ou com o rim. A sombra acústica
posterior (seta vermelha) ocorre porque os feixes sonoros são refletidos pelo
excesso de gordura acumulada no fígado (seta amarela), impedindo a avaliação de
estruturas mais profundas. A maioria dos ultrassonografistas classifica este grau
de esteatose como "grau III".

Na TC, a gordura hepática se mostra hipodensa (mais escura), assim


como o tecido celular subcutâneo. Portanto, o fígado passa a apresentar-
se mais hipodenso que o normal quando está impregnado por gordura. Ele
pode ainda se mostrar aumentado (diferentemente da cirrose).

EXAMES LABORATORIAIS
Os exames laboratoriais que mais frequentemente se alteram são a gama GT e transaminase glutâmica pirúvica
(TGP) e a ferritina.
A gama-GT é uma enzima sintetizada pelo fígado que pode elevar-se em qualquer situação de sobrecarga
metabólica. Essa sobrecarga pode ser determinada pelo álcool, por drogas, e, frequentemente, pelo excesso de gordura.
Sua elevação isolada não permite afirmar a existência de lesão hepática.
A TGP geralmente se eleva em níveis discretos (raramente atinge 5 vezes o limite superior da normalidade).
Proporcionalmente, eleva-se mais que a transaminase glutâmica oxalacética (TGO), o que é um diferencial em relação à
doença hepática alcoólica. Nas situações em que já exista fibrose avançada, é comum que a TGO passe a predominar.
Entretanto na DHGNA observa-se uma relação TGO/TGP < 1; contudo, quando essa relação é maior que 1, já pode ser
indicativo de algum processo destrutivo do órgão, como necrose e fibrose. Nesse momento é pertinente a indicação de
biópsia.
A ferritina é uma proteína de fase aguda sintetizada pelo fígado, que pode elevar-se em situações de sobrecarga
metabólica, lesão hepatocelular, ou sobrecarga de ferro. Como é comum sua elevação na DHGNA, postulou-se, a

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princípio, que a associação com sobrecarga de ferro pudesse ser uma condição frequente, mas tal fato não foi
sustentado por trabalhos subseqüentes.
4
OBS : Exames de exclusão. Diante da hipótese diagnóstica de DHGNA, levantada pela clínica/ecografia/laboratório,
deve-se sempre realizar exames que afastem outras potenciais condições envolvidas. É rotina realizar marcadores de
hepatite C (anti-VHC) e hepatite B (AgHBs, anti-HBc-IgG), além de aferir as reservas de ferro, embora a sobrecarga de
ferro não seja frequente, embora quando presente pode potencializar a atividade fibrogênica da DHGNA. Pacientes que
apresentam hipertransaminasemia devem realizar também marcadores de hepatite auto-imune (FAN, ASMA, anti-LKM).
A realização de outros exames mais específicos como ceruloplasmina e alfa-1-antitripsina, pode ser individualizada, já
que a prevalência da doença de Wilson e da deficiência de alfa-1-antitripsina é muito baixa.

IDENTIFICAÇÃO DA RESISTÊNCIA À INSULINA


Sabendo que a resistência da insulina (hiperinsulinemia) é um dos fatores fundamentais para a fisiopatologia da
esteato-hepatite, saber diagnosticar precocemente tal quadro pode favorecer até mesmo na prevenção da instalação da
esteatose.
O diagnóstico de resistência à insulina inicialmente é clínico, observando-se sinais de síndrome metabólica
(obesidade e hipertensão arterial) e complementado com a dosagem no sangue das frações de colesterol, triglicérides e
glicose.
Recentemente, desenvolveu-se o índice HOMA-IR, um método simples de cálculo da resistência à insulina
através da dosagem conjunta de glicose e insulina. Quando este índice está elevado (> 2), tem-se um grande fator de
risco para desenvolvimento da esteato-hepatite.

BIÓPSIA HEPÁTICA
A necessidade de realização de biópsia hepática é tema de
controvérsia, até porque se trata de um exame invasivo. Entretanto
consiste no único exame que permite afirmar o diagnóstico de EHNA
e estabelecer o prognóstico. É por esta razão que podemos afirmar
que o diagnóstico definitivo da esteatose hepática não-alcoólica é
histológico.
A biópsia pode ser realizada as cegas ou guiada por USG.
Pode ser feita também na forma de biópsias cirúrgicas com
ressecção em cunha, mediante anestesia. Há, contudo, uma grande
resistência por parte dos pacientes para a realização desse
procedimento.
Consideram-se as principais indicações para realização da
biópsia hepática: (1) elevação persistente de transaminases, (2)
paciente com diagnóstico provável sem condições de base
predisponente, (3) inversão da relação TGO/TGP (ou seja, maior do
que 1).
Os principais achados histológicos desses pacientes são:
 Esteatose predominantemente macrovesicular.
 Balonização dos hepatócitos principalmente na zona 3.
 Infiltrado inflamatório misto.
 Corpúsculo de Mallory.
 Fibrose pericelular e sinusoidal.

Apesar de a biopsia hepática representar um exame fundamental para diagnóstico definitivo de EHNA, o fato de
esta doença ser multi-espectral (isto é, poder se apresentar de várias formas) pode fazer com que a biópsia tenha baixa
sensibilidade, pois a coleta do material pode não alcançar o local exato de instalação do processo inflamatório.
Diante dos achados da biópsia, podemos classificar a EHNA segundo os critérios de Matteoni:

Critérios de Matteoni
Estadio 1 esteatose
Estadio 2 esteatose + infiltrado inflamatório
Estadio 3* esteatose + infiltrado inflamatório + balonização dos hepatócitos
Estadio 4* esteatose + infiltrado inflamatório + balonização dos hepatócitos + corpúsculos de Mallory + fibrose
*Os estádios 3 e 4 já são considerados esteatohepatite não alcóolica.

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DIAGN‚STICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial da DHGNA é feita com todas as hepatopatias crônicas. Entre as principais temos:
 Esteatose x esteato-hepatite: A diferenciação entre a esteatose "simples" e a esteatose com inflamação associada nem
sempre é fácil e só pode ser confirmada pela biópsia hepática. A elevação das aminotransferases (AST e ALT), na ausência
de outras causas (como a hepatite C, que tende a cursar com o aparecimento de uma esteatose), geralmente indica a
presença de inflamação. Um dos sinais laboratoriais mais precoces, apesar de pouco específico, é o aumento da gama-
glutamil transferase (GGT).
 Hepatite B e C: pode ser diferenciada através de exames sorológicos específicos.
 Hemocromatose hereditária: ocorre depósito de ferro nos tecidos em virtude de seu excesso no organismo. Os principais
locais de depósito são o fígado, o pâncreas (diabetes), o coração (insuficiência cardíaca), pele e a hipófise; que podem
perder, progressivamente, suas funções. A hemocromatose pode ser hereditária, quando é causada por uma anomalia
genética, ou secundária, quando é provocada por outra doença.
 Hepatite auto-imune: há produção de auto-anticorpos somente contra os hepatócitos. Consiste em uma das hepatites
crônicas mais agressivas, principalmente quando acomete crianças, podendo simular um quadro de hepatite aguda.
 Doença de Wilson: É uma degeneração hepatolenticular raro e potencialmente fatal, caracterizado por ser autossomo
recessivo. Está relacionada ao metabolismo do cobre, em que há uma deficiência na excreção biliar e consequente depósito
do metal no fígado, córnea, rins e cérebro. Sua diferenciação é feita a partir da dosagem de ceruloplastina (que está
reduzida, neste caso).
 Hepatopatia por álcool: geralmente o paciente na história clínica refere uso crônico de álcool.

TRATAMENTO
Além da controvérsia existente na indicação de biópsia e estratificação dos pacientes de risco que poderia
apresentar uma evolução desfavorável, há também controvérsias relacionadas quanto ao tratamento, pois até nos dias
atuais ainda não existe nenhum consenso que oriente os médicos quanto sua conduta terapêutica diante de pacientes
com esteatose ou EHNA. Com o aumento dos estudos sobre o assunto, poderemos diferenciar clinicamente quais são
os pacientes com esteatose cuja doença nunca ira progredir daqueles com risco para o desenvolvimento de fibrose e
cirrose. O tratamento seria reservado apenas para estes.
O tratamento da DHGNA tem como objetivo atingir os seguintes aspectos: (1) controlar fatores de risco; e (2)
prevenir a evolução para cirrose e insuficiência hepática.
Atualmente, a principal forma de tratamento utilizada de rotina para a EHNA é o controle dos fatores de risco
que levaram ao seu aparecimento. Com isso, medidas não medicamentosas são de extrema importância para esses
pacientes, tais como o controle absoluto dos eventos relacionados com a síndrome metabólica. Entre eles estão:
obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia. Além disso, deve haver uma orientação
comportamental, especialmente para a dieta (redução de peso lenta e gradual) e prática de exercícios físicos (mudança
do estilo de vida). Os resultados do tratamento da obesidade, no entanto, são conflitantes. Nos estudos realizados,
houve melhora histológica com a redução do peso, mas apenas quando o emagrecimento foi moderado. Um estudo
mostrou franca piora relacionada a perda de peso rápida e intensa. Estudo com ratos demonstrou melhora da EHNA
com o uso de metformina, que é utilizada no tratamento de diabéticos obesos.
Quanto à indicação medicamentosa, uma das primeiras drogas utilizadas no tratamento dos pacientes
portadores de DHGNA e da síndrome metabólica foi a Metformina, droga esta sensibilizadora dos receptores de insulina
(diminuindo a resistência a insulina), determinando uma queda da insulinemia e, com isso, impedindo que ocorra todo o
efeito fisiopatológico descrito anteriormente neste capítulo, favorecendo a redução dos valores séricos de
transaminases. Entretanto, não há uma indicação absoluta para todos os pacientes.
Além da metformina, diversos outros tratamentos farmacológicos para EHNA estão sendo propostos, mas
nenhum tem estudo comprobatório da sua eficácia. Os mais promissores são: Genfibrozil (hipolipemiante, utilizado na
redução do colesterol), Ácido ursodeoxicólico (reduz ácidos biliares, imunoprotetor e estabilizador de membrana),
Betaine (induz aumento da S-adenosilmetionina, que é hepatoprotetora), N-acetilcisteína (aumenta glutationa, que
protege contra stress oxidativo), Vitamina E (antioxidante e imunomodulador), Losartan (bloqueia receptor de
Angiotensina II). Aguardamos futuras pesquisas em que estes agentes serão utilizados em estudos duplo-cego, placebo
controlados.
Contudo, o Losartan, bloqueador dos receptores de angiotensina, embora não se conheça seu papel no
tratamento da síndrome metabólica, estudos mostraram seu efeito benéfico para impedir a progressão das lesões
hepáticas. Sua indicação é mais entendida quando, associada à DHGNA, o paciente é portador de hipertensão arterial.
5
OBS : Portanto, no que diz respeito ao tratamento de pacientes com suspeita de esteatose hepática ou esteatohepatite,
deve-se sempre controlar as condições e fatores de risco que o predispõe a DHGNA e EHNA. Isso é importante, pois,
em alguns casos, estes pacientes podem se apresentar infectados pelo vírus da hepatite C, por exemplo, e na
investigação clínica ser detectado no exame sorológico anti-VHC. Entretanto não se deve responsabilizar somente à
infecção as alterações hepáticas. Desta forma, para estes pacientes, o tratamento está baseado tanto na erradicação e
controle do processo infeccioso, como no controle dos fatores de risco para DHGNA (elementos da síndrome
metabólica), pois caso não sejam controlado, o dano hepática irá progredir, podendo chegar à insuficiência hepática
grave, com necrose e fibrose do seu parênquima.

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6
OBS : Com isso, pode-se dizer que o tratamento dos pacientes portadores de DHGNA ‚ estabelecido de forma
individualizada, considerando as patologias e fatores de risco inerente a cada um dos pacientes. Al‚m disso, ‚
importante salientar que o tratamento ‚ prolongado, de forma que, primeiramente, haver• a normaliza€„o laboratorial – o
que n„o ‚ indicativo de cura. O crit‚rio que deve ser avaliado para considerar evolu€„o favor•vel ‚ a normalização
histológica do fígado do paciente.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
GASTROENTEROLOGIA

CIRROSE HEPÁTICA
(Professora Mônica Rodrigues)

Por definição, cirrose hepática significa um processo irreversível e difuso de fibrose e formação de nódulos,
acompanhando-se frequentemente de necrose hepatocelular. Durante o processo de fibrose do órgão, há uma grande
deposição de colágeno no tecido hepático, levando à disfunção progressiva do órgão, através da destruição de sua
citoarquitetura. Geralmente, a cirrose consiste em uma fase terminal de um processo inflamatório, que leva à lesão,
fibrose e, por fim, necrose do órgão.
A cirrose é tida como o estágio final da evolução de diversas doenças hepáticas crônicas, sendo resultado da
inter-relação entre diversos fatores etiológicos, morte e regeneração celular, degradação e formação anormal da matriz
extracelular. Trata-se de um processo de por fibrose difusa e formação de micro e macronódulos, com hipertrofia
hepática inicial seguida de atrofia progressiva.

EPIDEMIOLOGIA
A cirrose é uma doença altamente incapacitante, e por isso, leva ao prejuízo econômico importante de uma
parcela da população. Alguns pacientes podem se apresentar assintomáticos, em cerca de 40% dos casos,
especialmente quando se encontram na fase inicial da doença. Apesar disso, tanto os pacientes sintomáticos como os
assintomáticos possuem um prognóstico severo, já que evoluem invariavelmente para a falência hepática, sendo nesses
casos a única alternativa o transplante hepático.
A cirrose contabiliza cerca de 26.000 mortes por ano nos EUA, e mais de 228.145 anos potenciais de vida
perdidos. O paciente com cirrose alcoólica perde em média 12 anos de vida produtiva, muito mais que a cardiopatia (2
anos) e o câncer (4 anos). Esses dados só reforçam a necessidade de um diagnóstico precoce.

PATOLOGIA
Em resumo, podemos conceituar a cirrose hepática como um processo patológico irreversível do parênquima
hepático caracterizado, praticamente, por dois componentes: (1) fibrose hepática, (2) rearranjo da arquitetura dos
hepatócitos nos chamados 'nódulos de regeneração'. É a resposta comum do parênquima hepático a qualquer estímulo
lesivo persistente, representado geralmente por inflamação e necrose hepatocitária.
O encontro dos nódulos de regeneração circundados por fibrose confirma o diagnóstico histopatológico da
cirrose hepática. Esses 'nódulos de regeneração', na verdade, são uma 'tentativa frustrada' do fígado em recuperar a sua
função. Os hepatócitos regenerados se agrupam em um novo arranjo, no qual inexiste a veia centrolobular e, portanto,
não são mais capazes de substituir a função dos hepatócitos originais. O tamanho do fígado depende do grau de cirrose:
nos casos mais avançados, a tendência é a redução e atrofia do órgão.

A figura acima mostra de maneira didática o processo evolutivo de fibrose até o processo terminal, que seria a
cirrose. É importante ainda salientar sobre os riscos de desenvolvimento do carcinoma hepatocelular nos casos de
cirrose que, por sua vez, é bem variável, especialmente nos pacientes cuja cirrose é decorrente do etilismo, infecções
virais, dentre outras causas, como a obesidade.
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FISIOPATOLOGIA

Observe no esquema acima que os sinusóides hepáticos conduzem o sangue da circulação porta (que veio
através de ramos da veia porta localizados no espaço porta) para a veia centrolobular (pertencente ao sistema cava
inferior). Durante esta passagem, as toxinas endógenas ou exógenas podem penetrar livremente nos hepatócitos para
serem metabolizadas. Para isso, precisam passar pelas fenestras do endotélio do sinusóide e pelo espaço de Disse,
entre o endotélio e o hepatócito. Este espaço representa o interstício lobular hepático e contêm as células mais
importantes para a gênese da cirrose hepática - as células estreladas.
Estas células normalmente têm a função de armazenar vitamina A e outros derivados retinóicos, porém, podem
se transformar em células altamente capazes de sintetizar colágeno e produzir citocinas e, portanto, perpetuar o
processo de fibrose hepática progressiva e cirrose.
Em relação à patogênese da cirrose hepática, muito se ganhou com o reconhecimento das células estreladas do
espaço de Disse como protegonistas do processo. Pela agressão inflamatória continuada, essas células tornam-se
ativadas, ou seja, perdem a capacidade de armazenar vitamina A e passam a sintetizar grande quantidade de
substâncias da matriz conjuntiva, como as fibras colágenas, além de produzir e secretar as citocinas envolvidas na
perpetuação da inflamação e principalmente na progressão da fibrose. São atraídas para o local diversas células que
participam da gênese da cirrose: leucócitos, fibroblastos e plaquetas.
Vejamos os eventos que se
seguem (figura ao lado): (1) o espaço de
Disse começa a acumular uma grande
quantidade de colágeno e a se espessar;
(2) o endotélio sinusoidal perde as suas
fenestras; (3) os hepatócitos perdem as
suas micro vilosidades; (4) as células
estreladas contraem-se em volta dos
sinusóides, reduzindo o seu calibre ou
mesmo colabando-os (fator que contribui
para a hipertensão portal). O resultado
final é a menor captação de substâncias
do sangue pelos hepatócitos e a
dificuldade cada vez maior do sangue
proveniente da circulação portal atingir a
circulação cava.
À medida que a cirrose vai se
estendendo pelo fígado, o paciente vai
evoluindo com a síndrome de hepatopatia
crônica. Esta síndrome já começa a se
manifestar durante a fase de hepatite
crônica, mas torna-se mais exuberante
quando o fígado fica cirrótico.
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CLASSIFICAƒ…O A NATˆMICA
 Cirrose Micronodular
 N‡dulos com at‚ 3 mm e uniformes
 Septos finos separando os n‡dulos
 Cirrose Macronodular
 N‡dulos de 3 a 30 mm
 Deforma€„o grosseira do parŠnquima hep•tico
 Pode ser uma evolu€„o da cirrose micronodular
 Mista: ‚ o tipo de cirrose mais comum, em que h• uma associa€„o multifatorial para a ocorrŠncia da doen€a. A
associa€„o mais comum ‚ a utiliza€„o cr†nica do •lcool, infec€„o pelos vŒrus da hepatite, principalmente B, C e
D, e ainda, em algumas regiƒes endŠmicas, a esquistossomose.

ETIOPATOGENIA
No Brasil as principais causas envolvidas com a etiopatogenia da cirrose hep•tica incluem a infecção viral,
alcoolismo crônico e esquistossomose. Quando ‚ dado o diagn‡stico de cirrose hep•tica, mas o paciente n„o se
enquadra em nenhuma destas hip‡teses, deve-se pensar em outras doen€as.
Umas delas ‚ a esteatohepatite não alcoólica (EHNA), que funciona como o correspondente hep•tico da
sŒndrome metab‡lica (obesidade, sedentarismo, dislipidemias, hipertens„o arterial, entre outros fatores). Inicialmente ela
se inicia com um processo de esteatose hep•tica, mas que evolui com inflama€„o do parŠnquima hep•tico, predispondo
a lesƒes dos hepat‡citos e, finalmente, • cirrose e ao hepatocarcinoma.
Al‚m da EHNA, devemos sugerir outras etiologias que, embora sejam raras, podem estar envolvidas com a
cirrose metab‡lica:
 Hepatite auto-imune, que acomete principalmente  Colangite esclerosante;
mulheres;  Atresia de vias biliares, que acomete principalmente
 Usu•rios cr†nicos de drogas hepatot‡xicas; crian€as ainda nos primeiros dias de vida, cursando
 DeficiŠncia de alfa-1-antitripsina; com um quadro agudo de icterŒcia, insuficiŠncia
 Hemocromatose; hep•tica;
 Doen€a de Wilson;  InsuficiŠncia congŠnita de ductos intra-hep•ticos
 Distˆrbios vasculares, como a sŒndrome de Budd-Chiari (sŒndrome de Alagille);
(ver OBS1);  Cirrose criptogŠnica.
 Cirrose biliar prim•ria ou secund•ria, especialmente a
obstru€„o cr†nica;

OBS1: A síndrome de Budd-Chiari, mais comum em mulheres (usu•rias de anticoncepcional oral ou que foi submetida a algum
procedimento cirˆrgico), se caracteriza pela trombose de supra-hep•tica, sem que a paciente apresente hist‡ria de hepatopatia pr‚via,
evoluindo com um quadro de ascite de instala€„o aguda.

QUADRO CL•NICO
A perda progressiva de hepat‡citos funcionantes leva a uma s‚rie
de consequŠncias que se instalam no paciente de forma insidiosa.
Distˆrbios end‡crinos e hemodin…micos predominam nas fases iniciais da
hepatopatia, enquanto que problemas mais graves, como encefalopatia
hep•tica, hipoalbuminemia e coagulopatia aparecem em uma fase mais
avan€ada da doen€a.
Os distˆrbios end‡crinos s„o caracterizados pelo
hiperestrogenismo e hipoandrogenismo, explicando (pelo menos em parte)
v•rios achados semiol‡gicos da cirrose, como o eritema palmar, as
telangiectasias, a ginecomastia, a rarefa€„o de pelos e a atrofia testicular.
As altera€ƒes hemodin…micas da cirrose s„o um tanto complexas: ao lado
de um estado hiperdin…mico de alto d‚bito cardŒaco e reten€„o
hidrossalina, observa-se uma “hipovolemia relativa”, na qual o volume
circulante efetivo ‚ diminuŒdo e, portanto, o fluxo sanguŒneo para os ‡rg„os
est• reduzido.
A cirrose consiste em uma entidade clŒnica em que h• uma grande
presen€a de sinais e sintomas que quando associados • hist‡ria clŒnica do
paciente, sugere fortemente o diagn‡stico. Pode-se dizer que o paciente
com cirrose hep•tica pode apresentar sinais e sintomas que envolvem:
 Hipertens„o portal;
 Etilismo;
 Estado nutricional;
 InsuficiŠncia hep•tica;
 Estado nutricional (este ˆltimo remete ao fato de todo paciente
cirr‡tico ser desnutrido).
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DIAGN‚STICO

CLÍNICO
O diagnóstico dos pacientes com cirrose se inicia através de uma suspeita clínica, avaliada principalmente
através de uma anamnese criteriosa e dirigida para a queixa principal do paciente. Assim, durante a realização da
anamnese, os principais aspectos que possuem uma importância especial para o diagnóstico de cirrose hepática são:
 Sexo:
 Homens: acima de 55 anos estão mais sujeitos a cirrose, doenças biliares e neoplasias hepatobiliares.
 Mulheres: são mais sujeitas à hepatite auto-imune quando jovens e na meia-idade. Para as mulheres
com mais de 45 anos, pensar em cirrose biliar primária (esta última é 9 vezes mais frequente em
mulheres do que em homens). Outras causas são: álcool, vírus, DHGNA, esquistossomose, etc.

 Hábitos pessoais e exposições


 Etilismo: merece ênfase especial devido à sua prevalência. Em homens, estima-se que o consumo de
60-80 gramas de álcool por dia por 10 anos estabelece risco para o desenvolvimento de cirrose (em
mulheres, 40-60 gramas).
 Tabagismo
 Banhos em rios: relacionada à esquistossomose.

 Antecedentes pessoais:
 Episódios pregressos de hepatite
 Uso de drogas endovenosas
 Transfusões sangüíneas
 Episódios prévios de pancreatite ou hepatite alcoólicos
 Colecistectomia e cirurgia biliar prévias representam maior risco para desenvolvimento de estenoses
biliares e cirrose biliar secundária.

EXAME FÍSICO
O exame físico da cirrose hepática é muito rico (como mostrado na página anterior) e, basicamente, caracteriza-
se pela complicação que a acompanha: insuficiência hepática, hipertensão porta, etilismo e estado nutricional.
 Insuficiência hepática  Hipertensão porta
 Icterícia  Circulação colateral
 Encefalopatia  Esplenomegalia
 Ascite  Etilismo
 Telangiectasias (aranhas vasculares)  Hipertrofia de parótidas
 Eritema palmar e baqueteamento digital  Contratura palmar de Dupuytren
 Ginecomastia  Estado nutricional
 Atrofia testicular  Desnutrição
 Rarefação biliosa  Raquitismo

EXAMES LABORATORIAIS
 Albumina: é uma proteína que avalia a função hepática. Quando há hipoalbuminemia denota insuficiência
crônica de síntese hepatocelular. Nos pacientes etilistas, o déficit de síntese se associa à desnutrição protéico-
calórica, comum nestes pacientes.
 Transaminases: AST (TGO) > ALT (TGP)
 Tempo atividade de protrombina: Considerando que o fígado é a principal sede da síntese de fatores de
coagulação, incluindo a síntese dos fatores vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X), a redução significativa de
hepatócitos funcionantes resulta em tendência hemorrágica.
 Fosfatase alcalina e Gama GT: Podem estar elevadas significativamente nas hepatopatias colestáticas,
apresentando elevações menos pronunciadas nas lesões predominantemente hepatocelulares.
 Bilirrubinas total e frações: A hiperbilirrubinemia é um fator de mau prognóstico na cirrose hepática, ocorrendo
principalmente à custa da fração direta. Por exemplo, na cirrose biliar primária, níveis de bilirrubinemia total
superiores a 10mg/dL significam indicação de transplante ortotópico de fígado.
 Alfa-Fetoproteína: importante para o rastreamento de hepatocarcinoma, por isso é solicitado também em
pacientes portadores de hepatopatias crônicas.
 Sorologia Viral: para descartar a hipótese de infecção viral causadora da hepatite crônica.
 Hepatite A: anti-HVA (total e IgM)
 Hepatite B: anti-HBc (total e IgM), anti-HBs, anti-HBe, HBsAg, HBeAg, reação em cadeia de polimerase
(PCR).
 Hepatite C: anti-HVC, PRC, RIBA

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

 Hepatite Auto-imune: dosagem fenotípica, avaliando a presença de genes, FAN, anti-ML e anti-LKM
 Cirrose Biliar primária: anti-mitocondrial
 Doenças Metabólicas:
 Hemocromatose: ferro, ferritina, TIBC
 Doença de Wilson: cobre e ceruloplasmina
 Deficiência de alfa-1-antitripsina: alfa-1-antitripsina sérica. Geralmente esses pacientes apresentam mais
manifestações pulmonares que hepáticas.

A avaliação laboratorial desses pacientes é importante para estabelecer a pontuação de acordo com a escala de
CHILD-PUGH e MELD/PELD. Através delas, estabelecer a classificação das doenças de acordo com sua gravidade.
Assim temos:

Child-Pugh.

O escore de Child-Pugh é calculado somando os pontos dos cinco fatores, e varia de 5 a 15. A classe de Child-Pugh é A
(escore de 5 a 6 ), B (7 a 9), ou C (acima de 10). Em geral, o critério de inclusão para cadastro em filas de transplante hepático é a
classificação do paciente como Grau B. Se o paciente apresentar Grau A ou C, não apresenta prioridade no transplante.

Meld/Peld.
O modelo matemático MELD utiliza três parâmetros laboratoriais por meio dos quais se obtêm facilmente nos exames de
rotina de qualquer hepatopatia crônica. A equação para calcular o escore MELD = {9,57 x loge creatinina mg/dL + 3,78 x loge bilirrubina
(total) mg/dL + 11,20 x loge INR + 6,42], por meio da qual podemos chegar a um resultado aproximadamente inteiro. O valor máximo
de creatinina vai até 4.
Para conceituação de hepatopatia grave, aceita-se atualmente o valor do MELD igual ou maior que 15. Estes pacientes são
indicados para a realização de transplante hepático. Entretanto abaixo desse valor, permanecem fora da lista de transplante.

