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I – IDENTIFICAÇÃO
Nome _________________________________________________
Data de Nascimento: Idade: _____ Sexo _________
Local de Nascimento:
Escolaridade: Estado civil:
Endereço da residência:
Telefone:
Profissão:
Local de Trabalho
II – IDENTIFICAÇÃO
Nome _________________________________________________
Data de Nascimento: Idade: _____ Sexo _________
Local de Nascimento:
Escolaridade: Estado civil:
Endereço da residência:
Telefone:
Profissão:
Local de Trabalho
1. Queixa principal
2. Evolução da queixa
_________________________________
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