EXAMES ENDOSCÓPICOS E DE IMAGEM


Do ponto de vista endoscópico, podemos observar a presença das varizes esofágicas, varizes gástricas e
colônicas. Além disso, a endoscopia permite observar sinais da chamada gastropatia hipertensiva, quando a mucosa
gástrica se mostra semelhante a couro de cobra.
O papel dos exames radiológicos na avaliação da cirrose hepática inclui (1) a caracterização das manifestações
morfológicas da doença; (2) avaliação da vascularização hepática e extra-hepática; (3) detectar e estimar os efeitos da
hipertensão portal; e (4) identificar tumores hepáticos, diferenciando o carcinoma hepatocelular (HCC) de outros tipos de
tumor. Entre os exames mais solicitados temos: ultrasonografia (Doppler para avaliar o fluxo da veia porta), tomografia
computadorizada, ressonância magnética, cintilografia hepática.
As alterações mais comumente visualizadas de acordo com o grau
evolutivo da doença são:
 Nodularidade da superfície hepática.
 Heterogeneidade do parênquima hepático.
 Alargamento da porta hepatis e da fissura interlobar.
 Redução volumétrica do lobo hepático direito e do segmento médio do
lobo hepático esquerdo.
 Aumento volumétrico do lobo caudado e do segmento lateral do lobo
hepático esquerdo.
 Identificação de nódulos regenerativos. Neste caso, a RM constitui método
superior aos demais.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

DIAGN‚STICO DIFERENCIAL
 Hemocromatose: envolve mais homens que mulheres e é associado à diabetes, cardiopatia e pigmentação
bronzeada da pele. As manifestações sistêmicas da hemocromatose se devem a deposição de ferro em outras
regiões que não só o fígado como, coração, pâncreas, rins, olhos etc.
 Deficiência de alfa-1-antitripsina: é associada à doença pulmonar (fibrose) e aparecimento em pacientes mais
jovens.
 Doença de Wilson: é sugerida pela coincidência de anormalidades neurológicas e faixa etária mais jovem
(infância).

C OMPLICAƒ„ES DA CIRROSE

HIPERTENSÃO PORTAL
Para entender a fisiopatologia referente às complicações da cirrose hepática (e da própria hipertensão portal),
devemos relembrar que o fígado, diferentemente dos demais órgãos (com exceção especial dos pulmões), recebe dupla
irrigação, oriunda da artéria hepática (circulação sistêmica) e da veia porta (circulação entero-hepática): cerca de 70%
do fluxo sanguíneo hepático é oriundo da veia porta, que drena sangue dos intestinos, trazendo todos os nutrientes da
dieta para serem ai metabolizados.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Com a fibrose hep•tica generalizada e deposi€„o de col•geno nos sinus‡ides (por onde o sangue do sistema
porta deveria circular, ser metabolizado e s‡ ent„o alcan€ar a veia centro-lobular, integrante do sistema cava inferior),
ocorre uma invers„o do fluxo sanguŒneo: ao inv‚s de o fluxo ser hepato-tecal, ele sofre um desvio passa a ser hepato-
fulgal. Quando o fluxo se desvia, ele passa a circular por vias alternativas (colaterais). ‰ neste momento em que se
instala a hipertens„o portal do tipo hep•tica, promovendo, entre outros comemorativos, as varizes esof•gicas, g•stricas,
colorretais, a cabe€a-de-medusa (circula€„o colateral abdominal superficial).
Al‚m disso, sabe-se que a veia porta ‚ formada atrav‚s da confluŠncia
da veia mesent‚rica superior com a veia esplŠnica. Com isso um processo de
hipertens„o da veia porta ‚ transmitido diretamente • veia esplŠnica, gerando
uma congest„o vascular em nŒvel esplŠnico levando a esplenomegalia, que
geralmente est• associada • hepatomegalia. Esse ba€o aumentado passa a
sequestrar mais hem•cias e, com isso, a medula ‡ssea, como resposta a
grande capta€„o de hem•cias pelo ba€o, se torna hipercelular, aumentando a
produ€„o dessas c‚lulas.
A hipertens„o portal ‚ uma complica€„o comum dos pacientes com
cirrose, cuja principal manifesta€„o ‚ a ocorrŠncia de sangramentos devido ao
fluxo aumentado e nas veias que constituem as anastomoses porto-sistŠmicas.
Esses sangramentos podem se manifestar clinicamente na forma de
hemorragia digestiva alta, devido a presen€a de varizes esofagianas.
A hipertens„o est• presente em cerca de 50 a 60% dos cirr‡ticos, e
desses, cerca de 30% apresentam sangramentos ap‡s dois anos de
diagn‡stico. Estima-se que 25 a 40% podem chegar ao ‡bito devido ao
sangramento. Nos casos mais brandos, em que o fŒgado ainda desempenha
alguma fun€„o importante na sŒntese de compostos da coagula€„o o
sangramento pode cessar espontaneamente, entretanto quando h• uma
coagulopatia instalada o sangramento ‚ contŒnuo podendo levar ao ‡bito.
Ap‡s o tratamento e controle do sangramento, cerca de 70% desses pacientes v„o apresentar um
ressangramento no primeiro ano, com 50% de mortalidade nesse perŒodo. Com isso, ‚ importante a solicita€„o de
endoscopia em todos os pacientes cirr‡ticos. Caso exista varizes, pode ser feita a profilaxia prim•ria ou secund•ria,
sempre associando o tratamento endosc‡pico com o medicamentoso (beta-bloqueador) se n„o houver contra-
indica€ƒes.
Acredita-se que os sangramentos que se originam nas varizes esofagianas, ocorram quando a press„o na veia
porta supera um valor superior a 12mmHg. Entretanto outras condi€ƒes s„o predisponentes como: esquistossomose,
trombose portal, sŒndrome de Budd-Chiari. Al‚m disso, se no exame endosc‡pico for visualizado a presen€a de varizes
de grosso calibre, com pontos avermelhados, o paciente est• em risco iminente de sangramentos, sendo por isso
necess•rio uma terapia profil•tica prim•ria.

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
‰ caracterizada pelos seguintes eventos:
 Encefalopatia Hepática: sabe-se que o fŒgado ‚ um ‡rg„o que degrada a am†nia. Com isso quando o fŒgado
encontra-se disfuncional, como nos casos de cirrose, ocorrer• uma hiperamonemia, que vai determinar a
passagem da am†nia para o SNC, e com isso, ocorrer • encefalopatia ou sŒndrome neuropsiqui•trica. O coma
hep•tico ‚ descrito como um est•gio ou etapa da encefalopatia. Essa encefalopatia se inicia com altera€ƒes do
nŒvel de consciŠncia, altera€ƒes do sono e vigŒlia e, por fim, coma. O coma ‚, portanto, uma manifesta€„o
neurol‡gica de uma doen€a grave.
 Icterícia: sinal importante de falŠncia hep•tica
 Aranhas Vasculares
 Alopecia peitoral e abdominal
 Ginecomastia
 Ascite: pode ocorrer tanto devido • hipertens„o portal, como da cirrose hep•tica.
 Atrofia Testicular
 Eritema Palmar
 Anemia
 Coagulopatias: nesses pacientes observa-se uma facilidade para forma€„o de hematomas e sangramentos
espont…neos, principalmente nas mucosas, como oral, vaginal, labial.
 Edemas de membros Inferiores: devido • hipoalbuminemia.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
‰ a complica€„o neurol‡gica da insuficiŠncia hep•tica. O termo “encefalopatia hep•tica” ‚ uma sŒndrome neuro-
psiqui•trica potencialmente reversŒvel que pode surgir em pacientes portadores de hepatopatia cr†nica avan€ada ou na
insuficiŠncia hep•tica fulminante. Essa complica€„o leva a alterações comportamentais que inicialmente s„o
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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

imperceptíveis, geralmente só notados por parentes próximos, daí a importância de estar presente um acompanhante,
para relatar as possíveis alterações comportamentais, e do nível de consciência. Além disso, há ocorrência de
distúrbios cognitivos, especialmente frontais, com alterações da escrita, fala, concentração, sinais neurológicos
flutuantes (apresentar em pequenos intervalos de tempo, piora e melhora), Flapping (indica hiperexcitação neuronal e
muscular esquelética).
Para avaliar a gravidade dos pacientes com
encefalopatia hepática utiliza-se a tabela ao lado.
Entre os fatores que podem predispor a
ocorrência de encefalopatia hepática temos:
 Dieta rica em proteínas
 Sangramentos
 Ingestão de álcool
 Drogas e sedativos
 Cirurgias
 Colocação de TIPS (“transjugular intrahepatic
portosystemic shunt”)
 Infecções
 Uso de diuréticos.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

DEFICIÊNCIA DOS FATORES DE COAGULAÇÃO


A disfun€„o hepatocelular grave compromete a sŒntese dos fatores da coagula€„o, exceto o fator VIII, que ‚
sintetizado pelo endot‚lio juntamente com o fator de Von Willebrand. De todos os fatores da coagula€„o aquele que tem
a meia vida mais curta ‚ o fator VII - o fator da via extrŒnseca.
Assim o fator VII ‚ aquele que decresce mais precocemente, entretanto o fator V ‚ o melhor par…metro isolado
para avalia€„o dessa complica€„o nos pacientes cirr‡ticos. Para a identifica€„o de deficiŠncia nos fatores dependentes
da vitamina K (II, VII, IX, X), pode ser realizada a prova terapŠutica, que est• baseada na administra€„o de vitamina K,
visualizando assim uma melhora do paciente.

EFEITOS CARDIOVASCULARES
Nos pacientes cirr‡ticos, constata-se uma baixa resistŠncia vascular sistŠmica, aumento circulante do volume
efetivo e do d‚bito cardŒaco, provocando no paciente um estado hipercin‚tico. Al‚m disso, possui uma baixa respostas a
administra€„o de catecolaminas, aumento da perfus„o pulmonar, muscular, cut…nea e espl…ncnica e uma queda do fluxo
sanguŒneo renal e portal.

SÍNDROME HEPATO-RENAL
A sŒndrome hepatorenal (SHR) ocorre geralmente em indivŒduos com hepatopatia cr†nica (usualmente, alco‡lica),
insuficiŠncia hep•tica grave e hipertens„o portal. ‰ caracterizada por perda progressiva da fun€„o renal, havendo vasoconstri€„o
renal (com conseq“ente diminui€„o da taxa de filtra€„o glomerular - TFG) e vasodilata€„o extra-renal (principalmente arterial),
havendo queda da resistŠncia vascular perif‚rica e, eventualmente, hipotens„o arterial com ativa€„o do SRAA. ‰ caracterizada por
uma hepatopatia cr†nica que desenvolve uma insuficiŠncia renal em decorrŠncia do distˆrbio hep•tico.
O paciente queixa-se de anorexia, astenia e fraqueza. Os nŒveis s‚ricos de ur‚ia est„o elevados. A hiponatremia ‚ achado
constante. O s‡dio ‚ avidamente reabsorvido pelos tˆbulos renais e a osmolaridade urin•ria ‚ aumentada. Nos est•gios finais, s„o
acrescidas as n•useas, v†mitos, sede com o paciente obnubilado. H• evolu€„o para o coma, hipotens„o arterial e oligˆria progressiva
nos casos graves e n„o controlados de forma correta. A sobrevida vai depender da reversibilidade da hepatopatia e da disponibilidade
de transplante hep•tico.

SÍNDROME HEPATO-PULMONAR
O termo sŒndrome hepato-pulmonar (SHP) constitui uma trŒade clŒnica composta por: (1) doen€a hep•tica
avan€ada, (2) altera€„o das trocas gasosas pulmonares (shunts intrapulmonares) e (3) hipoxemia.
Est• presente em at‚ 30% dos pacientes hepatopatas cr†nicos e a forma grave pode estar presente em torno de
15% destes pacientes.
Acredita-se que essa sŒndrome ocorra devido • libera€„o de subst…ncias vasodilatadoras como as
prostaglandinas: calcitonina, NO, glucagon, VIP, PGE1, PAF, fator natriur‚tico atrial, PGI2. A reversibilidade do quadro s‡
‚ obtido com a realiza€„o do transplante hep•tico.

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
A principal altera€„o hematol‡gica nesses pacientes ‚ a presen€a da anemia. Esta pode ter v•rias explica€ƒes
como: (1) aumento do volume plasm•tico levando a um estado de hiperdilui€„o do paciente em resposta a ativa€„o do
sistema renina-angiotensina, que ocorre na sŒndrome hepatorrenal, (2) hemorragia digestiva alta, (3) deficiŠncia de
vitamina B12, (3) hem‡lise e (4) seq“estro esplŠnico como j• foi explicado anteriormente.
Al‚m disso, ainda ‚ possŒvel visualizar a ocorrŠncia de leucopenia e plaquetopenia, devido ao hiperesplenismo e
depress„o medular.

HEPATOCARCINOMA (HCC)
‰ a manifesta€„o mais temida, pois n„o h• previs„o ou perfil do paciente que ir• desenvolver o HCC, geralmente
acomete aqueles pacientes que adquiram a cirrose na juventude. Assim, crian€as que nasceram de m„es portadoras do
vŒrus B, e ocorreu a transmiss„o vertical, essas crian€as tŠm uma maior chance de desenvolver o HCC. Tamb‚m est„o
incluŒdos pacientes jovens que iniciam a ingest„o alc‡olica precocemente, em que com 20 anos, j• se apresentam
cirr‡ticos, e ap‡s 15 anos, podem se apresentar com HCC.

TRATAMENTO
A cirrose hep•tica ‚ considerada uma condi€„o irreversŒvel. Assim, seu tratamento seria primariamente baseado
no manejo de suas complica€ƒes – encefalopatia hep•tica, hipertens„o portal, ascite, etc. Entretanto, a eficaz
abordagem dos pacientes cirr‡ticos, realizada com o intuito de aumentar a sobrevida e melhorar sua qualidade de vida,
vai al‚m do tratamento destas complica€ƒes, englobando outras estrat‚gias complementares.
Sendo assim, o tratamento da cirrose hep•tica pode ser didaticamente dividida em cinco pontos:
 Terapia antifibr‡tica
 Terapia nutricional
 Tratamento especŒfico segundo a etiologia
 Tratamento das complica€ƒes da cirrose
 Transplante hep•tico (principalmente para pacientes com Grau B, segundo o escore de Child-Pugh)
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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
GASTROENTEROLOGIA

HIPERTENSÃO PORTAL
(Professor Daniel Mendes)

A hipertens„o portal ‚ definida como um aumento no gradiente press‡rico na veia porta, que ultrapassa 6mmHg (algumas
literaturas consideram 10mmHg, entretanto o primeiro valor ‚ mais difundido). Essa hipertens„o na veia porta vai levar a uma
mudan€a no fluxo sanguŒneo, gerando assim uma passagem do sangue atrav‚s das anastomoses porto-sistŠmicas, e com isso
predispor ao aparecimento de varizes esof•gicas, circula€„o colateral abdominal e sangramentos retais.
A sŒndrome da hipertens„o portal produz uma s‚rie de sinais e sintomas cl•ssicos no paciente, que s„o de extrema
import…ncia para o seu diagn‡stico. Entre os principais achados nos pacientes portadores da sŒndrome da hipertens„o portal, temos:
ascite, edema, varizes esof•gicas, circula€„o colateral e, como um dos mais importantes, temos os sangramentos, que dependendo
de sua intensidade, podem levar ao ‡bito.

C ONSIDERAƒ„ES A NATˆMICAS E HISTOL‚GICAS

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
Anatomicamente, a veia porta ‚ formada pela confluŠncia da veia mesent‚rica superior (que drena a parte
direita dos c‡lons) e a veia esplŠnica (que drena o ba€o e a veia mesent‚rica inferior), que geralmente ocorre ao nŒvel do
colo do p…ncreas. Depois disso, segue seu trajeto
em dire€„o ao hilo hep•tico, onde se ramifica (ˆnica
veia do corpo que se ramifica), seguindo a
segmenta€„o hep•tica, formando os sinus‡ides
hep•ticos.
A diferen€a dos sinus‡ides hep•ticos para
os capilares ‚ a presen€a das fenestra€ƒes, de
modo que, nos sinus‡ides, n„o h• presen€a de
membrana basal. ‰ dessa forma que as subst…ncias
do compartimento intravascular entram em contato
direito com os hepat‡citos. Esses sinus‡ides v„o
confluir para a veia centrolobular, que se une com as
demais para formar as veias coletoras, e estas
formam as veias hep•ticas que v„o desembocar na
veia cava inferior.
A veia porta ‚ respons•vel por drenar
grande parte do sistema ent‚rico, incluindo assim, o
est†mago (veia g•strica direita), intestino delgado
(mesent‚rica superior e inferior) e grosso (c‡licas),
ba€o (esplŠnica), p…ncreas (esplŠnica), de modo que
o sangue circulante na art‚ria hep•tica seja rico em
nutrientes que s„o metabolizados nos hepat‡citos.
Al‚m disso, a sistema porta apresenta
anastomoses porto-sistêmicas, que servem como
alternativa para o fluxo sanguŒneo. Os principais
complexos envolvidos nesse processo s„o: veias
esof•gicas, paraumbilicais e retais (superiores). Com
isso, a hipertens„o na veia porta causa um gradiente
retr‡grado e dilata€„o destas veias, que se
manifestam clinicamente como: varizes esofagianas,
sangramentos retais e presen€a de circula€„o
colateral.
‰ importante salientar que a veia porta ‚ respons•vel por cerca de 70% do fluxo sanguŒneo para o fŒgado (os
30% restantes s„o de responsabilidade da art‚ria hep•tica pr‡pria).

CONSIDERAÇÕES HISTOLÓGICAS
A unidade morfofuncional do fŒgado ‚ o lóbulo hepático, um grupamento de c‚lulas hep•ticas que tem a forma
de um hex•gono (cujo centro abriga a veia centro-lobular, que recebe todo o sangue que chega ao l‡bulo para direcionar
• veia cava). Em cada um dos “…ngulos” dos l‡bulos hep•ticos, existe um espaço porta, que nada mais ‚ que um
conjunto formado por um ramo da veia porta, um ramo da art‚ria hep•tica e ductos biliares.
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Entre os hepatócitos, existem os sinusóides hepáticos, que estabelecem a ligação entre as estruturas do espaço porta
(como os ramos da própria veia porta) e a veia centro-lobular (que formará a veia cava inferior). Os sinusóides são constituídos
basicamente por três tipos de células: (1) células endoteliais (parede dos sinusóides), (2) macrófagos denominados de células de
Kupffer (desempenham papel de macrófagos), (3) células estrelares (miofibroblastos).
Um componente de grande importância que deve ser estudado é o espaço de Disse, localizado entre os hepatócitos e as
células endoteliais e que desempenha um papel importante na fisiopatologia da hipertensão portal principalmente nos pacientes
alcoolistas.
Como acabamos de relatar, observe que os sinusóides hepáticos conduzem o sangue da circulação porta para a veia
centrolobular (esta última pertencente ao sistema cava). Durante esta passagem, as toxinas endógenas ou exógenas podem penetrar
nos hepatócitos para serem metabolizadas. Para isso, precisam passar pelas fenestras do endotélio do sinusóide e pelo espaço de
Disse, entre o endotélio e o hepatócito. Este espaço representa o interstício lobular hepático e contêm as células mais importantes
para a gênese da cirrose hepática (as células estreladas). Estas células, quando ativadas por citocinas inflamatórias, além de produzir
colágeno (que se deposita no espaço de Disse), podem se contrair e diminuir a luz dos sinusóides.

CLASSIFICAƒ…O
Do ponto de vista didático e anátomo-funcional, a hipertensão portal (HP) pode ser classificada em pré-hepática,
hepática e pós-hepática, a depender de qual nível anatômico o distúrbio se instalou. Desta forma, temos:
 Hipertensão portal pré-hepática: causada por distúrbios que acometem a veia porta antes de sua chegada ao
fígado. Suas principais causas são: esquistossomose, trombose da veia porta, mecanismos traumáticos, etc.
 Hipertensão portal hepática: causada por distúrbios que ocorrem no próprio fígado e na distribuição hepática
da veia porta. Como a veia porta é, praticamente, conectada à veia cava inferior graças aos sinusóides,
podemos ter causas hepáticas pré-sinusoidais, sinusoidais ou pós-sinusoidais. No meio social brasileiro, a
principal causa de hipertensão portal é a cirrose hepática por álcool, que pode causar as três formas de
hipertensão hepática (como veremos mais adiante):
o Pré-Sinusoidal: deposição de colágeno (por cirrose) no espaço porta ou na ramificação da veia porta.
o Sinusoidal: deposição de colágeno (por cirrose) no próprio sinusóide ou no espaço de Disse.
o Pós-Sinusoidal: deposição de colágeno (por cirrose) na veia centro-lobular.
 Hipertensão portal pós-hepática: causada por distúrbios que acometam a circulação venosa pós-sistema
cava: veias supra-hepáticas, veia cava inferior ou átrio direito. As principais causas são: trombose das veias
supra-hepáticas (também chamada de síndrome de Budd-Chiari) ou de veia cava inferior, pericardite constritiva,
insuficiência cardíaca direita, estenose de valvas cardíacas (tricúspide e/ou pulmonar, principalmente).

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENS…O P ORTAL


Segundo a Lei de Poiseuille, a resistência de um determinado tubo (a veia porta, no caso) é diretamente proporcional à
viscosidade do sangue e ao seu comprimento; desta forma, quanto maior for o comprimento do tubo ou a viscosidade do seu
conteúdo, maior será a resistência. Em contrapartida, a resistência é inversamente proporcional a 4ª potência do raio do tubo; deste
modo, quanto maior o raio, menor a resistência (e vice-versa: se o raio do vaso diminui, a resistência dentro dele aumenta).

Desta forma, podemos destacar a participação de três componentes na gênese fisiopatológica da hipertensão portal, que
podem estar associadas ou não. Estes componentes, de uma forma ou de outra, atuam aumentando a resistência ao longo do
sistema porta.

COMPONENTE ANATÔMICO
A explicação anatômica para a ocorrência da hipertensão portal pode estar relacionada com a propriedade física
previamente descrita. Deste modo, podemos dizer que o fluxo da veia porta é inversamente proporcional à resistência do
tubo. Ou seja, quanto maior a resistência, menor o fluxo pelo vaso.
Desta forma, fatores que promovam um aumento da resistência dos sinusóides hepáticos (por exemplo, o
processo destrutivo do fígado causado pela cirrose) interferem de modo negativo no fluxo portal, determinando a
hipertensão portal. Isso acontece porque na cirrose hepática ocorre o colabamento dos sinusóides (por deposição de
colágeno no espaço de Disse e por contração das células estreladas).
Esse aumento da resistência também é transmitido às veias colaterais que estabelecem as anastomoses porto-
sistêmicas. Com isso, a hipertensão passa a refletir sobre o fluxo destas veias que, diante deste quadro, passa a se
dilatar (e formarem varizes).

COMPONENTE FUNCIONAL
Além do componente anatômico descrito anteriormente, que leva em consideração principalmente os fenômenos
físicos, existe também um componente funcional que é de grande importância.
Acredita-se que as células endoteliais produzem substâncias em nível sinusoidal que podem causar
vasoconstricção (endotelinas) ou vasodilatação (óxido nítrico). Nos pacientes cirróticos, o óxido nítrico estará reduzido,
havendo assim uma tendência a vasoconstricção sinusoidal. As endotelinas, por sua vez, estão aumentadas,
determinando a vasoconstricção. Estas substâncias vão atuar em nível das células estreladas, e essas vão atuar como
miofibroblastos, levando à contração vascular.
Além disso, os pacientes cirróticos geralmente apresentam vasodilatação periférica, o que promove uma
resposta fisiológica reflexa que visa ativar o tônus simpático e a secreção de algumas substâncias (como a epinefrina e
anoraepinefrina) que atuem como agentes vasoconstrictores. Elas, em nível sinusoidal, vão intensificar o processo de
constricção e hipertensão portal.
Os pacientes cirróticos são portadores de uma circulação hiperdinâmica, que ocorre devido à vasodilatação
periférica previamente relatada. Essa vasodilatação é explicada devido à presença de shunts da circulação portal com
veias sistêmicas (por meio das anastomoses porto-sistêmicas). Desta maneira, algumas substâncias que são produzidas
em nível esplâncnico (como o glucagon e o óxido nítrico) alcançam diretamente a circulação sistêmica, sem serem
metabolizadas, promovendo assim uma ação vasodilatadora. Portanto, é importante salientar que o óxido nítrico, em
nível hepático, estará reduzido e, em nível sistêmico, aumentado.
Desta forma, os pacientes cirróticos portadores de hipertensão portal vão apresentar uma pressão arterial média
baixa e volume vascular efetivo reduzido. Em resposta a isso, o organismo ativa o sistema renina angiotensina e
aumenta o tônus simpático. Uma vez aumentado o tônus simpático, poderá ocorrer em nível renal uma vasoconstricção
importante, determinando o aparecimento da chamada síndrome hepato-renal.
Além disso, a ativação do sistema renina-angiotensina em decorrência da queda da pressão arterial média
promove um estado denominado de hiperdiluição. Como o fígado de um paciente cirrótico encontra-se gravemente
comprometido, a síntese de proteínas como a albumina estará reduzida, favorecendo ao extravasamento do líquido para
o terceiro espaço, manifestando-se, clinicamente, na forma de ascite.

HEPATOPATIA CAUSADA PELO ÁLCOOL


O álcool desempenha um papel de grande importância, no desenvolvimento da hipertensão portal. Sabe-se que
seu uso crônico, leva a deposição constante de fibras colágenas no espaço de Disse. Essa deposição constante de
colágeno forma uma barreira, impedindo a passagem de nutrientes dos sinusóides para os hepatócitos e, como vimos
anteriormente, colabamento (capilarização) dos sinusóides, determinando a hipertensão porta sinusoidal.
Além disso, o álcool determina a esclerose e fibrose das veias centro-lobulares (hepática terminal), podendo
gerar uma hipertensão portal pós-sinusoidal.
Nas fases mais avançadas da cirrose, o processo de fibrose pode determinar a compressão dos nódulos de
regeneração hepática, e estes, a veia porta, provocando assim, uma hipertensão portal pré-sinusoidal.
Desta forma, diz-se que o álcool produz uma hipertensão portal do tipo hepática em suas três apresentações:
sinusoidal, pré-sinusoidal e pós-sinusoidal.

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DIAGN‚STICO
O diagnóstico da hipertensão portal pode ser obtido analisando e associando parâmetros clínicos e, se
necessário, achados por exames complementares.

QUADRO CLÍNICO
Clinicamente, a hipertensão portal pode ser
caracterizada por:
1 2
 Ascite (ver OBS e OBS ): a lesão hepatocelular
com diminuição na produção de albumina (e
consequente diminuição da pressão osmótica
intravascular) predispõe a formação de ascite.
 Distúrbios neuropsiquiátricos (encefalopatia
hepática, decorrente da passagem de substâncias
nitrogenadas para o SNC através das circulações
colaterais, provocando distúrbios de coordenação
e consciência).
 Hemorragia digestiva alta (decorrente de varizes
esofágicas, mais comuns nas HP hepática e pré-
hepática)
 Hepatomegalia (na hipertensão portal pós-
hepática, como na causada por insuficiência
cardíaca direita)
 Esplenomegalia (discreta, nos casos de HP
hepática; exuberante, nos casos de HP pré-
hepática)
 Síndrome hepato-renal (ativação do SRAA)

OBS1: A presença da ascite é um achado comum na hipertensão


portal. Geralmente, nos pacientes que apresentam hipertensão
portal pós-sinusoidal ou pós-hepática não ocorre o fenômeno de
deposição de colágeno e sem obstrução dos sinusóides; com
isso, o líquido ascítico destes pacientes é rico em proteínas, pois
as proteínas vão passar livremente através das fenestras.
Ademais, estes pacientes apresentam uma função hepatocelular
mais preservada, com produção normal de proteínas. Entretanto,
na hipertensão portal sinusoidal, devido à deposição de colágeno
que leva a uma barreira a passagem de proteínas, a ascite,
quando ocorre nestes pacientes, é pobre em proteínas.
OBS2: Na hipertensão portal pré-hepática (como a ocasionada por esquistossomose), a incidência de ascite é baixa, pois o processo
fisiopatológico ocorre antes dos sinusóides, de modo que o parênquima hepático encontra-se preservado, e os capilares hepáticos
mantêm sua grande capacidade de absorção de líquidos, diminuindo as chances de ocorrer ascite. Quando a ascite ocorre, ela
também é pobre em proteínas (funcionando como um transudato) e pouco persistente.

EXAMES COMPLEMENTARES
No que diz respeito aos exames complementares, podemos listar os seguintes:
 Arteriografia do tronco celíaco: radiologia intervencionista para estudo do sistema porta. É um método pouco
usado atualmente.
 Métodos não-invasivos: Doppler de veia porta, ressonância nuclear magnética, tomografia.
 Endoscopia digestiva alta (EDA): para análise de varizes esofagianas.

Em resumo, antigamente, a radiologia intervencionista era largamente utilizada para análise do sistema porta.
Entretanto, passou a ser um procedimento pouco utilizado atualmente, por ser demasiadamente invasivo (ao ponto de
puncionar o fígado ou o baço), o que levava a uma série de complicações.
Atualmente o diagnóstico pode ser realizado através do exame endoscópico (EDA), que pode identificar a
presença de varizes esofágicas e de corpo gástrico. Dessa forma, pode-se afirmar indiretamente que o paciente é
portador de hipertensão portal (embora a causa não possa ser determinada por este exame). Os principais exames
utilizados na atualidade para estudo do sistema porta é o Doppler de veia porta e a angiorressonância (angio-RNM).
Nos pacientes com história de hepatopatia pode ser realizada através a tomografia computadorizada que
investiga a integridade do parênquima hepático e da veia porta, identificando a presença de trombos e etc.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA A LTA


A hipertens„o portal ‚ considerada como uma das principais causas de hemorragia digestiva alta (HDA),
decorrente da forma€„o de varizes esof•gicas. Cerca de 30% dos pacientes com HP morrem por sangramento, o que
representa um Œndice de mortalidade elevado. O sangramento ocorre quando a press„o portal encontra-se em valores
superiores a 12mmHg, levando ao rompimento das varizes esofagianas, local mais frequente de sangramentos nesses
pacientes.
Os principais fatores de risco que predispƒem a ocorrŠncia de hemorragia digestiva alta s„o: presen€a de
varizes de es†fago de grosso calibre, pacientes cirr‡ticos com classifica€„o Child-Pugh C (menor reserva funcional), e
presen€a de manchas avermelhadas na superfŒcie das varizes.
3
OBS : Classificação de Child-Pugh. A classifica€„o de Child leva em considera€„o a presen€a de ascite,
encefalopatia, nŒveis de albumina, de bilirrubina e o tempo de protrombina. De acordo com a pontua€„o atribuŒda a cada
um destes par…metros, classificados os pacientes nos grupos A, B e C. Desta classifica€„o, pacientes com Child A ou
Child B apresentam-se menos fatores de risco do que os que se mostram com Child C.

O escore de Child-Pugh ‚ calculado


somando os pontos dos cinco fatores, e
varia de 5 a 15. A classe de Child-Pugh ‚ A
(escore de 5 a 6 ), B (7 a 9), ou C (acima
de 10). Em geral, a “descompensa€„o”
indica cirrose com um escore de Child-
Pugh > 7 (classe B de Child-Pugh) e este
nŒvel ‚ um crit‚rio aceito para inclus„o no
cadastro do transplante hep•tico.

TRATAMENTO DA HDA
O tratamento da HDA baseia-se em passos que objetivam a resolu€„o do quadro emergencial, tornando-o uma
urgŠncia m‚dica ou mesmo um quadro eletivo. Para isso, podemos lan€ar m„o dos seguintes passos.

Medidas gerais na emergência.


O tratamento de emergŠncia nos pacientes com HDA tem o objetivo de manter uma boa estabilização
hemodinâmica. Para isso, devemos proceder, inicialmente, com a manuten€„o de um acesso venoso para infus„o de
lŒquido (infus„o imediata de cristal‡ides e concentrado de hem•cias conforme o estado hemodin…mico; o hemat‡crito
deve ser mantido entre 25 e 30%), independente da intensidade do sangramento, monitorar a diurese do paciente,
manuten€„o das vias a‚reas, etc.

Controle farmacológico na urgênica.


Se necess•rio, pode-se fazer uso de algumas drogas como a Vasopressina (tem mais efeitos colaterais),
Octreotide, Terlipressina e Somastotatina. Tais drogas atuam reduzindo a secre€„o g•strica e o fluxo sanguŒneo
espl…ncnico. Contudo, por n„o apresentarem ainda resultados convincentes e terem elevado custo, n„o devem ser
prescritos rotineiramente. Podem ser considerados nos casos de HDA de vulto antes da endoscopia e nos casos de
fracasso do tratamento endosc‡pico ou impossibilidade deste.

Tamponamento com balão Sengstaken-Blakemore.


Caso o servi€o n„o disponha de aparelho de endoscopia no momento da admiss„o
do paciente, podemos lan€ar m„o do tamponamento com um balão Sengstaken-
Blakemore, utilizado principalmente nos casos de hemorragias maci€as. Este bal„o possui
trŠs vias: (1) g•strico (120 ml); (2) esof•gico (60 ml) e (3) para lavar, aspirar e realizar o
tamponamento do sangramento.
A indica€„o do tamponamento com bal„o est• cada vez mais restrita e n„o deve
ser utilizado como primeira alternativa, limitando-se apenas aos casos de hemorragia
maci€a n„o controlada com a terapia endosc‡pica e/ou farmacol‡gica (ou na ausŠncia
destes artifŒcios). Este tamponamento produz uma hemostasia tempor•ria atrav‚s da
compress„o direta das varizes na jun€„o esofagog•strica (sua efic•cia varia de 40% a
90%). A recidiva do sangramento pode ocorrer em aproximadamente 50% dos casos nas
primeiras 24 horas ap‡s a desinsufla€„o do bal„o. Est• relacionado com um nˆmero
importante de complica€ƒes (isquemia, necrose e ruptura do es†fago). No m•ximo, este
bal„o s‡ pode permanecer por 24h (‚ uma solu€„o provis‡ria).

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Tratamento endoscópico da HDA.


Nas primeiras 24 horas, se possŒvel, deve-se realizar a endoscopia digestiva alta – procedimento que reduz a
mortalidade, complica€ƒes e custos hospitalares. Se visualizado sangramento ativo pelas varizes esofagianas, pode-se
realizar o tratamento endosc‡pico simultaneamente com administra€„o de drogas. Nos sangramentos oriundos de
gastropatias, o tratamento se restringe a administra€„o de drogas.
Depois disso, deve-se indicar o tratamento endosc‡pico, que pode ser realizado da seguinte forma:
 Escleroterapia (administra€„o de subst…ncias esclerosantes) ‚ um procedimento endosc‡pico exclusivo para a
urgŠncia ou emergŠncia da HDA. Tem uma vantagem puramente t‚cnica (f•cil realiza€„o), entretanto tem maior
nˆmero de efeitos colaterais, levando h• uma maior fibrose;
 Ainda pode ser utilizada a ligadura elástica, um procedimento que apresenta menos complica€ƒes. Contudo, ‚
de difŒcil realiza€„o durante a urgŠncia e, por esta raz„o, deve ser preferencialmente realizada em casos eletivos
(em que o quadro do paciente j• se encontra estabilizado).

Portanto, esclerose ou ligadura el•stica endosc‡pica das varizes de es†fago exerce papel fundamental no
manejo dos pacientes cirr‡ticos, pois permite a confirma€„o do local do sangramento concomitante com o tratamento,
sendo esta a terapia de escolha na maioria dos casos. Ap‡s o tratamento com escleroterapia est• indicada a utiliza€„o
de bloqueadores H2, sucralfato ou inibidores da bomba de pr‡ton no intuito de prevenir e tratar as complica€ƒes
descritas anteriormente.

Tratamento cirúrgico da HDA.


Nos casos de falha no tratamento endosc‡pico, isto ‚, paciente que n„o permaneceu ausente de sangramentos
ap‡s 2 dias de interna€„o, devemos proceder com a cirurgia (como ˆltima medida salvadora a ser utilizada).
Esta consiste em derivação porto-cava (t‚rmino-lateral ou l•tero-lateral), promovendo uma anastomose entre a
veia porta e a veia cava inferior. A cirurgia est• cada vez mais em desuso.

Uso de TIPS.
Em caso de falha diante dos demais procedimentos, devemos proceder com o chamado Shunt Portosistêmico
Transjugular Intra-Hepático (“transjugular intrahepatic portosystemic shunt” ou TIPS), tamb‚m utilizado como medida
salvadora e alternativa para a cirurgia.
Os TIPS s„o pr‡teses vasculares instaladas por auxŒlio da radiologia intervencionista, que permite a coloca€„o
destas pr‡teses no intuito de estabelecer uma conex„o direta (shunt) entre a veia hep•tica e a veia porta no interior do
fŒgado. O shunt portosistŠmico est• indicado na fase aguda quando o tratamento endosc‡pico n„o for efetivo, que ‚
definido como a hemorragia varicosa recorrente ap‡s duas interven€ƒes endosc‡picas, durante a mesma interna€„o.
Ele promove a hemostasia em cerca de 73% a 96% dos casos. Contudo, a encefalopatia hep•tica pode ocorrer
em 25% a 75% dos casos (devido • maior passagem de subst…ncias nitrogenadas para a circula€„o sistŠmica atrav‚s
do shunt).

Tratamento eletivo ou profilaxia secundária.


Depois de estabilizar o paciente e promover o controle do sangramento, devemos proceder com a profilaxia
secundária, que consiste em adotar uma s‚rie de medidas que previnem a ocorrŠncia de um novo sangramento.

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As drogas mais utilizadas para evitar a recidiva dos sangramentos s„o os β-bloqueadores n‰o seletivos
(Propanolol, Nadolol), quando n„o houver contra-indica€„o (HDA ativa, arritmias, etc.). Elas atuam reduzindo a press„o
portal por diminui€„o do d‚bito cardŒaco e vasoconstric€„o espl…ncnica. As principais drogas s„o o Propranolol e o
Nadolol, capazes de diminuir em 25% a frequŠncia cardŒaca basal.
Existem algumas contra-indicaˆ•es importantes quanto ao uso destes f•rmacos, tais como:
 InsuficiŠncia cardŒaca descompensada  Bradicardia sinusal
 Doen€a pulmunar obstrutiva cr‡nica (DPOC)  Doen€a do n‡ sinusal
 Asma br†nquica  Bloqueio da condu€„o cardŒaca
 Diabetes (pois o β-bloqueador vai mascarar todos  Acidose metab‡lica
os sinais de hipoglicemia do paciente)  Choque

Por esta raz„o, antes de sua administra€„o, devemos realizar o ECG, avaliando a presen€a de bloqueios, que
contra-indicaria a utiliza€„o dessas drogas.
As desvantagens na administra€„o dessas drogas ‚ a falta de aderŠncia do paciente, j• que o mesmo vai ter que
fazer uso da medica€„o pelo resto da vida. Em 30-40% dos casos, pode acontecer ainda o fato de n„o haver diminui€„o
da press„o portal.
Diante dos casos de insucesso, podemos associar outras drogas como os nitratos (n„o deve ser utilizada em
monoterapia), promovendo uma vasodilata€„o em nŒvel sinusoidal.
Nos casos de contra-indica€„o ou insucesso dos β-bloqueadores (ou dos nitratos), podemos optar pela ligadura
el‡stica dos vasos profil•tica por EDA (como se sabe, a esclerose por EDA est• proscrita na preven€„o da HDA, uma
vez que ela ‚ uma medida propriamente utilizada para urgŠncia ou para emergŠncia).
Apesar de todas essas medidas o tratamento definitivo desses pacientes ‚ o transplante, caso o mesmo tenha
condi€ƒes clŒnicas para suportar o trauma operat‡rio.

Profilaxia prim‡ria.
A profilaxia prim•ria ‚ feita para aqueles pacientes portadores de varizes de es†fago e que nunca apresentaram
epis‡dios anteriores de sangramentos. O diagn‡stico, provavelmente, foi por um achado endosc‡pico. O modo de
seguimento que caracteriza a profilaxia prim•ria varia de acordo com o calibre das varizes:
 Para estes pacientes portadores de varizes de pequeno calibre e que nunca apresentaram epis‡dio de HDA, n„o
devemos proceder com nenhum tratamento. Na verdade, devemos realizar o acompanhamento endoscƒpico:
 Pacientes com Child A ou B devem ser avaliados endoscopicamente a cada dois anos;
 Pacientes com Child C devem ser avaliados anualmente.

 A utiliza€„o de beta-bloqueador na profilaxia prim•ria s‡ est• indicada nos casos de varizes de m‚dio a grosso
calibre (Child A e B, sem fator de risco, isto ‚: n„o tem ascite, n„o tem distˆrbio neurol‡gico, sem grandes
altera€ƒes bioquŒmicas). Se o paciente n„o responder adequadamente, podemos associar os nitratos. Nos casos
de contra-indica€ƒes (bloqueio cardŒaco, diabetes, etc.) ou insucesso, devemos submetŠ-los • ligadura el•stica
por via endosc‡pica.

 J• nos pacientes com fatores de risco (presen€a de manchas avermelhadas, Child C, com ascite volumosa, etc.)
podemos lan€ar m„o de beta-bloqueadores (desde que n„o haja contra-indica€„o) ou partir diretamente para a
ligadura el•stica.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.
GASTROENTEROLOGIA

PANCREATITE AGUDA
(Professora Carmen Madruga)

A pancreatite aguda (PA) ‚, na maioria dos casos, uma doen€a inflamat‡ria, autolimitada e que se resolve com medidas
clŒnicas. Todavia, a presen€a de necrose pancre•tica e peripancre•tica, associada • infec€„o, ‚ potencialmente grave e pode
demandar cuidados e abordagens especializadas.
A PA ‚ o quinto diagn‡stico etiol‡gico de abdome agudo mais registrado nas salas de urgŠncia de hospitais de referŠncia e a
quarta causa de interna€„o por abdome agudo, em tais servi€os. A abordagem da PA contempla, na medida do possŒvel, os
conhecimentos acumulados e sistematizados no Simp‡sio Internacional de Atlanta, em 1992, em conferŠncias de consenso, bem
como em resultados de investiga€ƒes planejadas e de observa€ƒes retrospectivas, avaliadas com base na evidŠncia.
Apesar de a pancreatite poder ser classificada como aguda ou cr†nica, estas duas formas representam entidades
completamente diferentes. Este CapŒtulo tem, por objetivo, tra€ar algumas diretrizes sobre a pancreatite aguda. O pr‡ximo CapŒtulo,
por sua vez, traz a responsabilidade de mostrar os conceitos e condutas sobre a pancreatite cr†nica, possibilitando a devida
diferencia€„o entre os dois quadros.

FISIOLOGIA PANCRE†TICA
O p…ncreas ‚ uma gl…ndula longa com 15-25 cm que se
localiza no abd†men. Sendo uma das gl…ndulas retroperitoneais,
ele guarda rela€„o com algumas estruturas desta cavidade,
localizado-se posteriormente ao est†mago e mantendo estrita
rela€„o com o duodeno.
O p…ncreas, como sabemos, a partir de seu mecanismo
fisiol‡gico no que diz respeito •s suas secre€ƒes, pode ser
dividido em pâncreas exócrino e pâncreas endócrino:
 Pâncreas endócrino: ‚ assim classificado por produzir
subst…ncias hormonais que ser„o lan€adas na corrente
sanguŒnea, tais como insulina (produzida pelas c‚lulas β),
glucagon (c‚lulas α), somatostatina. O p…ncreas
end‡crino ‚ composto de aglomera€ƒes de c‚lulas
especiais denominadas ilhotas de Langerhans. A
destrui€„o cr†nica destas c‚lulas est• relacionada ao
aparecimento da diabetes.
 Pâncreas exócrino: ‚ assim classificado por produzir subst…ncias que ser„o lan€adas na luz do trato digestivo,
como o suco pancreático, que cont‚m íons bicarbonato (liberado por interm‚dio da secretina) e enzimas
digestivas pancreaticas (tais como amilase pancre•tica, tripsina, quimotripsina, lipases, etc; liberadas por
interm‚dio da colecistoquinase ou CCK).

Em resumo, a unidade morfofuncional do p…ncreas ‚ representada pelos ácinos pancreáticos, onde as


enzimas digestivas s„o produzidas e secretadas em seus ductos menores (j• as ilhotas de Langehans, produtodas de
insulina e glucagon, s„o pequenas ilhas celulares localizadas entre estes •cinos). Os ductos menores direcionam toda a
secre€„o pancre•tica ex‡crina para o ducto pancreático principal (ducto de Wirsung), que desemboca ao nŒvel da
papila maior do duodeno, na segunda por€„o desta estrutura.
Do ponto de vista digestivo, as enzimas produzidas pelo p…ncreas ex‡crino (amilase, peptidases e lipases) s„o
liberadas na sua forma inativa, para evitar a auto-fagia e destrui€„o pancre•tica. Durante as refei€ƒes e a chegada do
alimento • segunda por€„o do duodeno, a enzima enteropeptidase ‚ liberada e ativa as enzimas do suco pancre•tico,
permitindo a sua a€„o somente em nŒvel no duodeno.

ETIOPATOGENIA
A causa especifica de pancreatite aguda n„o ‚ sabidamente identificada. Dentre as principais causas de PA,
est„o a passagem de c•lculo pelo ducto biliar comum (litŒase biliar) e o excesso de ingest„o alco‡lica, que, juntos,
correspondem a aproximadamente 80% dos casos.
Outras causas importantes s„o: drogas (anti-hipertensivos, tuberculost•ticos, imunossupressores, cortic‡ides,
diur‚ticos, antivirais, etc.), infec€ƒes, ascaridŒase, CPRE, procedimentos cirˆrgicos da via biliar e pancre•tica, tumores
pancre•ticos, hiperlipidemia, etc.

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FISIOPATOLOGIA DA PANCREATITE A GUDA


A tripsina, a título de informação, é a principal enzima responsável por ativar as demais enzimas do pâncreas e
se encontra armazenada em grânulos de zimogênio. Há, portanto, em nível das células acinares do pâncreas, o
chamado fator inibidor da tripsina. No quadro de pancreatite aguda, este fator inibidor deixa de funcionar, de modo
que acontece no pâncreas uma auto-destruição digestiva.
A causa destes eventos, entretanto, é incerta. Especula-se que a obstrução biliopancreática, os refluxos biliar e
duodenal para o ducto pancreático, o álcool, as drogas, os produtos lipídicos e a isquemia podem causar distúrbios na
função das células acinares, induzindo, então, a ativação da tripsina intracelular, pela fusão dos lisossomos com os
grânulos de zimogênio.
Contudo, de um modo geral, o distúrbio
comum que ocorre na pancreatite aguda é
representado pelas alterações de microcirculação
pancreática, caracterizada por isquemias de
repetição e revascularização, decorrente de causas
diversas (hiperlipidemia, infecção, drogas, etc.).
Independente da causa, a ativação precoce
das enzimas pancreáticas provoca uma destruição
tecidual da glândula, promovendo uma reação
inflamatória local. Neste evento, estão envolvidas
células inflamatórias (polimorfonucleares),
interleucinas, fator de necrose tumoral (TNF), fator
ativador de plaquetas, etc. Quando esta resposta é
exagerada, o resultado final é a necrose.
Com a destruição inflamatória e necrose do pâncreas, as enzimas carreadas pelo ducto principal passam a ser
depositadas na cavidade peritoneal, promovendo uma ascite. Se a secreção pancreática for direcionada ao tórax devido
a algum defeito diafragmático, ela poderá causar derrame pleural. Além disso, esta perda de líquidos desencadeia a
vasodilatação arterial sistêmica e, consequentemente, hipotensão e choque. Quando este quadro está instalado, há uma
diminuição da perfusão renal e insuficiência deste órgão. Associado a este quadro, pode ocorrer insuficiência cardíaca e
pulmonar (a fosfolipase A2 e as altas concentrações de ácidos graxos livres circulantes alteram a camada de surfactante
e produzem edema pulmonar).
De toda esta fisiopatologia, as lesões mais importantes que podem ocorrer na PA são:
 Coleções agudas: ocorrem precocemente, e estão localizadas ao redor do pâncreas, no próprio órgão, e não
têm parede formada por tecido de granulação ou fibrose.
 Necrose pancreática: área difusa ou focal de parênquima pancreático, não viável, que se associa à necrose da
gordura peripancreática, podendo ser estéril ou infectada.
 Pseudocisto pancreático: coleção de suco
pancreático com parede fibrosa ou tecido de
granulação, que pode decorrer da PA, do
trauma pancreático e da pancreatite crônica,
e demora, para se formar, pelo menos,
quatro semanas, a partir do início do
processo.
 Abscesso pancreático: coleção purulenta,
localizada nas proximidades do pâncreas,
com pouca ou nenhuma necrose pancreática,
e que se origina da PA ou do trauma

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pancre•tico.

A presen€a do pseudocisto ou do abscesso hep•tico pode, por si s‡, provocar a compress„o da veia esplŠnica
que passa adjacente ao p…ncreas. Este fato pode promover um quadro de hipertens„o portal, caracterizado por
esplenomegalia e varizes esof•gicas (predispondo • hemorragia digestiva alta).
Todos estes eventos fisiopatol‡gicos da pancreatite aguda justificam o conceito de pancreatite aguda que, por
defini€„o, representa um processo inflamat‡rio pancre•tico caracterizado por repercussƒes locais ou sistŠmicas
(insuficiŠncia pulmonar, cardŒaca e renal).
1
OBS : Como vimos anteriormente, cerca de 70 – 80% dos casos de pancreatite aguda podem ser atribuŒdas • litŒase
biliar, sendo esta, portanto, uma das principais etiopatogenias da entidade.
2
OBS : Outra causa importante, mas menos frequente, de pancreatite aguda (e de pancreatite cr†nica) ‚ o chamado
pâncreas divisum, uma altera€„o embriol‡gica em que a drenagem das secre€ƒes pancre•ticas n„o ‚ feita pelo ducto
principal (de Wirsung) e pela papila maior do duodeno, mas sim, pelo ducto acess‡rio (de Santorini) e pela papila menor.
Como estas estruturas s„o menores, h• uma estase de secre€„o pancre•tica seguida de refluxo, o que predispƒe •
ativa€„o precoce das enzimas pancre•ticas e auto-destrui€„o da gl…ndula.

DADOS EPIDEMIOL‚GICOS
A incidŠncia de PA, baseada em registros hospitalares, varia de 5,4 a 79,8 casos por 100.000 habitantes,
respectivamente, na Inglaterra e nos Estados Unidos da Am‚rica. A avalia€„o da incidŠncia da PA ‚ prejudicada pela
falta de confirma€„o histol‡gica na maioria dos casos e, possivelmente, reflete a organiza€„o dos servi€os de saˆde. ‰
prov•vel que muitos pacientes com PA na forma branda n„o procurem os servi€os de saˆde ou, quando o fazem, os
casos n„o s„o diagnosticados ou notificados.
A mortalidade global, na PA, varia de 10 a 15%. Dentre os ‡bitos, cerca de 50% ocorrem na fase precoce, isto ‚,
nos primeiros 14 dias da admiss„o, e decorrem, principalmente, da sŒndrome da resposta inflamat‡ria sistŠmica,
secund•ria • necrose pancre•tica, enquanto os ‡bitos remanescentes ocorrem na fase tardia, em fun€„o de
complica€ƒes infecciosas, tamb‚m da necrose pancre•tica.

CLASSIFICAƒ…O DA PA
A magnitude das lesƒes pancre•ticas, geralmente, correlaciona-se com a gravidade da doen€a, e ‚ possŒvel, nos
dois primeiros dias da admiss„o, com base na apresenta€„o clŒnica, na avalia€„o laboratorial de rotina e no exame
tomogr•fico, classificar a doen€a em leve (branda) ou grave.
 Pancreatite aguda leve (branda): felizmente, 80 – 90% dos casos de PA se encontram na forma branda, cujas
manifesta€ƒes cursam com mŒnima repercuss„o sistŠmica, que melhora com a reposi€„o de lŒquidos e
eletr‡litos. O tratamento pode ser feito nas enfermarias de medicina interna e a doen€a resolve-se em,
aproximadamente, uma semana.
 Pancreatite aguda grave: na forma grave, diferentemente da forma aguda, al‚m das complica€ƒes locais, h•
falŠncia de ‡rg„os e sistemas distantes (choque, insuficiŠncia renal, pulmonar ou infec€„o), o que, via de regra,
n„o responde •s medidas iniciais. Portanto, a PA grave pode ser caracterizada pelo quadro de necrose. Assim, o
tratamento na dependŠncia do monitoramento e dos procedimentos poder• ser feito nas salas de estabiliza€„o
clŒnica, nos centros de terapia intensiva e nas enfermarias de clŒnica cirˆrgica, e ter dura€„o de semanas ou
meses.

APRESENTAƒ…O C L•NICA
A experiŠncia e os conhecimentos acumulados e sistematizados
demonstram que, independente das condi€ƒes associadas, a PA tem duas
possŒveis hist‡rias naturais para cada epis‡dio ou existem duas formas de
apresenta€„o da doen€a: uma com resolu€„o r•pida, em aproximadamente
uma semana, e outra, prolongada, que dura semanas ou meses, com
intercorrŠncias locais e sistŠmicas, que poder„o ser resolvidas, culminar
com a morte ou deixar sequelas. Assim, a estratifica€„o dos pacientes,
quanto • forma de apresenta€„o, em pancreatite branda e grave, auxilia na
orienta€„o da terapŠutica e na compara€„o dos resultados.
N„o h• quadro patognom†nico de PA. Os pacientes acometidos,
em geral, est„o na faixa dos 30 aos 60 anos. Na maioria dos casos, o
diagn‡stico ‚ baseado na presen€a de dor abdominal e indicadores
bioquŒmicos de lesƒes pancre•ticas, o que ‚ limitante. O exame direto do
p…ncreas, que poderia fornecer diagn‡stico de certeza, raramente ‚
realizado.
De uma forma geral, a sintomatologia pode ser caracterizada pelo
quadro listado na tabela ao lado.
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QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico clássico é caracterizado pela presença de dor abdominal localizada em abdome superior, com
extensão em faixa (ou cinta), que faz com que o paciente procure adotar uma posição antiálgica genopeitural (conhecida
como posição em oração maometana). O aparecimento da dor é repentino e constante, podendo ser intensa e
precipitada por ingestão excessiva de álcool ou alimentos.
As náuseas e os vômitos são frequentes e precoces. Os vômitos podem ser de natureza reflexa ou por
compressão duodenal pelo pâncreas edemaciado. Às vezes, ocorre parada de eliminação de gases e fezes e,
ocasionalmente, dispnéia.
A PA indolor é rara; nessa apresentação, o prognóstico é grave, visto que os pacientes, frequentemente, estão
em choque circulatório ou coma. Em alguns casos graves e fatais, a PA é diagnosticada apenas durante a necropsia.

EXAME FÍSICO
Ao exame físico, nos casos mais graves, o paciente está em sofrimento, com sudorese, e pode haver icterícia
(se houver compressão da via biliar por cálculo) e cianose. A temperatura, na maioria das vezes, é normal, mas pode
ocorrer febre em decorrência, provavelmente, de produtos da lesão tecidual, lançados na circulação, assim como
hipotermia consequente à adinamia circulatória. Curva febril séptica sugere o desenvolvimento de infecção bacteriana na
forma de abcesso pancreático, pneumonia, colecistite ou colangite.
A hipertensão arterial, se presente, ocorre na fase inicial e é transitória. Na pancreatite grave, há taquicardia, a
hipotensão arterial é frequente, e, às vezes, acompanhada de choque circulatório. Em alguns pacientes com pancreatite
grave, a hipotensão e a hipoperfusão persistem, apesar da reposição volêmica. Nesses pacientes, o débito cardíaco é
elevado e a resistência periférica é baixa. Esses achados são similares aos observados em pacientes com sepse e
cirrose hepática e são atribuídos à liberação de cininas vasoativas, que promovem vasodilatação e aumento da
permeabilidade vascular.
A falência cardiovascular é determinada pela hipovolemia, decorrente da perda de fluidos pelos vômitos, pela
febre e pelo sequestro no intestino, na região peripancreática e no retroperitôneo.
Na apresentação inicial, há hipersensibilidade e dor localizada à palpação profunda; os sinais de irritação
peritoneal, como rigidez de parede abdominal e dor à descompressão, estão ausentes, sobretudo na PA branda, em
função da localização retroperitoneal do pâncreas. O aparecimento dos sinais de comprometimento peritoneal dar-se-á
com a progressão das lesões pancreáticas.
Pode existir plastrão palpável, doloroso, no epigástrio, nos casos com envolvimento locorregional grave. A
pigmentação esverdeada ou preta, nas regiões lombares (sinal de Grey-Turner) ou na região periumbilical (sinal de
Cullen), decorrente da dissecção do tecido retroperitoneal por hemorragia, é rara e só aparece depois de vários dias.
Quando estes sinais estão presentes, caracterizam, de fato, a pancreatite aguda grave.

Os ruídos intestinais estão diminuídos e, nos primeiros dias, há distensão abdominal discreta. O íleo paralítico
completo denota disseminação do processo inflamatório para o mesentério do intestino delgado e do cólon, ou peritonite
química, provocada por ascite pancreática.

C OMPLICAƒ„ES
 Choque
 Abscesso pancreático
 Derrames cavitários (pleurais e abdominais)
 Hemorragias
 Insuficiência respiratória
 Insuficiência renal
 Lesões cutâneas e estatonecrose

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ESTRATIFICAƒ…O E P ROGN‚STICO DA D OENƒA


Vários grupos de critérios prognósticos da PA ou marcadores isolados são utilizados: Critérios de Ranson, a
dosagem da proteína C reativa, os critérios do APACHE II, os critérios tomográficos de Balthazar e colaboradores e,
mais recentemente a classificação de Atlanta.
Ranson e colaboradores identificaram 11 sinais precoces de prognóstico ruim para a pancreatite alcoólica e
biliar, sendo cinco obtidos por ocasião da internação e seis que são verificados durante as primeiras 48 h. Para os
pacientes com dois ou menos fatores, a mortalidade é muito baixa, ao passo que o índice atinge 15%, quando mais de
três desses sinais estão presentes.
O escore de APACHE II é mais sensível e específico (75% e 92%) do que os critérios de Ranson (75% e 68%)
na previsão da gravidade e das complicações, 48 h após a admissão.
Balthazar e colaboradores analisaram o valor prognóstico da TC realizada mediante contraste intravenoso com
infusão em bolo. Na fase inicial da PA, idealizaram um índice de gravidade com base na avaliação dos achados
tomográficos.

A proteína C reativa é o marcador mais utilizado isoladamente, é barato e fácil de ser dosado e o nível normal é
de até 10mg/l. Os níveis acima de 150 mg/l são muito sugestivos de necrose pancreática.

DIAGN‚STICO
Os exames complementares que auxiliam no diagnóstico de pancreatite aguda devem ser associados do ponto
de vista laboratorial e radiológico.

QUADRO LABORATORIAL
Os melhores exames laboratoriais para diagnóstico de pancreatite aguda são as dosagens de a amilase e a
lipase. A amilase é mais súbita e rápida do que a lipase: enquanto que a amilase sobe e tende a diminuir em 24h, a
lipase persiste no soro por mais de 36h.
Contudo, a amilase é uma enzima produzida por outros órgãos e que pode estar aumentada em outras
patologias. A principal delas é a macroamilasemia, que ocorre quando a amilase se liga bioquimicamente às
imunoglobulinas IgA e IgE, formando uma macroglobulina impossível de ser filtrada pelos rins. Nesta condição, o
indivíduo, mesmo que assintomático, sempre apresentará amilase aumentada.
A dosagem de cálcio também se faz importante, pois, quando há necrose, o cálcio se deposita sobre o tecido
necrosado, o que diminui seus níveis plasmáticos. Os triglicerídeos devem ser dosados diante da suspeita de
hiperlipidemia. A glicemia pode estar aumentada quando há destruição tecidual maciça.
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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Outros exames a serem solicitados diante da suspeita de obstru€„o por litŒase biliar s„o: fun€„o hep•tica, gama-
GT, fosfatase alcalina e bilirrubina total (BT). A dosagem da proteŒna C reativa determina a gravidade.
O hemograma ‚ importante para an•lise de infec€„o e, por fim, dosagem de s‡dio, pot•ssio, ur‚ia e creatinina
para identificar distˆrbios metab‡licos e renais.
Portanto, em resumo, temos:
 Hemograma, o ionograma, a uréia, a creatinina, a glicemia e a gasometria servem para diagnosticar altera€ƒes
metab‡licas e orientar as respectivas corre€ƒes. Na avalia€„o hematol‡gica, observa-se, com freq“Šncia, eleva€„o do
hemat‡crito, na admiss„o em virtude do sequestro e perda de lŒquidos. Com a reposi€„o de fluidos, ocorre a normaliza€„o do
hemat‡crito; a queda persistente do hemat‡crito, abaixo da normalidade, implica em busca de focos hemorr•gicos. A
leucocitose ‚ frequente; nas pancreatites graves, pode ocorrer rea€„o leucem‡ide, mesmo na ausŠncia de infec€„o.
 A hiperglicemia leve e transit‡ria ‚ frequente, sobretudo durante os ataques iniciais, em que a libera€„o de glucagon, de
catecolaminas e de glicocortic‡ides ‚ maior; entretanto, a persistŠncia de hiperglicemia de jejum, superior a 200mg/dl pode
refletir a instala€„o de necrose pancre•tica.
 A hipocalcemia pode ser notada por volta do 2š ou do 3š dia da instala€„o da doen€a e, raramente, ‚ grave. NŒveis de c•lcio
inferiores a 7,0 mg/dl indicam progn‡stico ruim.
 Em geral, as grandes eleva€ƒes dos nŒveis de enzimas, produzidas no p…ncreas, n„o se correlacionam com a gravidade da
PA. A elevação da amilasemia resulta do aumento do extravasamento da enzima na circula€„o e da redu€„o do
clareamento renal. Ap‡s o inŒcio da inflama€„o pancre•tica, j• nas primeiras horas, a amilase e a lipase s‚rica elevam-se.
Ap‡s o ataque, a amilase s‚rica reduz-se mais rapidamente que a lipase, e retorna • normalidade dentro de 24 h; a eleva€„o
persistente da amilase ‚ indŒcio de complica€„o, como abscesso e pseudocisto. Em alguns pacientes, em que a pancreatite ‚
letal, a amilase pode estar normal, provavelmente, pela grande destrui€„o glandular. A lipase ‚ o melhor indicador de
pancreatite em pacientes que s„o vistos v•rios dias ap‡s o inŒcio da crise pancre•tica. A amilase, tamb‚m, pode ser
detectada nos derrames pleurais e peritoneais pancre•ticos, o que pode ser de grande valia. Em geral, nesses derrames, o
nŒvel varia de trŠs a 10 vezes a mais que os valores s‚ricos, obtidos simultaneamente.
 Na PA de etiologia biliar, os testes bioquŒmicos podem refletir o car•ter intermitente ou mantido da obstru€„o biliar e orientar
a terapŠutica. A presen€a de c•lculo, na via biliar comum, ‚ acompanhada de eleva€„o da bilirrubina, da fosfatase alcalina e
de marcadores da les„o hepatocŒtica – AST e ALT.
 NŒveis de proteína C reativa acima de 150 mg/l s„o muito sugestivos de necrose pancre•tica.

EXAMES DE IMAGEM
As radiografias de t‡rax e abdome s„o exames importantes para excluir causas perfurativas de abdome agudo.
No entanto, uma variedade de achados radiogr•ficos est• associada • pancreatite.
 Ultrassonografia: tem pouco valor na avalia€„o do p…ncreas, na estratifica€„o da PA e na detec€„o de necrose
pancre•tica; a presen€a de gases intestinais e a obesidade s„o fatores limitantes para a acur•cia do exame
ultra-sonogr•fico, em compara€„o • tomografia. No entanto, a US ‚ um exame para o inŒcio da avalia€„o da
pancreatite leve e tem grande valor no exame das vias biliares: diagn‡stico de c•lculos, barro biliar, dilata€„o
das vias biliares, espessamento da parede vesicular. Portanto, a US serve para avaliar a presen€a de litŒase
biliar que, em 70% dos casos, est• relacionada com pancreatite aguda.
 Ultrassonografia endoscópica: A endoultrasonografia, quando disponŒvel, pode ser alternativa recomendada a
pacientes com PA biliar e colestase, nas situa€ƒes em que a US transabdominal e a tomografia falham na
detec€„o de c•lculos na via biliar, ou quando a tomografia e a RM n„o podem ser realizadas, por exemplo, na
presen€a de implantes met•licos, em mulheres gestantes e em pacientes que n„o podem sair do centro de
terapia intensiva.
 Tomografia computadorizada (TC): a TC ‚ o melhor exame de imagem para diagnosticar as lesƒes
pancre•ticas e estratificar a doen€a que, associada • condi€„o clŒnica do paciente, permite diagnosticar
complica€ƒes, como a necrose, e mostra detalhes anat†micos, para orientar pun€ƒes, aspira€ƒes e interven€„o
cirˆrgica, quando indicadas. As situa€ƒes clŒnicas, na PA, que demandam a realiza€„o da TC din…mica com
contraste iodado s„o:
 Casos com diagn‡stico clŒnico duvidoso;
 Nos pacientes com hiperamilasemia e PA grave, distens„o abdominal, febre alta e leucocitose;
 Pacientes com Œndice de Ranson maior que 3 ou o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE II) maior ou igual a 8;
 Casos que n„o apresentam melhora r•pida, nas primeiras 72 h, com tratamento conservador;
 Pacientes que apresentam melhora inicial e, posteriormente, tŠm mudan€a abrupta do quadro, com piora
clŒnica, indicando o desenvolvimento de complica€ƒes locais.
 Colangiorressonância: exame ideal para analisar as vias biliares em casos de suspeita ultrassonogr•fica de
litŒase biliar. A colangiopancreatografia retr‡grada endosc‡pica (CPRE) n„o est• indicada na PA biliar leve e na
3
PA n„o biliar, pois pode promover ou piorar a pancreatite (ver OBS ). J• a colangio-RNM ‚ um exame simples,
n„o invasivo, n„o requer meio de contraste e tem a mesma eficiŠncia que a CPRE. Assim, tem sido uma
alternativa • CPRE, para diagn‡stico da obstru€„o biliar na PA.
3
OBS : A CPRE s‡ est• indicada para os casos de pancreatite aguda de origem biliar em que o c•lculo esteja localizado
no ducto col‚doco.

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TRATAMENTO
Não há tratamento específico para o processo inflamatório, que impeça a progressão da doença. Assim, o
tratamento, na fase inicial, é clínico e sintomático. A cirurgia é indicada para resolver algumas condições associadas,
com o objetivo de prevenir novos episódios e tratar as complicações locais (necrose infectada, abscessos, fístulas e
pseudocistos).

TRATAMENTO CLÍNICO
A abordagem inicial, na PA, é centrada na obtenção da estabilidade clínica, independente da etiologia e da
gravidade da doença.
Para o paciente com pancreatite aguda leve (sem necrose, elevação de proteína C reativa ou infecção),
devemos proceder da seguinte forma:
 Jejum (para descanso da glândula) até que as náuseas, os vômitos e a dor abdominal desapareçam
 Tratamento sintomático
 Analgesia com meperidina
 Inibidor de bomba de prótons (Omeprazol) para alcalinizar a segunda porção duodenal
 Hidratação
 A antibioticoterapia de rotina não é necessária na forma branda da PA.
 Monitoramentos respiratório, cardiovascular e renal são fundamentais, porque, é a fase em que a
descompensação cardiovascular é a principal causa de morte.

Para o paciente com pancreatite grave, em que há o estado hipercatabólico com resposta inflamatória sistêmica
e deterioração do estado nutricional, icterícia e/ou infecção, devemos proceder de forma mais específica.
 Controle dos distúrbios metabólicos.
 Suporte nutricional parenteral tem sido, há muito tempo, preconizado como fonte exógena de nutrientes para os
pacientes.
 Preconiza-se o emprego de antibióticos com boa penetração no tecido peripancreático e com cobertura para
germes entéricos e anaeróbios (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp, Staphylococcus sp e
Pseudomonas sp), tais como o Imipenem (primeira escolha), metronidazol + ciprofloxacino (segunda opção),
cefotaxima. Os aminoglicosídios têm baixa penetração pancreática.
 Inibidor de bomba de prótons (Omeprazol)
 Monitoramentos respiratório, cardiovascular e renal
 Os pacientes com insuficiência respiratória necessitam de intubação oro-traqueal e ventilação controlada, com
pressão positiva no final da respiração (PEEP).
 A insuficiência renal secundária pode ser evitada com a reposição de líquidos; todavia, outros fatores tóxicos
podem comprometer a função renal. O tratamento consiste em: restrição hídrica, correção dos distúrbios
eletrolíticos e da acidose metabólica. A hemodiálise e a diálise peritoneal contínua podem ser necessárias
 Papilotomia endoscópica por CPRE em casos de litíase biliar (com cálculo no colédoco).
 Drenagem cirúrgica de cistos pancreáticos (caso não haja involução, que ocorre em 4 meses).

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Enquanto os efeitos sistêmicos da PA são tratados clinicamente, as condições associadas e as lesões
locorregionais são os principais focos de interesse cirúrgico. Em geral, a intervenção cirúrgica está indicada para os
pacientes que apresentam necrose pancreática infectada e complicações peripancreáticas (abscesso, perfuração ou
obstrução de vísceras, hemorragia, pseudocistos, dentre outras), e para tratar a doença biliar, como condição associada.
Pacientes que apresentam pancreatite aguda de origem biliar devem ser internados e, assim que tiverem
correção do seu quadro clínico geral, devem ser submetidos à colecistectomia.
O desbridamento cirúrgico, precoce, da necrose pancreática, seguido de reintervenções programadas, está
sendo, gradualmente, substituído pela abordagem cirúrgica retardada que tem se tornado seletiva, orientada pela
presença da falência orgânica e do aparecimento de infecção. O desbridamento cirúrgico da necrose pancreática estéril
não previne ou melhora a falência orgânica já instalada. Ademais, aumenta o risco de infecção e há indícios de aumento
das complicações e das taxas de mortalidade. Por outro lado, o desbridamento cirúrgico convencional e a drenagem da
loja pancreática são as abordagens indicadas para a necrose pancreática infectada, apesar de relatos ocasionais, de
tratamento bem sucedido com a drenagem percutânea ou endoscópica.
A modalidade de abordagem cirúrgica da PA com necrose infectada ainda não é consenso, todavia, a ressecção
pancreática, parcial ou total, praticada por muitos anos, não é recomendada, porque se acompanha de taxas elevadas
de mortalidade e morbidade.
O tratamento correntemente empregado é a necrosectomia do parênquima pancreático e da gordura
retroperitoneal por meio da separação digital do tecido desvitalizado. Após o desbridamento, deve ser feita a lavagem
exaustiva da cavidade peritoneal com vários litros de solução salina até que a superfície dos tecidos pancreáticos e
peripancreáticos esteja limpa.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

C ONSIDERAƒ„ES F INAIS
A Associação Internacional de Pancreatologia, em 2002 fez 11 recomendações com base em evidências
científicas, para orientação na abordagem da PA e avaliação da qualidade assistencial prestada aos doentes:
1) O tratamento da PA branda é clínico.
2) A antibioticoterapia de largo espectro reduz as taxas de infecção na PA com necrose, mas parece não
melhorar a sobrevida.
3) A punção com agulha fina, para exame bacteriológico, deve ser realizada para diferenciar a necrose
pancreática estéril da infectada, nos pacientes com quadro de sepse.
4) Pacientes que apresentam sinais e sintomas de sepse e necrose pancreática infectada têm indicação de
intervenção cirúrgica ou drenagem radiológica.
5) Pacientes com necrose pancreática estéril, confirmada à punção e bacteriologia por meio de agulha fina,
podem ser tratados clinicamente; a intervenção cirúrgica é indicada em situações específicas.
6) A operação precoce, nos 14 dias após o início da doença, não é recomendada nos pacientes com necrose
pancreática, a menos que haja alguma condição específica.
7) A operação e outros procedimentos devem incluir a necrosectomia com a remoção de todos os debris e
coleções do retroperitônio e ter como meta a préservação do pâncreas.
8) Na PA biliar, a colecistectomia deve ser realizada para evitar a recorrência da doença.
9) Na PA biliar branda, a colecistectomia deve ser realizada assim que o paciente recuperar-se, e de preferência
na mesma internação.
10) Na PA biliar grave, a colecistectomia deve ser retardada, até que haja resolução da resposta inflamatória e
recuperação clínica.
11) A papilotomia endoscópica é uma alternativa à colecistectomia, nos pacientes com PA biliar e risco cirúrgico
elevado.

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MED RESUMOS 2011


ELOY; Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GASTROENTEROLOGIA

PANCREATITE CRÔNICA
(Professora Carmen Madruga)

A pancreatite cr†nica (PC) ‚ caracterizada por um processo inflamat‡rio que provoca lesƒes anat†micas, com
substitui€„o do parŠnquima funcional por tecido fibroso e calcifica€„o do p…ncreas.
Diferentemente do que ocorre na hepatite aguda (que eventualmente, dependendo do agente causal, pode
evoluir para a cr†nica), na pancreatite, o processo fisiopatol‡gico ‚ diferente para aguda e para cr†nica. Como vimos no
CapŒtulo anterior, a pancreatite cr†nica ‚ uma entidade independente da pancreatite aguda, cursando com fibrose, sem
apresentar rela€„o alguma com a forma aguda.
Assim os diversos agentes patol‡gicos podem produzir dois padrƒes distintos de fibrose, (1) localizada ou (2)
difusa. O processo destrutivo do p…ncreas acomete primeiramente o •cino, e posteriormente evolui para as ilhotas de
Langerhans, isto ‚, h• comprometimento inicial do p…ncreas ex‡crino, por isso, clinicamente o paciente pode se
apresentar com distˆrbios de absor€„o e digest„o, e secundariamente, ocorre degenera€„o do p…ncreas end‡crino,
manifestado clinicamente por diabetes.

FISIOPATOGENIA
Dentre os fatores que predispƒe um paciente ao desenvolvimento
da pancreatite cr†nica, o •lcool ‚ o principal, sendo respons•vel por 90%
dos casos. Apesar de existirem outras causas de pancreatite, comprovadas
cientificamente, o ˆnico processo fisiopatol‡gico que ‚ totalmente
esclarecido ‚ da pancreatite cr†nica alco‡lica.
Nos pacientes alcoolistas cr†nicos, que ingerem mais de 100
gramas de •lcool por dia por 5 anos para os homens e 80g por 5 anos para
mulheres, ocorrem altera€ƒes neuro-hormonais que promovem uma
precipita€„o prot‚ica, caracterizada no exame patol‡gico como “rolha
prot‚ica” ou simplesmente plugs proteícos. Essa rolha prot‚ica leva a
obstru€„o do ducto pancre•tico. Nos ductos pancre•ticos pode-se
identificar a presen€a de bicarbonato de c•lcio e •gua.
Al‚m disso, h• uma enzima chamada de lipostatina, respons•vel
por impedir que o bicarbonato, que est• presente no ducto normalmente,
se precipite e desencadeie um processo obstrutivo dos mesmos. Por‚m,
naqueles pacientes alcoolistas essa enzima encontra-se reduzida, com
isso, o c•lcio come€a a se precipitar sobre a rolha prot‚ica previamente
formada, iniciando um processo de calcifica€„o e endurecimento da
mesma. Isso provocar• um processo obstrutivo, com distens„o ductal,
culminando em um processo inflamat‡rio local e fibrose. Com o estŒmulo
constante da les„o promovido pelo •lcool, ocorrer• uma progress„o dessa
fibrose em dire€„o retr‡grada ao ducto at‚ atingir o •cino pancre•tico.
Nesse momento da fisiopatologia, instala-se o processo de fibrose
do •cino, ocorrendo assim um d‚ficit na produ€„o das enzimas respons•veis pelo processo digestivo. Com isso, o
paciente inicia uma perda constante de peso, sendo est• caracterizada por uma sŒndrome de m•-absor€„o,
acompanhada de diarr‚ia.
A ingesta contŒnua de •lcool determina a progress„o da fibrose, que, atinge o p…ncreas end‡crino, ou seja,
ilhotas da Langerhans, culminando no diabetes (com isso, podemos concluir que a diabetes, nos pacientes
pancreatopatas cr†nicos ‚ tardia).

CLASSIFICAƒ…O
 Pancreatite crônica calcificante:
 Alco‡lica: deposi€„o de c•lcio nas rolhas prot‚icas formadas a partir das altera€ƒes neuro-hormonais.
 Heredit•ria: se manifesta na inf…ncia, em que geralmente h• hist‡ria familiar de outras crian€as com a
mesma doen€a. Entretanto, n„o existe exame que comprove sua etiologia como, heredit•ria, somente a
investiga€„o clŒnica e principalmente hist‡ria familiar.
 Nutricional: ocorrem em pacientes que tem um padr„o alimentar irregular e escasso, ou seja, pacientes
com desnutri€„o grave. ‰ mais comum em paŒses onde a desnutri€„o atinge nŒveis elevados, como
›ndia, Paquist„o.
 Metab‡lica (hiperlipemia, hiperparatireoidismo): podem causar hepatite tanto aguda como cr†nica, assim
como tumores da gl…ndula tire‡ide.
 Idiop•tica: quando n„o se encontra a causa.
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 Pancreatite crônica obstrutiva: qualquer etiologia que provoque uma obstru€„o dos ductos pancre•ticos. Ou
seja, estenose, traumas, inflama€„o do esfŒncter de Oddi e P…ncreas divisum.
 Pancreatite crônica inflamatória: geralmente ocorre em pacientes idosos, acima de 60 anos, na maioria das
vezes ‚ de etiologia desconhecida.
 Auto-Imune;
 Parasitárias;
 Infecciosas.

QUADRO CL•NICO
 Dor abdominal: pode apresentar dor de intensidade vari•vel. Esses pacientes geralmente chegam PA com dor
e erroneamente s„o ditos como portadores de pancreatite aguda, por‚m, o que esses pacientes apresentam ‚
uma pancreatite cr†nica agudizada. Geralmente, pacientes com agudiza€„o da doen€a apresentam as mesmas
caracterŒsticas da pancreatite aguda: dor localizada em abdome superior em faixa, com irradia€„o para o dorso,
e enzimas pancre•ticas elevadas (amilase e lipase).
 Emagrecimento: esses pacientes evoluem com perda de peso grave, geralmente acompanhada de diarr‚ia,
v†mitos e esteatorr‚ia.
 Má-absorção: devido • produ€„o ineficiente de enzimas pancre•ticas.
 Diabetes: por les„o das c‚lulas β das ilhotas de Langerhans.

Esses pacientes podem, portanto, sofrer um processo de agudiza€„o da doen€a cr†nica, manifestando assim
todos os sinais e sintomas de uma pancreatite aguda, como a dor, que j• foi caracterizada acima. Assim nesses
pacientes as principais complica€ƒes e achados de uma doen€a agudizada s„o:
 IcterŒcia  FŒstulas
 Cistos e pseudocistos  Hemorragia digestiva
 Derrames cavit•rios  Compress„o de ‡rg„os e estruturas pr‡ximos ao
 Necrose p…ncreas
 Abscessos

DIAGN‚STICO

LABORATORIAL
 Amilase / Lipase: podem estar levemente elevadas na pancreatite cr†nica, ou elevadas nos casos de
agudiza€„o, podendo simular uma pancreatite aguda.
 Glicemia:
 Pesquisa de gordura nas fezes / quantificação: ‚ um exame considerado invi•vel atualmente, contudo ainda
‚ realizado. Consiste na coleta das fezes do paciente durante 24 horas, e quantifica€„o de sua gordura nas
fezes em gramas. Isso avaliava o grau de insuficiŠncia pancre•tica desse paciente.
 Provas de função hepática:
 Enzimas canaliculares:
 Teste secretina e pancreozimina: atualmente ‚ considerado o melhor teste para diagn‡stico, e consiste na
passagem de uma sonda, atingindo a segunda por€„o duodenal. Depois disso, injeta-se uma subst…ncia
(secretina e pancreozimina), que tem como fun€„o estimular a fun€„o pancre•tica, avaliando a grau de
destrui€„o hep•tica. Apesar disso, ‚ um exame de difŒcil realiza€„o, e por isso, praticamente n„o ‚ utilizado,
por‚m ‚ citado pelas mais diversas literaturas como o melhor exame.
 Punção dos derrames cavitários:

Na pr•tica clinica, diante de um paciente com suspeita de pancreatite cr†nica, deve-se solicitar a amilase e
lipase, pesquisa de gordura nas fezes, provas de fun€„o hep•tica – avaliando sua fun€„o e possŒveis lesƒes, j• que o
paciente ‚ alcoolista cr†nico – glicemia, pun€„o nos casos de ascite e derrame pleural, em que n„o se sabe a causa.

IMAGEM
 TC do abdome / RNM: representam os exames padr„o-ouro para realiza€„o do diagn‡stico. Na TC pode-se
perceber a presen€a de calcifica€ƒes pancre•ticas, atrofia pancre•tica, fibrose do parŠnquima, sendo estes
achados patognom†nicos de pancreatite cr†nica.
 CPRM (colangioressonância)
 CPRE: s‡ ‚ realizada nos casos em que o paciente ser• submetido a um procedimento cirˆrgico, tendo a
necessidade de avaliar toda a anatomia das vias biliares e pancre•ticas.
 USG endoscópico: quando h• suspeita de tumor
 PET CT: na suspeita de tumor pancre•tico.
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TRATAMENTO
Nos pacientes com pancreatite cr†nica de origem alco‡lica, deve-se interromper imediatamente o consumo de
•lcool, impedindo a progress„o da destrui€„o pancre•tica, realizando, associado a isso, um suporte familiar e
psicoter•pico. Al‚m disso, deve-se adotar uma dieta pobre em gorduras, hiperprot‚ica, complementando com
carboidratos, caso necess•rio, e administrar triglicerŒdeos de cadeia m‚dia.
Depois disso, deve-se administrar a reposi€„o enzim•tica, que deve ser feita com a pancreatina (extratos
pancre•tico), medicamento que possui enzimas pancre•ticas – amilase e lipase. Al‚m disso, deve-se indicar
medicamentos para analgesia (evitando morfina), inibidores da bomba de pr‡tons (Omeprazol).
A indica€„o de hipoglicemiantes deve ser feita de forma criteriosa, pois, esta constitui uma das principais causas
de morte nos pancreatopatas cr†nicas em interna€„o. A causa da morte ‚ justamente a hipoglicemia. Nos pacientes com
desnutri€„o grave deve-se realizar um suporte nutricional por via parenteral, com suporte vitamŒnico adequado
(vitaminas A, D, E e K).
Quanto as linhas gerais de tratamento, temos:
 Medida Clínicas
 Suspens„o do consumo alco‡lico – Suporte psicoter•pico
 Dieta pobre em lŒpides, normo ou hiperproteŒca, e teor cal‡rico total deve ser complementado com
carboidratos
 Administra€„o de extratos pancre•ticos
 Uso de analg‚sicos
 Utiliza€„o dos inibidores de secre€„o g•strica
 Alimenta€„o parenteral prolongada nos pacientes com desnutri€„o intensa
 Utiliza€„o de hipoglicemiantes orais e / ou insulina (diabetes)
 Administra€„o de vitaminas lipossolˆveis e do complexo B

 Intervenções Cirúrgicas
 Nas pancreatites cr†nicas por hiperparatireoidismo: remo€„o do adenoma paratireoidiano;
 Nas pancreatites cr†nicas por hiperlipemia: orienta€„o diet‚tico – medicamentosa;
 Nas pancreatites cr†nicas obstrutivas: repara€„o cirˆrgica corretiva da causa determinante da obstru€„o
 Tratamento endosc‡pico: esfincterectomia pancre•tica, coloca€„o de endopr‡teses na via pancre•tica
principal e / ou na via biliar principal; drenagem de cistos de reten€„o e / ou de pseudocistos;
 Tratamento cirˆrgico (deriva€„o / ressec€„o): crises dolorosas, persistentes ou recorrentes, presen€a de
complica€ƒes (icterŒcia persistente, derrame cavit•rios, pseudocistos complicados, hemorragias
digestivas, necrose infectada, fŒstulas, abscessos e compress„o de ‡rg„os e estruturas vizinhas).

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MED RESUMOS 2011


BRAGA, Ronney Alves; CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
GASTROENTEROLOGIA

DIARRÉIA AGUDA E CRÔNICA


(Professora Ana Karla Delgado)

A diarréia é conceituada como sendo uma alteração do hábito intestinal que inclui: aumento da frequência e do
volume das evacuações e, ainda, a diminuição da consistência das fezes.
A diarréia pode ser classificada de várias formas. A principal forma de classificação (e que será utilizada como
guia para este Capítulo) é quanto a sua cronologia, que se faz da seguinte forma: (1) diarréia aguda, quando ocorre em
até 4 semanas (esta pode ser classificada como diarréia persistente se tiver duração superior a 15 dias); e (2) diarréia
crônica, quando apresenta uma duração superior a 4 semanas. Esta classificação tem importância porque o tratamento
e a investigação de cada um dos tipos é diferente.
De um modo geral, muitos fatores podem causar a diarréia (tais como os sitados abaixo). Este Capítulo tem, por
objetivo, traçar os principais aspectos clínicos e terapêuticos no que diz respeito à diarréia aguda e crônica.
 Infecções por vírus, bactérias ou parasitas. Porém, para as pessoas que seguem um padrão de higiene mínimo
e não se alimentam em lugares públicos, a tendência é adquirir somente a forma viral da doença, que é
transmitida em lugares fechados (salas, transportes públicos, igrejas e cinemas)
 Alergias
 Alguns medicamentos, incluindo antibióticos, antirretrovirais
 Doença inflamatória intestinal

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

ASPECTOS F ISIOL‚GICOS
O intestino delgado e cólon têm função de absorção e secreção de líquidos, eletrólitos e nutrientes. No que se
refere à absorção de água, sabemos que esta ocorre de maneira passiva, ou seja, sem gasto energético, pois, o sódio,
assim que é absorvido, carreia a água para dentro da célula.
O sódio é absorvido através das vilosidades por processo ativo (com gasto de energia). Essa absorção pode ser
inibida pela ação do AMP-cíclico e GMP-cíclico, que são vias metabólicas ativadas por toxinas bacterianas ou virais
específicas. Desta maneira, nas ocasiões em que se tem uma diarréia bacteriana ou viral, as toxinas produzidas por
estes microorganismos irão ativar o AMPc e o GMPc, os quais irão comprometer o transporte ativo de sódio do meio
intraluminal para dentro da célula; consequentemente a água que viria de maneira passiva, sem gasto de energia,
deixará de ser absorvida.
Outro mecanismo essencial para entendimento da
importância de soro caseiro (água, açúcar e sal) para pacientes
com diarréia, seria o fato de que a glicose é absorvida em nível
intestinal por meio de um co-transporte junto ao sódio, o que
depende da concentração deste íon. Desta forma, a glicose do
soro administrada para o paciente diarréico seria absorvida pelas
células da mucosa intestinal junto com o sódio, e
consequentemente, formaria um desequilíbrio osmótico entre o
meio intraluminal e o meio intracelular, o que levaria a passagem
passiva de água do lúmen intestinal para o interior da célula, de
maneira independente da via do AMPc e GMPc, auxiliando, deste
modo, na resolução do estado de desidratação do paciente.
O intestino tem como função a ação de secreção e absorção de água. A secreção de água também depende do
cloro, que é secretado pelas células da cripta. Do contexto fisiológico, no instante em que o cloro entra na célula, ocorre
a passagem de água para o meio intracelular e vice-versa.
Por conta disto, nas alterações em que ocorre a inibição da reabsorção do sódio juntamente com a água,
desenvolve-se um processo de acúmulo de líquido no meio intra-luminal, que desencadeia a diarréia. Enquanto que, as
situações que aumentem a saída de cloro da célula, também suscita a saída da água, com seu acúmulo no meio intra-
luminal.

CLASSIFICAƒ…O
A classificação da diarréia leva em conta os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na sua gênese, portanto,
podemos classificá-la da seguinte forma:
 Diarréia osmótica: é a que ocorre por conta da presença de uma substância osmoticamente ativa dentro da luz
intestinal.
 Diarréia secretora: é o tipo de diarréia que decorre do aumento das secreções intestinais.
 Diarréia exsudativa: é a diarréia proveniente de um processo inflamatório.
 Diarréia motora: a que é decorrente de alteração da mobilidade.
 Mecanismo misto: é o tipo mais comum de diarréia, ocasionada por um duplo-mecanismo.

DIARRÉIA SECRETORA
A diarréia secretora ocorre por conta de dois mecanismos básicos: (1) aumento da secreção (hipersecreção) de
água e eletrólitos pelos enterócitos (nesta situação, há um aumento da saída de cloro e, também, de água) e/ou (2)
diminuição da absorção de água e eletrólitos. Quatro mecanismos principais estão envolvidos em sua etiopatogenia:
 Defeitos congênitos como a cloridrorréia congênita com alcalose podem induzir a uma diarréia secretora. Nesta
situação, existe uma saída de grande quantidade de cloro de dentro da célula carreando água consigo ou ocorre
+ +
um defeito específico na troca de Na / H .
 Nas ocasiões de ressecções intestinais, ou seja, quando se retira um determinado segmento do intestino,
também ocorre, de maneira concomitante, uma diminuição da capacidade de absorção de água e eletrólitos.
Com isto, há um acúmulo de água e eletrólitos no lúmen intestinal, suscitando a diarréia.
 Destruição difusa das células da mucosa do tubo digestivo, assim como ocorre em terapêutica com radioterapia.
 Alteração no AMP/GMP cíclico, cálcio e proteinoquinases intracelulares: Nessas ocasiões, ocorre uma
diminuição da absorção de sódio, ou até mesmo, aumento da secreção de cloretos. A principal causa, sem
dúvida, é a infecção bacteriana (toxinas coléricas ou, até mesmo, bactérias como: Aeromonas, Salmonella,
Klebsiela, Yersinia). As toxinas bacterianas estimulam o sistema adenil-ciclase/AMPc, com isto, há uma
diminuição da absorção de sódio e água para dentro da célula e, consequente aumento da excreção do cloro.
Para exemplificar, a infecção por S. aureus culmina na formação de uma toxina que, por sua vez, induz uma
diarréia aguda. Na cultura das fezes de tais indivíduos, dificilmente, é possível observar os microorganismos
propriamente dito. Além dos microorganismos, outras condições podem ainda induzir as alterações do GMPc e
AMPc, tais como, uso de hormônios, presença de secretagogos (VIP, gastrina, prostaglandinas, calcitonina, etc).
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DIARRÉIA OSMÓTICA
Diarr‚ia osm‡tica decorre do aumento de uma subst…ncia osmoticamente ativa no lˆmen intestinal. Por conta
disto, h• uma maior reten€„o de subst…ncias solˆveis dentro da luz intestinal. O efeito final ‚ o retardo na absor€„o de
•gua e eletr‡litos e um aumento do movimento de •gua do plasma para luz intestinal, com a finalidade de equilibrar o
gradiente osm‡tico.
Quanto • incidência, a diarr‚ia osm‡tica ‚ mais frequente em crian€as de baixa idade (principalmente,
relacionada ao fato que as crian€as apresentam uma alimenta€„o inadequada). Os adultos tamb‚m podem apresentar a
diarr‚ia osm‡tica e sua presen€a se relaciona ao uso de laxantes e f‡rmulas de emagrecimento.
Na avaliação clínica, a diarr‚ia osm‡tica apresenta-se com um volume excessivo de •gua e, por conta disto,
outros sintomas tamb‚m podem ser relatados (n•useas, v†mitos, distens„o abdominal). As situa€ƒes em que se tem
este tipo de diarr‚ia s„o:
 Ingest„o de subst…ncias n„o absorvŒveis como laxantes, excesso alimentar, sorbitol, lactulose, manitol.
 Defeito no transporte ativo de •gua e eletr‡litos: O prot‡tipo desta altera€„o ‚ a cloridrorr‚ia congŠnita.
 Defeito de digest„o de nutrientes (intoler…ncia aos dissacarŒdeos): A principal causa ‚ a intoler…ncia a lactose,
que ‚ uma condi€„o relativamente comum em que se tem uma deficiŠncia da enzima lactase cuja fun€„o ‚ a de
quebrar a lactose (dissacarŒdeo formado pela glicose-galactose). A glicose e galactose no lˆmen intestinal n„o
apresentam uma capacidade osm‡tica e, por isto, n„o causam diarr‚ia. J• a lactose, por sua vez, tem uma
capacidade osm‡tica relativamente alta e, com isto, sua presen€a ‚ capaz de atrair •gua de dentro da c‚lula
para o meio intraluminal, causando a diarr‚ia.
 Les„o aguda de mucosa intestinal (promovida por agentes infecciosos, tais como: diarr‚ia p‡s-recupera€„o de
salmonelose, shiguelose, rotavŒrus). Da fisiologia, sabemos que a mucosa intestinal apresenta histologicamente
uma forma€„o conhecida como borda em escova. Em seu •pice, localizam-se as dissacaridases. Em
determinadas condi€ƒes (como as que cursam com infec€„o, tais como o rotavŒrus), ocorre uma destrui€„o de
tais forma€ƒes histol‡gicas e, com isto, uma deficiŠncia abrupta de dissacaridases. Por conta disto, ‚ prudente
que se oriente ao paciente que foi acometido recentemente por infec€„o bacteriana a ausŠncia de ingesta de
alimentos derivados do leite.
 Isospora belli, Microsporidium, Cryptosporidium e Blastocystis hominis s„o considerados agentes oportunistas
que levam • diarr‚ia osm‡tica por m•-absor€„o de nutrientes, principalmente, interferindo na borda em escova
e, com isto, diminui a capacidade de absor€„o de nutrientes.
 Hipolactasia: pouca quantidade de lactose.
 Anti•cidos contendo magn‚sio: O magn‚sio n„o ‚ absorvido no TGI, com isto, a sua manuten€„o dentro do
lˆmen intestinal promove a captura de •gua para dentro da luz intestinal.
 Colchicina, MTX, antagonistas do •cido f‡lico: S„o subst…ncias que diminuem a velocidade de renova€„o das
c‚lulas epiteliais, e deste modo tem-se a diminui€„o da quantidade de dissacaridases na borda em escova.

DIARRÉIA MOTORA
‰ a diarr‚ia que decorre de (1) altera€ƒes da motilidade intestinal e/ou (2) tr…nsito intestinal acelerado e/ou (3)
tr…nsito intestinal lento.
 Altera€ƒes da motilidade intestinal, tais como ocorre nas enterocolopatias funcionais, sŒndrome carcin‡ide,
tumores de tire‡ide (calcitonina).
 Transito intestinal acelerado: O intestino delgado apresenta, nos 65 cm iniciais, uma absor€„o proporcional ao
tempo de transito. Ao passo que, patologias que cursem com o aumento da motilidade intestinal, tamb‚m
interferem, portanto, na absor€„o de •gua e eletr‡litos.
 Transito intestinal lento: Nas ocasiƒes em que ocorra uma diminui€„o da motilidade local intestinal (fŒstula,
estenose), determinar• o aparecimento da prolifera€„o bacteriana por conta da estase do conteˆdo intestinal.
Com isto, ocorre o super-crescimento bacteriano que induz a uma diminui€„o de absor€„o de •guas e eletr‡litos.
Tais compostos, portanto, se acumulam e s„o levados para todo o restante do intestino (que n„o tem fun€„o de
absor€„o). A diarr‚ia, destes casos, ‚ aquosa, fezes claras. A diarr‚ia decorrente de um super crescimento
bacteriano tem um tempo de dura€„o mais prolongado levando a uma diarr‚ia cr†nica. Um dado importante ‚
que 95% dos casos de diarr‚ia aguda ir„o ser tratados sem antibi‡tico.

DIARRÉIA EXSUDATIVA OU INFLAMATÓRIA


Lesƒes da mucosa por processos inflamat‡rios ou infiltrativos, com perda de sangue, muco e pus, aumento do
volume e da fluidez das fezes caracteriza a diarr‚ia exsudativa. Geralmente, ocorre nos colons e Œleo, mas pode ainda
acometer em nŒvel de jejuno.
 Diarr‚ia de pequeno volume, aspecto disenteriforme (aspecto com fungo)
 Causas de diarr‚ia exsudativa: Doen€a inflamat‡ria intestinal, neoplasias, infec€ƒes bacterianas (Shigella
flexneri, Yersínia) e virais (rotavirus – gera diarr‚ia com sangue e presen€a de leuc‡citos nas fezes),
helmintŒases e protozooses, enterocolite isquŠmica, linfangectasia intestinal.

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DIAGN‚STICO GERAL
Objetivo do diagn‡stico ‚ distinguir diarr‚ia benigna e autolimitada deuma diarr‚ia grave, al‚m de saber
determinar a gravidade da doen€a, dura€„o da diarr‚ia, local onde foi adquirida, estado geral e imunol‡gico do
hospedeiro. Para diagnostico da diarr‚ia, ‚ imprescindŒvel a anamnese (dura€„o da diarr‚ia, ingesta de algum alimento
diferente de costume), o exame fŒsico e, no mŒnimo, estudo e fezes (para diagnosticar o tipo de diarr‚ia).

EXAME FÍSICO
Nesta etapa, devemos avaliar o estado geral do paciente. A avalia€„o das condi€ƒes nutricionais (perda de peso
severa), altera€ƒes ao nŒvel de regi„o perianal, febre, ltera€„o da nutri€„o do paciente (pensar em sŒndrome de m•
absor€„o) se existe distens„o abdominal importante o, aumento do deteriorismo (pensar em diarr‚ia osm‡tica).

ESTUDO DAS FEZES


 Sangue oculto: ‰ um exame importante diante da suspeita de doen€a inflamat‡ria intestinal.
 Leucócitos fecais: O normal ‚ < 5 leuc‡citos por campo;
o > 5/campo, suspeita-se de doen€as inflamat‡rias (10, 15, 30 leuc‡citos/campo)
o Incont•veis leuc‡citos: Diarr‚ia infecciosa.
 Gordura fecal: Sud„o III (qualitativo)
 Esteatócrito (semi-quantitativo)
 Van de Kamer (quantitativo)
 Coprocultura: Apesar de n„o ser um m‚todo de rotina em diarr‚ia aguda, pode ser realizada nas diarr‚ias com
caracterŒstica de infec€„o bacteriana. Em determinados pacientes, a sua requisi€„o passa a ser obrigat‡ria, tais
como pacientes imunodeprimidos (Campylobacter e Salmonela); pesquisa Candida albicans (ATB largo
espectro);
 Pesquisa Parasitária: Comumente realizada nas diarr‚ias agudas, cujos resultados dependem do examinador,
uma vez que os achados dos ovos e cistos, n„o ‚ de f•cil visualiza€„o. Por conta disto, sua sensibilidade varia
entre 60 e 80%.
o Elisa para giardŒse (> 90%)
 Peso fecal: - > 500g/dia – raro na sŒndrome do intestino irrit•vel
o > 1000g/dia – c‡lera
o Baixo peso: incontinŠncia fecal
 pH fecal
o <5.3 – m•-absor€„o de carboidratos
o Entre 6.0 e 7.5, perda associada amino•cidos e •cidos graxos
 Teste para pesquisa de carboidratos fecais: Clinitest, positivo para glicose, galactose, maltose, frutose,
lactose.
 Teste para enteropatia perdedora de proteínas: hipoalbuminemia sem altera€„o hep•tica ou sŒndrome
nefr‡tica. Clareamento da alfa-1-antitripsina ou albumina marcada com iodo radioativo

DIARRŠIA AGUDA

EPIDEMIOLOGIA
A diarr‚ia aguda, sem dˆvida, ‚ considerada uma patologia de grande interferŠncia na saˆde publica, por conta
de seu alto Œndice epidemiol‡gico. Tem prevalŠncia mundial 3 a 5 bilhƒes de casos/ano, as crian€as menores que 5 anos
tem em m‚dia de 3 epis‡dios de diarr‚ia aguda/ano.
 Mortalidade 1’ ano de vida de 8 a 50 ‡bitos/1000 nascidos vivos
 Populações mais pobres a diarr‚ia aguda ‚ predominantemente bacteriana. J• em casos de pessoas de melhor
nŒvel social, ‚ predominantemente viral.

PATOGENIA
Adquirida predominantemente atrav‚s de •gua ou alimentos contaminados, por isso considerada um caso de
saˆde publica. A maioria das diarr‚ias agudas s„o auto-limitadas, pelo fato de que existe um sistema imune e linf•tico
competente, e sua dura€„o varia entre cinco a sete dias. A suscetibilidade do desenvolvimento da diarr‚ia aguda decorre
a partir do comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro, dentre eles:
 Suco g•strico: pacientes que ingerem inibidores de bomba (anti•cidos para gastrite), tem maior suscetibilidade a
diarr‚ia aguda.
 Motilidade intestinal (dificulta aderŠncia • parede do intestino)
 Sistema linf•tico e imune

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

CLASSIFICAÇÃO
As diarréias podem ser desencadeadas por bactérias, vírus, toxinas, estão relacionadas a dois tipo distintos.
Diarréia inflamatória ou sanguinolenta: Geralmente, o seu mecanismo não é exsudativo puro. Ou seja, é uma diarréia
que se iniciou por conta de um mecanismo inflamatório e, com a evolução, ocorre uma diminuição na capacidade de
absorção de nutrientes. Por conta disto, compostos osmóticos geram um aumento da quantidade de água dentro do
intestino.
 Diarréia não -inflamatória ou aquosa existência de que

Diarréia Aguda Não -Inflamatória .


É o tipo de diarréia em que se tem uma quantidade moderada de secreção e, por vezes, pode promover um
quadro severo com desidratação e óbito, como é o caso da cólera. Seu mecanismo inicial é promovido por bactérias ou
vírus que produzem enterotoxinas e, por isto, afetam preferencialmente o intestino delgado. Logo, os microorganismos
aderem ao epitélio intestinal, sem destruí-los. Com isto, a diarréia passa a ser secretora por conta da influencia destas
toxinas com a via do AMPc e GMPc.
 Associada a náuseas e vômitos e sem causar inflaamação,, por conta a distensão do órgão
 Cólicas discretas (precedendo exonerações intestinais)
 Leucócitos fecais ausentes (não-inflamatória)

Diarréia Aguda Inflamatória .


As diarréias agudas inflamatórias são geralmente diarréias mais graves e exigem um tratamento mais criterioso.
Sendo causadas por bactérias invasivas, parasitas e bactérias produtoras de citotoxinas que levam a um processo
de rompimento da mucosa uma vez que afetam íleo e cólon, rompendo revestimento mucoso com perda de soro,
hemácias e leucócitos.
 Evacuações sanguinolentas, pouco volumosas com ou sem urgência e dor em cólica em quadrante inferior
esquerdo do abdome, como ocorre na amebíase (causa importante de diarréia aguda).
 Numerosos leucócitos nas fezes: o que realmente caracteriza um quadro de diarréia aguda inflamatória é o
encontro de numerosos leucócitos nas fezes, decorrente da destruição das células da mucosa, resultando no
extravasamento de hemácias e leucócitos

DIARRÉIA AGUDA BACTERIANA


Escherichia coli .
Existem vários tipos de Echerichia coli. Aquelas que causam diarréia aguda bacteriana são:
• E. coli enteroinvasora: diarréia autolimitada de 7 a 10 dias que coloniza preferencialmente o cólon, sendo uma
diarréia inicialmente aquosa, e posteriormente evolui com sangue, devendo-se investigar e avaliar o estado geral
do paciente.
• E.coli êntero -hemorrágica: não-invasora, que adere a mucosa colônica e produz duas toxinas shiga-like.
Promove episódios de cólicas, vômitos e diarréia aquosa, seguida de evacuações sanguinolentas geralmente
autolimitada. Nos extremos de idade (lactentes e idosos), cerca de 10% evoluem com complicações
potencialmente fatais como púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico-urêmica.
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• E. coli enterotoxigênica: importante na faixa pediátrica, sendo decorrente de toxinas termolábil e termoestável,
que inibem absorção de NaCl pela ativação da adenilciclase (AMPc) e guanilciclase (GMPc) desencadeando
uma diarréia aquosa, náuseas, cólicas e febre baixa.
1
OBS : Para saber que germe é o causador da infecção deve-se sempre proceder com uma cultura de fezes, mas esta é
feita somente nos casos em que se desconfia de uma infecção bacteriana.

Salmonella.
 S. enteritides, S. cholerae suis e S. typhi
 Geralmente é adquirida pela ingesta de ovos, produtos lácteos, aves e carnes contaminadas
 Formas clínicas: Gastroenterite, geralmente relacionada a Salmonela enteritides, sendo esta a forma mais
comum. O paciente ainda pode evoluir da seguinte maneira:
 Diarréia e dor abdominal em cólica de início súbito e vômitos ocasionais; evacuações aquosas, com
muco e sangue; febre alta por 2 a 3 dias; diarréia cede em 5 a 7 dias, sendo deste modo uma doença
autolimitada. Deve-se administrar antibioticoterapa precocemente
 Estado de portador: na salmonelose existe um estado de portador, em que o paciente apresenta a
bactéria no sangue, sendo portadores e eliminam salmonelas por semanas a meses.
 Bacteremia: febre e calafrios por dias a semanas; sintomas inespecíficos como mal-estar, anorexia,
perda de peso; infecções metastáticas para ossos, articulações, meninges, pericárdio, valvas cardíacas,
mioma uterinos e neoplasias. Deste modo na forma bacterêmica deve-se proceder com coproculturas e
hemoculturas (uma vez que na coproculturas muitas vezes não se tem um resultado positivo), e nestes
casos deve-se entrar com medicamentos.
 Tratamento: ampicilina, sulfametoxazol-trimetroprim ou ciprofloxacina

Campylobacter.
Desencadeia um quadro de diarréia em adultos e crianças por ingestão de água, leite e alimentos contaminados
como carnes mal-cozidas, mariscos, leite cru, água contaminada, contato com cães, gatos, roedores ou aves infectadas.
• Desencadeia uma enterocolite com diarréia aquosa ou sanguinolenta, náuseas e dor abdominal
(pode simular apendicite ou Doença inflamatória intestinal, uma vez que a dor em quadrante inferior
direito é intensa nos pacientes que tem uma diarréia por Campylobacter).
• Complicações: abortamento séptico, pancreatite, colecistite aguda, cistite, síndrome de Guillain-Barré,
Glomerulonefrite Aguda.

Vibrio cholerae.
A cólera é endêmica na Ásia, África, Oriente Médio, em 1991 houve um surto no Brasil a partir do Peru. Esta
patologia é adquirida a partir da ingesta de vegetais, frutos do mar, água contaminada. Seu tempo de incubação pode
ser rápido, ocorrendo ao longo de 12 horas após o contato, ou pode se dar até 1 semana após o contato. Sua clinica é
constituída por:
 Vômitos e diarréia aquosa, volumosa e com aspecto de água de arroz
 A principal característica da diarréia pela cólera é a perda de 10 a 20 litros de água por dia, podendo levar a
morte em poucos dias. Deste modo, seu tratamento inclui a realização de 4 acessos venosos e uma cama com
um orifício suficientemente grande que permita a passagem do liquido fecal para um suporte coletor abaixo do
orifício. Outro fato que chama atenção seria a não ocorrência da febre.
 Todo esse fato é desencadeado por uma exotoxina termolábil que leva ao aumento do AMPc, que promove
inibição da absorção do sódio e da água (bloqueio do transporte ativo do sódio e água), mas não bloqueando a
absorção de água carreada pelo sódio absorvido juntamente com a glicose e aminoácidos, devendo-se,
portanto, administrar soro intravenoso e soro oral no paciente.
 Tratamento: tetraciclina e doxiciclina

Yersinia enterocolŒtica.
É adquirida por meio da ingesta leite e derivados contaminados e carne suína crua, acometendo mais
frequentemente crianças e tendo como reservatórios os animais domésticos (cães e gatos), roedores, coelhos, porcos,
carneiros e cavalos. Os pacientes mais acometidos são as crianças.
O local de frequente acometimento é o íleo e o colon, e acumula-se nos linfonodos mesentéricos, de modo que
muitas vezes ao se fazer um ultra-som em crianças acometidas, pode-se encontrar adenites mesentéricas (aumento de
gânglios mesentéricos).
Sua clinica consiste em: Febre, dor abdominal e diarréia, ileíte inflamatória ou síndrome ulcerativa dos cólons
associada ou não a poliartrite migratória, síndrome de Reiter ou eritema nodoso. Essa bactéria provoca uma Adenite
mesentérica com dor em QID e leucocitose levando a um quadro semelhate ao de apendicite aguda, assim como no
Campylobacter.

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Staphylococcus aureus .
Neste casos a cultura n„o ir• demonstrar a presen€a dessa bact‚ria, o que poder• ser diagnosticado ao longo
dos m‚todos diagn‡sticos sendo caracterizada pela presen€a de 5 enterotoxinas termoestáveis , as quais s„o
encontradas em alimentos ricos em proteŒnas, sal e a€ˆcar como presunto, carnes bovina e suŒna, cremes,
saladas,pudins e maionese.
Na infec€„o por Stafilococos aureus, como sua toxina j• vem pr‚-formada, seu quadro clinico se inicia em torno
de 1 a 6 horas ap‡s a ingesta, sendo caracterizado por: v†mitos profusos, n•useas, c‡licas, diarr‚ia aquosa e profusa,
por cerca de 24 a 48 horas (tempo que se tem para eliminar a toxina pr‚-formada).

Clostridium difficile .
‰ de fundamental import…ncia conhecer as principais caracterŒsticas e modo de surgimento desse bacilo gram +
anaer‡bico, o qual acomete principalmente os idosos, que comumente se apresentam como portador assintom•tico,
desencadeando a colite pseudomembranos a estando comumente associado ao uso de antibióticos , sendo uma
patologia potencialmente fatal.
O quadro clínico inicia-se ap‡s um perŒodo longo de uso de antibi‡tico, sendo comum em pacientes idosos em
antibioticoterapia (ATB) para pneumonia, e que ap‡s duas a trŠs semanas de ATB, apresenta um quadro de diarr‚ia
aguda; deve-se pensar em Clostridium difficile.
Os antibi‡ticos mais relacionados a esta infec€„o bacteriana s„o elas: Ampicilina, clindamicina,
cefalosporinas e aminoglicosídeos .
Os pacientes considerados de risco para o desenvolvimento do Clostridium difficile s„o aqueles pacientes que se
apresentam hospitalizados, uma vez que o esporo vive por longo perŒodo de tempo, assim como aqueles pacientes com
doen€a inflamat‡ria intestinal que j• tenham alguma altera€„o em nŒvel de flora bacteriana normal.
A colite pseudomembranosa ‚ provocada por uma toxina que
leva a forma€„o de exsudatos de fibrina, muco, polimorfonucleares e
c‚lulas necr‡ticas, os quais ir„o formar uma pseudomembrana (placas
branco-amareladas) sobre o local da infec€„o, esse aparecimento pode
ser precoce ou tardia (2 a 4 semanas ap‡s suspens„o do antibi‡tico).
 Clinica: Febre alta, mal estado geral (MEG), evacua€ƒes
diarr‚icas aquosas 10 a 12 vezes/dia, raramente hemorr•gicas,
tenesmo, dor abdominal, distens„o com descompress„o
dolorosa, n•useas e v†mitos. Pode evoluir para megac‡lon
t‡xico, perfura€„o, leucocitose, hipoalbuminemia.
 Exames: Hemograma (leucocitose); Colonoscopia -
demonstra hiperemia, friabilidade, pseudomembranas (placas
branco-amareladas), biópsia.
 Tratamento: Metronidazol (500 mg VO 8/8 h) ou vancomicina
(500mg VO 6/6 h) por 10 a 14 dias.

DIARRÉIA AGUDA VIRAL


Rotavírus .
Causa importante de diarr‚ia aguda em crian€as, acometendo tamb‚m adolescentes e adultos, tendo
transmiss„o de pessoa a pessoa, com um perŒodo de incuba€„o de 48 a 72 horas, e seu quadro clinico consiste em
diarréia e vômitos (3-5 dias até 10 dias). O tratamento consiste em apenas hidratar o paciente.
A vacina do rotavirus deve ser realizada at‚ os 5 meses de idade, pois com o passar da idade sua
administra€„o tardia pode levar a intussuscep€„o intestinal.

Diarréia do viajante .
Consiste na diarr‚ia infecciosa aguda que acomete indivŒduos que viajam de •rea com boas condi€ƒes de
higiene, para locais com m•s condi€ƒes sanit•rias. CaracterŒsticas:
• InŒcio abrupto, geralmente 5 a 15 dias ap‡s a chegada a um paŒs de terceiro mundo,
• Clinica: anorexia, mal-estar, n•useas,dor abdominal em c‡licas, diarr‚ia profusa aquosa
• Geralmente s„o autolimitadas e duram 1 a 5 dias, s‡ que como 80% casos s„o causadas por bacterianas (E.
coli, Salmonela, Shigella,), geralmente deve-se tratar o paciente com sulfametoxazol -trimetroprim
• Prevenção: cuidados com •gua, evitar legumes e frutas cruas

DIANÓSTICO DE DIARRÉIA AGUDA


Anamnese.
 Dados epidemiológicos: tipos de alimentos e •gua ingeridos, locais, outros indivŒduos afetados, viagem, ATB
ou hospitaliza€„o (pensar em Clostridium difficile), exposi€„o a animais (Campylobacter).
 Imunocompetência (deficiŠncia IgA) – maior suscetibilidade a giardŒase
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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

 Uso de drogas (inibidores de bomba de pr‡tons): promovendo o desenvolvimento de acloridria, tem maior
tendŠncia ao desenvolvimento de salmonelose e septicemia.
 Transplantados – tem uma tendŠncia maior ao estabelecimento de uma infec€„o por citomegalovŒrus

Deste modo pode-se perceber que em


primeiro lugar devemos distinguir o tipo de diarr‚ia,
isto ‚, se a mesma ‚ benigna e auto-limitada ou
grave, procurando observar o estado geral do
paciente, avaliando a gravidade da doen€a por meio:
 Volume e características das fezes
 Desidratação (turgor, PA, FC), febre e dor
abdominal
 Sinais e toxicidade
 Duração diarréia: quando dura mais do que
4 a 5 dias geralmente se tem
microorganismos mais virulentos que na
grande maioria dos casos v„o exigir
antibioticoterapia ou tratamento mais efetivo
no caso dos vŒrus, nos pacientes
acompanhamento medico.

‰ importante salientar que a diarr‚ia aguda n„o ser• investigada em todos os pacientes, na maioria das vezes o
procedimento mais instituŒdo, nos casos de diarré ia benigna ou leve, ser•:
 Hidratação oral ou mesmo administrar soro nos casos em que o paciente esteja vomitando exacerbadamente.
 anti -hemético : administra-se Dramin, ou qualquer outro anti-hem‚tico nos casos de v†mito.
 Antitérmico
 Orientar o paciente para evitar comer gorduras, frituras, leite e derivados.

Sendo assim, diante de um paciente com desidrata€„o, confuso, torporoso, devemos intern•-lo, trat•-lo,
observar a varia€„o de seu quadro, e se a febre persiste por 3 a 4 dias, deve-se colher cultura e entrar com
antibioticoterapia, pois este caso fala mais a favor de uma diarréia grave .

Exames complementares .
S„o realizados nos pacientes que chegam na urgŠncia com desidrata€„o e febre alta.
 Hemograma
 Eletrólitos: para avaliar o tipo de hidrata€„o
 Exame de Fezes: deve ser realizada precocemente • institui€„o do ATB
o Pesquisa leucócitos
o Pesquisa parasitárias
o Pesquisa de rotavírus
o Cultura de fezes: pode ser pedida, mas o seu resultado s‡ ir• sair em cerca de cinco a sete dias. Desta
maneira, s‡ deve ser realizada por obriga€„o diante de um paciente com hemograma demonstrando um
quadro altamente infeccioso, com 4 a 5% de bastonetes, desvio a esquerda importante, toxemiado, em que
se percebe a necessidade de utiliza€„o de antibi‡ticoterapia.
 Exames end oscópicos (colonoscopia): procedido para diagn‡stico diferencial; deve ser realizado
obrigatoriamente no Clostridium difficile, em que se encontram as pseudo membranas (placas esbranqui€adas).
Exemplo: paciente que chega ao pronto socorro com diarr‚ias sanguinolentas, afirma ter se alimentado fora de
seu local de costume, apresentando-se com febre, e ao exame de fezes inˆmeros leuc‡citos, neste caso n„o
deve realizar a colonoscopia, mas diante dos casos em que a paciente j• apresenta um hist‡rico prolongado de
diarr‚ia com sangue, cuja cultura n„o demonstrou altera€ƒes, a colonoscopia pode ser realizada para
diagnostico diferencial com doen€a inflamat‡ria intestinal.

De um modo geral, o paciente que se apresenta ao consult‡rio com diarr‚ia iniciada no dia anterior, j• em uso de
liquido, n„o se encontra mais febril, neste paciente deve-se realizar apenas hidrata€„o, n„o havendo a necessidade de
exames complementares e, geralmente, n„o se pede nem hemograma. J• casos em que o paciente chega ao hospital
com quadro de diarr‚ia, os exames complementares que devem ser realizados est„o melhor explicitados no exemplo
abaixo:
LGCBC, 22 anos, chega ao pronto socorro apresentando-se desidratado, febril, diarr‚ico, sem altera€„o no nŒvel de
consciŠncia, percebe-se que o quadro do mesmo ‚ um quadro benigno, deste modo os exames as serem instituŒdos s„o:
o Hemograma: demonstrou 1% de bast„o; 80% de segmentados (nada infeccioso);
o Eletr‡litos
o Exame de fezes: leuc‡citos: 5-6 por campo; parasitol‡gico negativo; rotavirus negativo
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TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA


Na diarr‚ia, deve-se sempre tratar a desidrata€„o e a causa etiol‡gica:
 Reposição de perdas hidroeletrolíticas
o Via oral por solução com glicose (favorecer absor€„o de Na e carreamento de •gua consigo): nos
pacientes relativamente bem, para evitar a desidrata€„o, n„o sendo realizada nos pacientes
descompensados e j• desidratados.
+ + - -
o Eletrólitos: Na , K , HCO3 , Cl
 Hidratação endovenosa com soluções isotônicas para hipovolŠmicos (desidratados)
 Dieta:
o Evitar jejum, evitando o estado de acidose, o que desfavoreceria o ‘’turn over’’ de c‚lulas ao nŒvel de
mucosa intestinal.
o Ingerir lŒquidos em pequenas quantidades para evitar n•useas e v†mitos.
o Evitar certos alimentos que tenham elevada concentra€„o de fibras (granola e mam„o), lactose, excesso
sal ou aumento de concentra€„o sorbitol ou a€ˆcar.
 Agentes antidiarréicos: na grande maioria dos casos n„o h• necessidade, normalmente apenas a reposi€„o
oral e/ou endovenosa ‚ suficiente, juntamente com medica€„o sintom•tica (anti-termico, anti-hem‚tico). Todavia,
temos:
o Subsalicilato de bismuto (Tectosil) – subst…ncia bactericida e anti-secretora, que estimula reabsor€„o
de Na+ e •gua e ‚ de baixo custo.
o Derivados sintéticos do ópio como loperamida (Imosec) e difenoxilato: n„o deve ser usados por
interferirem na motilidade intestinal, aumentam o tempo de contato permitindo maior absor€„o das
enterotoxinas e bacterias, devendo-se evitar principalmente em disenterias, por piorarem a evolu€„o do
quadro clinico do paciente podendo levar ao megac‡lon t‡xico.
o Acetorfan (Piorfan - 100 mg, 3x/dia): agente que inibe a encefalinase, aumentando a quantidade de
encefalinas end‡genas, as quais diminuem a hipersecre€„o causada pelas toxinas. Muito utilizado para
qualquer paciente, uma vez que muitos pacientes pedem medica€„o devido a seu estado diarr‚ico.
Normalmente o Acetofan ‚ utilizado juntamente com os probi‡ticos.
 Agentes antimicrobianos:
o Uso restrito, uma vez que a maioria das diarr‚ias ‚ autolimitada, sendo utilizado para diminuir o tempo
de excre€„o de bact‚rias
o Eliminar infec€ƒes persistentes e estado de portador, como no caso das salmonelas
o Apressar recupera€„o (diarr‚ia do viajante), sendo muito indicada para aqueles pacientes que ir„o fazer
alguma viajem no dia subseq“ente e necessitam de uma resolu€„o mais r•pida de seu estado geral.
o Sulfametoxazol – trimetropim (SMT-TMP) ou quinolona para disenterias importantes enquanto aguarda
cultura
 Agentes bioterapêuticos: s„o os mais utilizados, consistindo em microorganismos vivos que melhoram a saˆde
do hospedeiro, utilizados como terapŠutico ou de modo profil•tico.
o ABT bacterianos: Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus casei GG; Bifidobacterium bifidum;
Enterococcus faecium SF68
o ABT LŠvedos: Sacharomyces boulardii (diarr‚ia pelo C.difficile)

DISCUSSÃO CLÍNICA
C ASO 1. A.Q., 33 anos, chega ao consult‡rio, descrevendo um quadro de diarr‚ia com v†mitos, mas com visŒvel
estado geral bom, n„o estando em grande desidrata€„o, o manejo deste paciente seria:
 prevenir a desidratação, por meio de hidratação oral
 administrar anti-térmico
 anti-hemético se necessário
 pedir pra que o mesmo permaneça em repouso
 orientá-lo a não ingerir alimentos ricos em gordura, leite e derivados.
 podendo-se ainda proceder com administração de um agente bioterapeutico como forma de tentar
diminuir o tempo diarréico, por meio da competição do agente medicamentoso com a bactéria, ou agente
que esteja desencadeando o quadro no paciente.

C ASO 2. Y.L.E., 23 anos, com diarr‚ia moderada a grave,neste caso deve-se constatar que:
 não adianta utilizar apenas agente bioterapeutico,
 o mais importante nesses casos é hidratar o paciente, avalia-lo através de seu estado geral se o mesmo
necessita de antibiótico, se em estado torporoso, toxemiado, com diarréia sanguinolenta, se não
responsivo de maneira adequado a hidratação, deve-se entrar com antibioticoterapia.

C ASO 3. R.A.B.S, 45 anos, apresenta-se desidratado, consciente, o m‚dico no consult‡rio percebeu que suas mucosas
encontram-se escurecidas, pouco taquic•rdico, o melhor procedimento neste caso seria:
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 Hidratação
 Hemograma: este demonstrou ausência de infecção (ausência de desvio a esquerda, eletrólitos
normais). Com esses bons resultados, deve-se encaminhar o paciente de volta a sua residência, mas
com manutenção da hidratação oral
 Pode-se prescrever agente bioterpêutico, e orientar o paciente para retornar caso não apresente
melhora.

C ASO 4. R.M., 20 anos, com quadro de diarréias agudas inflamatória. Sabendo-se que as diarréias agudas inflamatórias
geralmente são desencadeadas por microorganismos mais virulentos, deve-se proceder com:
 Hemograma
 pesquisa de antígenos nas fezes
 cultura
 havaliar a necessidade de administração de antibiótico a depender do volume de sangramento nas fezes
e estado geral do paciente

C ASO 5. A.U.N., 21 anos, apresenta-se com episodio de diarréia, vômito e febre a dois dias, foi tratado adequadamente e
e após duas semanas o mesmo retorna com persistência da diarréia, mas com resolução da febre.
Com base nos dados explicitados no caso deve-se imaginar que a manutenção da diarréia é decorrente
de uma alimentação inadequada, devido a perda da borda em escova e conseqüentemente
estabelecimento de um processo de má absorção intestinal da lactose, devendo-se solicitar alguns
exames e orientar o paciente a suspender leite e derivados da dieta da mesma, caso a paciente
apresente uma intolerância a lactose, antes do resultado dos exames, a diarréia será interrompida.

DIARRŠIA C RˆNICA
A diarréia crônica é definida como sendo a diarréia que persiste por mais de 30 dias (após um mês). Portanto,
qualquer diarréia que ocorra em um período inferior a semanas, conceitua-se como sendo aguda e, as que persistem
após 14 dias, recebem a nomenclatura especial de diarréia aguda persistente. Do contexto etiológico, destacam-se os
mecanismos que comprometem a absorção e secreção intestinais.

FISIOPATOLOGIA
As diarréias crônicas apresentam dois principais mecanismos que podem suscitar o mecanismo fisiopatológico
envolvido na sua formação: (1) Diminuição da absorção intestinal e (2) Aumento da secreção intestinal.

Diminuição absorção intestinal.


A diminuição da absorção intestinal pode ocorrer em decorrência de várias situações, sejam cirúrgicas e/ou
clínicas. Do contexto cirúrgico, é fácil perceber que as ressecções intestinais, principalmente, as de intestino delgado
(com comprimento de ressecção menor que 150 cm) tendem a induzir uma diminuição da absorção intestinal. Nesta
ocasião, o intestino sofre uma hipertrofia (processo de condensação) com o intuito de suprir a perda intestinal recém-
referida e, por conta disto, o quadro diarréico sofre uma remissão.
Do contexto clínico, várias são as condições que podem influenciar na diminuição da absorção intestinal,
destacamos:
 Patologias que cursem com diminuição da área absortiva, porém, sem diminuir a sua extensão (fístulas) e, ainda
podem ser promovidas por doenças que causem encurtamento de vilosidades intestinais (Doença Celíaca,
Espru tropical);
 Alterações nos mecanismos moleculares específicos: deficiências de dissacaridases (intolerância à lactose), má-
absorção de lipídeos (abetalipoproteinemia), cloridrorréia congênita, acrodermatite enteropática (deficiência de
Zinco);
 Supercrescimento bacteriano, que pode ocorrer por infecção exógena e/ou ser promovida por condições que
influenciem na motilidade (diminuem), tais como a esclerodermia, gastroparesia diabética e miopatias viscerais;
 Insuficiência pancreática, que pode ocorrer, por exemplo, na fibrose cística. Nesta patologia, ocorre um
espessamento das secreções, ocorrendo, em longo prazo, a insuficiência pancreática. Com isto, a
metabolização dos alimentos passa a ser deficiente.
 Como diagnóstico diferencial, podemos citar a Doença Celíaca,

Aumento na secreção intestinal.


Além dos fatores que diminuem a absorção intestinal, os que influenciam na absorção intestinal também podem
induzir uma diarréia crônica. Dentre os quais, destacamos:
 Doenças inflamatórias intestinais que cursem com a liberação de mediadores inflamatórios, tais como:
prostaglandinas, leucotrienos, cininas e histamina (DII);
 Doenças parasitárias (giardíase) e/ou antígenos alimentares que cursem com a produção de anticorpos IgE;

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

 Neurotransmissores que atuam como secretagogos, como VIP, 5-hidroxitriptamina (comum na presen€a de
tumores carcin‡ides);
 Uso de drogas (fenolftaleŒna, sulfato de magn‚sio, purgartivos osm‡ticos, que s„o os que mantŠm conteˆdo
intra-luminar hiperosmolar, anti-hipertensivos, diur‚ticos, etc).
 Enterocolopatias funcionais: Apresenta como prot‡tipo a sŒndrome de intestino irrit•vel, com uma evolu€„o
arrastada, continua ou intermitente, com altos Œndices estatŒsticos em pacientes mais jovens. No exame fŒsico, o
estado geral, assim como o peso est„o preservados. A principal queixa ‚ a diarr‚ia, acompanhada de c‡licas
e/ou constipa€„o e, associado, sintomas disp‚pticos e/ou distˆrbios emocionais.

AVALIAÇÃO CLÍNICA
O diagn‡stico da diarr‚ia cr†nica, impreterivelmente, envolve a avalia€„o clŒnica, que ‚ obtida atrav‚s da
anamnese e exame fŒsico, bem como a confirma€„o atrav‚s de exames complementares.
Durante a avalia€„o clŒnica do paciente com queixa de diarr‚ia cr†nica, se faz necess•rio a avalia€„o clinica
inicial e, indubitavelmente, a anamnese ‚ um excelente fator a ser avaliado. Durante a sua descri€„o, devemos sempre
fazer men€„o aos seguintes fatores:
 Diarréias droga-induzida: Atualmente, a utiliza€„o de ch•s para emagrecer ‚ um fator importante que pode
contribuir para aumento da diarr‚ia cr†nica.
 Enfermidades sistŠmicas, principalmente, hipertireoidismo.
 Diferencia€„o clŒnica-sintomatol‡gica da diarr‚ia cr†nica alta e baixa, cujo limite anat†mico ‚ o jejuno:
o A diarr‚ia alta ‚ a que evolui sem c‡licas, com fezes de colora€„o normal, podendo apresentar no
conteˆdo fecal restos alimentares mal-digeridos e, eventualmente, sangue escuro (melena). Alguns
autores intitulam que as fezes s„o volumosas, brilhantes (por conta da esteatorr‚ia), odor ran€oso
(tamb‚m ocorre por conta da saŒda de gordura, juntamente, com o material fecal).
o A diarr‚ia baixa ‚ a que ocorre por comprometimento c‡lico. As manifesta€ƒes clŒnicas envolvem
c‡licas, tenesmo, fezes com consistŠncia vari•vel (pode conter muco, pus, sangue vivo e, por vezes, se
relaciona com a febre). Nesta situa€„o, o diagn‡stico diferencial com amebŒase deve ser sempre
cogitado, por‚m, o quadro de febre n„o ‚ presente na parasitose rec‚m-referida. Nessa ocasi„o, sempre
‚ necess•rio a requisi€„o de exames que confirmem o diagn‡stico.

EXAMES COMPLEMENTARES
Estudo das fezes.
O estudo das fezes, basicamente, envolve trŠs modalidades de exames: coprograma, coprocultura e pesquisa
parasit•ria.
 Coprograma: O Coprograma tem por finalidade a avalia€„o de v•rias caracterŒsticas das fezes. Dentre as quais,
destacam-se:
o Sangue oculto
o Leucócitos fecais: ‚ importante para avaliar se a infec€„o pode ser suscitada como causa etiol‡gica da
diarr‚ia. O normal ‚ at‚ 5 leuc‡citos por campo. Al‚m de 10 leuc‡citos, podemos sugerir doen€a
inflamat‡ria intestinal e, caso seja incont•veis, provavelmente, ‚ uma infec€„o bacteriana ou viral
(rotavŒrus).
o Peso fecal: Em peso fecal maior que 1000g/dia, a probabilidade ‚ de que a diarr‚ia tenha a c‡lera como
principal causa. Caso tenha peso inferior a 500g/dia, ‚ importante que se fa€a o diagn‡stico diferencial
com a falsa-diarréia (comumente, as fezes tornam-se escuras).
o Teste com jejum: ‰ importante para os pacientes com suspeita de intoler…ncia a lactose. Se
persistir ou aumentar pouco ap‡s o 2’ dia, prov•vel causa secretora; caso cesse,
provavelmente, ‚ ligada a ingesta.
o pH fecal
o 6.0 – 7,5: perda associada de amino•cidos e •cidos graxos
o Menor que 5,3: m•-absor€„o de carboidratos

 Coprocultura: ‰ indicada para avalia€„o de microorganismos patogŠnicos nas fezes.


o Pacientes imunodeprimidos (Campylobacter e Salmonela)
o Pesquisa Candida albicans ( ATB largo espectro)

 Pesquisa Parasitária: Possui uma sensibilidade de 60 a 85%, com a principal finalidade de buscar a infec€„o
fecal por parasitas. O ELISA ‚ um importante m‚todo diagn‡stico para a giardŒase, alcan€ando sensibilidade
superior a 90%.
Diarréia alta.
Nos casos de pacientes com hist‡ria clŒnica de diarr‚ia alta, devemos requisitar exames mais especŒficos, no
intuŒdo de se estabelecer a causa da diarr‚ia.
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 Pesquisa de gordura fecal


o Sudão III (qualitativo)
o Esteatócrito (semi-quantitativo)
o Van der Kamer: É um teste quantitativo, em que o paciente é submetido a uma dieta rigorosa, com
quantidade de gordura pré-determinada. O exame é procedido através da dosagem de gordura após 3
dias de dieta.
o Normal: 7g/dia
o Alterado: Mais do que 14g/dia, que é mais específico da má-absorção. Portanto, devemos
suspeitar de Doença Celíaca ou Fibrose cística, pois, nas duas ocasiões o teste de Van der
Karmer será positivo. Para diferenciá-las, devemos proceder da prova da D-xilose, que será
descrita adiante.

 Prova da D- xilose: A xilose é um carboidrato presente em pequena quantidade no organismo humano. Tem
uma capacidade de ultrapassar, passivamente, do meio intra-luminal para o intracelular, desde que, as
vilosidades estejam normais. Portanto, nas síndromes que cursem com má-absorção (doença celíaca), a prova
de D-xilose será de grande valia para confirmar o diagnóstico. O mecanismo de aplicação desta prova é o
seguinte: o paciente é submetido à punção venosa com retirada de 60 mL de sangue (para avaliação dos níveis
de D-xilose) e, após isto, é orientado a ingesta de D-xilose. Após 1h, novamente, a xilosemia é analisada e, caso
seu aumento ocorra (20-30 mg/dL), a doença não é por alteração da vilosidade intestinal. Em níveis abaixo de
20 mg/dL, a provável causa é de alteração da vilosidade intestinal. O teste de D-xilose, associado ao Van der
Karmer positivo, é fator de diagnóstico da doença celíaca.

 Teste de pesquisa de Carboidratos fecais: É um teste que pesquisa a presença de carboidratos fecais,
portanto, existem várias modalidades de testes que podem ser utilizados, sendo os principais descritos logo
abaixo.
o O Clinitest (pesquisa de substância redutora) é positivo para glicose, galactose, maltose, frutose,
lactose. É um teste também positivo na doença celíaca, sendo, pois, negativo na fibrose cística.
o O pH fecal na presença de carboidratos nas fezes é ácido, por conta da fermentação.
o Prova de sobrecarga com Dissacarídeos: As dissacaridases se localizam nas extremidades das
bordas em escova dos enterócitos. A lactose, bioquimicamente, é considerada um dissacarídeo
(galactose + glicose) e, ao ser quebrada, obrigatoriamente, produz glicose no sangue. Portanto, o teste
de sobrecarga com dissacarídeos é o exame de eleição para o diagnóstico de intolerância à lactose. O
primeiro passo é a dosagem da glicemia, previamente ao exame. O paciente é então submetido a uma
carga oral de 30mg de dissacarídeos (sobrecarga de lactose) e, após um determinado período de
tempo, dosa-se novamente a glicemia. Caso o aumento seja superior a 20mg% da glicemia
anteriormente dosada, provavelmente, o paciente não apresenta intolerância à lactose. Porém, se não
houver aumento ou, ainda, o aumento for inferior a 20mg%, o paciente apresenta positividade do teste.
A intolerância à lactose é uma condição bastante freqüente na sociedade. A principal explicação de sua
ausência de sintomas, na maioria das pessoas, é o fato que existem mecanismos compensatórios que
conseguem impedir a evolução diarréica, dentre os quais, destaca-se o papel das bactérias intestinais
em quebrar tais dissacarídeos. Os pacientes com fibrose cística apresentam prova de sobrecarga
negativo, pois, a produção de lactases está normal, diferentemente, da produção de enzimas lipolíticas
pancreáticas.
o Testes respiratórios: Através deste teste, determina-se a quantidade de hidrogênio expirado,
obviamente, após uma sobrecarga com carboidratos. Nos casos de intolerância à lactose, ocorre um
aumento da quantidade de hidrogênio expirado, pois, a fermentação induz a produção de ácido láctico
no sangue.

 Teste para enteropatia perdedora de proteínas: Deve-se, portanto, dosar alfa-1-antitripsina (o normal é < de
2,6 mg/g nas fezes) ou albumina marcada com iodo radioativo (cintilografia), que avalia o local do intestino ode
ocorre perda. É indicada nas ocasiões em que ocorre hipoalbuminemia sem alterações hepáticas e/ou nefrótica.

 Métodos de imagem e endoscópicos: São importantes para afastar lesões orgânicas de delgado e cólon
direito. A cápsula endoscópica é um exame de grande valia para o diagnóstico de lesões intestinais altas.

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Diarréia baixa.
A diarréia baixa, conforme foi citado
anteriormente tem evolução clínica distinta da diarréia
alta. Por isto, os exames complementares serão mais
voltados a sua etiologia.
 Coprocultura: É um exame útil para se
distinguir doenças infecciosas, inflamatórias e
as de curso arrastado. Outros exames
também devem ser solicitados para a
investigação final.
 Exames radiológicos: Principalmente, a
diarréia crônica de duração curta (3-6 meses)
em pacientes com mais que 40 anos, com
emagrecimento, pois, provavelmente, pode
ser câncer intestinal.
 Exames endoscópicos

FIBROSE CÍSTICA
A fibrose cística (FC) é uma doença que atinge vários órgãos, dentre eles, os pulmões e o pâncreas são os mais
acometidos. Trata-se de um distúrbio pré-entérico da absorção (os enterócitos estão íntegros), sendo uma doença
autossômica recessiva com defeito no transporte de íons das células epiteliais.
O gene CFTR é o mais frequentemente
envolvido na FC e, por conta de sua expressão
irregular, a codificação de proteínas que regulam
a entrada e saída de cloro das células será
alterada, com possível diminuição de sua
secreção celular. Com isto, as secreções
passam a se apresentarem mais espessas. O
cromossomo 7 (braço longo) é o lócus em que se
localiza o gene CFRT e, sua principal mutação, é
a delta F-508, que está mais envolvida nas
funções pancreáticas.

Quadro clínico.
Conforme foi descrito anteriormente, é uma doença que envolve vários órgãos, manifestando-se, principalmente,
alterações respiratórias, gastrointestinais e nutricionais.

 Manifestações do TGI
o Íleo meconial do neonato (15% dos pacientes):
Ainda podemos associá-lo ao microcólon, pois,
a secreção espessa se condensa e formam-se
bolhas dentro do cólon, o que altera o
mecanismo de formação intra-útero do cólon.
o Íleo meconial equivalente: É caracterizado por
cólicas consequente a oclusão ou sub-oclusão
por muco espesso e resíduos fecais, podendo
estar associada a utilização de determinadas
drogas.
o Prolapso retal (20-25% pacientes entre 6
meses e 3 anos): Caracteriza-se por diarréia
crônica, hipoproteinemia e má- nutrição com
hipotonia mm esfincteriana anal, associada a
aumento pressão abdominal
o Intussuscepção e vólvulo (1%): Ileo meconial
equivalente
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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

 Doença hepática: É mais comum em idosos, adultos e adolescentes. Pode ocorrer esteatose ou, até mesmo,
cirrose focal ou multilobular com hipertensão portal. O mecanismo fisiopatológico envolve muco anormal, que
resulta em uma colestase da via biliar intra-hepática. Além disto, a presença de cálculos também é mais comum
nos pacientes com FC.

 Doença Biliar: Comprometimento da vesícula biliar aumenta com a idade (hiperplasia mucosa, estenose e
atresia do ducto cístico).

 Doença pancreática
 Insuficiência exócrina: É a que ocorre em 80 a 90% dos casos. O padrão típico é de esteatorréia (que
ocorre por conta da secreção de enzimas e volume de HCO3 diminuídos, com alterações metabólicas da
gordura)
 Insuficiência endócrina: Ilhotas de Langerhans reduzidas a 10-20% após adolescência e, em 2,5%
necessitam de insulina exógena.

 Diarréia: Ocorre por conta de três principais fatores, que envolvem o componente pancreático, fecal e a
esteatorréia.
 Devida a insuficiência pancreática exócrina com má-digestão e má-absorção de nutrientes
 Intensidade da esteatorréia depende da ingestão de gorduras
 Fezes volumosas, leves, amolecidas de odor rançoso

Na imagem ao lado, podemos perceber um paciente com fibrose cística. Note a


extrema distensão abdominal (protrusão, por conta dos gases), hipotrofia
muscular (pela má-absorção de nutrientes), dificuldade respiratória (por conta do
metabolismo acelerado).

Diagnóstico.
 Prova do suor: Dosagem de Cloro e Sódio no suor, após estimulação com pilocarpina. Caso o resultado seja
acima de 60 milimoles por litro, firma-se o diagnóstico de FC. Entre 40 e 60, ainda se tem dúvidas.
 Determinação da Gordura Fecal
 Teste do pezinho: Feito rotineiramente nas maternidades para três doenças congênitas, deve incluir a triagem
para fibrose cística. Utiliza-se a tripsina imunorreativa (TIR) que detecta a tripsina, uma substância derivada do
pâncreas que está elevada nos pacientes de com FC, e permanece alta até os 30 dias de idade. Após este
período, volta aos níveis normais.
 Exames complementares específicos, principalmente, exames genéticos. Identifica apenas os tipos mais
freqüentes da doença, porque as mutações do gene são muitas e os kits, padronizados. Mesmo assim, esse
teste cobre aproximadamente 80% dos casos. Ele pode ajudar nas decisões de planejamento familiar e pode ser
feito em fetos.

Tratamento.
 Melhorar estado geral
 Eliminar sintomas pulmonares
 Repor enzimas pancreáticas: pancrelipase (lipase, amilase e protease), microesferas com revestimento entérico
 Combater anorexia
 Corrigir estado nutricional- dieta, suplemento com vitaminas A, D, E e K (vitamina lipossolúveis), micronutrientes
 Acompanhamento nutricional, com profissional adequado

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LINFAGIECTASIA INTESTINAL
‰ uma doen€a limitada ao intestino delgado. Nela, os vasos linf•ticos (que drenam a linfa, rica em proteŒnas)
terminam em fundo cego, sem se comunicar, portanto, com a rede linf•tica. Por conta disto, a press„o ao nŒvel da
obstru€„o ‚ elevada, podendo ocorrer rompimento e extravasamento de proteŒnas, quilomŒcrons e linf‡citos. Com isto,
ocorre uma diminui€„o de albumina e gamaglobulinas e, em casos mais avan€ados, das proteŒnas em geral.
O quadro clŒnico em crian€as, principalmente, nos primeiros 2 anos de vida, ‚ dotado de diarr‚ia, edema,
hipoproteinemia, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. No adulto, a diarr‚ia, edema e hipoproteinemia s„o
frequentes.

Diagnóstico.
 Endoscopia Digestiva Alta (EDA): ‰ o exame padr„o-ouro para o diagn‡stico de linfagiectasia intestinal. Atrav‚s
da duodenoscopia, podem-se perceber altera€ƒes branco-opalescentes (que correspondem aos vasos
quilŒferos). Associado a EDA, tamb‚m se faz prudente a realiza€„o de bi‡psia, onde se observa as anomalias
dos vasos linf•ticos.
 Eletroforese de proteŒnas (↓ albumina e gamaglobulina)
 D-xilose: Normal, pois, n„o ocorre altera€ƒes no que se refere • absor€„o
 Alfa1antitripsina fecal aumentada, pois, h• uma maior libera€„o de proteŒnas para o meio intraluminal

Tratamento.
 Dieta hipogordurosa
 TriglicerŒdeos de cadeia m‚dia (em longo prazo)

DOENÇA DE WHIPPLE
‰ uma afec€„o cr†nica, sistŠmica e recidivante que pode comprometer quase todos os tecidos do organismo,
sendo letal se n„o tratada. ‰ mais com no sul EUA, Europa, Inglaterra, Austr•lia, Am‚rica do Sul, –frica do Sul. Al‚m
disto, notamos ainda as seguintes caracterŒsticas:
 80% brancos, masculinos, Idade m‚dia 50 anos;
 Bacilo Gram e Tropheryma whippelli;
 Altera€„o imunidade mediada por c‚lulas

Quadro clínico.
 Associa€„o de sintomas GI
e articulares
 Perda de peso (m•-
absor€„o e anorexia),
diarr‚ia cr†nica, dor
abdominal, n•useas e
v†mitos
 Aumento de linfonodos
 Hepato-esplenomegalia
 Artralgias agudas,
migrat‡rias, sim‚tricas
 Endocardites, altera€ƒes
SNC, etc

Diagnóstico.
 Anemia, linfopenia, trombocitose
 VHS↑
 Hipoalbuminemia + Gordura fecal + sangue oculto +tr…nsito intestinal: edema de pregas, flocula€„o e
segmenta€„o do contraste
 EDA: lesƒes puntiformes brancas em todo o duodeno, espessamento pregas duodenais, mucosa eritematosa e
fri•vel, n‡dulos e placas confluentes branco-amarelados

Tratamento.
 Penicilina G procaŒna + estreptomicina por 2 semana + SMT-TMP por 1 ano

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011


ELOY; Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GASTROENTEROLOGIA

CONSTIPAÇÃO
(Professora Ana Karla Delgado)

Constipa€„o intestinal cr†nica ‚ um problema muito comum, com defini€ƒes vari•veis entre profissionais da
saˆde e pacientes. Para a maioria dos primeiros, constipa€„o corresponde a freq“Šncia de evacua€„o inferior a trŠs
vezes por semana. Para os pacientes, constipa€„o intestinal pode significar “sensa€„o de evacua€„o incompleta,
dificuldade para expelir as fezes (por duras ou secas), distens„o abdominal etc.
Entretanto, h• uma defini€„o consensual (crit‚rios ROME II) que diz existir constipa€„o intestinal quando
ocorrerem dois ou mais dos seguintes eventos:
 Poucas evacua€ƒes por semana (<3)
 Esfor€o excessivo (em pelo menos 25% das evacua€ƒes)
 Fezes duras ou ressecadas (em pelo menos 25% das evacua€ƒes)
 Sensa€„o de evacua€„o incompleta (em pelo menos 25% das evacua€ƒes)
 Sensa€„o de bloqueio / obstru€„o anorretal (em pelo menos 25% das evacua€ƒes)
 Manobras manuais (em pelo menos 25% das evacua€ƒes)
 Evacua€ƒes raramente freq“entes sem o uso de laxativos
 Paciente n„o preenche os crit‚rios para sŒndrome do intestino irrit•vel

EPIDEMIOLOGIA
Consiste na queixa mais comum no ambulat‡rio de gastroenterologia. Apesar disso, devido •s diversas formas
clŒnicas que pode se apresentar existe uma dificuldade em avaliar a real incidŠncia.
Estudos demonstraram que a constipa€„o est• mais relacionada a pacientes de idade mais avan€ada e
crian€as, tendo uma predile€„o pelo sexo feminino, e tem Œntima rela€„o com o sedentarismo. Quanto • distribui€„o
social, acomete com maior freq“Šncia aqueles pacientes de classes econ†micas mais baixas. Estima-se que cerca de
20% da popula€„o ocidental s„o portadores de constipa€„o, e que desses, 2% em sua forma mais grave.

CLASSIFICAƒ…O
Para o estudo did•tico da constipa€„o esta pode ser classificada em: (1) prim•ria e (2) secund•ria. A
constipa€„o secund•ria ‚ aquela que ocorre secundariamente a uma doen€a, existindo assim, diversas causas e
doen€as relacionadas. Entretanto a forma mais comum ‚ a prim•ria (idiop•tica).

FISIOPATOLOGIA
A constipa€„o pode estar associada a fen†menos fisiol‡gicos e psicossociais:

 Fisiológicos:
 Altera€ƒes da motilidade: pode ocorrer, por exemplo, na doen€a de Virchow (aganglionose col†nica), e
que h• uma ausŠncia de g…nglios nervosos no plexo submucoso e mioent‚rico. Com isso, nesses
pacientes registra-se uma incapacidade de contra€„o, sendo identificada nesses pacientes uma
incapacidade de peristaltismo. Geralmente essa doen€a ‚ diagnosticada ap‡s o nascimento. Atualmente
a doen€a pode se manifestar de outras formas, como o Virchow curto, em que h• somente um segmento
do intestino acometido.
 Sensibilidade visceral exacerbada: esses pacientes geralmente relatam ato evacuat‡rio doloroso. Devido
a isso, o paciente evita evacuar para n„o sentir dor. Entretanto, essa atitude piora sua situa€„o, pois a
fezes n„o eliminadas fica mais desidratas e endurecidas, tornando as tentativas e evacuar cada vez
mais dolorosas e difŒceis. Dessa forma, se estabelece um ciclo vicioso.
 Disfun€„o da musculatura anorretal: pode ocorrer, por exemplo, naqueles pacientes em que se
desenvolveu um abscesso, em nŒvel do esfŒncter externo. A resolu€„o desse abscesso pode levar a um
processo cicatricial de fibrose, que determina uma estenose do esfŒncter externo e, dessa forma, o
paciente refere-se estar constipado.
 Desregula€„o c‚rebro-intestino:
 Psicossociais;
 Estresse
 Preocupa€ƒes
 Depress„o

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

C ONSTIPAƒ…O P RIM†RIA
A constipação primária, também chamada de idiopática ou funcional, é forma mais frequente. Sua freqüência
aumentada é explicada por esta envolvida com uma série fatores ambientais:
 Ingesta alimentar inadequada: Dos fatores ambientais citados, o mais importante sem dúvida está relacionada
à dieta, ou seja, baixa ingestão de fibras. Estudos demonstraram que quanto maior a quantidade de fibras na
dieta maior o volume das fezes, dando ao paciente uma sensação de esvaziamento completo. Além disso, sabe-
se que a ampola retal, normalmente, encontra-se colabada, e, no momento em que o bolo fecal atinge essa
porção do intestino, ela se dilata, sinalizando ao SNC o momento de evacuar. Entretanto esse controle pode ser
feito pelo paciente, devido ao estímulo voluntário do músculo esfíncter anal externo. Com isso, uma alimentação
rica em fibras, determina um maior volume de fezes, e com isso, determina uma maior dilatação da ampola retal,
e com isso, maior será o estímulo evacuatório.
 Sedentarismo: o sedentarismo está relacionado principalmente com o enfraquecimento da musculatura
intestinal. E sabe-se que no momento da evacuação essa musculatura desempenha um papel importante para
um ato evacuatório completo.
 Perda do reflexo de evacuação: o reflexo gastrocólico constitui um importante mecanismo para evacuação, ele
é caracterizado pelo aumento dos movimentos peristálticos intestinais na presença do bolo alimentar no
estômago. Por isso, em pacientes com história de constipação, após as refeições, deve-se reservar um tempo
para evacuação.
 Posição da evacuação: está relacionada principalmente a crianças, devido à desproporcionalidade de seu
tamanho com vaso sanitário. Com isso, suas pernas permanecem suspensas, não havendo assim, uma
contribuição da musculatura abdominal para auxílio do ato evacuatório. Em termos gerais, a posição mais
adequada para esses pacientes seria a posição de cócoras.
 Viagens: falta de hábito com outros ambientes e instrumentos sanitários
 Pouca disponibilidade de sanitários: no momento em que o reflexo da evacuação foi desencadeado, não há
disponibilidade de vaso sanitário.

Com isso, podemos dizer que sua freqüência é elevada por estar envolvida com fatores ambientais e não,
necessariamente com alterações estruturais e metabólicas.

C ONSTIPAƒ…O S ECUND†RIA
 Doenças Digestivas:
 Megacólon: pode ser classificado em (1) congênito, quando o Trypanosoma cruzi não é o causador da destruição
dos plexos do TGI; e (2) adquirido está relacionado com a doença de Chagas.
 Hérnias de parede:
 Neoplasias obstrutivas:
 Doença diverticular dos cólons:

 Doenças neuromusculares:
 Esclerose múltipla
 AVC
 Doença de Parkinson
 Porfiria
 Trauma medular
 Neuropatia autonômica
 Esclerose Sistêmica Progressiva
 Pseudo-obstrução Intestinal

 Doenças Endócrinas / metabólicas;


 Diabetes Mellitus
 Hipotireoidismo: causa extremamente comum dos pacientes com constipação, por isso, a dosagem do TSH faz
parte da investigação diagnóstica dos pacientes constipados.
 Panhipopituitarismo
 Hipocalcemia (hiperparatireoidismo)
 Hipopotassemia

 Medicamentos:
 Analgésicos: opiáceos
 Antiácidos: (Al, Ca): hidróxido de alumínio principalmente. São utilizados somente para o alívio momentâneo, não
tendo indicação para tratamento prolongado.
 Anticolinérgicos
 Anti-hipertensivos:
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 Antihistamínicos
 Beta-bloqueadores
 Antidepressivos
 Bloqueadores Canais de Ca+
 Antipsicóticos
 Alfa-bloqueadores
 Drogas antiparkinsonianas
 Cálcio e Ferro

DIAGN‚STICO

CLÍNICO

Anamnese.
Naqueles pacientes jovens, com ausência de sinais sintomas de alarme, em que, através da anamnese observa-
se irregularidade alimentar, com baixa ingesta de fibras, o diagnóstico da constipação pode ser estabelecido somente
com anamnese e exame físico, sem a necessidade da realização de exames complementares. Nesses pacientes a
conduta pode ser simples, orientando a prática de exercícios físicos, aumentar a ingesta de fibras e atender aos reflexos
evacuatórios.
De uma forma geral durante a anamnese desses pacientes devemos investigar a presença dos seguintes
critérios:
 Hábitos
 Atividade física;
 Dieta habitual: durante a anamnese é de extrema importância a realização do dia gástrico do
paciente, investigando os alimentos que são comumente ingeridos pelo paciente, avaliando assim a
presença ou não de fibras ou de alimentos constipantes.
 Ingestão de líquidos;
 Regularidade de horários;
 Atendimento ao reflexo;
 Manobras digitais;
 Medicamentos (laxativos e/ou constipantes)

 Diários: alimentar (fibras e líquidos)


 Evacuatório: deve-se indagar o paciente sua freqüência evacuatória, ou seja, caracterização das fezes,
pastosas, endurecidas, presença de sangue, alimentos. Avaliar a presença de tenesmo, sensação de
evacuação incompleta.
 Sintomas: sintomas associados no momento da evacuação, ou seja, dor abdominal, ardência,
sangramento retal.

 Avaliação do perfil psicológico:


 Questionários
 Psiquiatra / Psicólogo

Na presença de sinais de alarme, o paciente deve ser submetido a uma investigação mais criteriosa, não se
restringindo somente a anamnese e exame físico. Os principais sinais de alarme relacionados a constipação são:
 Início recente: paciente não refere história de constipação, e atualmente percebeu dificuldade ou redução dos
atos evacuatórios em pouco tempo.
 Mudanças do calibre/ formato: os pacientes podem relatar a eliminação de fezes em fita, ou mesmo,
eliminação dolorosa com fezes volumosas. Realização de manobras manuais.
 Perda de peso:
 Mucorréia:
 Enterorragia:
 História Familiar de Câncer de Colo ou doença Inflamatória de Intestinal: podendo nesses pacientes a
constipação ser secundária a algum desses fatores.

Exame Físico.
Durante o exame físico desses pacientes é necessária a realização de algumas manobras que comumente não
são realizadas em pacientes normalmente.
Com isso, no exame físico geral devemos investigar a presença de sinais e sintomas que indiquem alguma
patologia, ou seja, alguma doença que possa está provocando uma constipação naquele paciente. Além disso, deve-se
avaliar critérios gerais como: sinais de desnutrição, anemia, hipotiroidismo, neuropatias, etc.

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 Propedêutica abdominal:
 Inspeção: distens„o, cicatrizes, peristaltismo
 Percussão: nesses pacientes geralmente h• um timpanismo aumentado. Isto pode estar associado a
impacta€„o fecal, que determina uma maior fermenta€„o por parte das bact‚rias e com isso aumento o
timpanismo. Eventualmente pode ocorrer a macicez localizada (fecaloma).
 Palpação: visceromegalias, massas (fecalomas, tumores, etc). Uma peculiaridade pertinente na
palpa€„o ‚ que, nos indivŒduos normais, durante a palpa€„o ‚ impossŒvel percep€„o do colo sigm‡ide,
entretanto, quando h• distens„o ocasionada por fezes, pode-se sentir essa por€„o intestinal pelas
manobras da palpa€„o.
 Ausculta: ruŒdos de esfor€o, hipoatividade – contudo este n„o ‚ um sinal de constipa€„o, j• que pode
existir pacientes constipados com ruŒdos hidroa‚reos normais. Nos pacientes com doen€as do SNC, ou
at‚ mesmo hipotireoidismo, pode-se observar uma redu€„o dos ruŒdos hidroa‚reos.

 Propedêutica Perineal e anorretal: deve ser obrigatoriamente realizado nos pacientes com suspeita de
constipa€„o.
 Inspeção em repouso e ao esforço (Valsalva): hemorr‡idas, fissuras, fŒstulas, prolapsos. Ou seja,
investigar situa€ƒes que impe€am o paciente de evacuar devido • dor. Com isso, as fezes permanecem
mais endurecidas e o ato evacuat‡rio cada vez mais doloroso.
 Toque: avalia€„o do t†nus esfincteriano, avaliando a presen€a de hipertonia ou incontinŠncia
esfincteriana. Al‚m disso, deve-se avaliar a presen€a de fezes na ampola, que impe€am a progress„o
do exame (se presentes, exclui-se o diagn‡stico de obstru€„o intestinal).
 Anuscopia, proctoscopia, biópsia

LABORATORIAL
 Hemograma: avaliar a presen€a de anemia, leucocitose, eosinofilia que sugira parasitose.
 Glicemia:
 T4, TSH: pesquisa por hipotireoidismo.
+2 + +2
 Ca , P, K , Mg : uma deficiŠncia aguda de c•lcio pode predispor a uma redu€„o dos movimentos perist•lticos
e com isso, determinar uma redu€„o das fen†menos evacuat‡rios.
 Uréia
 Exame de fezes: pesquisa sangue oculto, pesquisa de leuc‡citos. Exame importante, pois na doen€a
inflamat‡ria intestinal pode estar presente a tanto o sangue oculto nas fezes e leuc‡citos aumentados. Al‚m
disso, pode ocorrer nos casos de neoplasia. Essa investiga€„o e de extrema import…ncia, pois a constipa€„o por
causas alimentares, na maioria das vezes n„o mostram altera€ƒes dos leuc‡citos, apesar de poder est•
relacionada com sangue oculto nas fezes, tamb‚m n„o ‚ um achado comum. Um exemplo de sangramentos em
pacientes constipados s„o aqueles com fissura anal, em que, nota-se um sangramento vermelho vivo, que ‚
percebido nas vestes Œntimas, e papel higiŠnico.

IMAGEM
‰ solicitada naqueles pacientes em que o exame clŒnico e laboratorial foi insuficiente para se estabelecer um
diagn‡stico concreto, ou ainda, naqueles pacientes que n„o obtiveram nenhuma melhora clŒnica da constipa€„o atrav‚s
de medidas comportamentais (atividade fŒsica, perda de peso, educa€„o alimentar etc).
 Radiologia Convencional:
 Rx simples abdominal: atrav‚s do Raios-X simples pode-se perceber a presen€a de gases, distribui€„o
das fezes, dila€„o de al€as intestinais (que n„o ‚ normal no intestino delgado), estenoses. Apesar disso,
n„o ‚ um exame que estabelece diagn‡stico sendo importante somente para a triagem. ‰ importante
salientar que esse Raios-X deve ser feito sem preparo, ou seja, sem uso pr‚vio de laxantes, para n„o
mascarar as altera€ƒes radiol‡gicas. Al‚m disso, recomenda-se que o exame seja realizado com o
paciente em decˆbito dorsal.
 Enema opaco: quando se deseja avaliar a presen€a de megacolo ou megasigm‡ide pode-se realizar o Enema
opaco. Nesses casos deve ser feito um preparo do paciente, ou seja, administra€„o de laxantes para que possa
ser avaliado com qualidade as altera€ƒes sugestivas do exame. O megarreto pode estar presente naqueles
pacientes com hist‡ria de constipa€„o de longa data, com isso, a dilata€„o desse segmento determina nesses
pacientes uma ausŠncia do reflexo evacuat‡rio.
 Colonoscopia: ‚ um exame importante para avaliar a presen€a de doen€a inflamat‡ria intestinal, presen€a de
neoplasias ou altera€ƒes da mucosa.

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

TESTES FISIOLÓGICOS

Tempo de trânsito colônico.


Neste exame o paciente ingere marcadores radiopacos em dias diferentes e, dessa forma, avalia-se o tempo de
eliminação ou condução dessas substâncias ao longo do TGI. Depois disso, em torno do 5º dia após a administração
realiza-se uma radiografia, avaliando a localização da substância radiopaca. Com isso no exame radiográfico podemos
identificar as seguintes situações:
 Trânsito Normal: todos os marcadores radiopacos foram eliminados, não identificando nenhuma alteração do
raios-X.
 Inércia Colônica: ocorre naqueles pacientes com distúrbios da motilidade, com isso, pode-se perceber a
presença das substâncias radiopacas distribuídas por todo o TGI.
 Defecação Obstruída: é a alteração mais comum nesses pacientes, em que podemos perceber um acúmulo de
fezes e da substância radiopaca na região da ampola retal.

Testes de trânsito retal.


O teste é realizado através da videodefecografia, que se presta para avaliar o ângulo anorretal, assoalho pélvico,
presença de retocele ou prolapso de mucosa.

AVALIAÇÃO FUNCIONAL

Manometria Anorretal.
A manometria é um exame simples, indolor, que não requer jejum ou sedação venosa. Tem como objetivo
principal a mensuração das pressões dos músculos do esfíncter anal. Além disso, fornece informações importantes para
a avaliação da capacidade do reto em servir como um reservatório e da sua sensibilidade à diferentes estímulos.
Um fino cateter de material maleável é introduzido através do ânus e em seguida o paciente é solicitado a
acionar a musculatura pélvica e anal, realizando movimentos de contração voluntária e expulsão. O cateter é acoplado a
um sistema de perfusão que mede a pressão muscular e a transmite para um polígrafo e para um computador onde as
pressões são registradas. O exame dura em média cerca de 20 minutos e o preparo necessita apenas de uma lavagem
retal, realizada 2 horas antes do teste.
Assim a principal indicação desse exame é quando há suspeita de distúrbios da pressão do canal anal. Dessa
forma podemos identificar a presença de uma pressão elevada que impeça a passagem do bolo fecal, ou ainda, uma
resposta inadequada ao reflexo de evacuação. Com isso, os principais critérios avaliados por esse exame são:
 Avaliação da zona de alta pressão que corresponde ao canal anal
 Pressão de Repouso do Esfíncter Interno
 Pressão de Contração do Esfíncter Externo
 Reflexo Inibitório reto-anal

Dentre os padrões que podem ser avaliados pela


manometria, o mais importante é o reflexo inibitório reto-anal,
que nada mais é que o relaxamento do esfíncter anal interno, ou
seja, perda do tônus basal na presença do bolo fecal, e
desencadeamento do reflexo evacuatório. Com isso, a introdução
do cateter com balão e sua posterior insuflação simula a presença
do bolo fecal, desencadeando assim o reflexo inibitório. Nas
situações de ausência de gânglios, como da doença de Virchow
(doença de Chagas), não haverá relaxamento.
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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

1
OBS : Anismo constitui o quadro caracterizado por aqueles pacientes que, no momento da evacua€„o, quando h•
contra€„o da musculatura abdominal e anorretal, involuntariamente, tamb‚m h• a contra€„o do esfŒncter externo do
…nus e, com isso, n„o ocorrendo a elimina€„o das fezes. Geralmente essas situa€ƒes est„o envolvidas com traumas,
anos de constipa€„o e dor ao evacuar.

Eletromiografia.
Consiste na avalia€„o da musculatura do assoalho p‚lvico. N„o ‚ realizado na pr•tica.

TRATAMENTO
O tratamento do paciente constipado se inicia desde uma rela€„o m‚dico-paciente adequada, tranq“ilizando o
paciente, informando-lhe que n„o ‚ portador de uma doen€a, mas sim de um “intestino pregui€oso”, e que associados a
fatores ambientais, como alimenta€„o irregular, sedentarismo, evacua€ƒes em hor•rios irregulares e incompletas,
culminou em seu quadro de constipa€„o.
Outra orienta€„o importante ‚ informar que o tratamento depende basicamente do seu esfor€o pessoal e n„o do
m‚dico, ou seja, realiza€„o de reeduca€„o alimentar, atividades fŒsicas regulares e respeitar os reflexos evacuat‡rios,
estabelecendo uma rotina de evacua€„o, mesmo com o reflexo ausente. De uma forma geral o tratamento pode ser
medicamentoso ou conservador.

CONSERVADOR

Orientações.
 Eventos que induzem constipa€„o  Problemas do uso contŒnuo, inadequado e/ou
 Necessidade de interesse e dedica€„o abusivo de laxativos
 Variabilidade da fun€„o intestinal  Complica€ƒes provocadas pelos laxativos
 Import…ncia da rotina evacuat‡ria  Desconhecimento: dos efeitos das associa€ƒes
 Presen€a/ausŠncia de causa especŒfica

Dieta Laxativa.
Com isso, nesses pacientes o m‚dico deve estabelecer / orientar uma dieta laxativa, que est• baseada em uma
alimenta€„o rica em fibras (20 a 30g/dia), com uma elevada ingest„o de •gua (mŒnimo de 1500 ml). Al‚m disso, deve d•
preferŠncia a alimentos integrais como farelo, g‚rmen de trigo, vegetais e leguminosas e frutas. Essas ˆltimas devem ser
comidas inteiras e n„o somente na forma do suco, pois ‚ seu conteˆdo, massa (fibra), que regula o tr…nsito intestinal.

Reeducação dos hábitos.


 ObediŠncia ao reflexo evacuat‡rio
 Disciplina de hor•rios
 Postura
 Concentra€„o do indivŒduo

Atividade física.
 ExercŒcios n„o-extenuantes

MEDICAMENTOSO
Apesar das medidas adotadas acima, em boa parte dos casos ‚ necess•rio iniciar o tratamento laxativo, pois,
esses pacientes na maioria das vezes j• possuem um excesso de fezes com impacta€„o na ampola retal e dilata€„o da
mesma. Apesar disso, as orienta€ƒes ditas acima, devem ser adotadas pelo paciente.
Com isso, ‚ necess•rio que esse paciente evacue todos os dias, para que possa haver uma desobstru€„o
gradativa da ampola retal e normaliza€„o de seu di…metro. A administra€„o de laxativos tamb‚m ‚ importante, pois
melhora o medo psicol‡gico que o paciente possui de evacuar, devido • dor intensa. Pois como foi dito, esses pacientes
inibem a evacua€„o devido • dor, piorando seu quadro, j• que as fezes permanecem na ampola, sendo cada vez mais
desidratadas e tornando endurecidas.

Contra-indicações Gerais.
 Obstru€„o / suboclus„o intestinal
 Abdome agudo
 Altera€„o do h•bito intestinal desconhecida
 Impacta€„o fecal (relativa)
 Dificuldade de degluti€„o (relativa)

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CLASSIFICAÇÃO DOS LAXATIVOS


a
Incrementadores do bolo fecal (1 escolha).
São substâncias formadas através de fibras sintéticas ou alimentares capazes de reter água na sua estrutura.
Elas atuam aumentando o volume fecal, diminuindo a consistência das fezes e facilitando a evacuação. Além disso, tem
a vantagem por ser mais fisiológica, não tendo efeitos sistêmicos e podem ser utilizadas de forma contínua. Como foi
dito elas podem ser formadas de fibras sintéticas ou alimentares. De acordo com essa classificação temos:
o Fibras Alimentares: aceleram o trânsito intestinal, aumentam o peso das fezes e hidratam o bolo fecal
o Fibras Sintéticas: tem a mesma ação das fibras alimentares. Consistem em polímeros absorventes de
água, que não é metabolizada pelas bactérias colônicas, sendo assim uma substância inerte. São
osmoticamente ativas em ambiente alcalino e tem capacidade hidrófila de 40 a 60 vezes seu peso.

Amaciantes / emolientes.
São substâncias que facilitam o deslizamento e passagem das fezes. Para este fim podem ser utilizado o óleo
mineral, substâncias surfactantes (ducosato-Humectol). Alguns cuidados devem ser tomados com a administração
dessas substâncias, pois, em pacientes idosos, pode ocorrer aspiração pulmonar. Além disso, diminuem absorção
vitaminas ADEK, ou seja, seu uso prolongado requer reposição dessas vitaminas. Podem ser utilizadas por via oral ou
retal, com uma dose máxima de 10 a 20 ml por dia.

Agentes osmóticos (alternativa de primeira escolha).


Substâncias que retiram água do organismo pela mucosa, aumentanda a osmolaridade intraluminal, fluidificando
as fezes. São utilizados por via oral e retal, tendo efeito em torno de 24 a 48 horas. As principais drogas com estes fins
são:
+2 +
 Sais de Mg e Na (sulfatos, fosfatos e citratos)
 Lactulose (15 a 60 ml/dia)
 Sorbitol (manipulação)
 Manitol (preparos especiais): é uma substância reservado para casos excepcionais, pois tem uma grande
força osmótica podendo causas nesses pacientes uma desidratação importante. Podendo por exemplo ser
utilizado antes de procedimentos cirúrgicos e colonoscopia.
 Polietilenoglicol (PEG):

Vantagens Desvantagens
 Esvaziamento intestinal rápido  Distensão e flatulência
 Impactação fecal  Alteram a absorção dos nutrientes
 Preparo endoscópico/cirúrgico  Reduzem k e Na sangüíneos
 Envenenamento  Desidratação
 Associado a anti-helmínticos

Estimulantes.
São substâncias muito prescritas, embora devam ser evitadas ao máximo. Elas aumentam a motilidade intestinal
estimulando os plexos mioentéricos do cólon. Podem ser utilizados por via oral ou retal, tendo uma ação rápida,
iniciando 6 horas após a ingestão. Os principais representantes são:
 Antraquinônicos: sene, cáscara sagrada, ruibarbo, óleo de rícino, danthron
 Estimulantes químicos: difenilmetano
 Bisacodil: Lactopurga
 Psicossulfato de sódio: Gutalax

Desvantagens
 Doses progressivas e maiores para efeito
semelhante
 Uso crônico: lesão plexular, dismotilidade
colônica (cólon catártico), melanose cólica,
reações neurológicas
 Gravidez/amamentação
 Cólicas abdominais

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TRATAMENTO ESPECIALIZADO

Cirurgia.
Cirurgia de Hirschsprung, utilizada naqueles pacientes com constipação grave, em que foram necessárias várias
medidas invasivas para desobstrução da ampola retal. Nesses pacientes pode ser feita a colectomia, proctocolectomia
ou correção de prolapsos.

Biofeedback (reeducação funcional).


São utilizados naqueles pacientes que desaprenderam a defecar, com isso, realizam-se exercícios de
relaxamento da musculatura pélvica, condicionamento e coordenação reto-anal (anismo).

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Arlindo Ugulino Netto – GASTROENTEROLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.
GASTROENTEROLOGIA

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL


(Professora Mônica Rodrigues)

Na sua conceitua€„o mais ampla, a doen€a inflamat‡ria intestinal (DII) corresponde a qualquer processo inflamat‡rio
envolvendo o trato gastrintestinal, seja ele agudo ou cr†nico. A doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU) representam
as duas principais formas de apresenta€„o da DII, de causa desconhecida.
A despeito de constituŒrem doen€as distintas, compartilham aspectos clŒnicos e epidemiol‡gicos, sugerindo a possibilidade de
fatores etiol‡gicos comuns. O curso clŒnico, cujas manifesta€ƒes principais s„o diarr‚ia, dor abdominal e sangramento retal,
caracteriza-se por perŒodos de remiss„o e exacerba€„o, e apresenta complica€ƒes as mais diversas. Associam-se, com certa
frequŠncia, manifesta€ƒes extra-intestinais tais como articulares, cut…neas, oculares, hepatobiliares e vasculares, que podem
preceder, acompanhar ou suceder a doen€a intestinal.
A etiopatogenia da DII ‚ multifatorial, com a participa€„o de fatores gen‚ticos, intraluminais, altera€ƒes na barreira do epit‚lio
intestinal e resposta imunol‡gica anormal da mucosa. Estes fen†menos determinam a ativa€„o da cascata imunoinflamat‡ria, que
resulta em les„o continuada da mucosa do intestino.

C ONSIDERAƒ„ES GERAIS E ETIOPATOGENIA


Bem como a maioria das doen€as intestinais, a DII se encontra no limiar de um equilŒbrio entre fatores end‡genos/ambientais
e predisposi€„o gen‚tica. Contudo, no topo da escala de import…ncia relacionada com a gŠnese das DII, encontramos a resposta
imune anormal.
De fato, acredita-se que um dos fatores mais importantes relacionados com a etiologia da DII diz respeito ao desequilŒbrio
entre agentes que agridem a mucosa e a defesa imunol‡gica. Estaria, portanto, a sua etiologia, relacionada a uma resposta
imunol‡gica de defesa exacerbada a um estŒmulo nocivo intestinal, o que n„o ocorreria a um indivŒduo normal do ponto de vista
gen‚tico ou ambiental.
A DII representa, em resumo, um conjunto de doen€as envolvidas com este mecanismo inflamat‡rio e mediadas por linf‡citos
(principalmente CD4+) que, ao inv‚s de ser auto-limitada, passa a ser ampliada.
Acredita-se ainda que o antŒgeno relacionado com o inŒcio do processo inflamat‡rio auto-imune ‚ produzido por um agente
bacteriano de flora intestinal normal. H•, com isso, uma rea€„o cruzada que faz com que auto-anticorpos reconhe€am e ataquem a
membrana celular dos enter‡citos, promovendo a destrui€„o ilimitada das mesmas.

RETOCOLITE ULCERATIVA
A retocolite ulcerativa (RCU) ‚ definida como uma doen€a inflamat‡ria cr†nica da mucosa limitada ao reto e
c‡lon (principalmente o c‡lon descendente e sigm‡ide). Sua etiologia ‚ indeterminada, mas est• relacionada com o
mecanismo descrito anteriormente.
Caracteristicamente, envolve reto, e pode se estender simetricamente por todo o c‡lon. Cerca de 20% dos
pacientes apresentar„o pancolite.

EPIDEMIOLOGIA
No que diz respeito •s estatŒsticas americanas, a incidŠncia ‚ de 2 – 6 casos/100000 habiantes/ano, com
prevalŠncia de 50 – 80/100000 nos EUA. Neste paŒs, considera-se uma incidŠncia alta devido a maior diversidade
‚tnica, o que n„o h• muito no Brasil.
A faixa et•ria preferencial ‚ de 20 a 40 anos, mas podendo acontecer em qualquer idade (podendo existir um
pico que acontece ap‡s os 55 anos). ‰ mais comum em mulheres.

QUADRO CLÍNICO
 Diarr‚ia cr†nica persistente (maior parte dos caso), que pode ser sanguinolenta, com puxo, tenesmo, urgŠncia
fecal, mucorr‚ia;
 Dor abdominal (c‡lica), perda de peso, anorexia e n•usea;
 Doen€a leva e moderada: exame normal;
 Doen€a grave: febre, queda do estado geral, abdome doloroso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O principal diagn‡stico diferencial da RCU se faz com a pr‡pria doen€a de Crohn. Contudo, incluindo esta,
podemos destacar como os principais diagn‡sticos diferenciais:
 Doen€a de Crohn de c‡lon
 Enterocolite infecciosa
 Colite isquŠmica, actŒnica, por drogas, microsc‡pica e colagenosa
 C…ncer de c‡lon, doen€a diverticular, ˆlcera retal solit•ria
 SŒndrome do intestino irrit•vel

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MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS
É muito importante conhecer algumas das principais manifestações extra-intestinais relacionadas com a RCU,
uma vez que, em muitos casos, elas antecedem o quadro clínico digestivo. Em outras situações, o paciente apresenta
um quadro digestivo característico e, ao ser questionado durante o interrogatório sistemático, relata outras queixas que
auxiliam no diagnóstico clínico da doença.
 Músculo-esqueléticas  Nefrológicas
 Artropatia periférica (monoartrite de  Nefrolitíase
grandes articulações)  Uropatia obstrutiva
 Espondilite anquilosante  Glomerulonefrite
 Sacroileite  Cardiovasculares
 Osteoporose  Pulmonares
 Dermatológicas  Alveolite fibrosante
 Eritema nodoso  Vasculite pulmonar
 Pioderma gangrenoso  Doença granulomatosa
 Oftalmológicas  Neurológicas
 Uveíte, iridiciclites  Pancreáticas
 Episcrerite, irites  Hepatobiliares
 Hematológicas  Colestase
 Anemia  Colangite
 Trombocitose  Câncer de vesícula e de vias biliares
 Leucopenia
 Distúrbios da coagulação

DIAGNÓSTICO DE RETOCOLITE ULCERATIVA


O diagnóstico de RCU pode obtido através da associação entre os seguintes artifícios:
 História clínica e exame físico: questionar sobre as queixas clínicas do paciente, sua duração e
características, principalmente no que diz
respeito à diarréia.
 Exames de fezes: serve para estabelecer
diagnóstico diferencial com
enteroparasitoses e para evidenciar a
presença de indícios inflamatórios, como
leucócitos, no intuito de investigar a provável
causa.
 Colonoscopia/retosigmoidoscopia:
constituem o exame mais importante para
diagnóstico de RCU. Se as queixas
levantadas durante a história clínica do
paciente sugerir acometimento apenas do
cólon esquerdo, devemos proceder com a
retosigmoidoscopia (por ser um exame mais
tolerável para o paciente). Caso contrário,
isto é, caso o exame clínico sugira
envolvimento do cólon direito, é mais
prudente intervir com colonoscopia.
 Radiologia: a radiografia simples e o enema
opaco auxiliam muito no diagnóstico.
 Determinação laboratorial da atividade inflamatória:
 Hemograma
 Contagem de plaquetas
 VHS
 Proteína C reativa
 A1-glicoproteína ácida
 pANCA (sensibilidade de 70%)
 Histologia: serve para selar o diagnóstico de RCU, diferenciando-a das
demais patologias que apresentam lesões semelhantes. Por meio dela,
podemos identificar o padrão histológico característico da RCU: infiltrado
inflamatório inespecífico ou abscessos de criptas nas fases de agudização
(este é achado patognomônico de RCU).

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Características endoscópicas das doenças inflamatórias intestinais


Retocolite ulcerativa Doença de Crohn
 Reto envolvido  Reto geralmente poupado
 Les„o em padr„o contŒnuo (com envolvimento de  Lesƒes salteadas (com •reas afetadas
toda a mucosa) intercaladas por •reas sadias)
 Perda do padr„o vascular  ”lceras aftosas
 Edema  Padr„o “pedra de cal€amento”
 Hiperemia  ”lceras lineares ou serpiginosas
 Granularidade da mucosa  FŒstulas
 N„o ocorrem fŒstulas  Ulcera€„o do Œleo terminal
 ›leo terminal

Colonoscopia em paciente com RCU submetido • terapia top down:


observa-se cicatriza€„o da mucosa c‡lica e a presen€a de
pseudop‡lipos. Sub-escore de Mayo 0.

Imagem mais caracterŒstica de RCU: colonoscopia em paciente com


sintomas de RCU: observa-se presen€a de processo inflamat‡rio
intenso da mucosa c‡lica, friabilidade da parede ao toque do aparelho
e inˆmeros pseudop‡lipos. Sub-escore de Mayo 3.

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
O crit‚rio de gravidade da doen€a ‚ estabelecido a partir do quadro clŒnico do paciente, tomando como base o
nˆmero de evacua€ƒes ao longo do dia. Esta distin€„o se faz importante pois o tratamento depende da forma clŒnica do
paciente e da localiza€„o da manifesta€„o. Partindo deste pressuposto, temos:
 Forma leve: menos do que 4 evacua€ƒes por dia, sem sinais de toxicidade.
 Forma moderada: mais do que 4 evacua€ƒes por dia e sinais de toxicidade mŒnima (febre).
 Forma grave: mais do que 6 evacua€ƒes por dia com febre, taquicardia, anemia e eleva€„o das provas de
atividade inflamat‡ria.

COMPLICAÇÕES
 Agudas: hemorragias e megac‡lon t‡xico (dilata€„o aguda do c‡lon decorrente
da atividade inflamat‡ria). Nesta situa€„o, o paciente apresenta abdome distendido,
doloroso e ruŒdos met•licos • ausculta.
 Crônicas: estenoses, displasia e c…ncer (uma vez que a inflama€„o cr†nica
representa um estŒmulo anti-gŠnico). Pacientes que apresentam RCU com mais de 8 anos
de evolu€„o da doen€a apresentam risco redobrado para o c…ncer de c‡lon e, para eles,
deve ser feita colonoscopia com bi‡psia anualmente.

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ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA RETOCOLITE ULCERATIVA


Caso o paciente se apresente na fase aguda da doença, devemos tentar a remissão da doença e instituir uma
terapia de manutenção. Portanto, os objetivos do tratamento são, bascaimente:
 Induzir a remissão;
 Manter a remissão.

Para isso, dispomos de artifícios medicamentosos (aminosalicilatos, corticóides e imunossupressores) e do


próprio tratamento cirúrgico.

Tratamento medicamentoso.
O tratamento medicamentoso está baseado no uso dos seguintes medicamentos:
 Aminosalicilatos: seu principal representante é a Sulfassalazina (cujo metabólito ativo é o 5-ASA, que pode ser
utilizado como alternativa com relação à própria sulfassalazina, diminuindo, assim seus efeitos colaterais).
o Sulfassalazina: disponível tanto por via oral como por via tópica. Esta pode ser opção quando o paciente apresenta
lesões em cólon esquerdo (distal) de forma leve. Caso o paciente apresente doença mais proximal, com sintomas
moderados a graves, podemos associar a forma oral. Apresenta toxicidade dose-dependente (náusea, anorexia,
cefaléia, deficiência de folato, alopecia) e dose-independente (infertilidade masculina, rash cutâneo, anemia
hemolítica, hepatite, pancreatite, agranulocitiose).
o Mesalazina (mesalamina ou 5-ASA): consiste no metabólito ativo (pró-droga) da sulfassalazina, apresentando
menos efeitos colaterais que esta. Seu uso vem substituindo a sulfassalazina devido a esta toxicidade. Suas
cápsulas apresentam liberação programada e conseguem passar por todo trato gastrointestinal até alcançar o cólon
direito, fazendo efeito em todo intestino. Se o indivíduo apresentar apenas doença distal, pode ser feita por via
tópica.
 Corticóides: a depender da gravidade do caso, podemos lançar mão das apresentações mostradas abaixo. Se
o paciente apresentar doença distal, podemos associar a Mesalazina ao Corticóide. A diferença entre estas duas
classes está na duração da ação: o corticóide tem ação rápida, enquanto que a Mesalazina tem ação mais
prolongada.
o Prednisona oral (é a mais utilizada)
o Hidrocortisona / metilprednisolona
o Enema de hidrocortisona, espuma de cortisona
o Budesonida oral ou retal: tem baixos efeitos colaterais.
 Imunossupressores: tem o objetivo de substituir os corticóides (que não devem ser utilizados de forma
prolongada) e diminuir a auto-imunidade envolvida com a doença. Os mais usados são:
o Azatioprina e 6-mercaptopurina (efeitos adversos: náusea, febre, artralgias, pancreatites, hepatites,
mielossupressão).
o Ciclosporina (efeitos adversos: náuseas, anorexia, convulsões, insuficiência renal, infecções oportunistas).

Tomando como base o tratamento clínico, podemos optar pelos seguintes esquemas (embora o esquema possa
ser articulado a depender de vários fatores, como disponibilidade dos fármacos, tolerância do paciente, etc.):
Doença leve distal Tratamento tópico com Mesalazina
Doença leve proximal Tratamento oral com Mesalazina
Doença moderada distal Tratamento oral e tópico com Mesalazina
Doença moderada proximal Tratamento oral com Mesalazina e Corticóide
Doença grave Corticóide endovenoso e Imunossupressor

Tratamento cirúrgico.
O procedimento cirúrgico entra como tratamento alternativo de segunda escolha, já que a maioria das pessoas
afetadas pode ter sua moléstia controlada clinicamente, mesmo nas circunstâncias em que o ataque é de gravidade
moderada.
A RCU é uma doença que exige, portanto, acompanhamento médico e cirúrgico, conjuntos, que assegurem ao
paciente intervenção apropriada no momento adequado. Diferente da doença de Crohn, outra doença intestinal
inflamatória que frequentemente exige a terapêutica cirúrgica envolta em controvérsias, a RCU tem definidas as
indicações para a opção desse tipo de tratamento:
 Agudização grave sem resposta ao tratamento medicamentoso
 Complicações agudas
 Doença crônica refratária, com piora da qualidade de vida
 Presença de displasia (40% destes achados já representam carcinoma in situ)

O tratamento ideal é a colectomia da porção acometida. Contudo, qualquer que seja a técnica empregada, o que
se deve buscar, em termos ideais, é a segurança do procedimento, a possibilidade de preservação com o
restabelecimento de funções fisiológicas e a melhora da qualidade de vida do paciente. Curar é, em última análise, o
objetivo do médico, seja por meio de drogas ou pela extirpação cirúrgica do órgão afetado.

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VIGILÂNCIA PARA CÂNCER


 Realizar colonoscopia anual ap‡s 8 a 10 anos de doen€a
 Risco de c…ncer de c‡lon aumenta 1% ao ano ap‡s 10 anos de doen€a extensa
 Risco aumenta 1% ap‡s 30 anos de doen€a distal

PROGNÓSTICO
 Expectativa de vida igual • da popula€„o em geral, mas varia da seguinte forma:
 80%: doen€a cr†nica apresentam recidiva
 15%: colite cr†nica com indica€„o de colectomia
 5%: com indica€„o de colectomia na primeira crise

D OENƒA DE CROHN
A doen€a de Crohn (DC) ‚ definida como sendo
uma inflama€„o cr†nica granulomatosa transmural (e
n„o ‚ limitada • mucosa, assim como a RCU) que pode
acometer qualquer segmento do trato digestivo (da boca
ao …nus). A distribui€„o das lesƒes acontece de forma
assim‚trica, segmentar.
Muitas das vezes, a DC apresenta-se
complicada por fŒstulas (pois suas lesƒes podem ser
localizadas em toda a parede intestinal, e n„o s‡ na
mucosa). Sua etiologia ‚ indeterminada, embora tamb‚m
esteja baseada na etiopatogenia descrita inicialmente
neste capŒtulo.

ANATOMIA PATOLÓGICA
Quando um paciente apresenta colite, em cerca
de 80% das vezes ele apresenta RCU. Contudo, ele
pode ainda apresentar 15 a 20% de chances de ser
portador de DC. Para diferenciar uma da outra, devemos
perceber que RCU apresenta-se como lesƒes de
mucosa, hiperemia e todo segmento envolvido. A bi‡psia
‚ respons•vel por realizar o diagn‡stico diferencial.
Em cerca de 80% dos casos, a DC se manifesta
no intestino delgado (Œleo, principalmente), perianal e
perirretal (o reto ‚ poupado).
Do ponto de vista histol‡gico, o achado
patognom†nico de DC ‚ o granuloma não-caseoso
(presente em 40 – 50% dos casos), diferentemente do
abscesso em criptas caracterŒstico da RCU.

EPIDEMIOLOGIA
A incidŠncia ‚ bem parecida com a RCU:
 IncidŠncia: 5/10000/ano
 PrevalŠncia: 50/10000
 Doen€a tŒpica de adultos jovens, na faixa entre 15 – 30 anos, embora possa ocorrer em outras faixas et•rias.

FORMAS DE APRESENTAÇÃO
 Inflamat‡ria
 Obstrutiva
 Fistulizante
 Extra-intestinal: cut…nea, oral, ocular, articular e hepatocelular.
 Outras: malabsor€„o, amiloidose, tromboembolismo.

QUADRO CLÍNICO
 Dor abdominal e diarr‚ia cr†nica
 Anorexia, perda de peso, febre, aftas orais
 Anemia
 Manifesta€ƒes cut…neas, articulares e oculares
 D‚ficit pondero-estatural

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Retocolite ulcerativa (principal diagn‡stico diferencial), principalmente se for de c‡lon direito
 Apendicite / abscesso periampular
 Diverticulite cecal
 Tuberculose intestinal: assim como a DC, a tuberculose intestinal acomete mais o Œleo e tamb‚m cursa com
granuloma, al‚m de um quadro clŒnico bastante semelhante. Contudo, o granuloma da TB ‚ caseoso,
diferentemente do n„o-caseoso caracterŒstico da DC.
 Linfoma
 Doen€as ovarianas / gravidez ect‡pica

DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE CROHN


 História clínica e exame físico: questionar sobre as queixas clŒnicas do paciente, sua dura€„o e
caracterŒsticas, principalmente no que diz respeito • diarr‚ia.
 Exames de fezes: serve para estabelecer diagn‡stico diferencial com enteroparasitoses e para evidenciar a
presen€a de indŒcios inflamat‡rios, como leuc‡citos, no intuito de investigar a prov•vel causa.
 Provas de atividade inflamatória
 Colonoscopia com biópsias: que al‚m de evidenciar as lesƒes caracterŒsticas da doen€a de Crohn (ulcera€ƒes
aftosas arredondadas ou lineares discretas, com •reas de inflama€„o descontŒnuas ou salteadas), permite a
realiza€„o de bi‡psia que pode identificar, em 50% dos casos, o granuloma n„o-caseoso (se este estiver
presente, confirma o diagn‡stico; mas se estiver ausente, n„o exclui).
 Trânsito de intestino delgado: respons•vel por avaliar a motilidade do intestino delgado na ausŠncia t‚cnica
de exames endosc‡picos para sua avalia€„o (exceto atrav‚s da c•psula endosc‡pica, mas que n„o ‚ vi•vel).
 Tomografia: para avalia€„o de fŒstulas, abscessos e linfonodos.

Características endoscópicas das doenças inflamatórias intestinais


Doença de Crohn Retocolite ulcerativa
 Reto geralmente poupado  Reto envolvido
 Lesƒes salteadas (com •reas afetadas  Les„o em padr„o contŒnuo (com envolvimento de
intercaladas por •reas sadias) toda a mucosa)
 ”lceras aftosas  Perda do padr„o vascular
 Padr„o “pedra de cal€amento”  Edema
 ”lceras lineares ou serpiginosas  Hiperemia
 Presen€a comum de fŒstulas  Granularidade da mucosa
 Ulcera€„o do Œleo terminal  N„o ocorrem fŒstulas
 ›leo terminal

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MARCADORES SOROLÓGICOS
Marcador pANCA ASCA Pept. 12 Omp-C
RCU 30 – 83% Rara 10% -
Crohn 15% 70% 54% 55%
1
OBS : Trabalhos mostram que indivŒduos que apresentam altera€ƒes nos genes NOD2/CARD15 do cromossomo 16
apresentam maior predisposi€„o a desenvolver doen€a de Crohn fibroestenosante de jovem, uma forma mais grave da
doen€a.

AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE
 Leve a moderada
 Moderada a grave
 Grave fulminante: exige interna€„o em UTI, por ser de difŒcil manejo clŒnico.

TRATAMENTO CLÍNICO
 Fase aguda e gravidade leve a moderada: o tratamento convencional consiste em:
o Sulfassalazina / Mesalasina (5-ASA)
o Prednisona 40 a 60 mg/dia ou Budesonida
 Formas graves:
o Cortic‡ide E.V.
o Ciclosporina A
o Alternativo: utilizar medicamentos que diminuem a flora intestinal, e reduzindo a imunogenicidade,
diminuindo, assim, a perpetua€„o do processo inflamat‡rio.
 Metronidazol
 Ciprofloxacino
 Fase de manutenção / fístulas:
o Imunomoduladores (para substituir os Cortic‡ides): Azatioprina e 6MP; Methotrexate; Infliximab
(representa um grande avan€o no tratamento da DC, pois ‚ um anti-TNF, combatendo a principal
citocina envolvida na gŠnese desta doen€a).
 Novas propostas:
o Antimetab‡litos: Ciclofosfamida; Antagonista de receptor de interleucina 1
o Antiagregantes plaquet•rios
o Anticorpo anti-TNF-α (Infliximab)
o Leucoaf‚reses
o C‚lulas tronco
o OxigŠnio hiperb•rico
2
OBS : Embora a ordem dos medicamentos aqui apresentados sugira uma sequŠncia crescente de efic•cia contra a DC,
estudos propƒem a utiliza€„o de um esquema “step down” ou “top down” que se baseia no uso do f•rmaco mais eficaz
(que ‚ o Infliximab) para que este seja substituŒdo por cortic‡ides e, por fim, por imunossupressores.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Diferentemente da RCU, cerca de 70% dos pacientes com DC v„o ter indica€„o cirˆrgica em algum momento de
sua evolu€„o. Isso ocorre porque a DC apresenta complica€ƒes particulares como a forma€„o de fŒstulas e abscesso
que, na maioria das vezes, requerem tratamento cirˆrgico. Contudo, a recorrŠncia p‡s-cirˆrgica ‚ significativa
(diferentemente da RCU).
As principais indica€ƒes para a cirurgia s„o:
 Refratariedade ao tratamento medicamentoso
 Complica€ƒes como obstru€„o, perfura€„o, hemorragia maci€a e megac‡lon t‡xico

PROGNÓSTICO
 Cerca de 70% dos pacientes far„o cirurgia
 H• predisposi€„o para neoplasia de delgado e c‡lon na DC
 Colonoscopia anual ‚ recomendada para as colites granulomatosas e, diante do achado de •reas sugestivas, ‚
necess•rio biopsiar.

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